Главная страница

5.Аллергия. Аллерги яаллергия это собирательное название группы типовых патологических процессов


Скачать 170,25 Kb.
НазваниеАллерги яаллергия это собирательное название группы типовых патологических процессов
Анкор5.Аллергия.pdf
Дата11.11.2018
Размер170,25 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файла5_Allergia.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#58141
Каталогid234737344

С этим файлом связано 4 файл(ов). Среди них: 6.РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В ПАТОЛОГИИ.ppt.ppt, 5_Allergia.pdf, 2_Patogenez_Sanogenez.pdf, 1_Etiologia.pdf.
Показать все связанные файлы

1
А Л Л Е Р Г И Я
Аллергия
– это собирательное название группы типовых
патологических процессов. Происходит от греческих слов – allos – иной и ergon
– действую. Этот термин введен в медицинскую практику австрийским педиатром
Клемансом Пирке в 1906 году, на основании наблюдений за необычными, болезненными состояниями у некоторых детей, получавших курсы серотерапии.
Общая характеристика проблемы, распространенность
Заболеваемость аллергией растет как снежный ком. По данным ВОЗ она составляет 5% взрослого и 15% детского населения планеты. По мнению специалистов, проявления аллергии можно обнаружить у каждого 3 жителя
планеты. По социально-экономическому ущербу, влиянию на здоровье человека, аллергия входит в четверку заболеваний на земном шаре. В человеческой популяции всегда были индивиды, склонные к аллергии (упоминания в древнеегипетских папирусах о фараоне, которого укусила пчела и у него развилось состояние, протекающее по типу анафилактического шока). Но в последнее время отмечен колоссальный рост аллергических проявлений.
Основные причины резкого роста
1.Значительное возрастание чужеродных веществ (ксенобиотиков) в
окружающей среде и как следствие – многократное увеличение антигенной нагрузки на человека (количество аллергенов удваивается каждые 5 лет).
Комментируя эту проблему необходимо обратить внимание на следующее:
- наши предки жили в привычном антигенном окружении.
Современные люди гораздо чаще меняют среду обитания, а значит и антигенную среду. Кроме того, любой супермаркет предоставляет современному жителю

2
возможность контакта с антигенами любого континента и океана. Широкое использование косметики и синтетических материалов.
- экологические проблемы и загрязнение среды. Подсчитано, что только per os ( активно, в связи с питанием) человек потребляет в год несколько десятков килограммов непищевых веществ (красители, консерванты, и т.д.).
Использование средств дезинфекции и других веществ в аэрозольной форме.
- беспрецедентно широкое и часто бесконтрольное применение
лекарственных средств, особенно с дюрантными свойствами (т.е. депонирующимися, задерживающимися на длительный срок в организме). ”Нет
лекарств от всех болезней, но есть болезни от всех лекарств”, пример – пенициллин.
2. Применение вакцин и сывороток
. Несколько поколений прошли через национальные программы массовых иммунизаций. При этом искоренены многие инфекции, однако возникли другие проблемы. Так несмотря на то , что вакцина – это ослабленный инфекционный агент, не вызывающий болезни, иммунная система при ее применении напрягается на 100% (например, АКДС. При ее введении иммунная система «работает» так, как будто в организме одновременно протекают три инфекции – коклюш, дифтерия, скарлатина). Если у ребенка есть скрытая наклонность к аллергии – она проявляется. Необходимо строго
соблюдать все инструкции и ограничения.
3.Колоссальная практика не существовавшего еще лет 100 назад
парентерального введения различных препаратов, не проходящих инактивацию в ЖКТ, а следовательно часто – чужеродных и антигенных.
АЛЛЕРГИЯ – ЭТО КАЧЕСТВЕННО ИЗМЕНЕННАЯ,
ИММУННАЯ
РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЕЩЕСТВ АНТИГЕННОЙ
ПРИРОДЫ,
СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕМ
СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ.

