Главная страница

1 Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве


Скачать 2,86 Mb.
Название1 Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве
Анкорobstetrics_bleeding_16.pdf
Дата05.10.2017
Размер2,86 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаobstetrics_bleeding_16.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#33062
Каталогid21104159

С этим файлом связано 22 файл(ов). Среди них: Perifericheskaya_regionarnaya_anestezia_nizhney_konechnosti_pod_, Profstandart01_09_2017.doc, POSLEDSTVIYa_PPTsNS_SATONIChESKI-ASTATIChESKIM_SINDROMOM_FEDER_K, 2017 09 07 ЦНС Экстренная анестезиология 233 слайда.ppt.ppt, POSLEDSTVIYa_PPTsNS_S_EPILEPSIEJ_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf, ohss_v04.pdf, obstetrics_bleeding_16.pdf, infantards.doc, niv.pdf и ещё 12 файл(а).
Показать все связанные файлы

1
Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в
акушерстве
Шифман Е.М., Куликов А.В., Беломестнов С.Р.
Коды МКБ Х, которые относятся к кровопотере в акушерстве: O.00-
O.03, O.07 - 07., O.08 -О.08.1, O20- O20.9, O44- O44.1 O45 - O45.9, O46-
O46.9, O67- O67.9, O69.4, O70, O71-O71.7 , O72 - O72.3, D68.9, R57.1,
O75.1
База для разработки клинических рекомендаций

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г.
N 919н

Порядок оказания медицинской помощи по профилю
«акушерство и гинекология
(за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября
2012 г. № 572н.
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы
ведущих мировых организаций
World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of
Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of
Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of

2
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,
European Society of
Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for
Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association
(OAA
), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя»,
«Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные МЗ РФ,
Методы для сбора/селекции доказательств
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews,базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
− Консенсус экспертов
− Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1)
Таблица 1
Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
Уровни
доказательств
Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные

3 исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Методы, используемые для формулирования рекомендаций
Консенсус экспертов.
Таблица 2
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила
Описание
A
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как
1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие

4 общую устойчивость результатов
B
Группа исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
C
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как
2++
D
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
• Внешняя экспертная оценка;
• Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались.
Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от

5 внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте
ФАР (www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Общие положения
ПОЛОЖЕНИЕ 1.
На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери
[2,4,10,12,14,16,18,20,28,30], как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам (табл.3).
Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений « 4Т»
«Тонус» — снижение тонуса матки;
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
«Тромбы» — нарушение гемостаза.

6
Рекомендуется проводить лечение перипартального кровотечения усилиями мультидисциплинарной бригады. Нарастающий по мощности воздействия протокол лечения должен включать утеротоники, хирургическое вмешательство и прокоагулянты. (уровень доказательности 1С)
[2,4,10,12,14,16,18,20,28,30]
Существенно: осознание риска и раннее предвидение возможности массивного кровотечения. (уровень доказательности 1С)
Высокий риск кровотечения > 10%
− Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты
− Подозрение на полное или частичное врастание плаценты
− Гематокрит < 25 или < 30 и другие факторы риска
− Тромбоциты < 100 000
− Активное кровотечение ("больше, чем видно") при поступлении
− Известное нарушение коагуляции
− Подозрение на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты
− Разрыв матки
Таблица 3
Факторы риска послеродового кровотечения [2,4,10,12,14,16,18,20,28,30]
Факторы риска послеродового кровотечения
Этиологический фактор
Клинические проявления
Тонус–нарушение сократительной способности матки
Перерастяжение матки
Многоводие
Многоплодие
Крупный плод
Истощение миометрия
Быстрые роды
Длительные роды
Многорожавшие
Функциональная или анатомическая деформация матки
Миома матки
Предлежание плаценты
Аномалии матки
Ткань - сохранение продуктов плацентации в матке
Сохранение частей плаценты
Аномалии плаценты
Сохранение добавочной доли
Нарушение целостности плаценты после родов
Последствия операций на матке
Многорожавшие
Аномалии плаценты по данным
УЗИ
Оставшийся сгусток крови
Гипотония/атония матки

