Главная страница

Бронин С.Я. - Малая психиатрия большого города(изд. - М. Закат) - 1998. 2. Методологические аспекты психиатрических исследований населения


Скачать 1,93 Mb.
Название2. Методологические аспекты психиатрических исследований населения
АнкорБронин С.Я. - Малая психиатрия большого города(изд. - М. Закат) - 1998.pdf
Дата20.04.2017
Размер1,93 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBronin_S_Ya_-_Malaya_psikhiatria_bolshogo_goroda_izd_-_M_Zakat_-
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#20931
страница1 из 39
Каталогid1720619

С этим файлом связано 27 файл(ов). Среди них: Хухлаева О. В. — Основы психологического консультирования и псих, Rezyume_Kokorina_D_A.doc, резюме.doc, Зейгарник Б. В. — Патопсихология.doc, c1fd9ce989ab0c615c622966d43e2cc5.gif, Oprosnik_IZhS.doc, IMG_4892.jpg, Bronin_S_Ya_-_Malaya_psikhiatria_bolshogo_goroda_izd_-_M_Zakat_- и ещё 17 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39

1
Бронин С.Я. Малая психиатрия большого города"

2 Содержание Вступление - 4 стр. Обзор имеющейся литературы. 1. Общая постановка вопроса и результаты прежних исследований -
5 стр.
2. Методологические аспекты психиатрических исследований населения.
- 7 стр.
4. Результаты настоящего исследования. Некоторые общие характеристики выборки - 11 стр. Клиническая часть - 15 стр.
Эндогении. Шизофренный круг патологии - 17 стр. А. Манифестные формы шизофрении - 18 стр. Б. Вялотекущая шизофрения. А) "Типичные" больные - 28 стр. Б) Краевые и осложненные случаи - 34 стр. В) "Неуточненные параноиды"
- 43 стр. В. "Латентная" шизофрения, "дефект-психопатии", "осложненные шизоидные психопатии - 44 стр. А) Латентные шизофрении - 45 стр. Б) "Дефектные псевдопсихопатии".
- 53 стр. В) Осложненная шизоидия.
- 63 стр. Круг эпилептической патологии - 73 стр.
Эпилептоидия.
- 75 стр.
1. "Типичные" эпилептоиды.
- 78 стр.
2. Органическая детская невропатия
- 84 стр.
3. Шизоэпилептоидия
- 85 стр.
4. Пароксизмальный вегетативный синдром. Краевые случаи эпилептоидии
- 90 стр. Олигофрения - 94 стр.
Тимопатии
- 104 стр.
1. Периодические депрессии - 106 стр.
2. Затяжные субдепрессии.
- 111 стр.
3. Конституциональная гипотимия
- 113 стр.

3 4. Циклотимия и конституциональная гипертимия.
- 116 стр.
Экзогении
- 119 стр. Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь. 1. Начальные стадии с преобладанием неврозоподобных расстройств - 119 стр.
2. Случаи с психоорганическим синдромом - 122 стр.
3. Психозы и слабоумие - 122 стр. Алкоголизм - 124 стр.
1. Привычное пьянство с начальными явлениями психопатизации
- 124 стр.
2. Алкоголизм с выраженным психопатоподобным синдромом и снижением личности. - 126 стр.
3. Алкогольная деградация - 128 стр. Травматическая энцефалопатия - 128 стр. Другие экзогении.
- 131 стр.
Психогении.
- 133 стр. А) депрессии утраты или тяжелой болезни близких - 136 стр. Б) бракоразводные депрессии и сутяжничество - 137 стр. В) "неврозы" членов семей душевнобольных и алкоголиков - 137 стр. В) "невроз участников и жертв военных действий"
- 139 стр. Г) "паранойя лиц подвергшихся репрессиям - 141 стр. Д) сутяжничество коммунальных квартир - 142 стр. Е) "невроз большого города - 143 стр.
Труднодифференцируемые "минимальные" психопатические состояния - 144 стр. Распространенность психической патологии. 1. Общие данные - 147 стр.
2. Распределение выявленных психических расстройств по степени их тяжести - 147 стр.
3. Распределение лиц группа, по возрасту и полу - 149 стр.
4. Вопросы оказания психиатрической помощи лицам, в ней нуждающимся - 149 стр.
5. Некоторые социально-психиатрические аспекты психической патологии
- 150 стр.
6. Социальные характеристики некоторых клинических групп - 151 стр.
7. Существенность анамнестических сведений, поступивших из разных источников, для постановки диагноза - 153 стр. Вместо послесловия. Некоторые общие соображения по поводу полученных данных - 154 стр.