3
АЛЛЕРГИЯ – это проявление иммунологической реактивности, как и иммунитет. Это пример повышенной реактивности и сниженной резистентности.
Сходство и различия между аллергией и иммунитетом:
1.
Защитный характер
– направлены на поддержание постоянства внутренней среды организма (защищают от генетически чужеродной информации).
2.
Общность механизмов
, лежащих в их основе – реакция антиген/антитело.
3.
Различие – аллергия сопровождается повреждением тканей.
ВОПРОС – Почему в организме в ответ на антиген развивается патологическая ответная реакция, а не нормальный иммунный ответ? Ведь в агрессивной антигенной среде живет все человечество, а болеют хоть и многие, но не все.
Вопрос сложный. Важную роль играют различные условия, такие как вид антигена, путь его попадания в организм, срок нахождения в организме человека, нарушение барьерных свойств пищеварительного тракта, кожи, легких в результате участившихся хронических заболеваний..
С другой стороны, существует распространенная точка зрения, заключающаяся в том, что аллергия – это проблема организма, который
генетически предрасположен к необычной реакции на определенный,
заурядный для других индивидов раздражитель. АНТИГЕН – это только
провокатор, запускающая причина. Сам процесс генетически детерминирован особенностями реакции организма на данный антиген.
Э Т И О Л О Г И Я
Этиологическим фактором аллергии являются аллергены – вещества, способные вызвать аллергию

4 1.
В большинстве случаев аллергенами являются антигены
(молекулы, способные взаимодействовать с рецепторами Т- и В-лимфоцитов и вызывать иммунный ответ) Это вещества, обладающие следующими свойствами:
-
макромолекулярность (большая часть естественных антигенов имеют молекулярную массу 10-70 кД);
-
генетически чужеродны для организма;
- чаще всего являются веществами белковой природы. Могут быть полисахаридами, липополисахаридами.
Как отличить аллергены от антигенов? Только по конечному результату.
Если развивается аллергическая реакция и повреждение – это аллерген, если развивается иммунная реакция – это антиген.
2.
Аллергические реакции могут вызывать вещества, не
обладающие антигенными свойствами. Например низкомолекулярные лек. препараты, Br, J,Cr, Ni и т.д. Они называются гаптенами (мол. масса менее 10 кД). Становятся аллергенами только после соединения с белками организма
(коньюгированные аллергены). При этом аллергическая реакция возникает как против гаптена, так и против носителя.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ
Перечень аллергенов черезвычайно разнообразен. В этой связи следует сказать, что унифицированной классификации их не существует. Примеры наиболее общепринятого деления их на ряд групп.
Подразделяются на экзо- и эндоаллергены (аутоаллергены).
Эндоаллергены – собственные белки организма. Они могут быть естественными и приобретенными.
Естественные (первичные) или врожденные. К ним относятся – ткань хрусталика, нервная ткань, коллоид щитовидной железы, ткань яичка. Вызывают аутоаллергию в случае повреждения тканевых барьеров. В этом случае клетки данных тканей воспринимаются иммунной системой как чужеродные.

5
Приобретенные (вторичные) – образуются из собственных нормальных белков при повреждении их различными факторами (ожоговые, холодовые, лучевые, инфекционные и т.д.).
Экзоаллергены – попадают в организм извне. Их подразделяют, по происхождению, на вирусные, бактериальные, грибковые, бытовые, лекарственные, пищевые, животные, растительные и т.д.
КЛАССИФИКАЦИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
1.Истинные и ложные (псевдоаллергические) – по А.Д.Адо, 1963;
2.По скорости развития (Cooke, 1930) – на ГНТ (гиперчувствительность немедленного типа) и ГЗТ (гиперчувствительность замедленного типа). ГНТ развивается через 15-20 минут после повторного поступления аллергена, ГЗТ – через 24-48 часов;
3.
По Gell и Coombs – в зависимости от характера иммунного поражения тканей и механизма развития различают 4 типа аллергических реакций:
реагиновый (анафилактический), цитотоксический, иммунокомплексный, клеточно-опосредованный (ГЗТ).
Следует иметь ввиду, что реальные иммунопатологические процессы у конкретных больных чаще всего представляют сложную комбинацию указанных выше типов аллергических реакций.
Патогенез аллергических реакций
Выделяют три стадии их развития: иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая.
1.ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ. период от первичной до вторичной встречи с аллергеном. Заканчивается образованием иммунного комплекса – ИК. Два важнейших события в эту стадию:

6
- сенсибилизация (образование и повышение титра антител или сенсибилизированных лимфоцитов);
- повторное поступление аллергена и образование иммунного комплекса; Это специфическая стадия аллергии.
2.ПАТОХИМИЧЕСКАЯ. Характеризуется образованием и выделением в кровь и ткани БАВ (биологически активных веществ) – медиаторов аллергии.
Стимулом для этих процессов служат ИК. Не специфическая стадия – нет исключительно медиаторов аллергии. Эти вещества образуются и в норме, они появляются и при других патологических процессах.
3.ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ.
Характеризуется повреждающим действием БАВ на клетки, органы и ткани (через клеточные рецепторы) . Эта стадия включает в себя и клинические проявления повреждений.
Характеристика отдельных типов аллергических реакций
I тип. Имеет два подвида – реагиновый и анафилактический.
Реагиновый. Связан с выработкой антител из JgE класса. Лежит в основе атопических заболеваний –атопическая (неинфекционная) бронихиальная астма, сенная лихорадка (поллиноз), крапивница, отек Квинке.
Анафилактический (анафилаксия – «защита наоборот»). Обусловлен выработкой JgG4. Наблюдается при анафилактическом шоке, сывороточной болезни, некоторых видах пищевой и лекарственной аллергии.
Иммунологическая стадия. После попадания в организм аллергена образуются антитела класса JgE и JgG4. Синтез именно этих видов иммуноглобулинов обусловлен формированием иммунного ответа по Th2 типу.
Как?
Аллерген связывается со «своим», аллергенспецифическим В-лимфоцитом, интернализируется им, фрагментируется и в комплексе с HLA-2 презентируется
TH-0. Тх-0, распознавший аллерген, дифференцируется в Тх-2 , которые начинают

7
продуцировать ИЛ-4 или 13. Эти цитокины активируют В-лимфоциты, превращающиеся затем в плазматические клетки, способные синтезировать антитела из иммуноглобулинов Е и G4. Кроме того, на TH-2 экспрессируются лиганды CD40L для аналогичного рецептора на В-лимфоцитах, что делает TH-2 компетентными для активации В-лимфоцитов и синтеза ими соответствующих антител. Кроме того, TH-2 начинают синтезировать ИЛ-5 (для активации эозинофилов) и ИЛ-9 (для активации мастоцитов).
Далее , эти иммуноглобулины фиксируются на клетках-мишенях, т.к. на них имеются специальные рецепторы – FceR1. В первую очередь – это тучные клетки
(мастоциты), мишени 1-го порядка. Они расположены (в основном) вдоль сосудов микроциркуляторного русла подкожной клетчатки, коньюктивы глаз, слзистой бронхов, носа, кишечника, по ходу нервных волокон.
Кроме того, эти иммуноглобулины могут фиксироваться (через менее афинный FceR2) на базофилах, макрофагах, лимфоцитах, тромбоцитах – но в зачительно меньших количествах. Эти клетки называют мишенями 2-го порядка.
СХЕМА
Повторное поступление аллергена сопровождается его соединением с антителами, фиксированными на клетках-мишенях. Образуется иммунный комплекс и наступает
Патохимическая стадия. Под влиянием ИК из тучных клеток и базофилов начинается выброс медиаторов - дегрануляция (в учебнике описан механизм воздействия ИК на мембрану мастоцитов). Медиаторы подразделяют на
предсуществующие и вновь синтезируемые. Основные из них следующие –
гистамин, серотонин, ФХН и ФХЭ, гепарин, ФАТ. Большую группу вновь синтезируемых составляют производные арахидоновой кислоты – эйкозаноиды
(эйкоз - означает 20, т.к. все они имеют по 20 атомов углерода в своем составе).
Это
тромбоксан А2, простагландины F и Е2, простациклин,