7
Травма – травма родовых путей
Разрывы шейки матки, влагалища и промежности
Стремительные роды
Оперативные роды
Растяжение, размозжение при кесаревом сечении
Неправильное положение
Глубокое вставление
Разрыв матки
Предыдущие операции на матке
Выворот матки
Многорожавшие
Тромбин – нарушения коагуляции
Существовавшие ранее заболевания:
Гемофилия ингибиторная
Болезнь Виллебранда
Врожденные коагулопатии
Патология печени
Приобретенные коагулопатии:
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Гестационная тромбоцитопения
Тромбоцитопения при преэклампсии
ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром
Подкожные гематомы
Подъем АД
Задержка развития плода
Лихорадка, лейкоцитоз
Дородовое кровотечение
Шок
Применение антикоагулянтов
Отсутствие образования сгустка
Факторы риска послеродового кровотечения
Высокий риск:
− Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
− Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
− Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
− Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)
Умеренный риск:

Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)

Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)

Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)

Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
− Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
− Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
− Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)
− Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)
− Эпизиотомия (OR- 5,0)
− Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)
− Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)
− Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)
− Гипертермия в родах (OR- 2,0)
− Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)
Факторы риска отслойки плаценты

Преэклампсия

Артериальная гипертония

8

Отслойка плаценты в предыдущих родах

Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).

Диабетическая ангиопатия.

Фиброзные опухоли

Возраст старше 35 лет

Хорионамнионит

Длительный безводный период (более 24 ч)

Низкий социально-экономический статус

Употребление наркотиков, курение

Травма

Мужской пол плода

Внезапная декомпрессия (амниоцентез)
Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)

Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)

Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно - ОR -2.2, два ОR - 4.1, три ОR - 22.4)

Преждевременные роды в анамнезе

Мультипаритет

Материнский возраст (> 40 лет)

Многоплодная беременность

Курение

Повреждение эндометрия :
− рубец на матке
− эндометрит
− ручное отделение плаценты
− кюретаж полости матки
− подслизистая фиброзная опухоль

Вспомогательне репродуктивные технологии
Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью:
Материнские факторы риска
− Увеличение материнского возраста
− Преэклампсия/эклампсия
− Травма
− Сахарный диабет
Относящиеся к новорожденному факторы риска
− Антенатальная гибель плода

9
− Дистресс плода
− Макросомия плода
Осложнения беременности

Плацента previa

Отслойка плаценты

Оперативное родоразрешение

Амниоцентез

Мекониальная амниотическая жидкость

Перерастяжение матки

Хорионамнионит

Индуцированные роды

Разрыв плодных оболочек

Разрыв матки

Повреждение шейки матки

Амниоинфузия кристаллоидов

Реинфузия крови

Многоводие

Многоплодие

Дискоординированная родовая деятельность
В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология от «01» ноября 2012 г. № 572н раздед III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери

10 должны быть готовы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови.
ПОЛОЖЕНИЕ 2.
На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.
ПОЛОЖЕНИЕ 3.
При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 4) и определить необходимость хирургического лечения [2,4,10,12,14,16,18,20,28,30]. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицинской помощи при кровопотере указаны в табл. 5.
Таблица 4
Оценка степени тяжести кровопотери
Показатель
Степень I
Cтепень II
Степень III
Степень IV
Потеря крови, мл
<750 750–1500 1500–2000
>2000
Пульс, уд в мин
<100
≥100
>120
>140

