Главная страница
qrcode

07. Повреждения черепа и головного мозга. Медицинская помощь на догоспитальном этапе


Скачать 189.5 Kb.
Название07. Повреждения черепа и головного мозга. Медицинская помощь на догоспитальном этапе
Дата08.12.2019
Размер189.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла07. Повреждения черепа и головного мозга.doc
ТипДокументы
#81825
страница3 из 4
Каталог
1   2   3   4

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в многопрофильном лечебном учреждении (3-й уровень)
Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях (механических травмах) черепа и головного мозга основана на двух основных принципах:

1) оказание в максимально ранние сроки после ранения;

2) полноценный, исчерпывающий и завершённый характер оперативных вмешательств, исключающий необходимость повторных операций, прежде всего, по поводу инфекционных осложнений.

В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых.

1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран).

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа, артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга), по срочным показаниям (с картиной сдавления головного мозга, синдромом повышенного черепного давления), по отсроченным показаниям (с проникающими ранениями черепа и головного мозга, с непроникающими ранениями и ранениями мягких тканей).

3. С угнетением сознания < 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в интенсивной терапии в условиях отделений интенсивной терапии.

4. С угнетением сознания > 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.

5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой – выделяются только при массовом поступлении раненых - проводится симптоматическая терапия.

Поступающим раненым проводят унифицированные диагностические манипуляции. При неогнестрельных травмах головного мозга диагностический алгоритм включает краниографию в 4-х проекциях, эхоэнцефалоскопию, поясничный прокол. При подозрении на сдавление мозга может быть выполнена каротидная ангиография. При огнестрельных ранениях также выполняют ревизию раны. При выявлении признаков проникающего ранения (ликворея, истечение детрита) исследование раны прекращают, раненого направляют в операционную.

При оснащении лечебного учреждения компьютерным томографом КТ черепа и головного мозга выполняют в первую очередь всем раненным в голову, затем, - с неогнестрельной травмой головы с нарушением сознания, в последнюю очередь - раненым в сознании с эпизодом утраты сознания в анамнезе. Целесообразность дополнительных диагностических манипуляций определяется индивидуально. Так, поясничный прокол показан раненым с признаками травматического субарахноидального кровоизлияния.

При невозможности уточнить характер повреждения головного мозга при клинической картине сдавления диагностический поиск завершают наложением поисковых фрезевых отверстий в проекции областей наиболее частой локализации оболочечных гематом: височной - лобно-височной - лобно-теменной. При наложении поисковых отверстий в типичных точках могут оказаться нераспознанными гематомы, локализующиеся под основанием лобной и височной долей, межполушарной щели. Интраоперационно через поисковое фрезевое отверстие может быть выполнено ультразвуковое исследование мозга. Пытаться удалять острую гематому через фрезевое отверстие не следует, требуется формирование полноценного трепанационного дефекта.

Лечение раненых нейрохирургического профиля на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. Реанимационные мероприятия включают восстановление проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи (при угнетении сознания < 9 баллов ШКГ), респираторную терапию, выведение из шока. Лечение раненых и пострадавших с угнетением сознания < 12 баллов ШКГ продолжают в отделениях интенсивной терапии.

Основной задачей интенсивной терапии тяжелых черепно-мозговых ранений и травм является предупреждение и коррекция вторичных повреждений мозга:

- обеспечение достаточной оксигенации крови (РаО2 > 100 мм рт.ст.),

- предупреждение гиперкапнии (РСО2 35-40 мм рт.ст.),

- приподнятое (15-30о) положение головного конца,

- седация, релаксация для синхронизации с аппаратом ИВЛ,

- эмпирическая антибактериальная терапия при проникающих ранениях черепа,

- подавление анаэробной флоры при обширных загрязненных ранениях, задержке оперативного вмешательства > 18 часов,

- назначение антиконвульсантов при проникающих ранениях,

- мониторинг электролитного состава крови,

- мониторинг состояния свертывающей системы крови,

- при ранениях и травмах с угнетением сознания < 8 баллов ШКГ показан мониторинг внутричерепного давления путем имплантации вентрикулярного катетера,

- поддержание внутричерепного давления на уровне < 20 мм рт.ст., церебрального перфузионного давления – 60-90 мм рт.ст.,

- коррекция гиповолемии (альбумин, ГЭК).

