Главная страница
qrcode

гестозы. Артериальная гипертензия у беременных


Скачать 115,7 Kb.
НазваниеАртериальная гипертензия у беременных
Дата16.04.2019
Размер115,7 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлагестозы.docx
ТипПротокол
#74839
Каталог

Артериальная гипертензия у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) 
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Категории МКБ: Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии (O12), Гипертензия у матери неуточненная (O16), Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (O11), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Тяжелая преэклампсия (O14.1), Эклампсия (O15)

Параметры

Хроническая гипертензия

Гестационная гипертензия

Преэклампсия/эклампсия

Преэклампсия и эклампсия на фоне ХР АГ

Анамнез и жалобы

Гипертензия вне беременности, и/или наличие коморбидных состояний*

Наличие факторов риска:
·     возраст 40 лет и старше;
·     наличие гипертензии в предыдущих беременностях;
·     многоплодная беременность;
·     предварительно существовашие заболевания ССС;
·     предварительно существовавшие заболевания почек.

Наличие жалоб преэклампсии /эклампсии.

Гипертензия вне беременности, и/или наличие коморбидных состояний*, появление после 20 недель признаков полиорганной недостаточности

Визуальная диагностика

·     гипертензия во время беременности определяться как систолическое артериальное давление ≥ 140 мм рт. Ст. и / или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст., при 2х кратном измерении, с интервалом в 15 мин, на той же руке в положении сидя. (УД - B);
·     диагноз гипертонии должен основываться на измерениях артериального давления в лечебном учреждении. (УД - В);
·     для ПЭ на фоне ХР АГ - характерно прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недель АД легко контролировалось.
·     См. Приложение 1.

Лабораторные исследования

ОАК
ОАМ
Б/х крови+уровень трансаминаз, липидный спектр
 

ОАК
ОАМ
Б/х крови+уровень трансаминаз, липидный спектр+креатинин, мочевина
 

ОАК – признаки гемоконцентрации. Является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении могут быть занижены,  в том случае, если развивается гемолиз. Нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения (снижение менее 100*10/л свидетельствует о развитии тяжелой преэклампсии.
ОАМ
Б/х анализ крови: Повышение креатинина и мочевины ассоциирован с неблагопрятными перинатальными исходами. Повышение АЛТ, АСТ –признак тяжелой ПЭ. Повышение ЛДГ – признак гемолиза. Снижение альбуминов. Повышение билирубина вследствии гемолиза или поражении почек.
Гемостазиограмма – Признаки ДВС синдрома.
Суточная протеинурия  - более 300 мг белка в суточной моче. Проба Реберга –повышение/снижение скорости клубочковой фильтрации, в сочетании с олигоурией, указывает на наличие тяжелой преэклампсии.

ОАМ+ Суточная протеинурия: появление после 20 недель впервые протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии.

Инструментальные исследования

СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек

СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек

ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга.
 
Обследование состояния плода (Фетометрия плод, доплерометрия сосудом пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно.

ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга.

Консультации специалистов

·     кардиолога;
·     терапевта;
·     другие специалисты по показаниям.

·     кардиолога;
·     терапевта;
·     другие специалисты по показаниям.

·     терапевт (кардиолог);
·     невролог;
·     офтальмолог.

·     терапевт;
·     (кардиолог);
·     невролог;
·     офтальмолог.

Протокол № 36

Артериальная гипертония – это повышение уровня артериального давления во время беременности систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. (УД – B) [1,2].
Классификация


Классификация степени повышения артериального давления:

·               умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.;
·               тяжелая – при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке (УД - B);
·               устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 антигипертензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель (УД - С).

Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC):
·               хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;
·               гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией;
·               преэклампсия – Эклампсия. Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев;
·               систолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥160 mmHg;
·               диастолическое AД, измеренное два раза в течение 6 ч., ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 mmHg.;
·               высокая протеинурия (5 г/24 ч., или ≥3 +);
·               головная боль, нарушение зрения;
·               боль под грудиной или под правым подреберьем;
·               увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ);
·               синдром HELLP;
·               олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.);
·               отек легких;
·               недостаточный рост плода;
·               внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии;
·               отслойка плаценты;
·               ДВС.
NB! Эклампсия – диагностируется в случаях возникновения судорог, которые не могут быть объяснены по другим причинам.
·               преэклампсия – эклампсия на фоне хронической АГ;
·               другие гипертензивные состояния: Гипертензия на белый халат относится к артериальному давлению, которое повышается в медицинском учреждении (то есть систолическое ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое ≥ 90 мм рт. Ст.), но <135 мм рт.ст. (систолический) и <85 мм рт. ст. (диастолический) при домашнем контроле артериального давления (УД - B); Преходящий гипертензивный эффект следует определять как систолическое артериальное давление в лечебном учреждении ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст., которое не подтверждается после отдыха, повторного измерения, на том же или при последующих посещениях (УД - B); Маскированный гипертензивный эффект относится к артериальному давлению, которое является нормальным в лечебном учреждении (т.е. систолическое <140 мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.), но повышенное при домашнем контроле артериального давления (т.е. систолическое ≥ 135 мм рт.ст. или диастолическое ≥ 85 мм рт.ст. ) (УД - B).

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1,2,7]:

*Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:
·         хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
·         стеноз почечной артерии;
·         системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, Системная красная волчанка);
·         эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-Кушинга,  Гиперальдостеронизм);
·         коарктация аорты.
 
NB!
·                Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
·                Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);
·                Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
·                Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
·                Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);
·                Даже если первоначальные результаты обследования удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени тяжести гипертензии, и преэклампсии.

Диагностический алгоритм: 
Схема-1



Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз

Обоснование для дифференциальной диагностики

Обследования

Критерии исключения диагноза

Преэклампсия

Единство симптомов заболевания

1. Анамнез
2. ОАМ
3. ОАК, Б/х анализ крови
4. Мониторинг состояния плода

1. АГ возникает после 20 недель беременности
2. Протеинурия без изменения других форменных элементов мочи – ПЭ
3. Возможны снижения тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение трансаминаз более чем в 2 раза .
4. Маловодие, ЗВУР характерно для преэклампсии

Другие гипертензивные состояния

 

1.     АГ предшествует беременности или имеются другие коморбидные состояния
2.     Гемоглобинурия: гемолитическая анемия. Красные кровяные элементы: МКБ,  некроз паренхимы почек (сочетается сболями в пояснице, олиго- или анурия). Красные кровяные элементы и /или другие форменные элементы характерно для других заболевания почек в сочетании с почечной недостаточности, и тромбоцитопениеская пурпура, гемолитический уринарный синдром. Бактериурия: инфекции МВП, бессимптомная бактериурия. Протеинурия обычно отсутствует во вторичных причинах гипертонии, таких как феохромоцитома, гиперальдостеронизм, тиреотоксикоз, коарктация аорты и синдромы отмены.
3.     ↑ при остром жировом гепатозе, ↑ при гемолитической анемии, другие заболевания печени, генетические болезни.
4.     Состояние плода - Чаще удовлетворительное

 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.
 
Немедикаментозное лечение
Диета:
·               при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
·               диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим: 
·               достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
·               постельный режим и кислород при приступах одышки;
·               при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
·               умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
·               не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
·               индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
·               избегать стрессовых ситуаций;
·               снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
·               отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
 
NB! [1]
·               препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (<600 мг/сут) для профилактики ПЭ (УД-А);
·               следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя (УД-D), физическая активность (УД-A), предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода (УД-D);
·               предгравидарное  и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии. (УД-С);
·               БАД с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, но могут быть полезны для профилактики других осложнений беременности. (УД-C);
·               ограничение диетических солей во время беременности (УД-D), ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом (УД-D), витаминов C и E (на основе текущих данных) (УД-D) и тиазидных диуретиков (УД-D) не рекомендуется;
·               недостаточно доказательств для рекомендации относительно здорового питания (УД-D); сокращение рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая подставку для кровати) (УД-GPP); добавление железа с или без фолата (I-L); витамин D (УД-GPP); пиридоксин (УД-GPP); или пищи, богатой флавоноидами. (IУД-GPP);
·               рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-125 мг/сут перед сном (УД-В), сразу при диагностике беременности,  до  срока родов (УД-C).
 