11
Артериальное давление норма норма снижено снижено
Пульсовое давление, ммHg норма снижено снижено снижено
Частота дыханий, в мин
14–20 20–30 30–40
>40
Диурез, мл/ч
>30 20–30 5–15
Анурия
Сознание
Легкое беспокойство
Умеренное беспокойство
Беспокойство спутанность
Сонливость
Таблица 5
Величина кровопотери в акушерстве
Определение
Критерии
Тактика
Допустимая
0,5% массы тела
Активное ведение третьего периода родов - Active management of the third stage of labour (AMTSL)
Антифибринолитики только при высоких факторах риска
Патологическая
При родах более 500 мл
При КС более 1000 мл
Инфузионная терапия
Компоненты крови только по строгим показаниям (при продолжающемся кровотечении)
Антифибринолитики
Критическая
Более 30% ОЦК
Более 150 мл/мин
Потеря более 50% ОЦК за 3 часа
Более 1500-2000 мл
Оперативное лечение
Инфузионная терапия
Компоненты крови обязательно
Факторы свертывания и их концентраты
Аппаратная реинфузия крови
Антифибринолитики
ИВЛ
ПОЛОЖЕНИЕ 4.
Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока:
остановка кровотечения!
В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А).
Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях –

12 геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения
[2,4,6,10,12,16,20,26,30]. К оказанию экстренной хирургической помощи и обеспечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушерские стационары любой группы (от первой до третьей).
ПОЛОЖЕНИЕ 5.
Интервал «принятие решения-родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин.,[30] что требует оповещения и участия помимо врача акушера- гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а в акушерских стационарах
III группы - трансфузиолога и сосудистого хирурга.
Оставаться в пределах "золотого часа". Время – вот приоритетная
цель в борьбе с кровотечением, а не объем кровопотери.
ПОЛОЖЕНИЕ 6.
В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения [2,4,6,10,12,16,20,26,30], для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования.
Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения, являются:
- Ушивание повреждений мягких тканей
- Ручное обследование полости матки
- Вакуум-аспирация полости матки
- Управляемая баллонная тампонада матки
- Компрессионные швы на матку
- Перевязка маточных артерий
- Перевязка внутренних подвздошных артерий
- Гистерэктомия.
При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического

13 гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максимально быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.
ПОЛОЖЕНИЕ 7.
При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за
повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап- акушер-гинеколог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап
- анестезиолог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения. 3 этап - после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз[2,4,6,10,
2,16,20,26,30].
Применение аппаратной реинфузии крови при операции кесарево сечение снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации. (уровень доказательности 2В) [1,2,5,11].
ПОЛОЖЕНИЕ 8.
Перед медицинской эвакуацией пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля органов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотечения (разрыв матки).
Перегоспитализация в другой стационар пациенток с
продолжающимся
кровотечением
(или
подозрении
на
него)
противопоказана.
ПОЛОЖЕНИЕ 9.

14
Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным.
Необходимое оснащение для оказания экстренной помощи при акушерском кровотечении:
• Внутривенные катетеры большого диаметра
• Устройство согревания жидкостей
• Устройство согревания пациентки
• Препараты крови
• Оборудование для быстрой внутривенной инфузии.
ПОЛОЖЕНИЕ 10
.
Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств.
ПОЛОЖЕНИЕ 11.
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен
соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control
resuscitation) [2,5,6,10,13,14,16,18,19,21,27,30]:

Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии
(Тромбоэластография).

До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония
(АДсист не более 90-100 мм рт.ст.).

Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.

Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей.
Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии

15 компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры
(норадреналин, адреналин).

Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки.

Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса.

При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты: плазма : тромбоциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные лечебные дозы) [21].

При массивной кровопотере и когаулопатии использование факторов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (криопреципитат) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).

Использование эритроцитов минимального срока хранения.

Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота) [22,25].
ПОЛОЖЕНИЕ 12.
Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консервативный гемостаз [2,5,6,8,13,17,19,21,23,27,30] при кровопотере и должен включать:
1. При гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
2. Антифибринолитики (транексамовая кислота).
3. Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факторов) свертывания крови.

