Главная страница
qrcode

1 Предварительный диагноз. Понятие цели


Название1 Предварительный диагноз. Понятие цели
Дата13.02.2020
Размер0,61 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаkhirbolezni_vika_1.docx
ТипДокументы
#83746
страница1 из 15
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

1 Предварительный диагноз. Понятие цели.

Диагноз - медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании или травме или о причине смерти, выраженное в терминах принятыми МКБ10.

Диагноз предварительный - диагноз, формулируемый непосредственно при обращении больного за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного, необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.

Диагноз предварительный, основывается на данных интервьюирования, физикального исследования и ограниченном наборе необходимых инструментальных, клинико-лабораторных, биохимических и иных методов исследования. Он первый в цепи клинических диагнозов, с ним определяется круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать имеющее место у пациентов заболевание.

Виды

- Клинический

- Патологоанатомический

- Судебно-медицинский


Формулировка:
1) Основное заболевание

2) Осложнения

3) Сопутствующие заболевания


Аспекты:

А) Этиологический

Б) Патогенетический

В) Морфологический

Г) Функциональный


По времени диагноз:

1)Ранний
2)Поздний
3)Ретроспективный(после выписки)
4)Посмертный

По степени обоснованности:
1)Предварительный
2)Окончательный
3)"Под вопросом"


* Абстракный

* Конкретный


По методам

1) Прямой (по аналогии)

2) Дифференциальный диагноз - поиск различий с заболеваниями с схожими признаками.
А) Ведущее проявление

Б) Определить круг подходящей информации

В) Сопоставление клинических проявлений с симптомами у пациента

Симптомы:
- Вероятные

- Детерминирующие

- Патагномоничный


Принципы:
* Существенного различия

* Исключение через

противоположность

* Несовпадение признаков


3) Синтетически - для отбора в определённые условия

4) Путём наблюдения

5) По эффекту лечения

6) Метод сбора информации

7) Метод исключения

Лекция Дынькова


2 Возможные варианты установления клинического диагноза в хирургии.

Клинический диагноз - это полноценное, полученное в ходе дифференциального диагноза субъективное заключение, являющееся объективной относительной истиной, которая по мере накопления наших знаний приближается к абсолютной истине, никогда не достигая абсолютного значения последней.

Клинический диагноз должен быть поставлен в сроки, не превышающие 3 суток пребывания больного в стационаре.

Тактический диагноз 

Для начала лечения больного далеко не всегда необходим точный клинический диагноз. Во многих ситуациях хирургу важно в первую очередь определить тактику ведения пациента. При этом хирург располагает по существу четырьмя вариантами.  

Экстренная операция.

Срочная операция после предоперационной подготовки.

Плановая операция.

Консервативное лечение. 

Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома 

Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома играет особо важную роль в неотложной абдоминальной хирургии при острых болях в животе. Выявление определённого синдрома даёт информацию о протекающем в организме патологическом процессе и тем самым позволяет, с одной стороны, направить в нужное русло диагностический поиск, а с другой — начать патогенетическое лечение ещё до установления точного клинического диагноза.

Динамическое наблюдение 

В некоторых трудных клинических ситуациях часто лучший диагностический тест — время. Наблюдение за состоянием пациента помогает оценить динамику симптомов, уточнить диагноз и определить тактику лечения. К подобному диагностическому приёму обычно прибегают при состояниях, непосредственно не угрожающих жизни пациента и не требующих неотложных лечебных мероприятий.

Пробное лечение 

В ряде случаев специфическую терапию можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция больного на такое лечение.

Диагностическая операция 

существуют ситуации, при которых операция остаётся единственным средством подтвердить или исключить опасное для жизни больного заболевание или его осложнение. 

Скрининговые исследования 

Для доклинической диагностики разработаны программы по направленному активному выявлению ряда заболеваний у пациентов групп риска. Особенно часто этот приём используют для выявления злокачественных образований. Примером может служить регулярное УЗИ или рентгеновская маммография у женщин старше 35 лет.

3.Дифференциальный диагноз, понятие. Этапы.
Проводя дифференциальную диагностику, необходимо рассмотреть вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознаёт, что перед ним — целый набор альтернативных версий. Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны прежде всего ограничить их число наиболее вероятными. Обдумывая ситуацию и подбирая возможные варианты диагноза, врач может разделить болезни по категориям, соответствующим механизмам патогенеза: воспаление, кровотечение, опухоль, травма и т.д. Им соответствуют определённые клинические синдромы.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;

• эпидемиологию болезни;

• «остроту» заболевания;

опасность болезни для жизни больного;

• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Определённую помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет большую угрозу жизни пациента.
Дифференциальный диагноз - поиск различий с заболеваниями со схожими признаками.
А) Ведущее проявление

Б) Определить круг подходящей информации

В) Сопоставление клинических проявлений с симптомами у пациента


Симптомы:
- Вероятные

- Детерминирующие

- Патагномоничный


Принципы:
* Существенного различия

* Исключение через противоположность

* Несовпадение признаков

4 Дифференциальный диагноз путем динамического наблюдения. Принцип метода, клинические примеры.
Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.

