Главная страница

Абусуева З.А.,Хашаева Т.Х., Эседова П.Э. Интенсивная терапия.... Абусуева З.А.,Хашаева Т.Х., Эседова П.Э. Интенсивная терапия..... А. Э. Эседова Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии. Атипичные формы гестозов hellp-синдром, ожгб методические рекомендации


Скачать 238,5 Kb.
НазваниеА. Э. Эседова Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии. Атипичные формы гестозов hellp-синдром, ожгб методические рекомендации
АнкорАбусуева З.А.,Хашаева Т.Х., Эседова П.Э. Интенсивная терапия....doc
Дата27.09.2017
Размер238,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаАбусуева З.А.,Хашаева Т.Х., Эседова П.Э. Интенсивная терапия....
ТипМетодические рекомендации
#29726
Каталогid93466194

С этим файлом связано 14 файл(ов). Среди них: Абусуева З.А.,Хашаева Т.Х., Эседова П.Э. Интенсивная терапия...., Anesteziologia_reanimatsia.pdf, Гэри Чепмен, Росс Кэмпбелл - Пять путей к сердцу ребенка.doc, Geri_Chepmen_Ross_Kempbell_-_Pyat_putey_k_serdtsu_rebenka.pdf, Ekzamenatsionnye_testy_po_biokhimii-2014.pdf, Biokhimia_v_skhemakh_i_tablitsakh.pdf, risunki-na-spine.pdf, AQ5PKbB5gcs.jpg, Slovar_anatomicheskikh_terminov.pdf и ещё 4 файл(а).
Показать все связанные файлы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД
ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

З.А.Абусуева, Т.Х-М.Хашаева, А.Э.Эседова


Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии. Атипичные формы гестозов: HELLP-синдром, ОЖГБ

Методические рекомендации

(для клинических ординаторов, врачей и курсантов)
Махачкала, 2010

Авторы:

Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА,

д.м.н. З.А.Абусуева.

Зав.каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА, д.м.н., профессор Т.Х-М.Хашаева.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА,

д.м.н. А.Э.Эседова.

Рецензент:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА, д.м.н., профессор Н.С-М.Омаров.
Аннотация:

Методическое пособие посвящено интенсивной терапии тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии и атипичных форм гестозов: HELLP синдрома, ОЖГБ. Приведены критерии оценки степени тяжести гестоза. Представлены алгоритмы интенсивной терапии гестоза тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии. Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению. Освящены вопросы тактики при атипичных формах гестоза: HELLP-синдроме, ОЖГБ. Указаны условия для проведения эпидуральной и спинальной анестезии при тяжелых формах гестозов. Гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.

Обсуждено на заседании ЦКМС ДГМА, протокол № от

Утверждено и рекомендовано к применению в учебном процессе ДГМА.

Список сокращений

АТ III – антитромбин III

ИТ – интенсивная терапия

МППК – маточно-плодово-плацентарный кровоток

ОЖГБ – острый жировой гепатоз

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СЗРП – синдром задержки внутриутробного плода

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ФПН – фетоплацентарная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

Определение гестоза

В современной литературе существует несколько определений гестоза.

Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода [4].

Гестоз - генерализованное повреждение эндотелия сосудов с генерализованным сосудистым спазмом, с последующей полиорганной дисфункцией и формированием полиорганной недостаточности [5].

Гестоз - осложнение гестационного процесса, характеризующееся полиорганной функциональной недостаточностью, в основе которой лежат расстройства общего кровообращения, развивающиеся после 20 недели беременности [6], а также в родах; сохраняются в первые 2-3 суток послеродового периода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро исчезают.
ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

В условиях атипичного течения гестоза крайне важными для оценки степени его тяжести является адекватная оценка данных параклинического обследования и состояния плода. Только в условиях стационара, при мониторинге витальных функций, полном клинико-биохимическом обследовании, использовании УЗИ и доплерометрии МПК, КТГ плода возможна правильная оценка степени тяжести гестоза [7].

