Главная страница
qrcode

Advanced Trauma Life Support рекомендации, как обязательное начальное диагностическое исследование


НазваниеAdvanced Trauma Life Support рекомендации, как обязательное начальное диагностическое исследование
АнкорUrgentnaya sonografia pri travme FAST-protokoly.pdf
Дата10.06.2019
Размер3,71 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаUrgentnaya_sonografia_pri_travme_FAST-protokoly.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипИсследование
#69211
страница1 из 7
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7


Предисловие
Ургентная сонография при травме широко применяется в современной медицине.
Получение критически важной диагностической информации, используя методы визуализации, является краеугольным камнем ургентной медицины, поскольку ранняя диагностика способствует быстрому проведению адекватных лечебных мероприятий и улучшает прогноз для жизни пациента.
Ургентная сонография выполняется в виде FAST протокола, как стандартного начального ультразвукового скрининга у пациентов с травмой, направленного на поиск свободной жидкости в абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса. Эта техника обеспечивает команду ургентных специалистов ценной диагностической информацией в течение нескольких секунд или минут и является важным средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой.
В настоящее время FAST протокол включен в ATLS (
Advanced Trauma Life Support
) рекомендации, как обязательное начальное диагностическое исследование пациентов с тяжелой травмой и может выполняться любым специалистом, прошедшим обучение этому методу. Поэтому это исследование выполняют не только сонологи и радиологи, но также хирурги центров травмы и врачи ургентных отделений, которые первыми сталкиваются с пострадавшими. В последнее время во всем мире ведется интенсивное обучение врачей этому методу исследования.
В этой монографии обобщена информация о FAST протоколе и технике его проведения.
Источниками информации послужили лучшие англоязычные статьи, опубликованные в известных электронных журналах, сайты, книги и учебники, содержащие информацию о
FAST протоколе за период с 2000 по 2009 г:
Journal of Ultrasound in Medicine, Radiographics, American Journal of Roentgenology,
Radiology, British Journal of Radiology, The Journal of Trauma,
Emergency Med. Journal,
Chest; Ultrasoundcases.info, eMedicine, hqmeded.com, Trauma.org, sonoguide.com.
Emergency ultrasound O. John Ma, James R. Mateer, Michael Blaivas
Emergency radiology – Imaging and Intervention
Borut Marincek, Robert F. Dondelinger
General ultrasound in the critically ill Daniel Lichtenstein
Ultrasound for surgeons Heidi L. Frankel,
Ultrasound in Emergency Care Adam Brooks, Jim Connolly, Otto Chan
Diseases of the Abdomen and Pelvis J.Hodler, G.K. von Schulthess, Ch.L.Zollikofer
Chest Sonography Gebhard Mathis
Техника проведения FAST протокола может несколько отличаться в разных странах.
Также этот метод интенсивно развивается и постоянно совершенствуется, поэтому в будущем могут быть включены новые дополнения при проведении этого исследования.
Данное электронное издание публикуется на принципах Open Medicine.
Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya 2009 http://sonomir.wordpress.com/

Ургентная сонография при травме
FAST протокол
Ургентная сонография в последнее время интенсивно развивается и играет огромную роль при исследовании пациентов, имеющих критическое состояние. Основной целью ургентной сонографии является улучшение ведения пациента путем быстрого установления диагноза. Ургентная сонография, состоящая из нескольких целенаправленных исследований, выполняется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, ургентная сонография при травме выполняется в виде FAST протокола.
FAST - Focussed Assessment with Sonography for Trauma
FAST ( Focused Assessment with
Sonography for Trauma ) – это ограниченное ультразвуковое исследование, направленное исключительно на поиск свободной жидкости в брюшной полости, в перикардиальной и плевральных полостях, а также определения пневмоторакса.
Исследование должно проводиться быстро (в течение 3 – 3.5 минут).
При FAST протоколе исследуются 8 стандартных точек:
В правом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в гепаторенальном кармане и правой плевральной полости.
В левом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в спленоренальном кармане и левой плевральной полости.
В надлобковой области ведется поиск жидкости в тазу.
В субкостальной области ведется поиск жидкости в перикарде.
В верхней части грудной клетки ведется поиск пневмоторакса.