Производится этапная терапия стойкого повышения внутричерепного давления > 20 мм рт.ст.:

- при возможности - КТ головного мозга,

- дренирование ликвора при наличии вентрикулярного катетера,

- кратковременная гипервентиляция (до РСО2 30-35 мм рт.ст.),

- осмодиуретики (болюсно маннит 1г/кг; далее 0,25-0,5 г/кг до 6 раз в сутки под контролем осмолярности крови, 3,0% гипертонический раствор натрия хлорида, ГиперХАЕС), салуретики,

- при изолированных черепно-мозговых повреждениях - легкая гипотермия (34-36оС),

- при неэффективности интенсивной терапии – декомпрессивная трепанация черепа,

- барбитуровая кома.

Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают остановку наружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга - трепанацию черепа, остановку кровотечения, ПХО раны черепа и головного мозга.

Срочные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии.

Операция устранения сдавления головного мозга показана при смещении срединных структур мозга > 5 мм (по данным эхоэнцефалоскопии) или аналогичной деформации конвекситальных отделов полушария.

Внутричерепные гематомы аспирируют, удаляют механически. Сосуд, являющийся источником кровотечения, коагулируют. Очаги размозжения аспирируют субпиально, детрит отмывают струей физиологического раствора, при этом удаляют только нежизнеспособную ткань мозга, верификация которой облегчается применением увеличительной оптики.

После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от механизма травмы, состояния ткани мозга, наличия отека и пролапса мозга, пульсации сосудов и передаточной пульсации мозга - решается вопрос о возможности выполнения первичной пластики трепанационного дефекта (аутокостью или другими материалами), либо о необходимости наружной декомпрессии. Условиями костно-пластической трепанации является стабильное состояние раненого с неогнестрельной травмой, отсутствие грубых нарушений сознания до операции, отсутствие признаков, позволяющих прогнозировать развитие внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде, возможность динамического наблюдения 14 (14 Возможность соблюдения этих условий в МВГ (3-й уровень) бывает редко. Первичная костная пластика при проникающих черепно-мозговых ранениях нецелесообразна ввиду высокого риска инфекционных осложнений.). При выполнении костной пластики разрез твердой мозговой оболочки ушивают, костный лоскут фиксируют костными швами.

При необходимости наружной декомпрессии в обязательном порядке выполняют пластику твердой мозговой оболочки (лоскутом надкостницы, апоневроза, искусственного материала) в целях герметизации субдурального пространства и создания резервного объема. Костный лоскут удаляют и временно имплантируют в подкожный карман бедра (в верхней или средней трети по передне-наружной поверхности) или передней брюшной стенки. В последующем, по мере купирования отека мозга, через три-четыре недели производят пластику дефекта черепа аутокостью, а в случае ее лизиса или инфицирования – другими материалами.

При неконтролируемой внутричерепной гипертензии выполняют декомпрессивную трепанацию. В зависимости от локализации патологического очага выполняют одностороннюю гемикраниэктомию (при односторонних поражениях) или бифронтальную трепанацию (при двусторонних очагах, аксиальной дислокации). При выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии следует наметить выкраивание обширного костного лоскута. Края дефекта должны отстоять от средней линии на 2-3 см (во избежание травмы мостиковых вен), заходить на 5 см за наружный слуховой проход, включать чешую лобной, теменной, височной и основной костей. Дефект должен обнажать лобную, височную и теменную доли, быть достаточным по площади для предупреждения ущемления мозга. Декомпрессия подразумевает расширяющую пластику твердой мозговой оболочки собственными тканями или заменителями, замещение дефектов оболочек коллагеновыми имплантатами.

При выполнении декомпрессивной трепанации следует предусмотреть возможность мониторинга внутричерепного давления при помощи паренхиматозного/субдурального датчиков или вентрикулярного катетера.

Отсроченные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран.

В ПХО не нуждаются поверхностные раны волосистой части головы без повреждения апоневроза, множественные мелкие (точечные) раны мягких тканей головы (производится туалет ран). Необходимо обильно промыть раны 3% раствором перекиси водорода, очистить костной ложкой от инородных тел, тщательно исследовать пуговчатым зондом на предмет повреждения апоневроза и кости. Такие раны не подлежат ушиванию, поскольку их края удерживаются неповреждённым апоневрозом. Рану ведут под повязками с водорастворимыми мазями.

Хирургическая обработка ран мягких тканей. Целью ПХО ран мягких тканей головы является уточнение характера ранения, исключение проникающих ранений, создание условий для заживления первичным натяжением и профилактика инфекционных осложнений. Полное бритье волос и обработка антисептиками кожи предшествует любым операциям по поводу ранений головы.