4 Цитированная литература - 159 стр. Психиатрические термины - 164 стр. Вступление Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. По причинам, от меня не зависевшим, диссертация, ради которой оно было предпринято, защищена не была и результаты ее небыли опубликованы. Что ни делается, все, говорят, к лучшему. О том, чтобы разгласить в то время сведения о распространенности в населении психической патологии, нельзя было и помыслить — на все материалы наложили бы гриф секретности, от которого я не избавился бы и поныне, а як тому же избежал сомнительной чести работать в институте, где (тогда, во всяком случае) не было ничего хорошего, и стал работать в практическом здравоохранении в последние 25 лет — врачом и заведующим отделением в й московской больнице, моей второй материи заступнице. Первое ив течение длительного времени единственное подтверждение необходимости предпринятого исследования исходило от самих обследуемых. Преобладающее большинство их былина удивление откровенны в беседах с врачом ив один голос говорили, что психиатрический интерес к людям вообще и к ним в частности вполне уместен и своевременен, поскольку сейчас все нервные и давно пора изучить это явление. Я предполагал вначале освидетельствовать две тысячи лиц, но по миновании третьей сотни понял, что такой труд непосилен не только для исполнителя, но и для тех, кто будет знакомиться сего результатами. Ниже следуют более 200 историй болезней, или жизнеописаний лиц, более или менее примечательных в психиатрическом отношении (есть такой термин в литературе подобного рода) — все они взяты из случайной выборки в 415 человек, включающей грудных младенцев. Я жалею все-таки, что не осмотрел все первоначально намеченные две тысячи, но это уже от излишнего любопытства и исследовательской жадности. В действительности же скоро выяснилось, что моя работа может носить лишь самый общий, предварительный и поисковый, характер как ищущее пути для таких же, но поставленных на широкую ногу обследований, а для такой цели четырех сотен случайной выборки вполне достаточно. Тогда было легче работать на этой стезе (во всяком случаев условиях большого города. Меня беспрепятственно впускали едва лине во всякий дом в любую квартиру. Вначале я брал в сопровождающие представителей общественности, но затем понял, что это лишнее москвичи были тогда много беспечнее нынешних. В те годы было, кроме того, много коммунальных квартир и на меня буквально вываливались груды свежих новостей и самых ветхих архивных справок о психическом здоровье и состоянии соседей — данные эти оказывались мне как нельзя более кстати. Теперь коммунальных квартир мало и сними ушли и столь ценные для таких работ, порой незаменимые источник психиатрической информации. Есть еще одно, и немаловажное, достоинство в том, что результаты исследования вылежали без малого тридцать лет до своего опубликования. Описанные ниже люди, надеюсь (и одновременно по-прежнему боюсь этого, узнаваемы. Через 30 лет острота таких психиатрических разоблачений должна неминуемо сгладиться или свестись к минимуму существует своего рода срок давности для сведений, составляющих медицинскую тайну. Многих из тех, кто значится в моей картотеке, уже нет, другие, наверно, сами забыли, какими были прежде. Наконец через 30 лет появилась эта столь странная в России (как, впрочем, и во всех иных местах земного шара тоже) возможность напечататься — грех было ею не воспользоваться. Эта книга явилась, стало быть, результатом почти астрономического совпадения и взаимоналожения самых разных по своей природе сроков и обстоятельств
— тоже, впрочем, как всякое другое событие в нашем довольно-таки случайном мире. Яне сразу решил, какую форму выбрать для представления собранных мной данных, и, возможно, колебания эти будут сказываться на ходе изложения. Вообще говоря — это научная работа, но наука, как известно, — дело общечеловеческое, и ученым не следует слишком отгораживаться от всех прочих и узурпировать свое поле деятельности в качестве единоличного владения надо дать возможность порыться в нем и другим тоже. Нет ничего приятнее для человека, чем заниматься не своим делом это расширяет его кругозор и наполняет новыми впечатлениями. Рассуждая именно таким образом, я попытался представить эту работу так, чтобы она была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь пограничная, повседневная, почти житейская. В любой науке есть, конечно, своя терминология, но и это в какой-то мере преодолимо в конце книги дан небольшой и, надеюсь, понятный словарь многих употребленных здесь специальных терминов. Всего профан не поймет, но всего в тексте не постигает никто — даже его создатель. Неподготовленный читатель может пропустить первые главы книги и перейти непосредственно к жизнеописаниям — к тому, что может заинтересовать его в первую очередь. Психиатрия может стать частью общего знания и как таковая войти вкруг широкого образования — больше того, ей давно пора занять в нем достойное ее место. Цитируемая литература, как и во всякой другой научной работе, приведена в конце книги. Ссылки даются по фамилии авторов — в случае, когда в библиографии несколько работ одного ученого, прибавлены цифровые обозначения. Вообще здесь есть все, что необходимо для диссертации — кроме возможности ее защиты в будущем. Тут я не строю себе никаких иллюзий знаю, что мне таки не суждено получить ученой степени (а родители мои так хотели этого.