Выполнение FAST протокола.
Исследование правого верхнего квадранта с целью поиска жидкости в гепаторенальном кармане (кармане
Морисона) и жидкости, окружающей печень, а также поиска жидкости в правой плевральной полости.
Выполнение FAST протокола.
Исследование левого верхнего квадранта с целью поиска жидкости в спленоренальном кармане и левом поддиафрагмальном пространстве, а также поиска жидкости в левой плевральной полости.
Выполнение FAST протокола.
Использование субкостального доступа с целью поиска жидкости в перикардиальной полости.

Выполнение FAST протокола.
Исследование надлобковой области с целью поиска свободной жидкости в тазу.
Выполнение FAST протокола.
Исследование плевральной полости в области передней грудной стенки с целью поиска пневмоторакса.
Почему FAST
Пациенты с травмой часто поступают в тяжелом состоянии без сознания или интубированы. Только клиническое обследование не может исключить травматических повреждений органов абдоминальной полости и грудной клетки. Поэтому клиническое подозрение на повреждения в основном базируется на механизме травмы, а не на жалобах пациента или медицинском осмотре и подтверждается методами визуализации.
В проведенных многочисленных исследованиях было доказано, что ультрасонография, как метод, обладает низкой чувствительностью (41%) при выявлении повреждений паренхиматозных органов, как источников гемоперитонеума. Даже при больших повреждениях (разрывы 3 – 4 степени) паренхиматозные органы могут иметь нормальный вид при ультразвуковом исследовании.
В исследованиях было продемонстрировано, что при начальном ультразвуковом скрининге паренхиматозных органов опытными радиологами некоторые тяжелые поражения (разрывы 3 – 4 степени) могли иметь нормальный вид. Даже при повторном
целенаправленном поиске этих разрывов (после подтверждения разрывов и их степени СТ исследованием) радиологами, которые были проинформированы о результатах СТ и выполняли повторные ультразвуковые исследования в затемненной комнате с достаточным временем для проведения исследований, результат ультразвукового исследования оставался прежним, что подтверждало низкую чувствительность сонографии, как метода, при выявлении повреждений паренхиматозных органов.
Отмечена особенно низкая чувствительность сонографии при повреждениях поджелудочной железы, ретроперитонеума, повреждениях диафрагмы и практически невозможно выявить разрывы полых органов.
В отличие от US (Ultrasonography), СТ (Computed Tomography) обладает очень высокой чувствительностью. Применение контрастных материалов обеспечивает оптимальную резолюцию и позволяет выявить точную локализацию интраабдоминальных повреждений до операции. СТ также позволяет оценить ретроперитонеум. Огромную роль СТ играет в способности определения степени повреждений органов и наличия продолжающегося активного кровотечения, что предопределяет лечение (оперативное или консервативное).
Поэтому СТ применяется для установления окончательного диагноза.
Но, несмотря на низкую чувствительность ультрасонографии в диагностике паренхиматозных повреждений при травме, она имеет относительно высокую чувствительность и специфичность при выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости (гемоперитонеума), как косвенного подтверждения инраабдоминальных повреждений. В настоящее время ультрасонография почти полностью вытеснила DPL
(диагностический перитонеальный лаваж).
В целом, чувствительность FAST в выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости составляет 63 – 100% (зависит от количества выявляемой жидкости), специфичность 90 – 100%.
Также ультрасонография обладает высокой чувствительностью при выявлении жидкости в плевральных полостях, перикардиальной полости и при выявлении пневмоторакса.
В отличие от СТ (где требуется время для проведения исследования и время на транспортировку в радиологическое отделение, применение контрастных материалов, невозможность выполнения СТ в условиях проведения реанимационных мероприятий, наличие ионизирующей радиации, что особенно нежелательно при исследовании детей и беременных женщин (одно абдоминальное СТ исследование приравнивается к 100 радиографиям грудной клетки), также метод является дорогим), ультрасонография имеет ряд преимуществ: мобильность, возможность выполнения исследования на догоспитальном этапе, быстрота, выполнение одновременно с реанимационными мероприятиями, не мешая их проведению, возможность проведения повторных исследований, отсутствие ионизирующей радиации, недорогой и неинвазивный метод.
В связи с тем, что ультрасонография обладает очень низкой чувствительностью при диагностике повреждений паренхиматозных органов, как источников кровотечения, но обладает высокой чувствительность и специфичностью при выявлении свободной жидкости в абдоминальной (косвенного подтверждения интраабдоминальных повреждений), плевральной и перикардиальной полостях, а также при выявлении пневмоторакса, то FAST протокол применяется, как быстрый метод диагностики гемоперитунеума, гемоперикарда, гемоторакса и пневмоторакса. Исследование особенно
ценно у гемодинамически нестабильных пациентов, находящихся в критическом состоянии, когда другие методы диагностики недоступны во время проведения реанимационных мероприятий.
В настоящее время этот метод является скрининговым тестом для сортировки больных.
Пациенты с нестабильной гемодинамикой (систолическое АД < 90) и положительным
FAST немедленно направляются в операционную для экстренной лапаротомии.
СТ выполняется у пациентов с положительным FAST только при стабильной гемодинамике или когда повреждения подозреваются клинически, несмотря на негативный или сомнительный результат FAST.
Поэтому FAST выполняется только как начальное исследование, с целью быстрой сортировки пострадавших для немедленной лапаротомии при выявлении гемоперитонеума у гемодинамически нестабильных пациентов и для последующей диагностики другими методами исследования при положительном или отрицательном результате FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой.
Хирурги должны быть осведомлены о высокой чувствительности метода при выявлении свободной жидкости в брюшной полости и низкой чувствительности при выявлении источника кровотечения.
Также ультрасонография позволяет оказать экстренную помощь при быстрой диагностике гемоторакса, пневмоторакса и тампонаде сердца.
В настоящее время FAST протокол включен в рекомендации ATLS, как обязательное начальное исследование пациента с тяжелой травмой, выполняемое одновременно с реанимационными мероприятиями.
ATLS (Advanced Trauma Life Support) – программа действий, направленных на улучшение ведения пациентов с тяжелой травмой во время начального обследования. Эта программа содержит алгоритм лечебных мероприятий и алгоритм проведения начального обследования пациента методами визуализации, проводимых одновременно в зоне реанимации.