Достоверными признаками гестоза являются:

- возникновение отеков, протеинурии и гипертензии в разном сочетании после 20-22 нед. беременности;

- наличие одновременно артериальной гипертензии и протеинурии после 20-22 нед. беременности;

- эклампсия, свойственная только гестозу.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА:

  • Клинические

  • Лабораторные

  • Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса.

Клинические критерии оценки степени тяжести:

  1. Тщательный сбор анамнеза

  2. Мониторинг: анестезиологический, лабораторный

  3. Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД

  4. Контроль почасового и суточного диуреза

  5. Исследование глазного дна, неврологический статус

  6. Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, допплерометрия МППК.

Лабораторные критерии степени тяжести гестоза:

  1. Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит)

  2. Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)

  3. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток)

  4. Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко и Зимницкому, посев мочи)

  5. Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.

Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса:

  1. Ультразвуковое исследование.

  2. Допплерометрия.

  3. Кардиотокография.

Подтверждённые УЗИ и допплерометрическими исследованиями ФПН, СЗРП и недостаточность плацентарного кровотока II и III степени являются показателями тяжёлого течения гестоза даже при отсутствии выраженных клинических проявлений!!!

Определение тяжести гестоза зависит от степени полиорганной недостаточности.

Недостаточность сердечно-сосудистой системы проявляется повышением АД, выраженным периферическим сосудистым спазмом, который характеризуется повышением САД и повышением ЦВД.

При недостаточности дыхательной системы развивается острый RDS-синдром, одышка, цианоз, отек легких.

Мочевыделительная система характеризуется снижением почасового диуреза, олигоанурией (снижение суточного объема мочи до 500 мл) с явлениями парциальной преходящей острой почечной недостаточности.

В системе гемостаза признаки ДВС-синдрома (эффекты тромбоксан-простоциклинового дисбаланса), снижение Tr, повышение d-димеров.

ЦНС: энцефалопатия, неврологические нарушения.

Функция печени: снижение общего белка, повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ).

Фетоплацентарный комплекс: субкомпенсированная и декомпенсированная формы ФПН, нарушения по доплерометрии МППК, СЗРП.

Основные мероприятия

  • Организационные

  • Тактические

  • Лечебные (интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение).

Организационные мероприятия на уровне стационара включают в себя обязательное участие анестезиолога и решение вопроса о госпитализации:

  • При гестозе тяжелой степени - госпитализация в ОРИТ.

  • Преэклампсия - перевод в родово-операционный блок.

  • Эклампсия - перевод в операционную.

ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗАХ

    1. Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение недели.

    2. Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ.

    3. Эклампсия - экстренное родоразрешение в течение 1-2-х часов. Экстренное родоразрешение при эклампсии проводится только в ситуации жизненных показаний: острой отслойки плаценты, остановки сердечной деятельности и т.д. При отсутствии жизненных показаний обязательна предоперационная подготовка в течение 1-2 часов с целью профилактики анестезиологических и акушерских осложнений.

Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению!!!

Основные задачи интенсивной терапии:

    • стабилизация функций витальных органов;

    • оптимизация гемодинамики;

    • компенсация лабораторных тестов;

    • профилактика акушерских и анестезиологических осложнений.

Мировой стандарт в лечении тяжелых гестозов, преэклампсии, эклампсии включает два основных направления [8]:

      • онко-осмотерапия (коррекция ОЦК, инфузия растворов гидроксиэтилированных крахмалов);

      • cульфат магния в почасовой инфузии или внутривенно капельно.



Гидроксиэтилированные крахмалы

Таблица 1

Наименование

Молекулярная масса (кДл)

Степень замещения

Влияние на гемостаз

Венофундин

130

0,42

-

Волювен

130

0,4

-

ХАЕС-стерил 6% и 10%

200

0,5

++

Гемохес 6% и 10%

200

0,5

++

Инфукол 6%

200

0,5

++

Рефортан (6%)

200

0,5

++

Рефортан-плюс (10%)

200

0,5

++

Стабизол (6%)

450

0,7

++


Цитопротекторные свойства ГЭК оказывают этиопатогенетический эффект при интенсивной терапии гестозов.