В некоторых трудных ситуациях часто лучший диагностический тест-время. Наблюдение за состоянием пациента помогает оценить динамику симптомов, уточнить диагноз и определить тактику лечения.
В некоторых случаях, когда болезнь на начальных фазах развития не имеет типичной совокупности признаков, а имеются только отдельные симптомы заболевания. В частности при остром аппендиците в начальной стадии мб эпигастральная фаза, когда клин картина вызывает сомнения, потому что типичных признаков нет, но со временем меняется клин картина и болезнь прогрессирует и тогда со временем меняется локализация болей, н-р в правой подвзд обл по мере развития восп процесса появ-ся признаки свойственные гнойно-септической интоксикации, лейкоцитоз, тахикардия, и появ-ся местные симптомы, свойств-е острому аппендициту, если мы при сомн клин картине не ставим сразу пок-й к операции и исключить не можем острый ап-т, то пользуемся таким приемом как динамическое наблюдение, когда в теч 12 часов мы можем понаблюдать и оценить изменения в клин картине, кот у больного регистр-ся за опр период времени. Так же и др заб-я. К примеру: поступает пациент с клиникой острого аппендицита и у нас стоит задача диф диагностики, что это мб всего лишь колика желчного пузыря или будет развиваться деструктивный острый холецистит. Назначаем консервативное лечение и в течении 12 часов если боли купировались, всё прошло (лейкоцитоз в норме темп в N) выполняем узи и видим что пузырь ум-ся, опорожнился, стенка не утолщена, т.е. в процессе динам набл мы узнаем что на тот момент когда больной поступал была колика пузыря. Или мы начали консерв леч но чз12 часов боли сохр и на узи размеры не изменены а стенка утолщилась, зная динам набл убеждает нас в том что была деструктивная форма холецистита и след-но показана срочная операция. За этим нужен диф диагноз в процессе динам наблюд, т.е. когда диагноз под вопросом.

5 Основные синдромы в абдоминальной хирургии.
Боль в животе

Висцеральная боль является следствием растяжения полых органов, имеет диффузный характер, часто локализуется в эпигастрии и околопупочной области. По характеру висцеральная боль тупая, коликообразная, часто сопровождается тошнотой, рвотой. Боль иррадиирует в спину, плечо.

Соматическая боль возникает при раздражении рецепторов брюшины, четко локализована, пациент может показать место боли. Боль острая, режущая, постоянная по интенсивности.

По локализации боль в животе целесообразно классифицировать следующим образом:

боль в правом подреберье - холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, гепатит;

в левом подреберье и в эпигастрии - язвенная болезнь, гастрит, панкреатит, инфаркт и разрыв селезенки;

в околопупочной области - заболевания тонкой кишки, аневризма брюшного отдела аорты;

в правой подвздошной области - аппендицит, дивертикулит, патология мочеточника;

в левой подвздошной области - дивертикулит, внематочная беременность, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза;

в надлобковой области - патологические процессы в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

Отрыжка – проявление нарушения двигательной функции желудка. Многократная отрыжка обусловлена снижением тонуса кардиального сфинктера при заболеваниях пищевода и желудка.

Отрыжка тухлым указывает на задержку пищевых масс в желудке. Кислая отрыжка бывает при повышении кислотности желудочного сока. Горькая отрыжка обусловлена забросом желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок и далее в пищевод. Отрыжка прогорклым маслом может указывать на снижение секреции соляной кислоты и задержку опорожнения желудка.

Изжога - это жжение, по ощущениям поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. Изжога обусловлена обратным забросом содержимого желудка в пищевод вследствие ослабления тонуса кардиального сфинктера желудка. Упорная многократная изжога, усиливающаяся в горизонтальном положении пациента, при работе с наклоном туловища вперед характерна для воспалительного заболевания пищевода. Изжога характерна для заболеваний пищевода (эзофагит, язва, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), желудка и ДПК (язвенная болезнь, хронический гастрит и др.).

Тошнота и рвота

Тошнота - неприятное ощущение, сопровождающееся ощущением давления в эпигастрии и повышенным слюноотделением, бледностью кожных покровов, головокружением - при заболеваниях органов пищеварения (гастрит, гепатит, рак желудка)

Диспепсия

Диспепсические явления складываются из понижения или отсутствия аппетита, горечи во рту, отрыжки, тошноты, рвоты, чувства раннего насыщения во время еды, переполнения, вздутия живота, запоров, поносов и их чередования.

В основе патогенеза лежат нарушения моторики желудка и ДПК, нарушение переваривания жиров, а также повышенная чувствительность рецепторов стенки желудка к растяжению.