5 Приношу благодарность моим друзьям-психиатрам, в разное время читавшим рукопись и помогавшим мне советом и участием Алисе Владимировне Андрющенко, Валерии Михайловне Радиной, Семену Ефимовичу
Ферстману, Сергею Сергеевичу Крылову. Последних двоих уже нет, и пусть эта запоздавшая в пути благодарность поддержит духи послужит слабым утешением оплакивающим их родственникам. Обзор имеющейся литературы. 1. Общая постановка вопроса и результаты прежних исследований. Систематические психиатрические обследования населения начались в двадцатом веке. Психиатрия предыдущих столетий была преимущественно больничной — выйти из стен больниц ее побудили разные специальные причины практического и теоретического свойства, но более того — самый общий интерес к тому, какое место занимает психическая патология в жизни человечества конечный и истинный мотив человеческой деятельности часто не декларируется и не осознается ее исполнителями, но тем вернее движет их умами, чувствами и поступками. Имелся, как было уже сказано, и непосредственный, практический смысл в такого рода исследованиях. Возрастание благосостояния общества (или отдельных его членов) привело к тому, что к психиатрам стали обращаться и искать у них поддержки не только явно больные люди и их родственники, но и те, кто продолжал жить, так сказать, в миру и даже занимал в нем видное положение, но страдал той или иной формой малой душевной патологии. Этой новой потребности должна была соответствовать и иная, внебольничная, организация психиатрической помощи за рубежом — кабинеты психотерапевтов и психоаналитиков, у нас — психоневрологические диспансеры. Прямые осмотры населения стали, в связи с этим, своего рода разведкой боем, рекогносцировкой на незнакомой местности. Немедленно обнаружилось, что и у больничных психиатров есть свой, и немалый, интерес в деле, а именно первые же результаты таких работ показали, что в населении, даже в наиболее развитых и сравнительно обеспеченных врачебной помощью странах, различная, но всегда очень большая доля лиц, неотложно нуждающихся в стационировании, остается дома. Выяснилось, что вероятность помещения в психиатрическую больницу зависит от разных причин — скорее общего, чем специального характера. По E. Stromgren, вероятность стационирования (при прочих равных условиях) для лиц, живущих в пяти милях от психиатрической больницы, вдвое выше, чем для тех, кто живет в 50-мильном отдалении от нее. По нашим данным, в Москве шанс попасть в специализированное сомато-психиатрическое отделение й городской больницы у больного, находящегося в другом отделении того же стационара, враз выше, чему такого же больного, но лежащего в соседней й больнице. Вероятность стационирования зависит от самых разных, но каждый раз вполне реальных причин таких, например, как 1) политика администрации больниц в отношении стационирования лиц стой или иной патологией (E. Stromgren); 2) традиционная, национальная, или более узкая, местная, терпимость населения к душевнобольными др, которая в свою очередь зависит от а) пола и возраста больных (В. Г. Ротштейн и др, СИ. Гаврилова), б) их социального статуса и окружения (Th. Rennie и др в) трудовой квалификации больных, г) образованности их родственников (МН. Либерман); дот того даже, в большом или малом коллективе работает больной в более крупном болезнь имеет больше шансов остаться незамеченной — для полного перечня не хватит, иными словами, букв алфавита. Помимо этих, сторонних по отношению к болезни, факторов не менее существенны и ее собственные, клинические относительно полно стационируются, лечатся и, следовательно, учитываются случаи явной шизофрении, в меньшей степени — депрессии и совсем плохо — психозы позднего возраста (O. Odegaard). В Москве одно из исследований (МГ. Щирина и др) показало, что среди 1024 лиц старше 60 лет лишь одна десятая часть в этом нуждающихся была учтена и лечена психиатрами 1/6 всех психозов позднего возраста, 1/10
— со старческим слабоумием, 1/16 — с сосудистыми психозами чем позже начинался психоз, тем меньше шансов имел он попасть в поле зрения лечебного учреждения. Лица, страдающие малой психиатрической патологией — неврозами, психопатиями, стертыми формами душевных заболеваний, алкоголизмом и т. дне охватываются больничной статистикой уже по определению те. по критериям стационирования), диспансерной — по скудости обращений в эти учреждения. Между тем цифры распространенности названных состояний огромны. По W. Kessel, в Англии в 1960 г. неврозами, требующими лечения страдали 10 % населения (подсчет велся на основании изучения амбулаторных карт предполагалось, с веским на то основанием, что в Англии все население охвачено поликлинической помощью. Из этих лиц лишь одна десятая была направлена к психиатрами отбор больных на консультацию происходил самым случайным образом сравнение