Принципы коррекции гиповолемии:

  • катетеризация центральной вены;

  • коррекция гиповолемии при гематокрите >34%;

  • состав инфузионной терапии: растворы кристаллоидов и 6% ГЭК 130/0,42, 6% ГЭК 200/0,5 (Венофундин, Рефортан) в соотношении 1:2;

  • при клинических и лабораторных признаках нарушения свёртываемости крови показана трансфузия СЗП и криопреципитата.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

  • ЦВД - 20-40 мм H2O;

  • среднее АД - 70-80 мм рт. ст.;

  • темп мочеотделения - 0,5 мл/кг веса;

  • гематокрит - 34-36 л/л;

  • динамика веса.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ - это мультисистемное наследственное расстройство эндотелиальных клеток иммунологической или другой этиологии отмечается в 5% беременностей.

Опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью:

  • аспирационный синдром;

  • HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени;

  • эклампсия;

  • острая почечная недостаточность;

  • гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг;

  • ДВС-синдром и геморрагический шок;

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

  • синдром острого легочного повреждения.

КРИТЕРИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ (Американская ассоциация акушеров и гинекологов (Mushambi M.C., et al.))

  • систолическое давление больше 160 мм рт. ст. или диастолическое давление больше 110 мм рт. ст.;

  • САД выше 120 мм рт. ст.;

  • быстро нарастающая протеинурия (более 3 г/24 часа);

  • олигурия менее 400 мл/24 часа;

  • симптомы поражения мозга или зрительные расстройства;

  • отек легких или цианоз.


ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Общие принципы терапии женщин с тяжелой преэклампсией:

  • лечение гипертензии;

  • тщательный контроль баланса жидкости;

  • тромбопрофилактика;

  • лечение эклампсии сульфатом магния;

  • рассмотрение профилактики эклампсии сульфатом магния;

  • «родоразрешение в наилучший день наилучшим способом».

АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ПРЕЭКЛАМПСИИ

1. Мониторинг.

2. Лечебно-охранительный режим “Bed rest” - наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум - 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час).

3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V - 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час:

  • 6% ГЭК 130/0,42 - 500 мл (венофундин, волювен);

  • 6% ГЭК 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%, стабизол);

  • Кристаллоиды (KMg аспарагинат).

4. Антигипертензивная терапия:

  • сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза - 24-30 г).

Эффекты сульфата магния:

      • миогенный вазодилататор - миорелаксирующий эффект;

      • противосудорожный эффект;

      • седативный эффект;

      • снижает возбудимость и проводимость в миокарде;

      • увеличивает выброс простациклина;

      • бронходилятирующий эффект;

      • увеличивает маточный и почечный кровоток;

      • антиагрегантный эффект.

Контроль:

  • ПД более 30 мл/ч;

  • ЧДД более 14-16;

  • коленные рефлексы сохранены.

4. Антигипертензивная терапия при неэффективности сульфатом магния:

  • блокаторы Са+2 каналов - верапамил 2,5-5,0 мг х 3-4 р./сут. инфузоматом;

  • периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) - по строгим показаниям (отек легких, высокие цифры ЦВД);

  • базовая антигипертензивная терапия.

Базовая антигипертензивная терапия:

  • антагонисты Са+ (коринфар-ретард);

  • ингибиторы АПФ (эналаприл);

  • b-блокаторы (эгилок, нормодипин);

  • a-метилдопа (допегид) - антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД.

5. Диуретики при тяжелых гестозах применяются по строгим показаниям. Показания к применению:

  • ОПН;

  • анасарка (ОЦК восполнен).

6. Эфферентные методы лечения

  • мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП.