8
(циклоксигеназный путь синтеза), лейкотриены (липоксигеназный) – C4D4В4
или МРСА (в 1000 раз активнее гистамина, спазм мельчайших бронхов).
Большая часть перечисленных медиаторов вызывает спазм гладкой мускулатуры, повышает проницаемость сосудистой стенки, способствует агрегации тромбоцитов. PgЕ2 – тормозит выделение медиаторов из тучных клеток.
Патофизиологическая стадия. Под действием медиаторов повышается проницаемость сосудистой стенки, происходит расширение сосудов, развивается отек слизистых оболочек, гиперсекреция слизи.
Клинически все эти нарушения ( на уровне тканей) проявляются в виде приступов бронхиальной астмы, ринита, коньюктивита, крапивницы, диареи и т.д.
II тип аллергических реакций – цитотоксический. Называется так потому, что аллергеном в данном случае являются клетки, а образующиеся к ним антитела соединяются с ними, вызывают повреждение и гибель -т.е. оказывают цитотоксическое действие.
Иммунологическая стадия.
С Х Е М А
Образующиеся при этом антитела относятся к иммуноглобулинам IgG и
IgM классов. Они соединяются с аллергеном (клеткой), образуется иммунный комплекс, который фиксируется на клетке. В отличие от первого типа в данном случае клетка-мишень играет пассивную роль – она лишь фиксирует на себе антитело.

9
Патохимическая стадия. Клетками, против которых вырабатываются антитела, могут быть любые клетки организма (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты, опухолевые клетки и т.д.). Какие же медиаторы аллергии играют роль в реакциях второго типа? Откуда они берутся и как повреждают эти клетки?
Различают 3 типа протекания патохимической стадии.
1.
Комплемент опосредованный (основной). Иммуноглобулины G и М обладают способностью фиксировать на себе и активировать компоненты системы комплемента С5-С9 (классический путь активации). Эти медиаторы способны повышать проницаемость клеток, что приводит в конечном итоге к их гибели.
2.
Фагоцитоз. Эти же иммуноглобулины способны активировать фагоциты (опсонизирующее действие). Последние поглощают такие, «меченные» антителами клетки, и разрушают их при помощи лизосомальных ферментов.
3.
Антителозависимая клеточная цитотоксичность (АКЗЦ). IgG и
IgM несут на себе Fc-фрагмент. Через него к иммунному комплексу могут присоеденяться К-клетки (киллеры), имеющие рецептор для этого фрагмента.
Такими клетками могут быть гранулоциты, макрофаги, тромбоциты, лимфоциты (натуральные киллеры – NK-клетки, но не Т и не В лимфоциты.
Играют важную роль в противоопухолевых реакциях). Они выделяют так называемые перфорины и вырабатывают супероксидные радикалы, что вызывает гибель клеток-мишеней.
Патофизиологическая стадия. Аллергические реакции II типа могут прротекать по типу изоиммунных (против чужеродных клеток) - при переливании иногрупной крови, при резус-конфликте, трансплантации органов.
По типу гетероиммунных (когда под действием лекарств или других агентов видоизменяются белки клеток) - лекарственные лейкопении, анемии, тромбоцитопении. Аутоиммуные - собственные белки клеток нормальные, но имеются поломки в самой иммунной системе.
По современным представлениям действие противоклеточных антител не обязательно может вести к альтерации клеток-мишеней и ткани. Они могут

10
интернализироваться и влиять на функциональное состояние клеток, например стимулировать их деятельность.
III тип – иммунокомплексные. Этот тип иммунных реакций протекает в организме постоянно, осуществляя защитную функцию и не вызывая повреждений.
Особенности аллергических реакций этого типа.
1.Аллергены и антитела в данном случае растворены в плазме, лимфе, тканевой жидкости. Здесь и происходит их взаимодействие, оно не связано с клетками, как в двух предыдущих типах.
2.Повреждение при этом типе осуществляется циркулирующими иммунными комплексами – ЦИКами.
3.Циркулирующие иммунные комплексы принципиально могут образовывать все классы иммуноглобулинов, но чаще всего – G и M.
4.В патогенезе аллергических иммунокомплексных реакций важную роль играет нарушение клиренса (очищение) ЦИКов. При этом, вместо инактивации, они фиксируются на сосудистой стенке или в тканях и активируют развитие аллергического воспаления.
В норме ЦИКи удаляются из организма с помощью системы комплемента, эритроцитов и макрофагов. Они фиксируются эритроцитами через С3В-фрагмент комплемента и СRI рецептор эритроцитов. Это предотвращяет контакт ЦИКов со стенками сосудов.
В селезенке и печени «нагруженные» ЦИКами эритроциты захватываются макрофагами и элиминируются. Поэтому наследственные и приобретенные дефекты компонентов комплемента, рецепторов макрофагов и эритроцитов будут предрасполагать к иммунокомплексным аллергическим болезням. Это, например, гипокомплементемия или хронические инфекции (истощение системы комплемента).