направленных и ненаправленных к психиатру невротиков не выявило сколько-нибудь заметного различия между обеими группами. Дальнейшее изучение частоты малых психических расстройств в населении привело к тому, что психиатры, занявшиеся проблемой, зашли в тупик число этих состояний оказалось таким, что подверглись сомнению сами понятия нормы и патологии — во всяком случае как статистического феномена. Норма перестала рассматриваться как наиболее распространенная форма человеческого существования, но скорее — как некий безликий идеал и абстракция, в то время как патология, напротив, выступала всякий раз во вполне определенных, рельефных лицах или масках. Чем больше труда вкладывал психиатр в свое исследование, чем лучше по тем или иным причинам он знал свой контингент, тем выше были получаемые им цифры распространения психической патологии. Большие психиатры всегда это знали или чувствовали. H. Schule (это для непосвященных — одна из наиболее известных фигур в психиатрии прошлого века) в учебнике 1886 г. писал Если бы была возможна такая статистика, она показала бы, что число этих наследственно предрасположенных лиц огромно и что болезненное отягощение характерно, так сказать, для нашего столетия (здесь можно

6 подвергнуть сомнению только апокалипсического рода представление о современности как о наихудшем из времен по-видимому, в любом веке можно было прийти к столь же неутешительно звучащим выводам. Один из первых крупных клиницистов, специально занявшихся проблемой, T. Clouston, в 1911 г. описал приход на одном из Оркнейских островов в Шотландии, где лично знал несколько поколений жителей. Из 83 семей он нашел отягощение психическими заболеваниями в 41 и заметил, что личное знакомство позволило ему посчитать не только явные, но и мягкие случаи психических расстройств, к которым он относил легкие формы олигофрении, стертые депрессии, явную чудаковатость и «асоциальность». Советские психиатры х годов, еще не стесненные цензурными запретами, развернули широкий фронт подобных исследований. Сведенные воедино данные нескольких работ того времени показывают, что сборный диагноз истерии и неврастении ставился 1279 из 4328, или примерно 30 %, обследованных. Л. М. Розенштейн, осмотрев в 1929 г. 1211 студентов Сельскохозяйственной академии, нашел нервные и психические отклонения у 44 % мужчин и 45 % женщин. И. А. Бергер в 1928 г. среди 314 мужчин — рабочих московского завода Пролетарский труд признал психически здоровыми всего 113 человек (но и среди них отметил 34 «социально-отсталых» и 8 умеренных дебилов, отличавшихся пониженными требованиями к условиям жизни и потому не дававших невротических реакций. Алкоголизмом страдали 30 % рабочих, и еще убыло привычное бытовое пьянство. В 1951 г. I. Bremer опубликовал одну из лучших работ этого рода результаты летнего наблюдения за 1325 жителями рыбацкой деревни на севере Норвегии. Автор был здесь общими единственным врачом, он не был профессионалом-психиатром, но интересовался этим предметом. Жителей деревни он знал лично и вел в течение периода наблюдения карты на каждого. Всего, по его оценке, около 20 % населения деревни нуждалось в психиатрическом лечении и наблюдении. Он специально интересовался неврозами военного времени на время его врачевания пришлись годы войны и оккупации. Симптомы военных неврозов возникали как непосредственно входе боевых действий (прежде всего бомбардировок, таки вследствие сопутствующих длительно травмирующих ситуаций, которыми были аресты и их ожидание, страх перед мобилизацией, перед выполнением (равно как и невыполнением) приказов Сопротивления и т. д. — его работа, таким образом, интересна еще и тем, что описывает одно и тоже население как в рядовых, таки в экстремальных условиях — со свойственными последним типовыми массовыми психическими реакциями. В 1957 гс сотр. изложили в монографии результаты обследования 2550 жителей нескольких деревень Швеции. Сводная таблица патологии здесь показывает, что безупречно здоровыми были признаны суммарно лишь 32,8 % женщин и 39,6 % мужчин разного возраста. В США подобные исследования дали сходные результаты. В 1953 г. было проведено обследование 1660 лиц 20—