Стандарт безопасности пациента в условиях анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии (базисный уровень):

  • неинвазивное измерение АД и ЧСС;

  • ЭКГ;

  • пульсоксиметрия - SpO2.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РОДАХ:

  • мониторинг АД, САД, Ps, ЭКГ, SpO2, ЧДД, ЦВД через каждые 2 часа, ПД;

  • пролонгированная эпидуральная анальгезия (наропин 0,2% 6,0-8,0-10 мл/час инфузоматом);

  • инфузионная терапия: 6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин 10,0-15,0 мл/кг (500,0 мл) в режиме нормоволемической гемодилюции;

  • по акушерским показаниям окситоцин 5ЕД + 50,0 мл + NaCl 0,9% (со V - 3,0 мл/час, max 14 мл/час);

  • САД более 110 мм рт. ст. - верапамил 2,5-5,0 мг + NaCl 0,9% через инфузомат, клофелин 0,01%-1,0 мл + 10,0 мл NaCl 0,9%/час по показаниям, b-блокаторы;

  • препараты “Нитро” при высоких цифрах АД и ЦВД > 50,0 мм Н2О (перлинганит 0,1% р-р - 5-10 мг/кг/час);

  • ингаляция увлажненным О2;

  • III период родов - фармакологическая иммобилизация мозговой активности (диприван 50-100 мг/час, дормикум 5-10 мг, наркотические анальгетики);

  • ИТ послеродового периода в условиях ОРИТ.

Анестезиологическое обеспечение в условиях оперативного родоразрешения:

1. Мониторинг, стандарт “безопасности пациента” в условиях операционной.

2. H2-блокаторы (квамател 20 мг в/в), ингибиторы протонной помпы при высоком риске внутрижелудочного кровотечения (лосек 40 мг в/в капельно).

3. Анестезиологическое пособие - варианты:

    • пролонгированная ПЭА (наропин 0,75% - 20,0 мл);

    • комбинированная ПЭА +СА (КЭСА);

    • общая анестезия с ИВЛ (индукция барбитуратами) + ПЭА при декомпенсированных формах гестоза;

    • многокомпонентная анестезия с ИВЛ (индукция пропофол + фентанил, базис-наркоз О2 30% + N2O 70% + Sevo 1,5 об% + НЛА) при эклампсии, HELLP-синдроме, ОЖГБ.

4. Пролонгированная ИВЛ не менее 4-6 часов в послеоперационном периоде (диприван 50-100 мг/час, мидазолам).

5. Инфузионная терапия и возмещение кровопотери

  • 6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин (волювен) 10,0-20,0 мл/кг (500,0-1000,0 мл) режиме нормоволемической гемодилюции.

Контроль: ЦВД, Ht, ПД.

  • СЗП 10-30,0 мл/кг при нарушениях гемокоагуляционного потенциала крови, ДВС-синдром II фаза, коагулопатия потребления.

Контроль: АПТВ, тромбоциты, d-димер.

  • Кристаллоиды (соотношение коллоидов / кристаллоидов - 1:1), предпочтительно раствор КалийMагнийаспарагинат.

  • Отмытые эритроциты по строгим показаниям при снижении Hb ниже 70 г/л.

  • Альбумин строго под контролем ЦВД и ПД 5-10% р-р альбумина (v - 2,0 мл/кг/ч) + диуретики, критическая масса альбумина >30 г/л.

50% альбумина►Интерстициальное пространство►ОРДС-синдром

6. Периоперационная антибактериальная профилактика - цефалоспорины III-IV поколения (защищенные пенициллины, амоксиклав 1,2 г х 3 раза/сутки, цефипим 2-4 г/сутки).

7. Антигипертензивные препараты (сульфат Mg 1-2 г инфузоматом через 4-6 часов).

8. Салуретики по показаниям (лазикс с подбором дозы) при снижении почасового диуреза 50,0 мл/час и повышении ЦВД более 50 мм Н2О.

9. Эфферентные методы терапии - плазмаферез, заместительная почечная терапия по показаниям (гемофильтрация, гемодиализ).