16
Копмоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов»
Особенности применения компонентов крови указаны в табл.6.
[2,5,6,8,13,17,19,21,23,27,30]
Таблица 6
Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при
острых нарушениях в системе гемостаза
Препарат
Доза
Уровень
доказательности
рекомендаций
Свежезамороженная
плазма
15-20 мл/кг массы тела
RCOG - уровень D, ASA – уровень A3
European guideline – уровень С1
Криопреципитат
1 доза на 10 кг массы тела
RCOG - уровень D ASA – уровень A3
European guideline – уровень С1
Тромбоцитарная
масса
1 доза на 10 кг массы тела
RCOG - уровень D ASA
– уровень A3
European guideline – уровень С1
Тромбоконцентрат
1 -2 дозы
Концентрат
протромбинового
комплекса
При остром кровотечении 50
МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в той же дозе.
RCOG - уровень D, ASA – уровень A3
European guideline – уровень С2
Рекомбинантный
активированный
фактор VII
90-110 мкг/кг, при необходимости повторяется каждые 3 ч
RCOG - уровень D ASA – уровень A1
European guideline – С2
Транексамовая
кислота
15 мг/кг внутривенно с последующей постоянной инфузией до остановки кровотечения
ASA - уровень А2-В
WHO – слабая рекомендация
European guideline – уровень А1
К преимуществам факторов и концентратов факторов свертывания относятся [3,5,8,13,17,19]:

17

Возможность немедленного введения (опережение эффекта СЗП на
30-40 мин)

Для эптакога альфа активированного – более локальное действие в зоне повреждения

Иммунологическая и инфекционная безопасность

Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).

Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)

Вводятся физиологические антикоагулянты
Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.
ПОЛОЖЕНИЕ 13
.
Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по шкале
Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 (табл.7) [15,29]
Таблица 7
Шкала ДВС-синдрома в акушерстве
(Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014)
Критерии
Оценка
1. Основные заболевания
а. Отслойка плаценты
Напряжение матки, гибель плода
5
Напряжение матки, живой плод
4
Подтверждение диагноза отслойки плаценты по данным УЗИ и КТГ
4
б. Эмболия амниотической жидкостью
Острое легочное сердце
4
Искусственная вентиляция легких
3
Вспомогательная вентиляция
2
Только ингаляция кислорода
1
в. Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение
Кровь из матки вытекает с низкой свертываемостью
4
Кровотечение более 2 000 мл (в течение 24 ч после начала кровотечения)
3
Кровотечение 1000-2000 мл (в течение 24 ч после начала кровотечения)
1

18
г. Эклампсия
Приступ эклампсии
4
д. Тяжелая инфекция
Лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией и наличием в крови эндотоксинов
4
Продолжительная лихорадка или перемежающаяся лихорадка
1
е. Другие основные заболевания
1
2. Клинические симптомы
а. Острая почечная недостаточность
Анурия (<5 мл/час)
4
Олигурия (5-20 мл/час)
3
б. Острое нарушение дыхания (исключая эмболию
амниотической жидкости)
Искусственная или вспомогательная ИВЛ
4
Только ингаляция кислорода
1
в. Органная недостаточность
Сердце (хрипы или пенистая мокрота, и т.д.)
4
Печень (видимая желтуха, и т.д.)
4
Мозг (нарушения сознания, судороги, и т.д.)
4
Пищеварительный тракт (некротический энтерит, и т.д.)
4
Другая тяжелая органная недостаточность
4
г. Геморрагический диатез
Макроскопическая гематурия и мелена, пурпура, и т.д.
4
д. Симптомы шока
Частота пульса более 100 в мин
1
Систолическое АД менее 90 мм Hg или снижение на 40% и более
1
Холодный пот
1
Бледность
1
3. Результаты лабораторного исследования
Продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 пг/мл
1
Количество тромбоцитов менее 100*10 9

1
Фибриноген менее 1,5 г/л
1
Протромбиновое время более 15 с (или более 50% от нормы)
1
Реакция оседания эритроцитов менее 4 мм /15 мин или менее 15 мм/час
1
Время кровотечения более 5 минут
1
Другие компоненты гемостаза