ПХО одиночных небольших ран можно проводить в перевязочной под местной инфильтрационной анестезией. ПХО обширных, множественных, кровоточащих ран осуществляют в операционной под общей анестезией. Иссекать края огнестрельных и взрывных ран головы не следует, так как это увеличивает и без того существенный дефект мягких тканей. Необходима тщательная ревизия дна и стенок раны, с полноценным отмыванием и механическим удалением всех мелких инородных тел, грязи, волос, свертков крови. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки и мышц останавливают при помощи коагуляции. Подлежащие надкостницу и кость внимательно осматривают на предмет выявления переломов.

При множественных глубоких ранах, локализующихся в одной анатомической области, допускается формирование единого кожно-апоневротического лоскута, охватывающего область ранения, по схемам классических доступов с сохранением осевого кровоснабжения. Поверхность подлежащей кости в проекции ран тщательно осматривают. При выявлении показаний к трепанации она может быть выполнена из этого же доступа. Кожно-апоневротический лоскут выворачивают апоневрозом вверх. Дефекты апоневроза очищают от инородных тел, ушивают с внутренней поверхности узловыми швами монофиламентной нитью. На дно раны укладывают трубку для промывного дренирования. Операционный разрез ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз или швами по Донатти.

Обширные, протяженные и скальпированные раны мягких тканей подлежат промывному дренированию, которое проводят на протяжении 3 суток. Важным элементом операции является точное сопоставление краёв раны без натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния краёв раны является использование кожно-апоневротических швов по Донатти. При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и опалениями кожи вокруг ран, рану ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз без наложения швов на кожу. Апоневроз отграничивает кости черепа от наиболее инфицированных поверхностных слоёв раны. Повреждённые участки кожного покрова в послеоперационном периоде ведут под повязками с водорастворимыми мазями.

Следует отметить, что до 10% ран мягких тканей, нанесённых современными образцами оружия, требуют сложных оперативных вмешательств, направленных на устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обнажённых участков свода черепа.

Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых ранений производится с учетом несоответствия между внешними проявлениями ранения и характером внутричерепных изменений. В частности, относительно легкие повреждения мягких тканей и кости могут сочетаться с массивными травматическими оболочечными и паренхиматозными кровоизлияниями, отеком головного мозга. При хирургической обработке непроникающих ранений хирург использует налобную лупу (х 2.5-3.3) с осветителем.

В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ранений используют разрезы по классическим линиям доступов к различным отделам черепа. Тяжелое состояние раненого, обусловленное внутричерепной гипертензией или сдавлением головного мозга, даже при незначительности повреждения кости, предполагает выполнение декомпрессивной трепанации черепа, что требует соответствующего широкого обнажения костей свода черепа. Рану мягких тканей целесообразно включать в кожно-апоневротический лоскут, но не в линию разреза. Множественный характер ранения предопределяет необходимость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возможность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран. Ревизия кости во время обработки раны продиктована тем обстоятельством, что краниографические признаки перелома выявляются только у половины раненых с непроникающими ранениями.

При выявлении краевых повреждений кости по типу узурации (неполный перелом) дефект кости обрабатывают костной ложкой. В центре повреждения накладывают фрезевое отверстие, и проводят ревизию эпидурального пространства, оценивают состояние твердой мозговой оболочки. При переломе внутренней пластинки фрезевое отверстие расширяют костными кусачками и извлекают отломки. Обязательно проводят ревизию эпидурального пространства. При выявлении гематомы трепанационный дефект расширяют и удаляют свертки крови. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают коагуляцией, из-под кости - аппликацией полосок гемостатического материала (оксигенированной целлюлозы) под край кости, подшиванием твердой мозговой оболочки к надкостнице или краю костного дефекта. Кровотечение из кости останавливают втиранием костного воска.

В случае повреждения наружной и внутренней кортикальных пластинок (вдавленных, зияющих линейных, дырчатых) выполняют краниотомию, с включением области перелома в костный лоскут. При оскольчатом или раздробленном переломе свободно лежащие костные отломки удаляют, трепанационный дефект расширяют костными кусачками до границ неповрежденной кости. Размеры трепанационного дефекта обычно составляют 3-4х4 см. Выполняют ревизию эпидурального пространства.

При переломах костей свода в области синусов твердой мозговой оболочки трепанацию проводят от периферии к центру. Для этого вблизи области перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно резецируют из него край поврежденной кости. Костные отломки в центре дефекта удаляют в последнюю очередь после формирования достаточно широкого доступа к синусу. При массивном повреждении синуса производят ушивание или пластику дефекта стенки. Для герметизации небольших дефектов стенки поврежденного синуса может быть использована гемостатическая коллагеновая пленка с клеевой поверхностью. В передней 1/3 верхнего сагиттального синуса или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка.