Метеоризм

Метеоризм - это избыточное скопление газов в ЖКТ за счет повышенного их образования или недостаточного выведения из кишечника. Возникает из-за нарушения ферментной системы при заболеваниях : гастрит, дуоденит, панкреатит, холецистит, гепатит. Другой причиной является избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и нарушение микрофлоры толстой кишки (дисбактериоз).

Запор - это урежение опорожнения кишечника, задержка стула более 48 ч. Кал твердый и сухой, после стула нет ощущения полного опорожнения кишки. Чаще запоры встречаются при заболеваниях толстой кишки (рака толстого кишечника.)

Диарея

Понос - это учащение опорожнения кишечника в течение суток и одновременно изменение консистенции кала: он становится жидким и кашицеобразным. У здорового человека кишечник опорожняется 1-2 раза в день, кал плотной консистенции. При поносах - кал выделяется 4-5 раз в день и даже чаще. При поносах, вызванных заболеваниями толстой кишки, стул обычно очень частый, кала мало, в нем часто обнаруживается слизь, иногда прожилки крови.

Желтуха кожных покровов и видимых слизистых оболочек обусловлена накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Сохранение и нарастание желтушности наблюдается при камнях в общем желчном протоке, раке головки поджелудочной железы, вирусном, алкогольном и лекарственном гепатитах. Могут быть указания на изменения цвета мочи ("цвета пива"), обесцвечивание кала.

Лихорадка. Она характерна для поражений кишечника, особенно инфекционного характера (брюшной тиф, дизентерия и др.). Лихорадка нередко возникает при наличии локализованных инфекционных очагов в органах брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, холецистит, гепатит, абсцесс печени, панкреатит, аппендицит и др.). Рецидивирующие лихорадящие приступы с ознобами и кратковременной желтухой характерны для желчнокаменной болезни. Субфебрильная температура - частый спутник гельминтозов и хронического холецистита. При язвенной болезни желудка и ДПК часто наблюдается субфебрильная температура невротического характера.

Общие симптомы. Бессонница на почве болезней ЖКТ обусловливается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при которой боль появляется обычно вскоре после отхода ко сну, язвой ДПК (в данном случае боль появляется после многих часов сна или под утро), при расширенном желудке (после обильного приема пищи).

Признаки вегетативного невроза - потливость, дрожание пальцев рук, зуд, нарушения менструального цикла, бессонница, нервозность, неспособность сосредоточиться, навязчивые состояния, истерические реакции.

Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего наблюдается при циррозе, активном гепатите, тяжелом алкогольном гепатите, синдроме Бадда-Киари.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен чаще возникает из вен гастроэзофагеальной области, но возможно из области любого портокавального анастомоза.

6 Механизмы развития осложнений при заболеваниях органов живота.
Осложнения могут развиваться в зависимости от особенностей течения самого заболевания. То есть когда заболевание переходит в какое то новое другое качество.

Развитие воспалительного процесса может привести к деструкции ткани (например гнойная форма аппендицита может трансформироваться по мере прогрессирования в гангренозную форму, при этом через мертвые ткани содержимое червеобразного отростка начинает пропотевать в брюшную полость и это приводит к развитию перетонита)

Также при генерализации воспалительного процесса может вовлекаться в воспаление вены брыжейки и возможно такое осложнение как перифлебит, тромбофлебит воротной вены.

Перитонит может развиваться по разному (может формироваться отграничение воспалительного процесса за счет формирования воспалительной опухоли которая называется апендикулярный инфильтрат)

Инфильтрат предполагает отграничение восполения от свободной брюшной полости за счет выпадения фибрина, ткани между собой склеиваются, в последующем за счет инфильтрации уплотняются, а может формироваться таким образом что нет отграничения и тогда даже при флегмонозном остром аппендиците может развиваться перитонит местный, если нет отграничения то со временем он трансформируется в распространенный)

Могут развиваться механизмы связанные с нарушением кровообращения органов (к примеру острое нарушения мезентериального кровообращения возможно развитие некроза а далее следует угроза перфорации и также может развиться распространенный перитонит.

Далее при заболеваниях органов живота выполняются хирургические вмешательства, осложнения могут быть связанные с результатом хирургической операции. Которые могут иметь локализацию в области послеоперационной раны.
Или при выполнение операции недостаточно произведена санация брюшной полости (осталась часть воспалительной жидкости это может привести к абсцессу)

То есть ряд осложнений вызываются путем прогрессирования заболевания а ряд в результате хирургического вмешательства.

7. Что такое острый аппендицит? Какие теории патогенеза знаете.

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Наиболее часто острый аппендицит встречают в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Летальность составляет 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения возникают в 5-9% случаев.

По клинико-морфологической форме:

катаральный или простой,

флегмонозный,

гангренозный

перфоративный аппендицит.

По развитию осложнений:

перфорация; разлитой перитонит; аппендикулярный инфильтрат; абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный); забрюшинная флегмона; пилефлебит.

Этиопатогенез: Заболевание полиэтиологично. Выделяют
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

перейти в каталог файлов


связь с админом