59 лет в Midtown-City в Нью-Йорке (Th. Rennie и др, L. Srole и др. Их суммарная оценка 18,8 % населения названной возрастной группы лишены заметных психических отклонений 41,6 % обнаруживают мягкие расстройства 21,3 % — умеренные и 18,3 % — выраженные. 75 % опрошенных жаловались на тревогу той или иной силы и продолжительности. Последнее расстройство было распространено во всех социальных слоях и не зависело от общественного положения, все же прочие, а именно подозрительность, латентная параноидность», депрессия, ипохондрия, алкоголизм, эмоциональная незрелость, неврастения, латентная шизоидия», пассивная подчиняемость» — возрастали в частоте по мере нисхождения по социальной лестнице. Всего выраженные психические расстройства наблюдались улиц, отнесенных к низшим слоям общества, 18 % — средними к высшим полностью здоровыми были признаны в тех же группах 11, 19 и 26 % соответственно. При анализе влияния различных средовых факторов — или, говоря проще, жизненных обстоятельств — в тех же работах было найдено, что в детстве с высоким риском последующего появления психических расстройств связаны неудовлетворительное физическое и психическое состояние родителей, тоже самого ребенка, распад семьи итак далее. У взрослых высокой степенью риска обладали плохое физическое здоровье, служебное и семейное неблагополучие, трудности, связанные с детьми, дефицит общения и т. д. Стечение нескольких таких показателей значило больше, чем их простая сумма, свидетельствуя о их неслучайном возникновении. Нетрудно заметить, что названные факторы риска можно рассматривать не только как причины, но и как следствия психической патологии, но хорошо выполненные популяционные работы теми хороши, что их результаты можно читать по-разному: и слева-направо и справа-налево — в зависимости от теоретических установок читателя они имеют, говоря иначе, самоценный характер, независимый от их последующей интерпретации. Популяционные исследования последних десятилетий, как в США, таки вслед за ними ив других странах, проводились чаще всего с помощью стандартизованных диагностических опросников, позволяющих, по мнению американских авторов, «объективизировать» психические расстройства большое обследование такого рода
(9543 человека в трех городах США) было осуществлено, в частности, в 1980—82 гг. группой J. Myers с сотр. Диагностические опросники привлекают к себе внимание не только предполагаемой объективностью, но и дешевизной получаемых таким образом сведений, а применение их в разных странах позволяет будто бы сравнивать местные уровни заболеваемости. Анализ этих методик заставляет, однако, усомниться в их универсальной пригодности и эффективности. Они способны, видимо, выявить самый общий, суммарный фонили уровень, патологии, нов отношении отдельных нозологических единиц или единств могут давать лишь ориентировочные, предположительные сведения. Неясно вообще, насколько они нужны квалифицированному специалисту, занимающемуся обследованием небольших групп населения. Пользование одними опросниками приводит к обеднению и формализации получаемых данных (E. Essen-Moller
2
); разные социальные и этнические группы по-разному отвечают на одни и те же вопросы анкет, и нужна их предварительная стандартизация по этим признакам (D. Mechanic). Так, в Midtown-City ни один пуэрториканец не был признан здоровым поданным опросных листов (Н. Murphy), что является, по-видимому, не столько клиническим фактом, сколько дефектом самой работы.

7 2. Методологические аспекты психиатрических исследований населения. Психиатрические популяционные исследования не только выявили огромный общий объем патологии в населении, но и снова и на новом уровне поставили перед психиатрами методологические проблемы обнаружения, классификации и регистрации психических расстройств. Задача, трудная ив классической, до сих пор преимущественно больничной, психиатрии, здесь приобрела особенную остроту и значимость. а) Выборка. Общие требования к методам исследования Мы пропустим проблемы общей статистики, давно решенные наукой. Перечислим лишь некоторые известные положения. Выборка должна быть представительной для изучаемой популяции и отвечать определенным формальным требованиям. Ее величина и принцип составления должны согласовываться с целями работы. Обследование не должно опираться на данные практических учреждений — последние могут иметь лишь вспомогательное значение, поскольку эти учреждения а) не заинтересованы в исполнении возложенных на них статистических обязанностей, являющихся для них ненужной дополнительной нагрузкой, и часто дают запрашиваемые у них цифры самым недобросовестным образом, б) искажают общую картину под воздействием собственных принципов отбора больных, в) классифицируют больных в соответствии со своими узко понимаемыми практическими нуждами и т. д, — статистика в силу этого должна пользоваться собственными, постоянными или временными, структурами сбора данных итак далее. б) Общемедицинские проблемы, связанные с чувствительностью метода и дискриминативными возможностями исследования Уже из первых работ стало ясно (что нетрудно было предвидеть заранее, что частота сообщаемых расстройств в общем и целом прямо пропорциональна интенсивности исследования и обратно (при прочих равных условиях)
— количеству одномоментно обследуемых лиц. При этом различные расстройства требуют различного подхода и поиска, равно как и разной тщательности исследования в зависимости от их тяжести, социальной значимости и отношения к ним населения.