Медикаментозное лечение

Критерии начала медикаментозной терапии при различных формах артериальной гипертензии у беременных

Форма АГ

Критерии начала терапии

Хроническая АГ без ПОМ, АКС

≥140/90 мм рт.ст.

Хроническая АГ с ПОМ, АКС

≥140/90 мм рт.ст.

Гестационная АГ

≥150/100 мм рт.ст.

 
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8]

Лекарственная группа/ препарат

Способ применения

Показания

Уровень доказательности

Препараты для лечения хронической АГ, гестационной АГ

Альфа-адреномиметики:
Метилдопа

таблетки по 250 мг, внутрь 500 мг – 2000 мг в сутки (средняя терапевтическая доза 1500 мг в сутки), в 2-3 приема. (Примечание: максимальная суточная доза в рекомендациях США 3000 мг, в Европейских рекомендациях 4000 мг)

·           препарат первой линии терапии;
·           умеренная и тяжелая гипертензия

УД-А
 

! не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека

α, β-адреноблокаторы:
Лабетолол*

20-50 мг, в/в болюсное введение. Время наступления эффекта 5 мин, повторить через 15- 30 мин.

Во многих международных рекомендациях является препаратом первой или второй линии при АГ у беременных.
Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного.
 

УД – А
 
NB! наряду с метилдопой, наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Не оказывал влияния на ЧСС плода в эксперименте. По сравнению с β-АБ слабо выражена способность проникать через плаценту. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах.

Селективный β1-адреноблоктор (β-АБ):
Метопролол

Таблетки по 25/50/100/200 мг. Внутрь по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг в сутки.

В настоящее время является препаратом выбора при хронической АГ у беременных из группы β-АБ.

УД–В
NB! В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках β-блокады у плодов и новорожденных. В плацебо- контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода

Антагонисты кальция:
Нифедипин

10 мг внутрь. Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин.
Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг.
 
 

Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Накоплен достаточный клинический опыт применения в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика.

УД – А
 
NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных.

Ацетилсалициловая кислота

50, 75, 100 мг/сут

Тератогенные побочные эффекты не зарегистрированы (большой ряд данных)

УД–В

NB! Другие вышеперечисленные гипотензивные средства применяются только при тяжелой АГ

*применение после регистрации в РК.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5-8]

Лекарственная группа/ препарат

Способ применения

Показания

Уровень доказательности

α, β адреноблокаторы:
Карведилол

Таблетки 12,5 мг, 25 мг

При хронической АГ с нарушением ритма и снижением фракции выброса

УД С
NB! нет данных, свидетельствующих о безопасности карведилола (есть вероятность проникновения в плаценту).

Пиндолол

Таблетки по 5 мг.
Внутрь 5-30 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная разовая доза 20 мг, максимальная суточная - 60 мг.

Исследования показали безопасность для плодапри во 2 и 3 триместрах. Не сообщалось о симптомах β-блокады у плодов и новорожденных

УД В

Пропранолол

Таблетки по 40 мг. Внутрь 80-160 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная суточная доза 320 мг.

Описано множество нежелательных фетальных и неонатальных эффектов при приеме препарата (задержка развития плода, гипогликемия, брадикардия, полицитемия и другие симптомы β-блокады), дозы 160мг и выше вызывают более серьезные осложнения, но токсичными могут быть и низкие дозы.

УД В  

βадреноблокатор:
Небиволол

Таблетки по 5 мг. Внутрь 2,5-5 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 10 мг.

Имеются данные по использованию у человека в отечественной литературе. Не отмечено неблагоприятных влияний небиволола на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 месяцев жизни

УД С

Диуретики 
·       гидрохлортиазид;
·       фуросемид;
·       спиронолактон.