10. Глюкокортикоиды 1 сутки (8 мг целестона в/в х 3 р./сут. в течение первых суток).

11. Низкомолекулярные гепарины через 6-8 часов после хирургического гемостаза в профилактической дозе (эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сутки).

12. Нутритивная поддержка (нутрикомп интенсив).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОИ И СПИНАЛЬНОИ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ

  • Надежный контроль судорожной активности.

  • Нормальное внутричерепное давление.

  • Отсутствие симптомов неврологического дефицита.

  • Контролируемое артериальное давление.

  • Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты > 100 х 106/л).

  • Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.

Риск осложнений регионарной анестезии в акушерстве:

  • случайная внутрисосудистая постановка;

  • случайная перфорация твердой мозговой оболочки;

  • транзиторная парастезия;

  • технические трудности при введении и извлечении катетера.


Показания к ЭКСТРЕННОму РОДОРАЗРЕШЕНИю:

  • некупируемая неврологическая симптоматика с нарастающей церебральной недостаточностью и сохраняющейся судорожной готовностью;

  • артериальная гипертензия, некупируемая общепринятой гипотензивной терапией;

  • появление и нарастание симптомов ПОН по данным клинико-лабораторного мониторинга;

  • ухудшение состояния плода по данным КТГ, УЗИ, акушерского осмотра.

Эклампсия - это преобладание в клинических проявлениях эклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой. Эклампсия – это высшее проявление тяжелого гестоза, его конечная стадия, которая сопровождается прежде всего потерей сознания, глубоким угнетением ЦНС, утратой реакции на внешние раздражители (кома), с быстрым развитием судорожного синдрома. Коматозное состояние и судороги развиваются быстро, молниеносно. Отсюда - название «эклампсия», что в переводе с греческого означает «вспышка, подобная молнии».

Клинические формы эклампсии (Европейская ассоциация акушерских анестезиологов):

    • Отдельные судорожные припадки.

    • Серия судорожных припадков (эклампсический статус).

    • Эклампсическая кома.

Типичный припадок судорог при эклампсии продолжается в среднем 1-2 мин. и состоит из четырех последовательно сменяющихся периодов:

I. Предсудорожный (вводный) период(продолжительность 30 сек.):

  • мелкие фибрилляторные подергивания век, мышц лица и шеи;

  • застывший неподвижный взгляд;

  • горизонтальный нистагм, затем

  • зрачки уходят под верхнее веко, видна только белочная оболочка глазных яблок;

  • кисти рук сжимаются в кулаки.

II. Период тонических судорог (продолжительность 10-20сек.):

  • голова откидывается кзади;

  • лицо бледнеет, челюсти плотно сжаты;

  • дыхание отсутствует;

  • быстро нарастает цианоз.

III. Период клонических судорог (продолжительность 30-90 сек.):

  • попеременное сокращение сгибательных и разгибательных мышц туловища и конечностей;

  • дыхание отсутствует;

  • челюсти плотно сжаты;

  • пульс не определяется;

  • лицо багрово-синее.

IV. Период – восстановительный.

Протокол интенсивной терапии эклампсии

  • Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, масочный севофлюрановый наркоз, ингаляция О2.

  • Периферический венозный доступ - пункция и катетеризация периферической вены.

  • Лечебно-охранительный режим - НЛА, промедол, морфин.

  • Магнезиальная терапия.

Препаратом выбора при лечении эклампсии является - сульфат магния.

Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15-20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).

Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии внутривенно в течение пяти минут (8-16 мл 25% раствора); высшая суточная доза 24-30 г/сут.

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин. Перевод на искусственную вентиляцию лёгких.

Дополнительно:

  • внутривенно диазепам (мидазолам, дормикум,);

  • при необходимости контролируемое снижение артериального

давления (антогонисты медленных кальциевых каналов, адалат).

Адалат / нифедипин. 5 мг нифедипина в 50,0 мл инфузионного раствора. Показания: критическая гипертензия.