I. Klemperer (1933), взявшийся проследить судьбу 1000 лиц, родившихся в 1880—90 гг. в Мюнхене, не смог однородно обработать материал — из-за того, что не смог разыскать большей части лиц, первоначально заявленных в выборке, и из-за плохого сотрудничества тех, кого он выявил. Он отыскал 271 лицо, из которых лично осмотрел только 76; подробная беседа сродными имела место еще в 52 случаях, остальные же были невольно обследованы самым поверхностным образом. Большая часть душевнобольных и едва лине все случаи малой психической патологии были обнаружены среди тех, кто был обследован лично или посредством беседы с близкими родственниками. Между тем автор, рассчитывая частоту расстройств, распространил выявленную им патологию на 271 члена выборки. Очевидно, что работа методологически дефектна. Считать можно только полноценно обследованных лиц, но их малое общее число искажает изначальную выборку и делает ее непредставительной в группе первично не выявленных (куда входят умершие, мигранты, осужденные и т. д) заведомо больше «аномалов», чем среди прочно осевших в городе тоже можно сказать и о лицах, уклонившихся от встречи с доктором. Очевидно, что совершенно обязателен осмотр каждого (или близко к тому) члена выборки, дополняемый другими источниками сведений, всегда сообщающими новые данные, обогащающие результаты личной беседы и наблюдения. В последние десятилетия эффективность различных методов, применяемых при массовом обследовании, изучается специально. Как и следовало ожидать, разговор с каждым лицом в отдельности оказывается более информативным, чем беседа лишь с одним из членов семьи, двукратный визит дает больше сведений, чем одноразовый, обследование профессионалами — больше, чем подготовленными для этой цели неспециалистами. Поданным (они относятся к общей медицине, но проблемы в данном случае едины, сбор сведений из уст одного члена семьи не только преуменьшает общую заболеваемость, но и искажает ее структурно за счет большего умалчивания расстройств относительно легких. Способность обследуемого сообщить в виде жалобы об имевшихся у него в прошлом болезненных состояниях убывает со временем через 4 недели больные еще продолжают в полной мере сообщать о расстройствах, вызвавших как снижение работоспособности, таки обращение к врачу, но болезни, сопровождавшиеся только одним из двух названных обстоятельств, в трех четвертях случаев уходят из поля зрения переболевшего ими пациента. Источники информации накладывают мощный отпечаток на сообщаемые данные и нередко системно их деформируют. B. Cohen и др. в обследованном ими населении численностью 56 044 (!) человека выявили 3796 психиатрических случаев — из них 3176 (!) относились к школьному возрасту. Причина была здесь в том, что авторы запросили школы о поведении учеников и получили более чем полную информацию — нов учительском восприятии и преломлении. Этот источник подвергся в последующем критической оценке. Оказалось, что учителя, если их не спрашивать об этом специально, не сообщают, например, о таких болезненных состояниях, как вялоапатические, но преувеличивают частоту состояний с возбуждением они вообще дают сведения скорее о масштабе причиняемых им неудобств, чем об истинной патологии школьников.

8 В работе B. Dohrenwend и др. приведена таблица (у нас табл, демонстрирующая различия в сообщаемой частоте психиатрических случаев (вот населения) как функции от времени и интенсивности исследования. С каждым десятилетием, с повышением требовательности к этим работам, возрастали общий объем выявляемой психической патологии. Ясно, что для полноты картины предпочтительней сравнивать цифры разных лет для тех или иных диагностических единиц или групп, но основная закономерность представлена здесь, кажется, достаточно убедительно. Необходимо заметить, что возможна и другая постановка вопроса, а именно — не может ли врач-обследователь не только «недовыявить», но и, напротив, завысить частоту сообщаемой им патологии. До сих пор говорилось о недостаточности и ограниченных возможностях того или иного метода исследования или источника данных, ноне способен ли визит врача, являющийся сам по себе стрессовым фактором, невольно сгустить краски, преувеличить степень тех или иных расстройств отдельного человека или целого сообщества Как это будет явствовать из клинической части, некоторые лица — например, имевшие судимость и находившиеся в прошлом в местах заключения — действительно реагировали на приход обследователя особым, гипертрофированным, образом. Всегда им присущая, но обычно дремлющая в них настороженность в этих обстоятельствах просыпалась, была более заметна, чем в обыденной жизни, и это могло ввести в заблуждение пристрастного или чересчур доверяющего первому впечатлению наблюдателя. Тоже можно сказать и о случаях латентной шизофрении, где визит врача оказывался своего рода дополнительной нагрузкой на психику, провоцировал определенную личностную патологию, утрировал ее проявление. Речь идет, иными словами, об ошибке измерения, вносимой самим измеряющим устройством, каким в данном случае является врач-обследователь,
— о своего рода пробе с нагрузкой, какой пользуются, например, кардиологи, снимая ЭКГ после физического упражнения. Действительно, целый ряд расстройств диффузная параноидность, паранояльность, скрытые депрессии, микрокататонические расстройства с характерной для них угловатостью или манерностью движений
— имели свойство усиливаться в присутствии незнакомого доктора, задающего к тому же неуместные вопросы, вторгающегося в интимный мир обследуемого. Некоторые невротики также вели себя не совсем будничным образом находя внимательного слушателя и зрителя, они расцветали, изливали душу, входили в роль — тоже создавая в чем-то обманчивую картину. Эти искажения первой встречи нивелировались входе второго и последующих визитов, когда новизна ситуации притуплялась и люди вели себя более привычными нейтральным образом, — но тогда утрачивалась и психиатрическая доступность этих лиц и собиралось меньше сведений данные первого дня были, возможно, преувеличены, но второго — более формальны и уклончивы. Речь идет, следовательно, о том, что впечатление первого дня нуждается в определенных коррективах, поправляющих повседневное внешнее выражение психической патологии, в обычных условиях умеряемое Таблица 1. Общее число лиц с психическими расстройствами в населении в % поданным разных авторов (по B. Dohrenwend)
1940—49 1950 —— 59 2,3 [1955 Eaton-Weil]11,9 [1951 Fremming] 28,0 [1957 Cole e. a.] 10,9 [1959 Pasamanick]18,0
[1956 Trussell] 23,2 [1951 Bremer] 1960 и далее
Годы Непрямой контакт Неполный личный контакт Личный контакт с каждым беседа беседа и осмотр
1910—
19 1,3 [1917
Rosanoff]
3,6 [1917 Rosanoff]
1930—
39 2,3 [1939
Cohen]4,2 [1950
Stromgren]
1,3 [1931
Bringer]
3,5[1937Brigger]
1,3 [1931
Brigger]
7,5 [1933 Brigger]
1. Ц Koila]
0,8 [1940]
1,2 [1942
Koila]
6,4 [1943 Roth.
