Главная страница
qrcode

Дифференциальная диагностика острого живота у беременных. Аспекты дифференциальной диагностики острого живота у беременных


НазваниеАспекты дифференциальной диагностики острого живота у беременных
АнкорДифференциальная диагностика острого живота у беременных.doc
Дата25.09.2017
Размер90 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаДифференциальная диагностика острого живота у беременных.doc
ТипДокументы
#27681
Каталог


АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ЖИВОТА У БЕРЕМЕННЫХ.

Проблема «острого живота» во время беременности - одна из сложных пограничных акушерско-хирургических проблем. Ее причины отражены на рис. 1. При беременности увеличенная матка смещает органы брюшной полости, что нарушает их функцию и обусловливает атипичное клиническое течение многих острых заболеваний. Кроме того, акушер, хорошо разбирающийся в физиологических изменениях во время беременности и акушерских осложнениях, может не поставить диагноза острого хирургического заболевания; напротив, хирург часто принимает обнаруженные им симптомы за проявления беременности. Эти факторы нередко приводят к диагностическим ошибкам, а следовательно, и к потенциально опасному промедлению в активном хирургическом лечении острого хирургического заболевания.

Проблема «острого живота»

Рис.1

Хирургические причины «острого живота» во время беременности

Причина

Частота

Острый аппендицит

1:800-2000

Острый холецистит

1:1000-2000

Острая кишечная непроходимость

1:1500-66 500

Острый панкреатит

1:3000-11 000



Диагностика заболеваний брюшной полости

Очень важен для диагностики хирургической патологии при беременности тщательный сбор анамнеза. Важно также точно знать срок беременности (наиболее безопасен для хирургического вмешательства II триместр беременности).

Пациенткам с «острым животом» показано тщательное обследование акушера-гинеколога для исключения акушерско-гинекологической патологии. Количество абдоминальных исследований должно быть минимально возможным для установки диагноза, чтобы не провоцировать повышение тонуса матки.

Ранняя и точная диагностика заболеваний брюшной полости у беременных осложняется следующими факторами:

• измененные анатомические взаимоотношения;

• затрудненная пальпация органов брюшной полости;

• стертые клинические симптомы;

• симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременности;

• сложности дифференциальной диагностики хирургической и акушерской патологии.

Боль

Боль - это основной симптом «острого живота» при беременности. По локализации боли можно предположить причину «острого живота». Генерализованная боль порой обусловлена перитонитом вследствие кровотечения, воспалительной экссудации или наличия кишечного содержимого в животе. Боль, локализованная в нижних отделах живота центрально, нередко связана с повышением тонуса матки, по латеральным нижним отделам живота - с перекрутом, разрывом капсулы новообразования (кисты или опухоли) яичника. Патология нисходящей или сигмовидной кишки с локализацией боли в нижнем левом квадранте живота встречается редко из-за относительно молодого возраста пациенток. Боль в среднем отделе живота на ранних сроках беременности может быть связана с кишечником, боль в верхних отделах - с патологией печени, селезенки, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.

Другие симптомы

После I триместра беременности боль в животе, сочетающаяся с тошнотой и рвотой, обычно вызвано патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Частый симптом острой хирургической патологии при беременности - диарея (за исключением случаев неспецифического язвенного колита).

Потеря сознания с болью и симптомами раздражения брюшины может указывать на острое хирургическое заболевание брюшной полости с разрывом органа и кровотечением. Температура свыше 38°С свидетельствует об инфекции, локализация которой уточняется другими клиническими симптомами.

Аппендицит

Острый аппендицит - самая частая хирургическая патология при беременности (рис. 2). Частота его составляет 0,4-1,4 на 1000 беременностей. Частота аппендэктомии в среднем 1 на 1000 беременностей, диагноз аппендицита, по зарубежным данным, интраоперационно подтверждается у 65%, т.е. около 1 на 1500 беременностей, что диктует необходимость тщательной ревизии брюшной полости при обнаружении неизмененного аппендикса.