19 антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%, плазминоген, прекалликреин, другие факторы снижение на 50%
1
Диагноз
8-12 баллов
Подозреваемый ДВС
Более или равно 13 баллов
Определенный ДВС
При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.
ПОЛОЖЕНИЕ 14.
Второй главной задачей после остановки кровотечения является
восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной
компонент - восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными)
(табл. 8), синтетическими (гидроксиэтилированный крахмал и/или модифицированный желатин) (табл. 9) и/или природными (альбумин) коллоидами. При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-
40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью
[2,10,12,14,16,20,24,28,30].
Таблица 8
Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для
инфузионной терапии*
Раствор
Содержание в 1000 мл, ммоль/л
Осмоля
-рность,
(мОсм)
Na
К
Са
Mg
Сl
Носители
резервной
щелочности
Плазма крови
136-143
3,5-5
2,38-2,63
0,75-1,1
96-105
-
280-290

20
Интерстициальная
жидкость
145
4
2,5
1
116
-
298
NaCl 0,9%
154
-
-
-
154
-
308
Рингер,
147 4
6 155
-
309
Рингер-лактат
(Гартмана)
130 4
3
-
109
Лактат 28 273
Рингер-ацетат
131 4
2 1
111 ацетат 30 280
Стерофундин изотонический
140 4
2,5 1
127 малат 5,0, ацетат 24 304
Йоностерил
137 4
1.65 1,25 110 ацетат 3.674 291
Плазма-Лит 148 140 5
-
1,5 98
Малат, ацетат по 27 294
Примечание: * - При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды
Таблица 9
Характеристика синтетических коллоидов
Показатель
Модифицированный
желатин
ГЭК 6%
Молекулярный вес (Mw), Da
45000 130000
Степень замещения (Ds)
0,42/0.4
Осмолярность, мосм/л
320 308/308
КОД, мм рт. ст.
33 36/36
Волемический эффект, %
100 100/100
Время волемического эффекта, ч
3-4 4-6/6
Максимальная доза, мл/кг в сутки
200 50/50
Влияние на коагуляцию
0 +
0 +
Примечание: Препараты гидроксиэтилированного крахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.
ПОЛОЖЕНИЕ 15
.
При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери.
Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы,

21 тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.
ПОЛОЖЕНИЕ 16
.
При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдается
протокол массивной трансфузии [21]: нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30-40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов.
Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норадреналин, адреналин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).
ПОЛОЖЕНИЕ 17
.
При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения. Оптимальным является среднее артериальное давление – 65 мм рт.ст.
Следует поддерживать периоперационную нормотермию, поскольку эта мера снижает объем кровопотери и потребность в трансфузии.
ПОЛОЖЕНИЕ 18
.
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально
[5,13,17,19,23]. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более
100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении. В

22 качестве искусственного переносчика кислорода в критической ситуации может использоваться гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода:
гемоглобин глутамер-250 в дозе 250-500 мл.
ПОЛОЖЕНИЕ 19
.
Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).
ПОЛОЖЕНИЕ 20.
После окончания операции продленная ИВЛ показана:

При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.

Продолжающемся кровотечении.

При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.

Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.

Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.
ПОЛОЖЕНИЕ 21
.
При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:
− Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
− АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.
− Уровень гемоглобина более 70 г/л.

23
− Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
− Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
− Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
− Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.
ПОЛОЖЕНИЕ 22.
В акушерской практике должны использоваться методы сбережения крови [5,8,23,27]:

Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия

Острая нормоволемическая гемодилюция

Использование регионарной анестезии

Местные гемостатические средства (тахокомб)

Аппаратная интраоперационная реинфузия крови

Препараты железа

Эритропоэтин

Антифибринолитики [22,25]

Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового комплекса) [5,23]
ПОЛОЖЕНИЕ 23.
В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:
− Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов).
− Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО,

24
АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).
− При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах)
− С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).
Рекомендованная литература