Luton]
2,7 [1942 Akimoto]
1,8 [1942
Lemson]
3,0 [1942 Tsugawa]
9,0 [1948 Mayer-
Grass]
12,4 [1943 Roth Luton]
1,2 [1953 Eaton-
Weil]
1,1 [1953 Zin]2,9 [1955
Eaton Weil] 13,6 [1956
Essen-Mflller]
35,4 [1957 Cole e. a.]
3,4 [1964 Manis]
13,2 [1960
Primrose]
15,6 [1964 Gnat]
64,0 [1960
Llewellyn-
Thomas]
23,4 [1952 Srole]
33,0 [1964 Taylor]
41,0 [1963 Leighton e. a.]
50 + [963 Leighton D e. a.] житейскими рамками и нормами поведения. Проблема в общем виде носит не узкопсихиатрический, но общемедицинский характер. Проба с нагрузкой в ЭКГ-методе тоже дает не ежедневную картину страдания, а его

9 болезненную потенцию. Известно, что психические расстройства непостоянны в своих проявлениях, текучи, лабильны вследствие не только внутренне присущей им спонтанной изменчивости, но и зависимости состояния от внешних обстоятельств. Если тяжелой витальной депрессии, острой кататонии или делирия это касается мало, то более мягких истертых расстройств — в значительно большей степени. Участковые психиатры часто удивляются, встречая больных, только что вышедших из кабинета там они были мрачны, унылы, безрадостны — на улице же выглядят много живее, активнее, естественнее, и дело здесь, конечно, не в аггравации и даже не в психологической установке или мотивировке поведения, а в мощном влиянии окружающего мира, способного как провоцировать, таки подавлять проявления психического расстройства) в) Вопросы классификации выявленных расстройств Эти извечные, остающиеся и поныне злободневными вопросы рассматривались, в частности, на конференции по психиатрической эпидемиологии, состоявшейся в
Нью-Йорке в 1959 г. и собравшей всех крупных специалистов в этой области. Конференция была в немалой мере занята проблемами общей и психиатрической таксономии, те. науки о классификации. Известно, что болезни, их синдромы и даже отдельные симптомы понимаются представителями различных психиатрических школ no- разному лишь относительно небольшого числа расстройств имеется терминологическая договоренность и взаимопонимание — констатация этого факта является общим местом едва лине всех программных психиатрических выступлений как прошлого, таки нынешнего столетия. Ив настоящее время эти противоречия и разночтения столь же распространены и трудно преодолимы, но путаницы было бы меньше, если бы разные школы и авторы строго следовали собственным изначально принятым критериям классификации. Критерии эти
— как правило, этиологические, нов своем практическом приложении почти закономерно подмениваются синдромными. Общеизвестно и практически повсеместно принято деление психиатрической патологии на эндо-, экзо- и психогении, где к эндогениям относят болезни, основной причиной которых является наследственная предрасположенность, к экзогениям — болезни, вызванные органическим страданием головного мозга, к психо- и социогениям — состояния, порожденные преимущественно психотравмирующим воздействием окружения. Эта триада позволяет, в первом приближении к истине, охватить всю наблюдающуюся психиатрическую патологию, но применение ее грешит внутренней непоследовательностью, едва лине имманентно присущей теоретической психиатрии. Причинный принцип применяется здесь до конца только в отношении экзогений; получаемый здесь материал действительно классифицируется и описывается в связи с теми или иными органическими страданиями мозга воспалением, опухолями, интоксикациями и т. д. Уже в относительно простом разделе психогений царит путаница. Этот ясный термин подменивается сборными аморфным понятием неврозов — сих известной последующей разбивкой на истерию, неврастению, психастению и т. д все это — вместо естественного различения психогений по типам психотравмирующих ситуаций. Между тем только такое адекватное разложение класса на составляющие способно (по общим законам таксономии) развернуть явление в его феноменологическом ряду и способствовать раскрытию заложенной в нем специфической сущности. Здесь безусловно сказывается влияние третьей, до сих пор наиболее важной эндогенной группы, где последовательное применение этиологического принципа невозможно из-за неполноты знаний и где невольно после выделения самого общего массива наследственной патологии идет деление его на болезни, выделяемые по типу большого синдрома, включающего в себя стереотип течения. Строгое следование однажды принятым структурным принципам систематики не означает, не гарантирует того, что они выбраны верно и что образующаяся на их основе классификация близка к естественной главные причины и движущие факторы психических болезней могут находиться не там, где их ищут и находят. Но придерживаясь принятых начал классификации (и следовательно — диагностики, мы вносим определенный порядок в описываемую нами реальность, вводим ее в стабильную сетку координат, отчего ошибка, если она имеется, делается системной и ее легче исправить в будущем, а все, пусть