11
5.В патогенезе иммунокомплексных реакций играют роль ряд их свойств и размеры:
- если ЦИКи состоят из IgA (не активируют систему комплемента классическим путем, не фиксируются на эритроцитах), то могут образовываться их большие скопления (депозиты) в легких , мозге , почках.
- считается, что наибольшим повреждающим действием обладают
ЦИКи малого и среднего размера, с небольшим избытком антигена, которые хорошо растворимы.
Иммунологическая стадия. Попадание аллергена в организм, синтез
антител из иммуноглобулинов класса G и M, взаимодействие их с аллергеном,
образование ЦИКов (местно, в тканях, либо в кровотоке, что зависит от путей поступления аллергенов). Далее, при наличии соответствующих условий
(нарушение элиминации, образование патогенных ИК, нарушение проницаемости сосудов и т.д.) может происходить их осаждение либо на сосудистой стенке
(аллергический васкулит - альвеолит), либо на почечных клубочках
(гломерулонефрит), либо в тканях (воспаление по типу ф. Артюса).
Патохимическая стадия. Осаждающиеся на клетках тканей ЦИКи способствуют образованию следующих медиаторов аллергического воспаления:
-
активируют систему комплемента (С1-С5). Это приводит к выработке анафилотоксина (С3а, С5а), который стимулирует тучные клетки и базофилы, продуцирующие БАВ.
- компонент С3а привлекает и активирует макрофаги для фагоцитоза
ИК. Макрофаги выделяют ФНО, который способствует миграции и активации нейтрофилов. Они так же фагоцитируют ИК, выделяя при этом
протеолитические ферменты, разрушающие ткани.
- фиксированные ИК активируют ф. Хагемана, а через него – свертывающую и каллекреин-кининовую системы.
Патофизиологическая стадия. В местах отложения ЦИКов развивается
острое экссудативное воспаление. Происходит альтерация клеток, тканей.
Клинически это может быть альвеолит, гломерулонефрит, дерматит, ревматоидный

12
артрит. По такому типу может протекать сывороточная болезнь при введении чужеродного белка, анафилактический шок.
IV тип – клеточно-опосредованный или ГЗТ.
Прежде всего следует подчеркнуть, что деление аллергических реакций на клеточные и гуморальные достаточно условно. И при ГНТ и при ГЗТ принимают участие и гуморальные и клеточные компоненты. Однако при ГЗТ решающую роль играют клеточные реакции. Считается, что ГЗТ – это наиболее поздняя, в эволюционном плане, форма иммунологической реактивности, направленная на распознавание и ограничение действия аллергена с помощью воспаления.
Как широко распространена ГЗТ и в каких случаях она развивается?
- по мнению специалистов этот феномен наблюдается при всех бактериальных инфекциях, при всех вирусных заболеваниях и составляет основу противоопухолевой защиты;
-
ГЗТ играет роль в реакциях отторжения трансплантата и некоторых аутоиммунных заболеваниях;
- известно, что форма иммунного ответа зависит , в том числе, от способа введения и дозы. В этой связи следует подчеркнуть, что при в/в введении антигена клеточный иммунитет практически никогда не развивается. А
небольшие дозы антигена, введенные в/к вызывают клеточный иммунитет;
-
ГЗТ легко развивается и достигает большей степени выраженности по отношению к тем возбудителям, которые способны к длительному внутриклеточному персистированию или к антигенам и гаптенам, длительно остающимся в очаге реакции без удаления.
Иммунологическая стадия. Аллерген фагоцитируется макрофагом, прерабатывается и презентируется на его поверхности вместе с комплексом гистосовместимости Тх-0. Эти клетки дифференцируются в Тх-1, которые секретируют ИЛ-2,12, ИФ-g, ФНО. Эти цитокины способствуют образованию Тх с фенотипом СD4+, являющихся сенсибилизированными Т-эффекторами. При