25 1. Кровесберегающие технологии в акушерской практике клинические рекомендации
(протокол лечения) Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г.
N 15-4/10/2-3798 2. A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Ed. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith,
A.B. Lalondé, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women’s Medicine-Sapiens
Publishin-2012-654 р.
3. Ahonen J. The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. Curr
Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):309-14.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.
5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management.
Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood
Management*. Anesthesiology. 2015 Feb;122(2): 241-75.
6. Collis RE, Collins PW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia.
2015 Jan;70 Suppl 1:78-86, e27-8.
7. de Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC.
Obstetric hemorrhage and coagulation: an update.
Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Surv. 2012 Jul;67(7):426-35.
8. Dutta TK, Verma SP. Rational Use of Recombinant Factor VIIa in Clinical Practice.
Indian J Hematol Blood Transfus. 2014 Jun;30(2):85-90.
9. Engelbrecht S, Wood EM, Cole-Sinclair MF. Clinical transfusion practiceupdate: haemovigilance, complications, patient blood management and national standards. Med J
Aust. 2013 Sep 16;199(6):397-401 10. Girard T, Mörtl M, Schlembach D. New approaches to obstetric hemorrhage: the postpartum hemorrhage consensus algorithm. Curr Opin Anaesthesiol. 2014
Jun;27(3):267-74.
11. Goucher H, Wong CA, Patel SK, Toledo P. Cell Salvage in Obstetrics. Anesth Analg.
2015 Aug;121(2):465-8.
12. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.-
Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.
13. Jadon A, Bagai R. Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia. Indian J Anaesth.
2014 Sep;58 (5):629-36.
14. Kacmar RM, Mhyre JM, Scavone BM, Fuller AJ, Toledo P. The use of postpartum hemorrhage protocols in United States academic obstetric anesthesia units. Anesth Analg.
2014 Oct;119(4):906-10.
15. Kobayashi T. Obstetrical disseminated intravascular coagulation score. J Obstet
Gynaecol Res. 2014 Jun;40(6):1500-6.
16. Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet.
2012 May;117(2):108-18.
17. National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Nov.

26 18. Nebout S, Merbai N, Faitot V, Keita H. Management of major postpartum hemorrhage..
Presse Med. 2013 Dec 26. pii: S0755-4982(13)00855-5.
19. Nigam A, Prakash A, Saxena P. Blood transfusion in obstetrics. Kathmandu Univ Med J
(KUMJ). 2013 Oct-Dec;11(44):355-9.
20. Obstetrics : normal and problem pregnancies / ed. S.G. Gabbe et al.—6th ed.- Saunders
Elsevier-2012 -1292 p.
21. Pacheco LD, Saade GR, Costantine MM, Clark SL, Hankins GD. An Update on the use of Massive Transfusion Protocols in Obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 2015 Sep 5. pii:
S0002-9378(15)01016-9.
22. Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother. 2011 Mar;12(4):503-16.
23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 47 Blood
Transfusion in Obstetrics- May 2015 24. Schorn MN, Phillippi JC. Volume replacement following severe postpartum hemorrhage.
J Midwifery Womens Health. 2014 May-Jun;59(3):336-43.
25. Sentilhes L, Daniel V, Darsonval A, Deruelle P, Vardon D, Perrotin F, Le Ray C, Senat
MV, Winer N, Maillard F, Deneux-Tharaux C. Study protocol. TRAAP -TRAnexamic
Acid for Preventing postpartum hemorrhage after vaginal delivery: a multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Jun
14;15:135 26. Shah M, Wright JD.Surgical intervention in the management of postpartum hemorrhage.
Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):109-15.
27. Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet
Gynecol. 2014 Jul 12. pii: S0002-9378(14)00694-2.
28. Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.]./
Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.
29. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y, Hatada T. Disseminated intravascular coagulation: testing and diagnosis. Clin Chim Acta. 2014 Sep 25;436:130-4.
30. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage.
Geneva: World Health Organization; 2012.

перейти в каталог файлов
связь с админом