Деструктивные формы наблюдаются при беременности в 2-3 раза чаще, чем у небеременных, что связано с поздней диагностикой и операцией. Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность намного выше, если аппендицит осложняется перитонитом.

Клинические симптомы

Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.

1. Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.

2. Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.

3. Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла.

У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.

В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток, что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.

По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм и разлитого гнойного перитонита.

Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре.

В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо). Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими патологиями:

• разрыв кисты желтого тела;

• перекрут ножки опухоли яичника;

• внематочная беременность;

• отслойка плаценты;

• преждевременные роды;

• растяжение круглых связок;

• хориоамнионит;

• нарушение питания миоматозного узла;

• сальпингит;

• пиелонефрит;

• холангит;

• мезентериальный аденит;

• новообразования;

• дивертикулит;

паразитарная инфекция желудочно-кишечного тракта;

• дивертикул Меккеля.

Лечение неосложненного аппендицита при беременности - аппендэктомия.

Холецистит и холелитиаз

Болезни желчного пузыря - вторая по частоте хирургическая патология при беременности.

Факторы риска развития болезней желчного пузыря у беременных:

•паритет;

•прием оральных контрацептивов в анамнезе (в два раза увеличивает риск формирования болезней желчного пузыря);

•повышение литогенных свойств желчи;

•изменение моторики желчевыводящих путей, стаз желчи;

•во II и III триместрах - увеличение объема желчного пузыря почти в два раза, снижение его способности к опорожнению.

Клинические признаки

Такие же как у небеременных, но анатомические изменения, связанные с беременностью, затрудняют диагностику:

•анорексия;

•тошнота, рвота;

•субфебрилитет;

•боль в правом верхнем квадранте живота.

Печень и диафрагма располагаются выше, желчный пузырь выше правой реберной дуги, в правом верхнем квадранте может располагаться и аппендикс. Холецистит нередко сопровождается болью в эпигастрии, правой подлопаточной области и даже в левом верхнем квадранте живота или левом нижнем. Приступы боли - обычно после еды, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Возможны тошнота, рвота, повышение температуры, напряжение мышц в правом верхнем квадранте. Желчный пузырь у беременных обычно недоступен пальпации.

Дифференциальный диагноз:

•аппендицит;

•вторичный инфекционный холецистит (Salmonella typhiили паразиты);

•панкреатит;

•преэклампсия.

Лечение

Вначале рекомендуется консервативное лечение холецистита при беременности, особенно в I триместре, ибо хирургическое вмешательство на этом сроке может сопровождаться выкидышем. Беременным с выраженной клинической симптоматикой, повторными госпитализациями и сопутствующим панкреатитом показано хирургическое лечение, тогда прогноз для дальнейшего развития беременности обычно благоприятный. Оптимальный срок для проведения хирургического вмешательства при холецистите - II триместр.

Острый панкреатит

Острый панкреатит занимает третье место по частоте среди острой хирургической патологии у беременных. Причина панкреатита - наличие активированных пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Наиболее часто (как и у небеременных) панкреатит вызван холелитиазом.

Этиологические факторы острого панкреатита:

•желчнокаменная болезнь;

•гипертриглицеридемия (например, наследственный дефект липопротеинлипазы);

•воздействие лекарственных препаратов (тетрациклины, тиазидовые диуретики, эстрогены);

•семейный панкреатит;

• структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;

•инфекции; тяжелая травма живота;

•сосудистая патология;

•гестационная гипертензия;

•алкоголизм.

Клинические симптомы

•сильная боль в эпигастрии, опоясывающая, острая или постепенно нарастающая;

•тошнота, рвота;

•субфебрилитет, тахикардия;

•ортостатическая гипотензия;

•напряжение мышц.