13
контакте с аллергеном эти клетки начинают вырабатывать лимфокины, действие которых и определяет суть следующей стадии.
Патохимическая стадия. Образующиеся лимфокины (подробно описаны в учебнике) действуют на три группы клеток – лимфоциты, макрофаги и клетки- мишени. Все они обладают либо активирующим, либо супрессирующим действием.
Патофизиологическая стадия.
ГЗТ
может протекать в любых органах и тканях, в зависимости от локализации аллергена. При этом во всех случаях развивается воспаление продуктивного типа, характеризующееся мощной клеточной инфильтрацией макрофагами с образованием гранулем.
Выделяют следующие клинические разновидности ГЗТ.
1.Контактная гиперчувствительность
(контактный дерматит).
Развивается чаще всего при аппликации на кожу гаптенов у сенсибилизированного индивида.
2.Гиперчувствительность туберкулинового типа. Пример – сама реакция
Коха (в/к введение туберкулина сенсибилизированному организму). Это могут быть аллергопробы и на другие виды инфекций.
3.Гранулематозная гиперчувствительность. Это генерализованная разновидность первых двух. Наблюдается при многих инфекционных и паразитарных болезнях (туберкулез, проказа и т. д.).
4.Реакция отторжения трансплантата. Следует сказать, что при этой реакции играет роль как гуморальный, так и клеточный иммунитет. При сверхостром (часы) и подостром (сутки) отторжении – ГНТ. При подостром и хроническом (недели, месяцы) – ГЗТ.
5.Аутоиммунные реакции ГЗТ. Классическим примером является аутоиммунный тиреоидит Хашимото – увеличение щитовидной железы без истинной гиперплазии, за счет лимфоцитарной инфильтрации.

14
П С Е В Д О А Л Л Е Р Г И Я
Различия. Псевдоаллергические реакции имеют только две стадии развития
– патохимическую и патофизиологическую. Отсутствует главная
иммунологическая. Нет антител, нет пускового фактора – ИК.
Сходство. В развитии псевдоаллергии играют роль те же медиаторы, что и при истинной аллергии.
Виды псевдоаллергических реакций
1.Парааллергия. Наиболее распространенный тип. Возникает в тех случаях, когда медиаторы аллергии выделяются из тучных клеток не в результате их повреждения ИК, а под действием других факторов – УФЛ-лучи, ионизирующая радиация, лекарства (морфин, кодеин, R-контрастные вещества), холод, некоторые гормоны (АКТГ), другие БАВ.
2.Анафилактоидные псевдоаллергические реакции.
- часть из них обусловлена нарушением метаболизма арахидоновой
кислоты. Это связано с тем, что ряд веществ угнетают активность циклоксигеназы и сдвигают ее метаболизм по липоксигеназному пути. В результате образуется много лейкотриенов (С4, В4, Д4), которые способствуют развитию бронхоспазма, отеков и т.д. Это такие вещества как аспирин, индометацин и др. Данный вид патологии возникает у лиц с конституционально обусловленым снижением продукции PgE2 (брохолитик, циклоксигеназный путь образования).
-
нарушения со стороны системы комплемента. Это может быть: а) неконтролируемая активация за счет наследственного дефицита
ингибитора первого компонента (С1) этой системы. Развивается врожденный ангионевротический отек Квинке, т.к. образуется много С2в-фрагмента с кининоподобной активностью;
б) может иметь место избыточная активация альтернативного пути
запуска системы комплемента. Его активируют бактериальные поли- и липополисахариды , некоторые лекарства, яд змей.

15
Как отличить псевдоаллергию от истинной? Только обнаружив лабораторно антитела.

перейти в каталог файлов
связь с админом