ложное, диагностическое построение — сместить в правильном направлении (C. Hempel). Меняя же походу применения классификации ее основной принцип, мы лишаем выстраиваемую нами картину пусть системно-ошибочной, но внутренней упорядоченности, отчего она обесценивается и сравнение материалов разных авторов делается крайне затруднительным. Старые эклектические, разнородные, описательные по своему характеру классификации оказываются между тем очень живучи. Они выхватывают из ряда явлений тот или иной наиболее яркий и заметный феномен, руководствуясь внешним, но каждый раз иным по своей сути и происхождению признаком. Такая классификация поддерживается практическими нуждами психиатрии, которая существует прежде всего как пособие для врача и судебного эксперта и только затем и опосредовано — как биологически ориентированная наука (A. Hoche). Таково, к примеру, деление психопатий в классических руководствах, которое, несмотря на явную архаичность, остается в нетронутом виде ив нынешних систематиках. Это деление неправомерно уже потому, что основывается на заведомо разных классификационных принципах и источниках. Во-первых, это давно подмеченное наблюдателями сходство большой части психопатов сих старшими собратьями из большой психиатрии оно способствовало выделению шизоидов, эпилептоидов и тимопатов. Во-вторых, это — деление, идущее из зала суда, где психиатры поневоле вынуждены заниматься одними и теми же антисоциальными субъектами сих столь же типовыми правонарушениями. Отсюда — сутяги, графоманы, преследуемые преследователи, фанатики, возбудимые психопаты это в такой же мере классификация статей уголовного кодекса, как и аномалий личности. Наконец, из генеалогических работ в многострадальную систематику пришли лица со стертыми формами психических заболеваний с вполне определенной клиникой страдания это известные персонажи, наблюдаемые в семьях душевнобольных, — таков, например, тип
«verschroben». Образующаяся в результате такого смешения источников конфигурация получается заведомо сборной, эклектичной, непригодной к использованию в биологии. Это тоже, как если бы в системе Менделеева, вместо отдельных химических элементов, сведенных воедино и разбитых на группы в соответствии с периодически повторяющимися простыми химическими и физическими свойствами, существовало деление на
1) сладкие вещества (мед, сахар, 2) горючие (дрова, керосин, уголь, 3) газообразные, 4) ковкие металлы и т. д.

10 Вывод из настоящего положения дели связанного с ним теоретического тупика для современного практика- эпидемиолога, на первый взгляд, неожиданен, но вместе стем вынужден и внутренне-закономерен: всякое деление материала на группы должно дополняться детальным описанием типовых случаев, а еще лучше — всех сколько-нибудь примечательных в психиатрическом отношении лиц выборки. Тогда беды психиатрии, вытекающие из отсутствия в ней классификационного порядка, оборачиваются ее выгодной стороной, ее действительным богатством. В самом деле, мы способны описать индивидуальность каждого больного и, возможно, поэтому до сих пор путаемся в его квалификации. Классифицировать просто, имея в распоряжении небольшое, ограниченное число признаков, но такое положение опасно ошибками при наличии малого числа знаков-маркеров легко смешать существенные из них с несущественными и создать искусственную систематику
— взамен естественной, раскрывающей внутренние связи явления. Описание всякого психического больного или девианта содержит в себе тысячи симптомов, лишь отчасти повторяющихся у других лиц, номы способны понимать, о чем идет речь в каждом индивидуальном случае. Это означает, что мы, парадоксальным образом, опознаем предмет, хотя и не имеем общепринятых систем его идентификации. Всякое эпидемиологическое обследование должно быть снабжено поэтому архивом, куда следует помещать жизнеописания всех
«психиатрически примечательных лиц выборки только таким образом можно запечатлеть картину индивидуального страдания или психического отклонения, воссоздать в полном объеме психиатрический ландшафт местности и сохранить его для других авторов — до обнаружения (в отдаленном будущем) естественной и всеобъемлющей классификации психической патологии, могущей заменить индивидуальные описания. г) Описания больных и патологических личностей в популяционных исследованиях Для начала — курьезы, свидетельствующие, помимо прочего, о том, с какой осторожностью следует относиться к диагностическим рубрикам некоторых авторов. Для работы A. Leigton и др. характерна социальная направленность исследования, большой объем выборки и, мягко говоря, приблизительность диагностических оценок. Цитируем Паранойяльная психопатия Случай 3. Странный тип, не может ужиться с родней. Соседи жалуются, что если кто-нибудь подходит к дому, он выходит с ружьем.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39

перейти в каталог файлов
связь с админом