Дифференциальный диагноз:

•токсикоз первой половины беременности;

•преэклампсия;

•прервавшаяся эктопическая беременность

•прободение язвы желудка;

•острый холецистит;

•разрыв селезенки;

•абсцесс печени;

•перинефральный абсцесс.
Основные принципы лечения

Консервативная терапия

1.Инфузионная терапия.

2.Прекращение энтерального питания.

3.Назогастральный зонд для удаления желудочного содержимого.

4.Анальгетики, спазмолитики парентерально.

5.Парентеральное питание (следует начинать как можно раньше для нормализации состояния плода).

6.Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал).

7.Антибактериальная терапия (показана при панкреонекрозе).

8.При возникновении угрозы прерывания беременности ее не пролонгируют.

Около 90% больных хорошо реагируют на это лечение, до разрешения заболевания проходит 3-5 дней. Хирургическое вмешательство показано при перипанкреатическом абсцессе, разрыве псевдокисты, при геморрагических и вторичных панкреатитах (при холелитиазе и развитии механической желтухи). Тактика такая же, как у небеременных.

Патология тазовых органов

Кисты и опухоли яичников при беременности - второе по частоте осложнение после острого аппендицита, если рассматривать вместе абдоминальную и тазовую патологию. Образования яичников обычно бессимптомные, наблюдаются у 0,1% всех беременных женщин. Только в 2% случаев происходит разрыв этих образований, перекрут - значительно чаще (в 50-60%).

Особенно распространенное образование яичника на ранних сроках беременности - желтое тело беременности, редко превышающее 6 см в диаметре.

Дифференциальный диагноз:

•новообразования кишечника;

•миоматозный узел на ножке;

•тазовая почка;

•врожденные аномалии матки.

Показания к оперативному вмешательству при беременности:

•образование сохраняется после 15 нед и >6 см в диаметре;

•образование содержит солидный компонент или перегородки;

•образование содержит внутренние разрастания;

•имеется асцит.

Бессимптомные образования яичников, впервые диагностируемые в III триместре, обычно оперируют после родоразрешения.

Солидные опухоли яичников требуют хирургического лечения во время беременности в связи с возможной 2-5% частотой рака яичников и для предотвращения перекрута, разрыва или механического препятствия в родах. Солидные или кистозные образования яичников, выявляемые в I триместре, удаляют хирургическим путем во II триместре.

Перекрут ножки опухоли яичника, маточной трубы и широкой связки может привести к «острому животу» с картиной перитонита и шока. В этом случае обычно предполагаются другие причины, а диагноз перекрута устанавливается на операции.

Показано экстренное оперативное лечение. Правый яичник чаще вовлекается в процесс, чем левый. Боль сначала постепенная, непостоянная, затем усиливается. Перекрут чаще происходит во II триместре.

Миомы матки

Частота - 0,3-2,6% от всех беременностей.

Осложнения при беременности:

•нарушение питания;

•перекрут;

•механическое препятствие в родах.

Нарушение питания узла и перекрут ножки узла сопровождаются клиникой острой боли в животе и локальным мышечным напряжением. Обычно проводится консервативная терапия, при наличии перекрута изолированного узла на ножке и препятствия в родах показано хирургическое лечение. Миомэктомия при беременности не рекомендуется в связи с возможностью сильного кровотечения. При некрозе узла возможно развитие ДВС-синдрома, нужен контроль коагулограммы.

В начале боль острая, локализованная, желудочно-кишечные симптомы минимальны или отсутствуют. На ранних сроках беременности допустима диагностическая лапароскопия для дифференциации миомы от опухоли яичника, если УЗИ недостаточно информативно.
Нарушение питания миоматозного узла, как правило, возникает с явлениями угрозы прерывания беременности (повышение тонуса матки). При своевременной диагностике адекватная консервативная терапия (спазмолитики, токолитики) нормализует кровоток в узле миомы и сохраняет беременность без оперативного вмешательства. При достижении плодом жизнеспособности решение о методе родоразрешения и миомэктомии принимается индивидуально в отношении каждой больной.
перейти в каталог файлов


связь с админом