Способ применения и дозы: 50,0 мл раствора нифедипина внутривенно инфузионно, со v - 6,3-12,5 мл/час (в течение 4-8 часов, max доза - 15-30 мг нифедипина в сутки).

!!! Осторожно: выраженная брадикардия, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, гиповолемия.

На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.

Интенсивная терапия ЭКЛАМПСИи в ПОСЛЕОПЕРАЦИОННом ПЕРИОДе

  1. Продленная ИВЛ - 8-12 часов (IPPV, SIMV, SPAP, BiPAP) фармакологическая иммобилизация мозга и синхронизация с ИВЛ - пропофол 50-100 мг/ч (0,3-4,0 мг/кг/ч), наркотические анальгетики.

  2. Сульфат Mg 25% раствор в суточной дозе 24-50 г/сутки.

  3. Инфузионная терапия – растворы ГЭК (ГЭК 130/0,4 - волювен, ГЭК 450/0,7 – стабизол, ГЭК 200/0,5 – 6% рефортан, 6% HES) в режиме нормоволемической гемодилюции в объеме 10-15мл/кг массы тела.

  4. Эфферентная терапия - плазмаферез, гемодиафильтрация по показаниям.

  5. Антибактериальная терапия - IV поколение.

  6. НМГ - низкомолекулярные гепарины.

  7. Нутритивная поддержка, зондовое энтеральное питание (нутрикомп интенсив).

Режимы седации. Седация Диприваном ЭДТА в ОРИТ:

  • Управляемая Седация: инфузию начинают с дозы 0,5 мг/кг/ч (3,5 мл/ч для пациента массой 70 кг)*. Затем скорость повышают на 0,5 мг/кг/ч каждые 5-10 мин до достижения необходимого седативного эффекта. Поддерживающая доза составляет 0,5-3 мг/кг/ч (от 3,5 до 21 мл/ч).

  • Седация с сохранением сознания: инфузия препарата в дозе 0,5-2 мг/кг/ч (от 3,5 до14 мл/ч).

  • Полное выключение сознания: 2-3 мг/кг/ч (от 14 до 21 мл/ч). Если пациент находится на самостоятельном дыхании, требуется тщательный контроль адекватности самостоятельного дыхания.

  • Синхронизация больного с аппаратом ИВЛ: 1-5 мг/кг/ч (от 7 до 35 мл/ч). В некоторых случаях требуется повышение дозировки до 6 мг/кг/ч.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ при эклампсии

  • Перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии.

  • Попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии.

  • Длительная ИВЛ (до трех суток и более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24час.

Неблагоприятные признаки эклампсии:

  • гипертермия;

  • гипотония;

  • анурия;

  • брадикардия.

Эфферентные методы терапии:

Мембранный неотложный плазмаферез.

Показания к неотложному плазмаферезу:

  • острый внутрисосудистый гемолиз;

  • гиперферментемия, гипербилирубинемия;

  • ДВС-синдром;

  • ОПН;

  • печеночная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ.

Противопоказания к плазмаферезу:

  • отсутствие хирургического гемостаза;

  • декомпенсация сердечной деятельности;

  • гемоглобин ниже 70 г/л;

  • уровень общего белка менее 40 г/л.

Гемофильтрация, гемодиафильтрация.

Показания:

  • СПОН;

  • ОПН (мочевина более 35млмоль/литр, креатинин более 350 млмоль/литр);

  • Острый РДС-синдром.

Противопоказания:

  • ДВС-синдром фаза гипокоагуляции;

  • кровотечение и отсутствие хирургического гемостаза;

  • острая сердечно-сосудистая недостаточность (гемодинамика в условиях вазопрессорной поддержки).

Атипичные формы гестоза, HELLP-синдром и ОЖГБ

Клиническая картина HELLP-синдрома:

Лабораторные признаки HELLP-синдрома:

  1. Внутрисосудистый гемолиз (повышение свободного гемоглобина более 15мг%, гемолиз сыворотки).