Гидрохлортиазид - таблетки по 25 мг. внутрь 12,5-25 мг в сутки.
фуросемид - таблетки по 40 мг. внутрь 20-80 мг в сутки
спиронолактон – таблетки 25-100 мг, внутрь до 200 мг в день

Гидрохлортиазид - Может быть использован при хронической АГ в качестве препарата третьей линии. Большая часть контролируемых исследований включала беременных с нормальным АД, а не с АГ. В 567 случаев наблюдения специфических аномалий при применении в I триместре отмечено не было, аналогичные данные получены при анализе Датского (232 беременные) и Шотландского (73 пациентки) регистров. Однако, в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2010) применение в I триместре не рекомендовано, данные по безопасности для плода оцениваются как противоречивые. Фуросемид - Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью.

УД  С
NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери.
 

Селективный бета1-адреноблокатор
Бисопролол

5,0 - 10 мг/сут

При беременности бисопролол следует рекомендовать к применению только в том случае, если польза для матери превышает риск развития побочных эффектов у плода и/или ребенка

УД  С
Брадикардия и гипогликемия у плода

Блокатор кальциевых каналов(класс IV):
Верапамил

80, 240 мг
 
 
 
раствор для инъекций 0,25%

Артериальная гипертензия, осложненная нарушением ритма сердца

УД С
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны
с большим риском гипотензии и
последующей гипоперфузии плода

Периферические вазодилататоры:
Нитроглицерин  

таблетки по 5 мг в ампулах.

5-15 мг/ч в/в

УД С
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких

Ингибиторы АПФ действия

·         Каптоприл 25мг таб;
·        Эналаприл малеат 5 мг.

Препарат выбора в лактационном периоде.

УД С
Противопоказаны при беременности!


NB!

Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД > 160/110 мм рт. ст.

II-2 В

Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении

II-1 В

MgSO4 не рекомендуется в качестве антигипертензивного средства

II-2 D

Ингибиторы АПФи ангиотензин рецепторов – не применяются во время беременности.
Возможно их применение в послеродовом периоде, даже при грудном вскармливании


 
IIIВ
 

Атенолол и празозин не рекомендуются во время родов

ID

 
При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери. При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевых значений (УД – D) [7]. Возможные для периода беременности комбинации лекарственных средств представлены в таблице.
NB! В отдельных исследованиях рекомендуются комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных [7] – (УД- D) по строгим контролем специалиста кардиолога.

Комбинации

Примечания

метилдопа + АК

усиление антигипертензивного эффекта

метилдопа + диуретик

усиление антигипертензивного эффекта

метилдопа + β-АБ

возможно развитие ортостатической гипотонии, есть вероятность повышения АД

АК (дигидропиридиновый) + β-АБ

усиление антигипертензивного эффекта

АК (дигидропиридиновый) + α-адреноблокатор

Подавляет метаболизм α-адреноблокаторов, вследствие чего возможно усиление антигипертензивного эффекта

АК (дигидропиридиновый) + верапамил

усиление антигипертензивного эффекта

α -адреноблокатор + β-АБ

Комбинация используется при феохромоцитоме. Сначала назначают α-адреноблокаторы, затем β-АБ

3-х компонентные схемы

метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ

метилдопа + АК + диуретик

метилдопа + β-АБ + диуретик

АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик

4-х компонентные схемы

метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + диуретик

метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + α-адреноблокатор

АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик + клонидин

 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение: 
Сроки родоразрешения:
·               для женщин с неосложненной артериальной гипертензией, АД которых ниже 160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
·               проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
·               кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А), при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается родоразрешение в течении 7 дней (УД-С). Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель беременности, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость (УД-В) [1,8].
 
Индикаторы эффективности: 
·               достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8];
NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8].
·               рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению.
·               пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8];
·               для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В) [1,7,8];
·               для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) [1,7,8];
·               все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8];
·               для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (I-В) [1,7,8];
·               для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) <37 + 0 недель беременности нет достаточных доказательств немедленного родоразрешения (III-С);
·               рекомендуется созревание шейки матки при планировании вагинального родоразрешения (1-А) [1,7,8];
·               стабилизировав состояние женщины в течение 1–12 (обычно за 6–12) ч. после приступа эклампсии, нужно инициировать роды;
·               по возможности, преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия). Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является показанием к кесарево сечению;
·               во время родов необходимо мониторировать жизненные функции женщины (AД, SpO2, почасовой диурез) и состояние плода, в третьем периоде родов назначить окситоцин. В случае послеродового кровотечения эргометрин вводить не рекомендуется;
·               в случае выполнения кесарева сечения, рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлимыми (УД А) [1];
·               после родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются антигипертензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоза.
 
Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
 
Медикаментозное лечение

Критерии начала медикаментозной терапии при преэклапсии

Форма АГ

Критерии начала терапии

ПЭ

≥160/110 мм рт.ст.

При ПЭ на фоне АГ

≥140/90 мм рт.ст.

 
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].
 

Нифедипин и MgSO4 могут быть использованы одновременно

II-2 В

MgSO4 – препарат первой линии для лечения , тяжелой преэклампсии и эклампсии



MgSO4 - препарат выбора для профилактики судорог при тяжелой ПЭ



MgSO4 – должен быть введен немедленно при постановке диагноза, независимо от места нахождения пациентки



Фенитоин и бензодиазепины не должны использоваться для профилактики или лечения судорожного синдрома при тяжелой ПЭ, если нет противопоказаний к MgSO4 или применение ее неэффективно

ID

 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8].

Лекарственная группа/ препарат

Способ применения

Показания

Уровень доказательности

Препараты для лечения хронической АГ, гестационной АГ

Альфа-адреномиметики:
Метилдопа

таблетки по 250 мг, внутрь 500 мг – 2000 мг в сутки (средняя терапевтическая доза 1500 мг в сутки), в 2-3 приема. (Примечание: максимальная суточная доза в рекомендациях США 3000 мг, в Европейских рекомендациях 4000 мг)

·           препарат первой линии терапии;
·           умеренная и тяжелая гипертензия.

УД-А.
 

! не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека

α, β адреноблокаторы:
Лабетолол*

20-50 мг, в/в болюсное введение. Время наступления эффекта 5 мин, повторить через 15- 30 мин.

Во многих международных рекомендациях является препаратом первой или второй линии при АГ у беременных.
Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного.
 

УД – А.
 
NB! наряду с метилдопой, наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Не оказывал влияния на ЧСС плода в эксперименте. По сравнению с β-АБ слабо выражена способность проникать через плаценту. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах.

Селективный β1-адреноблоктор (β-АБ):
Метопролол

Таблетки по 25/50/100/200 мг. Внутрь по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг в сутки.

В настоящее время является препаратом выбора при хронической АГ у беременных из группы β-АБ.

УД–В.
NB! В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках β-блокады у плодов и новорожденных. В плацебо- контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода

Антагонисты кальция:
Нифедипин

10 мг внутрь. Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин.
Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг.
 
 

Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Накоплен достаточный клинический опыт применения в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика.

УД – А.
 
NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных.

Препараты для лечения тяжелой преэклампсии/эклампсии

Вазодилатирующее средство:
Магния сульфат

Ампулы 25% по 20 мл

Нагрузочная доза 5 г (25% - 20 мл) следует вводить внутривенно в течение 10-20 минут с последующим введением 1 – 2 г/час в течение 24 часов;
При наличии судорог или повторе судорог вводится дополнительная доза 2 – 4 г сухого вещества в/в.

УД-A
NB! Препарат выбора для лечения тяжелой  преэклампсии.
В случае олигурии (диурез <100 мл/4 ч.), нужно уменьшить поддерживающую дозу сульфата магния до 0,5 г/ч. или установить концентрацию магния в крови. Teрапевтическая противосудорожная концентрация магния в крови – 1,7–3,5 ммоль/л. При в/в введении сульфата магния нужно следить за коленным рефлексом, частотой дыхания, диурезом.

Ацетилсалициловая кислота

50, 75, 100 мг/сут

Тератогенные побочные эффекты не зарегистрированы (большой ряд данных)

УД–В

NB! Другие вышеперечисленные гипотензивные средства применяются только при тяжелой АГ

*применение после регистрации в РК.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)[1,5-8]

Лекарственная группа/ препарат

Способ применения

Показания

Уровень доказательности

α, β адреноблокаторы:
Карведилол

Таблетки 12,5 мг, 25 мг

При хронической АГ с нарушением ритма и снижением фракции выброса

УД  С
NB! нет данных, свидетельствующих о безопасности карведилола (есть вероятность проникновения в плаценту).