Выполнение FAST протокола во время проведения реанимационных мероприятий.
FAST протокол выполняется одновременно с клиническим осмотром, реанимацией и стабилизацией состояния пациента с травмой.
Первичная функция радиологов или сонологов заключается в выполнении FAST с целью быстрого поиска свободной перитонеальной жидкости, гемоперикарда, гемоторакса и пневмоторакса для принятия неотложного решения о методах дальнейшего ведения пациента. Это быстрое исследование занимает 3 – 3.5 минуты (2 – 2.5 минуты на поиск жидкости в абдоминальной полости, перикардиальной и плевральных полостях, плюс одна минута на поиск пневмоторакса). При массивном гемоперитонеуме исследование только одной точки (кармана Морисона) позволяет поставить диагноз в течение нескольких секунд.
Также важна и быстрота последующей сортировки пациентов, особенно при большом количестве пострадавших (при крупных авариях, природных катастрофах, военных действиях, террористических атаках). С целью обеспечения быстрого и наглядного заключения FAST, которое может использоваться немедленно для дальнейшей сортировки пострадавших, могут использоваться цветные маркеры или цветные полоски- наклейки, которые наклеиваются на медицинский лист пациента: красная – положительный FAST (при наличии перитонеальной жидкости), зеленая – когда FAST отрицательный и желтая – при сомнительном FAST.
Быстрая и наглядная интерпретация результата FAST.
Красная наклейка – положительный
FAST
Зеленая наклейка – отрицательный
FAST
Желтая наклейка – сомнительный FAST