  2. Снижение тромбоцитов (менее 120х109/л).

  3. Повышение АЛТ, ACT (за счет блокады кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения фибрина).

  4. Повышение ЛДГ.

  5. Гипербилирубинемия - за счет гемолиза (непрямой), за счет цитолиза (прямой).

  6. Повышение глутатион - S - трансферазы a.

  7. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:

снижение АIII, повышение ПТВ, снижение ПТИ, низкий уровень фибриногена, значительное снижение общего белка.

  1. Повышение гаптоглобина.

  2. Увеличение длительности кровотечения.

стандарт терапии HELLP-синдрома

  • Высокообъемный мембранный плазмаферез (плазмообмен) до 1-2 ОЦП.

  • Инфузионная терапия ГЭК 130/0,4 20 мл/кг.

  • Пульс-дозы глюкокортикоидов до 4 г/сут.

  • В/в иммуноглобулины (пентаглобин).

* - Терапия отчаяния – цитостатики.

* - При разрыве печени - экстренная трансплантация.
ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ

Материнская смертность 60-85% [10].

В основе патогенеза - массивное диффузное ожирение печени, без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

Клиника:

  • тяжелая печеночно-клеточная недостаточность;

  • геморрагический синдром (острый ДВС-синдром);

  • тяжелая ОПН;

  • энцефалопатия.

Диагностика:

  • тошнота, изжога, не поддающаяся лечению, кровавая рвота, боли в животе, желтуха;

  • повышение АЛТ, АСТ в 2-3 раза, повышение ЩФ;

  • снижение ПТИ, увеличение протромбинового времени, удлинение АПТВ;

  • УЗ сканирование, КТ-печени;

  • пункционная биопсия печени ?

Быстрая диагностика, своевременное лечение и срочное родоразрешение снижают смертность до 22%.

Тактика при ОЖГБ и HELLP-синдроме:

  • предоперационная подготовка в течение 2-4 часов в условиях операционной – коррекция ОЦК и стабилизация гемостаза, контроль ПТИ, АПТВ каждые 4 часа, мембранный плазмаферез с надтрансфузией СЗП;

  • абдоминальное родоразрешение в условиях многокомпонентной анестезии и ИВЛ;

  • (КП возмещается 6% раствором крахмала и СЗП, предпочтение ГЭК 130/0,4, венофундин, волювен до 30 мл / кг массы);

  • терапия коагулопатии потребления (НовоСэвен 90 мкг/кг);

  • ИВЛ (IPPV);

  • заместительная и гепатопротекторная терапия в послеоперационном периоде;

  • рациональная антибиотикотерапия (цефалоспорины IV, карбопенемы, меропенем 3-4г/сутки).

По мнению экспертов рабочей группы ВОЗ, изучавших артериальную гипертензию при беременности (2001), гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.


Клинические задачи
Задача № 1

У роженицы 23 лет в первом периоде родов появились судороги. Кожные покровы бледные. АД 160/100 мм рт ст., пульс 110 уд/мин. Сердцебиение плода приглушенное, 110 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева 3-4 см, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата к входу в малый таз.

1. Ваш диагноз?

2. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

Задача № 2

Беременная 17 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи. Со слов врача у женщины дома был судорожный припадок. Состояние больной тяжелое. Сознание заторможено, на вопросы отвечает с трудом. Лицо пастозное, имеются выраженные отеки всего тела. Живот увечен в объеме за счет беременной матки. ВДМ – 32 см, окружность живота 96 см. Положение плода продольное, предлежит крупная мягкая часть плода, округлая баллотирующая головка определяется в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, 155 уд/мин. Беременной дан наркоз и произведено влагалищное исследование. Влагалище узкое. Шейка матки конической формы, длиной 2,5 см, плотноватой консистенции, смещена кзади. Предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. АД при поступлении 170/100 мм рт ст., в моче белок 12 г/л.

1.Диагноз.

2.Тактика.

Задача № 3

Повторнобеременная 33 лет. При поступлении жалобы на схваткообразные боли потужного характера, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. В анамнезе одни роды, которые сопровождались гестозом. Находится на учете у терапевта по поводу вегето-сосудистой дистонии. Объективно: АД 180/110 мм рт ст, отеки голеней и стоп. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка в узкой части малого таза. Стреловидный шов в прямом размере.

1.Диагноз.

2.Тактика.

Задача № 4

В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная, предъявляющая жалобы на головную боль и боли в эпигастральной области. Пульс 100 уд/мин, отеки лица, живота, ног. Размеры матки соответствуют доношенной беременности, она напряжена при пальпации, сердцебиение плода глухое, выделения из влагалища кровянистые, скудные.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Задача № 5

У роженицы 20 лет во втором периоде своевременных родов, когда головка плода была расположена в узкой части полости малого таза, произошел припадок эклампсии.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Задача № 6

У женщины 29 лет при сроке беременности 30-31 нед. и наличии вялотекущего гестоза в течение 3 недель на фоне повышения АД до 170/100 мм рт ст. появились головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели и маловодие, при доплерометрии: увеличение резистентности кровотоку в обоих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании – «незрелая» шейка матки.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Задача № 7

В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота. Кожа бледная, одутловатость лица, отеки ног, передней брюшной стенки. Пульс 92 уд/мин, АД 175/115, 180/110 мм рт ст. Матка увеличена до 36-37 нед. беременности, при пальпации приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата во входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, длиной до 2см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата во входу в малый таз. После влагалищного исследования, развился приступ судорог с потерей сознания.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Задача № 8

В родильном блоке находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Схватки сильные, через 2-3 мин, по 45 секунд. К схваткам присоединятся потуги. Беспокоит головная боль. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. АД 160/120, 170/120 мм рт ст. Пульс 90 уд/мин. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Пальпируется нижний край лонного сочленения и седалищные ости. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Задача № 9

Первобеременная 24 лет доставлена машиной службы скорой помощи с жалобами на тошноту, изжогу, однократную рвоту «кофейной гущей», резкую слабость. Срок беременности 38 нед, протекала без осложнений. Влагалищное исследование: шейка матки кзади, длиной 2 см, плотная; цервикальный канал пропускает кончик пальца. В анализе крови – выраженная гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гипербирубинемия, гиперлейцитоз; АсАТ, АлАТ в норме.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Задача № 10

Первобеременная 25 лет доставлена машиной службы скорой в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Срок беременности 36-37 нед. При осмотре: состояние тяжелое, сознание заторможено, АД 165/100 мм рт ст, пульс 100 уд/мин., кожные покровы бледные, выраженные отеки ног. Сердцебиение плода прослушивается, глухое.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Список литературы

1. Кошелева Н.Г. Российский вестник акушера гинеколога. №1. 2005.

2. Шарапова О.В. Совещание руководителей акушерско-гинекологической службы России. г.Кемерово. 2006.

3. Пекарев О.Г. Тезисы итоговой конференции акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения Новосибирской обл. 2007.

4. Пасман Н.М., Серов В.Н., Бурухина А.Н. Гестоз – болезнь адаптации. –С.34-35. 1999.

5. Williams M.A., et al. Obstet Gynecol. –N4. 1995.

6. Серов В.Н. Паман Н.М., Дробинская А.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. РМЖ. Т.12. №13(741). 2000.

7. Сидорова И.С. Гестоз. - С. 257-269. 2003.

8. Пасман Н.М., Серов В.Н., Дробинская А.Н. Синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях в акушерстве. Форум «Мать и дитя». –С.184-185. 2005.

9. Rippman E.T. 1-st International Symposium «New Approaches in Terminology, Prevention and Therapy of Gestosis». University Maternal Hospital, Basel, Switzerland, -P.16-19.

10.Шифман Е.Н. Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром. –С.194-195. 2002.





перейти в каталог файлов
связь с админом