Пиндолол

Таблетки по 5 мг.
Внутрь 5-30 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная разовая доза 20 мг, максимальная суточная - 60 мг.

Исследования показали безопасность для плодапри во 2 и 3 триместрах. Не сообщалось о симптомах β-блокады у плодов и новорожденных

УД В

Пропранолол

Таблетки по 40 мг. Внутрь 80-160 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная суточная доза 320 мг

Описано множество нежелательных фетальных и неонатальных эффектов при приеме препарата (задержка развития плода, гипогликемия, брадикардия, полицитемия и другие симптомы β-блокады), дозы 160мг и выше вызывают более серьезные осложнения, но токсичными могут быть и низкие дозы.

УД В  

βадреноблокатор:
Небиволол

Таблетки по 5 мг. Внутрь 2,5-5 мг/сут, максимальная суточная доза 10 мг

Имеются данные по использованию у человека в отечественной литературе. Не отмечено неблагоприятных влияний небиволола на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 месяцев жизни

УД С

Диуретики 
·       гидрохлортиазид;
·       фуросемид;
·       спиронолактон.

Гидрохлортиазид - таблетки по 25 мг. внутрь 12,5-25 мг в сутки.
фуросемид - таблетки по 40 мг. внутрь 20-80 мг в сутки
спиронолактон – таблетки 25-100 мг, внутрь до 200 мг в день

Гидрохлортиазид - Может быть использован при хронической АГ в качестве препарата третей линии. Большая часть контролируемых исследований включала беременных с нормальным АД, а не с АГ. В 567 случаев наблюдения специфических аномалий при применении в I триместре отмечено не было, аналогичные данные получены при анализе Датского (232 беременные) и Шотландского (73 пациентки) регистров. Однако, в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2010) применение в I триместре не рекомендовано, данные по безопасности для плода оцениваются как противоречивые. Фуросемид - Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью.

УД С 
NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери.
 

Селективный бета1-адреноблокатор
Бисопролол

5,0 - 10 мг/сут

При беременности бисопролол следует рекомендовать к применению только в том случае, если польза для матери превышает риск развития побочных эффектов у плода и/или ребенка

УД С
Брадикардия и гипогликемия у плода

Блокатор кальциевых каналов(класс IV):
 Верапамил

80, 240 мг
 
 
 
раствор для инъекций 0,25%

Артериальная гипертензия, осложненная нарушением ритма сердца

УД С
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны с большим риском гипотензии и последующей гипоперфузии плода

Периферические вазодилататоры:
Нитроглицерин 

таблетки по 5 мг в ампулах.

5-15 мг/ч в/в

УД С
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких

Ингибиторы АПФ действия

·         Каптоприл 25мг таб;
·        Эналаприл малеат 5 мг.

Препарат выбора в лактационном периоде.

УД С
Противопоказаны при беременности!

 
При необходимости комбинации препаратов см. Амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: 
Приоритетным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. Оперативные роды по акушерским показаниям. (см. КП Кесарево сечение)

Дальнейшее ведение:
Пациенткам с артериальной гипертензией после родов необходимо:
·               измерять АД ежедневно;
·               поддерживать АД ниже 140/90 мм.рт.ст;
·               продолжать гипотензивное лечение;
·               пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;
·               если пациентка принимала препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии, необходимо прекратить его применение в течении 2–х недель и возобновить гипотензивную терапию, которая принималась до беременности;
·               у пациенток с преэклампсией необходимо при каждом измерении АД уточнять жалобы на головную боль и боль в эпигастрии;

Индикаторы эффективности лечения:
·               отсутствие симптомов преэклампсии;
·               уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без него;
·               стабильные или улучшенные результаты анализов крови.
 

Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: 
·               для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза;
·               нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар).
 
Показания для экстренной госпитализации: 
·               клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии.
·               тяжелая форма АГ. 
перейти в каталог файлов


связь с админом