Этот наглядный, быстрый и четкий метод интерпретации FAST помогает персоналу в быстрой сортировке пострадавших: для какого пациента необходима срочная лапаротомия, а для какого пациента необходимо немедленное последующее исследование
(CT, MRI, DPL, angiography).
Используя портативное ультразвуковое оборудование FAST можно выполнять на догоспитальном этапе: в машинах неотложной помощи, в вертолетах и самолетах.
Выполнение ультразвукового исследования в вертолете.
HEMS – helicopter emergency medical services
Транспортировка и оказание неотложной медицинской помощи пациентам в критическом состоянии в вертолетах и самолетах приобрела большое распространение. В настоящее время в
США ежегодно выполняется 300 000 транспортировок в вертолетах и 150 000 в самолетах.
Уже во время транспортировки пациента можно быстро получить ответ на многие клинические вопросы в контексте травмы (наличие гемоперитонеума, гемоперикарда, гемоторакса или пневмоторакса).
История FAST
Применение ультрасонографии в диагностике свободной абдоминальной жидкости не ново. Но зарождение FAST, как стандартного протокола ультразвукового исследования у пациентов с травмой, началось в Европе (сначала в Германии) и Японии, затем этот протокол начал применяться в США, чуть позже в Канаде, Австралии и Азии, и в настоящее время широко применяется во всем мире.
В настоящее время FAST выполняется во многих центрах травмы, ургентных отделениях
(ED – Emergency Department) и (ER- Emergency Room) для всех пациентов с тупой или пенетрирующей травмой живота и грудной клетки.
Ранее FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) протокол включал только поиск свободной жидкости в брюшной полости, немного позже был включен поиск жидкости в перикардиальной и плевральной полостях и в последнее время добавился поиск пневмоторакса (Еxtended FAST – расширенный FAST). Также некоторые специалисты включают в FAST протокол поиск интраперитонеального воздуха.
В 1997 году на International Consensus Conference был принят термин FAST, как Focused
Assessment with Sonography for Trauma.

Кто может выполнять FAST
В связи с тем, что критическое состояние пациента, обусловленное травмой, требует немедленного лечения, то спасение жизни пациента напрямую зависит от быстроты установления диагноза. Ультрасонография является наиболее быстрым и доступным методом в этой ситуации.
FAST протокол должен выполняться настолько скорее, насколько это возможно. Но обеспеченность специалистами ультразвуковой диагностики часто недостаточная, а также не всегда работа сонолога круглосуточная.
Поэтому проводились исследования о возможности проведения FAST протокола врачами нерадиологической специальности, которые первыми сталкиваются с пациентами, пострадавшими от травмы (хирурги центров травмы и врачи ургентных отделений).
Впервые выполнение FAST протокола хирургами началось в Германии и Японии. Как показали исследования, хорошо обученные врачи нерадиологической специальности выполняли FAST протокол (который относительно прост в исполнении и интерпретации результатов) достаточно успешно и результаты незначительно отличались от результатов, проведенных опытными радиологами или сонологами.
В течение последних лет в Америке и Европе широко распространено и интенсивно проводится обучение хирургов центров травмы (всех уровней) проведению FAST протокола. Также FAST протоколу стали обучаться и врачи ургентных отделений. В настоящее время FAST протокол может выполнять любой специалист, прошедший обучение этому методу исследования.
Способность ультрасонографии быстро предоставить клинически значимую информацию при выполнении FAST протокола объясняет повышенную популярность этого исследования среди хирургов центров травмы и специалистов ургентных отделений.
В одном исследовании было отмечено, что для успешного выполнения FAST протокола достаточно проведения 10 исследований, но немного позже это было опровергнуто другим исследованием, показавшим, что 10 исследований недостаточно для приемлемых результатов FASТ из-за ошибок.

Поэтому для получения адекватных результатов опыт имеет большое значение и последние исследования показали, что опытным специалистом в проведении FAST протокола считается тот специалист, кто провел 200 и более исследований.
Клинико-анатомические аспекты при
интраабдоминальных повреждениях
Селезенка является наиболее часто повреждаемым органом при тупой абдоминальной травме. Поражение селезенки имеет одна треть всех пациентов с тупой абдоминальной травмой. Печень является вторым по частоте повреждаемым органом при тупой абдоминальной травме и составляет около 20 % среди всех абдоминальных повреждений.
Но при комбинированной травме (тупой и пенетрирующей) наиболее часто повреждаемым органом является печень. Травматическое поражение правой доли печени, особенно заднего сегмента, встречается значительно чаще, чем поражение левой доли печени. Хвостатая доля печени поражается редко.
Повреждения кишечника и брыжейки встречаются в 5% случаев. Обычно кишечник и брыжейка поражаются вместе, но также могут повреждаться отдельно. Относительно редко повреждается мочевой пузырь (1.6%). Повреждение поджелудочной железы встречается редко (0.4%).
Место скопления интраперитонеальной жидкости зависит от позиции пациента и источника кровотечения. Гемоперитонеум начинается в месте поражения, затем кровь течет и под действием гравитации скапливается в карманах перитонеальной полости.
Когда пациент находится в положении лежа, то свободная жидкость будет скапливаться в
3-х потенциальных местах, обусловленных формой перитонеальной полости: в гепаторенальном кармане, спленоренальном кармане и в тазу (в кармане Дугласа у женщин и в ректовезикальном кармане у мужчин).
Поперечное изображение потенциальных мест скопления свободной жидкости в верхней части абдоминальной полости.
Жидкость в гепаторенальном кармане (кармане Морисона) и спленоренальном кармане изображена в виде красного пространства.

Продольное изображение скопления жидкости в кармане
Морисона (между печенью и правой почкой), стекающей в таз по правому латеральному каналу
(paracolic gutter).
Жидкость в правом верхнем квадранте имеет тенденцию вначале накапливаться в кармане
Морисона и только затем течет вниз, к тазу, через правый латеральный канал.
Напротив, свободная жидкость в левом верхнем квадранте имеет тенденцию накапливаться сначала в левом поддиафрагмальном пространстве и только затем скапливается в спленоренальном кармане, после чего спускается к тазу через левый латеральный канал.
Свободная жидкость в тазу будет иметь тенденцию скапливаться в ретровезикальном кармане у лежащего на спине мужчины и в кармане Дугласа у лежащей на спине женщины.
Движение свободной жидкости внутри абдоминальной полости
(черные пространства).
Гепаторенальный карман (карман
Морисона) соединяется с тазом через правый латеральный канал
(right paracolic gutter),
Спленоренальный карман соединяется с тазом через левый латеральный канал (left paracolic gutter).

Левый латеральный канал более мелкий, чем правый, и частично заблокирован phrenicocolic ligament, поэтому жидкость стремится течь через менее резистентный правый латеральный канал. Поэтому у пациента в положении лежа на спине наиболее потенциальным местом скопления жидкости является карман Морисона, независимо от места поражения.
В целом, однако, ректовезикальный карман является самым потенциальным местом скопления жидкости у мужчин и карман Дугласа является самым потенциальным местом скопления жидкости у женщин. Большой объем крови может скапливаться в тазу без скоплений крови, окружающих источник кровотечения.
По данным одного исследования изолированное исследование таза имело немного большую чувствительность (68%), чем изолированное исследование кармана Морисона
(чувствительность 59%) в выявлении свободной интраперитонеальной жидкости.
При повреждениях кишечника или брыжейки кровь чаще скапливается между петлями кишечника (в межпетлевых пространствах) и на СТ изображении эта жидкость имеет характерную треугольную форму, в отличие от поражений печени и селезенки, где жидкость обычно стекает по периферии, вдоль paracolic gutters, в таз и не скапливается между петлями кишечника. Поэтому если при СТ исследовании выявлены центрально локализованные скопления жидкости треугольной формы, то немедленно приступают к поиску повреждений кишечника или брыжейки.
Также нужно помнить, что даже значительные абдоминальные повреждения могут быть без гемоперитонеума, так как интрапаренхимальные разрывы могут быть без повреждения капсулы.
  1   2   3   4   5   6   7

перейти в каталог файлов


связь с админом