У 88,5% раненых с непроникающими черепно-мозговыми ранениями в проекции огнестрельного перелома обнаруживают очаги размозжения головного мозга с паренхиматозными гематомами, субдуральные кровоизлияния, подлежащие хирургическому лечению. Выявление напряженной, непульсирующей твердой мозговой оболочки синюшного цвета является показанием к ревизии субдурального пространства. Оболочку вскрывают крестообразным или подковообразным разрезом. Свертки крови из субдурального пространства удаляют аспиратором, окончатым пинцетом, ирригацией. Проводят ревизию субдурального пространства по периметру костного дефекта, аккуратно оттесняя мозг шпателем через тканную прокладку. Обнаруженные очаги размозжения (очаг ушиба с разрушенной паутинной оболочкой) обрабатывают аспиратором и путем ирригации до отмывания детрита. Кровотечение из пиальных и внутримозговых сосудов останавливают коагуляцией и аппликацией гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы. При условии достижения окончательного гемостаза, западении (релапс) мозга, отчетливой передаточной пульсации разрез твердой мозговой оболочки герметизируют непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью 4-5/0. При протрузии мозга в трепанационный дефект в обязательном порядке выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки (надкостницей, апоневрозом височной мышцы, широкой фасцией бедра или официнальным заменителем твердой мозговой оболочки). Линию шва твердой мозговой оболочки дополнительно герметизируют тканевым клеем или аппликацией гемостатической коллагеновой пленки с клеевой поверхностью. При зияющих дефектах твердой мозговой оболочки допускается ее пластика коллагеновым имплантатом или гемостатической коллагеновой губкой путем поэтажной черепичной укладки на всю площадь дефекта оболочек с захватом края костного дефекта. Герметизация твердой мозговой оболочки является обязательным условием качественной хирургической обработки.

После герметизации твердой мозговой оболочки устанавливают промывное дренирование эпидурального пространства на 3-4 дня. В отдельных случаях, когда операцию проводят в благоприятных условиях, при минимальном риске инфицирования операция может быть завершена первичной пластикой трепанационного дефекта аутокостью или ксенотрансплантатом из костного цемента или титановой сетки. Огнестрельную рану мягких тканей после ее обработки ушивают изнутри за апоневроз. Операциюнную рану герметизируют по общим правилам двухрядным швом: инвертированными швами за апоневроз и кожно-апоневротическим швом по Донатти.

Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых ранений представляет наибольшие трудности. По срокам проведения различают раннюю ПХО черепно-мозговых ран (в течение 1-3 сут после ранения), отсроченную (4-6 сут после ранения) и позднюю ПХО (спустя 6-7 сут после ранения). В тех случаях, когда первичное хирургическое вмешательство было выполнено нерадикально (возобновление кровотечения, неудаленные инородные тела, технические дефекты), может быть произведена повторная ПХО. При развитии инфекционных осложнений ранений, требующих оперативного лечения, выполняют вторичную хирургическую обработку черепно-мозговых ран, которая также может повторяться (повторная ВХО).

Ключевым аспектом хирургической обработки проникающих ранений является выбор операционного доступа. Метод «форсированного расширения раневого канала», применявшийся ранее, в настоящее время оставлен. Современные способы хирургической обработки проникающих черепно-мозговых ранений характеризуются широким внедрением приёмов и способов плановой нейрохирургии — использования линейных и фигурных разрезов мягких тканей, применения микрохирургической техники, проведения первичных реконструкций в ходе выполнения ПХО ран. Проникающие ранения черепа и головного мозга обрабатывают только в операционной под общей анестезией. Хирург использует налобную лупу (х2.5-3.3) с осветителем, а на «мозговом» этапе - наголовный или стационарный операционный микроскоп.

С учётом тяжести современных боевых повреждений черепа и мозга, необходимости ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операционного доступа, оптимальными являются биаурикулярный и бифронтальный разрезы при ранениях лобной и лобно-височной областей; линейный или фигурный разрез по Кушингу при ранениях височной и височно-теменной областей; Т-образный разрез по Кемпу при обширных повреждениях полушария; парамедианный и срединный разрезы при ранениях задней черепной ямки и затылочной области. Линию разреза следует обязательно располагать вне ран, проводить её только через неповреждённые участки кожи. Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют раствором анестетика с добавлением 0,5 г цефазолина, адреналина 1:100 000. Кожно-апоневротические лоскуты отсепаровывают острым путём от надкостницы на таком протяжении, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой области. При сквозных ранениях черепа хирургическую обработку следует начинать с входного отверстия, где наблюдается бόльшее разрушение мозга, имеется больше инородных тел, костных отломков, более вероятно развитие инфекционных осложнений.

Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких тканей головы всех мелких металлических инородных тел. Около 1/3 всех проникающих ранений являются вторично проникающими, вызванными костными отломками, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения характерен для касательных ранений.

Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих ранений, трепанация черепа может быть выполнена путем формирования костного лоскута. При оскольчатых переломах применяют резекционную трепанацию. Размеры трепанационного дефекта определяются зоной разрушения кости и обычно составляют 6х7 см. Следует избегать распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны синусов твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку широко рассекают (Н- или С-образно) таким образом, чтобы по завершении обработки раны мозга разрез мог быть легко герметизирован путем шва или пластики. Из поверхностных отделов раневого канала и подоболочечных пространств удаляют или отмывают струей жидкости костные отломки и свертки крови. Мозг вокруг раневого канала защищается влажными тканными хлопчатобумажными прокладками или полосками ваты с оставлением открытой только зоны повреждения.

Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилактика раневых инфекционных осложнений путем полного удаления всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создание оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирования синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной декомпрессии. Удаление ранящих снарядов является желательным элементом операции, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) - от поиска и удаления металлических инородных тел следует отказаться.

Существует определенная закономерность расположения костных отломков в ране мозга тремя группами - вне зависимости от протяжённости раневого канала. Поверхностная группа костных фрагментов, представленная крупными осколками кости размерами 0,5-1,5 см, располагается в просвете раневого канала. Они могут быть легко удалены струёй жидкости вместе со свертками крови и мозговым детритом. Другие две группы представлены мелкими костными отломками в стенках раневого канала. Поверхностная группа мелких костных фрагментов расположена на глубине 1,5-2 см, глубокая- размерами 0,2-0,1 см - в виде «костного облака» внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4-4,5 см. Как правило, глубже костные фрагменты не распространяются даже при сквозных ранениях. Обя-зательным условием полноценной хирургической обработки является радикальное удаление всех костных отломков из ткани мозга, что уточняют при контрольной (интраоперационной) краниографии.

Обработку раны мозга осуществляют путем отмывания и аспирации содержимого раневого канала и очагов размозжения, формирующих стенки канала до границ малоизмененного мозга нормальной жёлто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. Для ирригации могут быть применены растворы антисептиков и антибактериальных препаратов (хлоргексидина, диоксидина). При погружении в глубокие отделы раневого канала следует применять мозговые шпатели шириной 5-15 мм с их жесткой фиксацией автоматическими ретракторами. Использовать приемы искусственного повышения внутричерепного давления для эвакуации содержимого раневого канала из глубинных отделов не следует. Ранящий снаряд подлежит удалению в случаях его неглубокого, до 5-6 см, залегания. Магнитные инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены при помощи штифт-магнита. Немагнитные металлические инородные тела могут быть удалены только под визуальным контролем. При слепых диаметральных ранениях ранящий снаряд может быть удален из дополнительного хирургического доступа в проекции залегания осколка или пули. Гемостаз в ране мозга осуществляют электрокоагуляцией, аппликацией турунд с перекисью водорода, полосок гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы.

ПХО завершают дренированием раневого канала двухпросветной силиконовой трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови и детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза.

Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным условием полноценной ПХО проникающего ранения как эффективный способ предупреждения распространения инфекции в глубину раны мозга. Твердую мозговую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4-5/0. Дефект оболочки в области огнестрельной раны замещают местными тканями или пластическим материалом. При протрузии мозга в трепанационный дефект выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки по принципам, описанным выше. Первичная костная пластика при хирургической обработке проникающих черепно-мозговых ранений нецелесообразна ввиду высокого риска раневых инфекционных осложнений. Рану мягких тканей герметизируют швами за апоневроз и по Донатти.

При сквозных ранениях черепа аналогичным образом производят хирургическую обработку раны в области выходного отверстия, чем достигается двухсторонняя декомпрессия головного мозга.

При проведении поздней, повторной и вторичной хирургической обработки, на фоне выраженной энцефалитической реакции, протрузии мозга и гнойного менингита, после санации раневого канала рану ведут открыто (под повязками по типу Микулича-Гойхмана). Рану ушивают по миновании гнойного воспаления и протрузии.

В послеоперационном периоде проводят эмпирическую и рациональную антибактериальную терапию. Необходимо тщательное наблюдение за раной, динамикой неврологического и общесоматического статуса с целью своевременной диагностики осложнений. Люмбальные пункции производят ежедневно до устойчивой тенденции к санации ликвора (плеоцитоз <100х106/л, при количестве нейтрофилов < 50%).

После хирургической обработки проникающих ран мозга раненые являются нетранспортабельными в течение 5-7 суток. При стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения.
1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом