Главная страница

Свадковский Б.С. Уч. пособие по суд-мед. стомат.. СМЭ в ортопедической стоматологии (2001). Аспекты судебно-медицинской


Скачать 1,43 Mb.
НазваниеАспекты судебно-медицинской
АнкорСвадковский Б.С. Уч. пособие по суд-мед. стомат.. СМЭ в ортопедической стоматологии (2001).pdf
Дата01.01.2018
Размер1,43 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSME_v_ortopedicheskoy_stomatologii_2001.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38747
страница2 из 5
Каталогid38923118

С этим файлом связано 2 файл(ов). Среди них: Zabolevania_parodonta__Orekhova_L_Yu.pdf, Svadkovskiy_B_S_Uch_posobie_po_sud-med_stomat.pdf, SME_v_ortopedicheskoy_stomatologii_2001.pdf.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5
Э ксп ертная оценка зубопротезного матери ала.
Одним из наиболее частых вопросов, которые ставят перед экспертизой зубных протезов органы следствия и суда, является установление состава зубопротезного материала (сплава еше в 1890 году описал наблюдение, когда пациентка предъявила иск зубному технику в том, что ей был изготовлен металлический протез из меди, что вызвало заболевание. Экспертиза подтвердила обоснованность иска.
Г.И. Вильга (1903 год, обсуждая проблему дефектов зубопротезирования в частности, указывал, что в России по постановлению Медицинского Совета все видимые части металлических зубных протезов должны были изготавливаться только из золота и нарушение этого положения могло являться поводом к производству судебной экспертизы.
Стандартизация современных сплавов и других материалов, используемых в зубопротезной практике внутри одной из стран, ее отличия по сравнению с зарубежной, открывает определенные экспертные возможности. Прежде всего, при исследовании зубного протеза в судеб­
но-медицинском отношении возможно определение состава сплава (материала) и его соответствие установленному стандарту. В отдельных случаях можно установить
страну-изготовителя сплава (материала, что позволяет затем либо прийти к заключению о стране, где изготовлен протез, либо, в условиях развитой международной торговли, по стране-поставшику сплава (материала) решить вопрос о возможном месте изготовления протеза в нашей стране.
В соответствии с современным законодательством, встречаются различные поводы к производству экспертизы зубных протезов, имея ввиду состав и физические свойства зубопротезных материалов.
Поводом к такой экспертизе является возбуждение уголовного дела. Речь в этих случаях идет либо об изготовлении зубного протеза из золота пониженной пробы, или незаконном изготовлении его из золотых сплавов при протезировании, производимом в нарушении установленного порядка.
Наблюдение 1. В стоматологической поликлинике гр- ну Д. наложили золотые зубные протезы 11 коронок, 8 фасеток, I литой золотой зуб. Посте протезирования пациент стал ощущать во рту металлический привкус, неприятный запах, обильное слюновыделение и боли. Вовремя чистки зубов зубная щетка покрывалась темным налетом. Развился воспалительный процесс слизистой полости рта, потребовавший хирургического вмешательства. В связи с этим возникло предположение об изготовлении золотых зубных протезов пониженной пробы.
Перед экспертизой были поставлены следующие вопросы. Какая проба золота в представленных золотых зубных протезах. Каков характер и количество примесей, в том числе, в местах пайки. Имеются ли в числе примесей компоненты, содержащие ртуть или другие вредные примеси, которые могли бы вызвать воспалительный процесс?
Экспертная комиссия Московской инспекции пробирного надзора Министерства финансов установила Стоматология что 11 коронок, 8 фасеток, лигой зуб и 2 кусочка общим весом 35,80 г. изготовлены из золотого сплава 900 пробы с содержанием золота 90%, серебра 4 % , меди 6%. Сплав золотого протеза соответствует ГОСТу на золото и золотые сплавы, применяемые для зубопротезирования. В местах пайки имеется припой, применяемый при изготовлении зубных протезов, изготовленный из золотого сплава 750 пробы с содержанием в лигатуре серебра
3%. кадмия 12%, меди При спектральном исследовании представленных объектов было обнаружено, что в числе примесей имеется кальций, магний, кремний, никель, титан, марганец, алюминий, железо и свинец. В исследуемых протезах вредные для организма элементы, в частности ртуть, не обнаружены.
Комиссия считает, что для решения вопроса о причинах, которые могли вызвать воспалительные процессы, необходимо изучить медицинскую документацию и провести освидетельствование гр-на Д.
Таким образом, экспертиза состава сплава и припоя зубопротезного материала свидетельствовала о гом, что они полностью отвечают установленному стандарту ГОСТ. Заключение эксперта позволило опровергнуть первоначальную следственную версию об изготовлении протезов из золота пониженной пробы. Заслуживает внимания и тот факт, что используемый при экспертизе зубопротезного сплава эмиссионный спектральный анализ позволяет открыть микропримеси, не выявляемые обычным пробирным анализом, вследствие чего они не включены в общесоюзный стандарт. По своему происхождению эти микропримеси могут быть отнесены как к внешним загрязнениям (кремний, магний, кальций, гак и быть спутниками сырьевых компонентов сплава (никель, титан, марганец, алюминий, железо, свинец).
Наблюдение 2. Гр-н С, зубной врач, незаконно занимался зубным протезированием в медсанчасти и на дому. У пациентов, которым были наложены им коронки, якобы из специального желтого металла, происходило окисление металла, появлялись боли в желудке и деснах.
Перед экспертизой были поставлены следующие вопросы. Из какого металла изготовлены желтые коронки, применяемые С. при протезировании зубов Можно ли этот желтый металл применять для протезирования зубов. Какое влияние могло оказать или оказало на здоровье пациентов окисление желтого металла, который был применен при протезировании зубов?
В протоколе о добровольной выдаче вещественных доказательств указано, что одна из изъятых коронок желтого металла была опущена в азотную кислоту, при этом произошла реакция, при которой жидкость приняла светло-зеленый цвет с выделением густо-зеленого пара, а через 2—3 минуты коронка растворилась совер­
шенно.
Методом эмиссионного спектрального анализа было установлено, что представленные на экспертизу объекты
(9 коронок желтого металла) изготовлены из сплава меди и цинка (латунь. Этот сплав не является специальным сплавом для зубопротезных целей. В результате его окисления образуются, в частности, медные соли, которые являются токсичными для организма даже в небольших количествах.
Таким образом, в приведенном экспертном наблюдении было установлено не только несоответствие исследуемого объекта сплаву золота или иному принятому в протезировании сплаву, но и выявлены токсические для организма составные элементы зубных протезов.
Наблюдение 3. Гр-н Н, зубной техник, занимался изготовлением протезов на дому, якобы из золота. В связи с претензиями пациентов против него было возбуждено уголовное дело.
На экспертизу были представлены следующие предметы из металла желтого цвета пластина, протез из 5 зубов и 2 коронок, заготовка из шести зубов, заготовка для коронки и лве заготовки из трех зубов.
Перед экспертизой были поставлены следующие вопросы. Каков химический состав представленных на экспертизу заготовок зубов и коронок. Из какого сплава изготовлена пластина и неоднородна ли она по химическому составу с протезами зубов и коронок?
При исследовании методом эмиссионного спектрального анализа было установлено, что в основе пластины, заготовок из трех и шести зубов, а также заготовки для коронки содержатся медь и цинка в качестве примесей — железо, алюминий, свинец, что соответствует сплаву латуни марки Л. Как показал анализ, протез из пяти зубов и двух коронок в своей основе содержит также мель и цинк со значительным количеством свинца и олова, а в количестве примесей обнаружены сурьма, алюминий, кремний, железо и висмут, что соответствует сплаву латуни марки Л-90.
Гр-ну Н. был вынесен обвинительный приговор.
Объектом экспертного исследования могут служить, наряду с зубопротезным материалом, инструменты и аппараты, используемые при их изготовлении.
Наблюдение 4. В процессе предварительного расследования у гр-на К, подозреваемого в незаконном производстве зубопротезирования, были изъяты и представлены на экспертизу шесть коронок, оправа сверла, гри напильника и пассатижи.
Перед экспертизой были поставлены следующие вопросы. Каков химический состав металла, из которого изготовлены 6 зубных коронок, всели они изготовлены из одного итого же металла. Каков химический состав частиц металла, находящегося на рабочих поверхностях напильников. Имеются ли частицы металла, аналогичные тому
из которого изготовлены протезы, на оправе сверла и пассатижах?
При исследовании представленных на экспертизу объектов методом эмиссионного спектрального анализа было установлено, что все зубные коронки изготовлены из меди, ив состав сплавав следовых количествах входят серебро и никель. При исследовании металлических частиц с напильников и пассатижей, а также озоленной ваты, которой протиралась оправа сверла, были обнаружены следы меди. Соответствие металла, из которого изготавливались протезы, и частицы, обнаруженных на рабочих поверхностях инструментов, явилось важной уликой в изобличении правонарушителя.
Наблюдение 5. У на С, подозреваемого в изготовлении в незаконном порядке протезов из золота, были изъяты и представлены на экспертизу следующие вещественные доказательства аппарат для вальцовки металла, аппарат для изготовления гильз, проволока из металла светло-желтого цвета, обрезки из металла светло-желтого цвета, гильза металлическая, перед экспертизой были поставлены следующие вопросы. Имеются ли следы драгоценных металлов на аппаратах для вальцовки металла и протягивании металлических гильз для зубного протеза. Из какого металла изготовлена гильза, проволока, и металлические обрезки?
При осмотре с помошью стереомикроскопа на поверхности отдельных пуансонов и на подвижной планке вокруг пуансонов обнаружены кусочки металла желтого цвета. При осмотре невооруженным глазом и под сте­
реомикроскопом МБС-2 (ув. дох) на поверхности верхнего вальцовочного барабана в 3 местах обнаружены частицы металла желтого цвета с неровными краями. Как данный, таки два других кусочка плотно прилегают к поверхности барабана равномерно по толщине, на наружной стороне кусочков имеются параллельные трассы походу вращения барабана.Методом эмиесион-
21
ного спектрального анализа на поверхности верхнею вальца вальцовочного аппарата и для изготовления гильз, изъятых при обыске на квартире С, обнаружены кусочки металла (сплава) желтого цвета, основой которых является медь, золото и серебро. В загрязнениях с поверхности указанных аппаратов содержатся, наряду с другими элементами, золото, медь и серебро. ! ильза для зубной коронки изготовлена из сплава, основой которого является медь, золото и серебро. Обрезки состоят из смеси кусочков двух сплавов основой одних является мель, золото и серебро, а других — медь, золото, серебро и иинк.
Могут быть и иные металлы для экспертного исследования как зубных протезов, гак и инструментов, использованных для их изготовления.
Наблюдение 6. Гр-ну Ш ., обвиняемому в убийстве с целью ограбления, через 2 года после совершения преступления стоматолог поликлиники наложил 15 коронок из сплава, применяемого для золотых монет, 10-ти и 5-ти рублевого достоинства типа Николай Перед экспертизой были поставлены следующие вопросы. Являются ли образцы зубных протезов, изъятых у обвиняемого (образцы с левой верхней и нижней челюстей, с правой верхней и нижней челюсти) — золотом. Изготовлены ли эти зубные протезы из монет царской чеканки 10-ти и 5-ти рублевою достоинства?
На исследование были представлены:
а) образны с зубных протезов обвиняемого образцы металла на фрезерном диске с нижней челюсти справа, образцы металла на наждачной бумаге с верхней челюсти слева, образцы металла на наждачной бумаге с нижней челюсти слева, образны металла на наждачной бумаге с верхней челюсти справа, контрольная наждачная бумага, контрольные фрезерные диски.
б) золотые монеты царской чеканки гипа Николай

II»: золотая монета 10-ти рублевого достоинства 300 пробы. золотая монета 5-ти рублевою достойнства 300 пробы, золотая монета 10-ти рублевого достоинства поддельная 600 пробы.
Методом эмиссионного спектрального анализа было установлено, что образцы зубных протезов с левой верхней и нижней челюсти, с правой верхней и нижней челюсти являются сплавом золота, меди и серебра. Установить, изготовлены ли зубные протезы из монет царской чеканки, не представляется возможным. Провести сравнение этих объектов по примесям не представляется возможным ввиду отсутствия в спектрах золотых монет характерных примесей, а также из-за невозможности выделений примесей в спектрах исследуемых наслоений от линий спектров подложки.
Золотые монеты царской чеканки 10-ти и 5-ти рублевого достоинства, как показало исследование, поэлементному качественному химическому составу не различаются.
Таким образом, в данном наблюдении был установлен состав сплава золота. Вместе стем своеобразие состава монет, из которых, как подозревалось, могли быть изготовлены протезы, и прежде всего отсутствие в них ка­
ких-либо характерных примесей, не позволило установить их идентичность.
Наблюдение 7. В реке был обнаружен труп гр-на А, к которому была привязана бетонная глыба. При осмотре трупа оказалось, что у пострадавшего из верхней челюсти вырваны имевшиеся коронки и зубы. По показаниям родственников, коронки и зубы были изготовлены из 10-ти рублевой золотой монеты.
При обыске на квартире братьев К. были обнаружены две коронки и 13 пластин из желтою металла, а также пассатижи, кусачки, плоскогубцы, на рабочих поверхностях которых имелись частицы металла желтого цвета, похожие на золото.
Перед экспертизой были поставлены следующие вопросы

1. Из какого вещества изготовлены представленные на исследование коронки зубов и пластины. Каким веществом являются частицы, снятые с рабочих поверхностей пассатижей и кусачек. Однородны ли все объекты по химическому составу и не являлись ли они ранее единой массой?
Методом эмиссионного спектральною анализа было установлено, что обе зубные коронки и 12 пластин изготовлены из сплава золота, меди и серебра, одна пластина — из сплава меди, серебра и алюминия. В четырех пластинах имелись припаяные детали, состоящие из сплава меди, серебра и алюминия. На рабочих поверхностях исследованных инструментов были обнаружены частицы таких же металлов, однако утверждать категорически об их принадлежности к коронками пластинам не представилось возможным из-за ограниченного количества частиц металла, что не позволило произвести количественный анализ. Кроме того, на рабочих поверхностях инструментов были обнаружены железо, титан, магний, кремний и алюминий, а на пассатижах — олово и цинк, что обусловлено их эксплуатацией.
Приведенные экспертные наблюдения показывают, что если химический состав сплава протеза удается достоверно установить, тоне всегда представляется возможным решить утвердительно вопрос о принадлежности ему исходного материала. Положительное решение вопроса оказывается в таких случаях возможным, если исходный материал имеет характерные примеси и к тому же объем его оказывается достаточным для проведения количественного исследования.
Не только металлические сплавы зубных протезов, но и пластмассовые их базисы могут стать объектом экспертного исследования.
Наблюдение 8. При судебно-медицинской экспертизе мумифицированного трупа неизвестного лица, обнаруженного в подполе вовремя ремонта больничного здания, возникла необходимость установить материал и по харак-
24
тсру материала, возможно, давность изготовления съемных зубных протезов, обнаруженных на верхней и нижней челюстях. При осмотре базисов протезов по их внешнему виду, цвету, запаху продуктов сгорания их кусочков, а также по микроструктуре шлифов, изготовленных с предварительным травлением поверхности образцов концентрированной азотной кислотой, экспертная комиссия пришла к выводу, что они состоят из акриловой пластмассы АКР, которая выпускалась промышленностью в 30—40 годах для зубопротезных работ.
Таким образом, как свидетельствует экспертная практика, в настоящее время возможно достоверное установление основного состава или сплава зубного протеза, его микропримесей, а также выявление тех же материалов на инструментах и зубопротезных аппаратах, которые использовались для их изготовления.
Экспертное исследование в этих случаях имеет следующие основные этапы. Визуальный осмотр исследуемого объекта с установлением вида протеза, его конструктивных и технических особенностей, цвета. Исследование объекта под стереомикроскопом с установлением особенностей его поверхности, металлических наложений (для их изъятия) и др. Проведение предварительных проб (химические реакции, запах при сжигании кусочков пластмассы, изготовление шлифов пластмассы и др. Проведение эмиссионного спектрального анализа металлические сплавы) или специального химического исследования (пластмассы
ГЛАВА Клиническое протезирование и экспертная оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи Еще в конце прошлою века Stemfeld выделил ряд экспертных критериев оценки зубопротезирования. В частности, автор обращал внимание назначение подготовки полости рта, точности снятии слепка с соблюдением правильности отображения прикуса, соответствия искусственных зубов естественным но величине, форме, числу и цвету, а также подчеркивал технические возможности крепления протеза в полости рта. В копие 19 — начале 20 веков были сформулированы экспертные критерии зубопротезирования правильность речи, восстановление функции жевания, сохранение прежнего вида. Протез не должен также нарушать вкусовых ощущений обладателя его (Г.И.Вильга, Экспертная оценка ортопедической помощи основывается на современном представлении о том, что зубное протезирование является одним из важных профилактических и лечебных приемов, применяемых при поражениях зубочелюстной системы. При этом принимается во внимание, что зубное протезирование является сильным средством воздействия на опорные, подлежащие и окружающие зубной протез ткани, поэтому кроме профилактического и лечебного его действия зубной протез при ошибке в выборе конструкции протеза может вести к разрушению зубочелюстной системы, а при применении для зубных протезов различных порекомендованных материалов может вести к обшей хронической интоксикации и далее — к медленному отравлению пациента.
Отмеченное повествует о том, что при судебно-меди­
цинской экспертизе зубного протезирования вполне приемлемы критерии, предъявляемые с одной стороны к любому современному клиническому методу лечения, с другой — следует учитывать специфичность данного метода, включающего в себя, в частности, не только медицинские, но и технические аспекты, в том числе вопросы примененных материалов для зубных протезов.
В общем виде судебно-медицинская экспертиза проведенного ортопедического вмешательства должна дать оценку общего состояния пациента, подвергаемою зубному протезированию оценку состояния зубочелюстной системы и полости рта до протезирования на основании клинического и лабораторного обследования правильность обследования и установления диагноза ортопедического стоматологического заболевания оценку правильности составленного плана ортопедического лечения, включая намечаемую конструкцию зубного протеза опенку правильности клинического предортогоди­
ческого ведения больного удаления зубов, пломбирования зубов, лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургической подготовки альвеолярных отростков, неба и мягких тканей полости рта к зубному протезированию оценку правильности клинического ведения больного в периоде изготовления зубного протеза правильности препарирования зубов, правильности припасовки коронок, правильности наложения несъемного или съемного зубного протеза правильности восстановления эстетических норм протезирования, правильности восстановления высоты нижнего отдела липа, правильности в кура- пи и больного в периоде адаптации к зубному протезу, правильному наблюдению за пациентом в период пользования зубным протезом в случае выявления возникшего осложнения опенку правильности технического выполнения зубного протеза моделировки искусственных коронок и зубов, отделки и полировки протеза, качества литых деталей протезов качество применения для зубного протеза материалов полимерных, фарфоровых, неблагородных и благородных сплавов металлов.
При экспертной оценке перечисленного в судебно- медицинском аспекте деятельности врача-стоматолога и зубного техника следует дифференцировать возникшие дефекты, связанные и несвязанные сих работой (плохое качество использованных материалов — заводской брак, ибо речь идет о профессиональной ответственности указанных специалистов за ненадлежащее оказание медицинской помоши.
В экспертном отношении определение состояния зу­
бочелюстной системы до протезирования возможно на основе визуального, рентгенологического обследования и изучения гипсовых моделей челюстей, полученных по слепкам с челюстей пациента, подвергаемого экспертизе.
Все это может быть документом, если в процессе зубного протезирования или в периоде подготовки пациента к протезированию небыли произведены какие-либо вмешательства, изменившие состояние зубочелюстной системы. В случае, если были произведены какие-либо вмешательства, изменившие состояние зубочелюстной системы, экспертное состояние зубочелюстной системы определяют на основе записей в истории болезни.
История болезни на стоматологического больного должна иметь следующие заполненные графы паспортную часть, жалобы, перенесенные и переносимые общие заболевания и стоматологические заболевания. Отличительные внешние признаки лица, историю стоматологического заболевания, течение стоматологического заболевания, состояние слизистой оболочки полости рта, состояние зубных рядов и отдельных зубов, состояние пародонта в целом и у отдельных зубов, вид прикуса, состояние инкреторной системы полости рта, состояние зубной системы и пародонта поданным рентгенологического исследования, все сведения о зубах и пародонте должны быть суммированы в одонтопародонтограмме. Диагноз должен отражать основное общее заболевание, основное стоматологическое заболевание, частное стоматологическое заболевание, подлежащее учету при составлении плана лечения. План лечения должен полностью соответствовать выставленному диагнозу. Дневник должен отражать проводимые процедуры лечения и его результаты. Эпикриз — непосредственно результаты лечения.
Правильно составленная история болезни, правильно выставленный диагноз и обоснование соответственно ему намеченного лечения являются основным документом для судебно-экспертного заключения о профессиональной добросовестности врача-ортопеда и его квали­
фикации.
Историю болезни, в которой правильно документированы проведенные процедуры, осуществление намеченного плана лечения и окончания лечения — наложением протеза в сочетании сданными осмотра пациента, судеб­
но-медицинская экспертиза считает основным документом, определяющим характер оказанной медицинской стоматологической помощи. При отсутствии указанных документов доказательств, определяющих правильность оказанной медицинской помощи, не имеется. И все возникшие осложнения (непосредственные, ближайшие и отдаленные) — как при составлении плана лечения, таки после окончания лечения — должны быть рассмотрены как ненадлежащее оказание медицинской помощи.
Правильность определения предортопедического лечения пациента имеет исключительное значение в сохранении органов зубочелюстной системы (зубов, в профилактике дальнейшего развития болезни, прогнозировании и эффективности предполагаемого ортопедического
лечения, сохранении и удалении зубов, влиянии сохранения или удаления зубов на особенности конструкции протеза — съемного или несъемного — при передаче нагрузки на пародонт или неприспособленные ткани для нагрузки — слизистую оболочку. Удаление зубов должно производиться строго по показаниям, вытекающим изданных обследования зубочелюстной системы в целом, силовых взаимоотношений зубных рядов (в ослабленном зубном ряду зубы следует по возможности сохранять, характера поражения коронки зуба, состояния пародонта степени атрофии, проходимости каналов корней, состояния периодонта, значимости зуба во влиянии его на возможность наиболее эффективного функционального протезирования (конструкция протеза, вид стабилизации зубного ряда, исключение вовлечения в конструкцию протеза зубов, влияющих на эстетичность протезирования и др. Показания к удалению того или иного зуба и корня зуба должны быть строго обоснованы и зафиксированы в истории болезни.
Определение возможностей использования пломбирования депульпированного зуба в системе несъемного блока зубного протеза и показания к повторному пломбированию его, если обтурация каналов корней зуба пломбировочным материалом полностью не удаюсь, также является очень важным этапом предпротетической подготовки
Глава Идентификация личности по зубному протезу и другие экспертные вопросы , разрешаемые при его исследовании
Стоматологический статус широко используется в настоящее время для идентификации личности. Очевидно, что наряду с вариантами и аномалиями зубочелюстной системы, ее особенностями, обусловленными заболеваниями и последствиями стоматологических вмешательств удаление зубов, пломбирование зубных каналов и мн. др, идентификационным критерием является протезирование зубов.
В экспертном отношении идентификация личности по зубному протезу основывается на различной экспертной информации.
Прежде всего, экспертное значение имеют сведения о состоянии стоматологического статуса в поликлинической карте пациента вне зависимости от повода посещения стоматолога. Характер и вид прикуса, состав и особенности зубного ряда ив частности, вид зубного протеза, его отношение к зубному ряду и другие особенности в своей совокупности составляют дентальную диаграмму или дентальный паспорт (Bonnafoux,1968).Ta- кая информация в сочетании с показаниями стоматоло- га-ортопеда и зубного техника, осуществлявших протезирование, открывают большие возможности для производства стоматологической идентификации и особенно в тех случаях, когда имеются как конструктивные, таки технические особенности зубного протеза, обусловленные
как состоянием зубочелюстной системы пациента, таки профессиональным почерком врача и техника /1885/ сообщило наблюдении, когда по зубному протезу, состоявшему из двух искусственных зубов, а также двум золотым пломбам на нижней челюсти скс- летированного черепа дантистом, лечившим пациента, была произведена идентификация личности убитого в монографии Зубная юриспруденция приводит два наблюдения, когда эксперт по известным из материалов дела особенностям находившихся в полости рта пластинчатых протезов опознал останки неизвестных трупов.
В ряде случаев данные стоматологической документации и показания стоматологов и зубных техников оказываются вескими экспертными критериями идентификации даже после криминального сжигания трупов описал случай, когда на обожженном черепе дантисту удалось лишь по одному искусственному металлическому зубу опознать личность покойного.
Описания протеза и показания врача и техника имеют экспертное значение и при изолированном исследовании самого протеза /1898/ сообщает, что при расследовании убийства с последующим расчленением трупа был задержан подозреваемый, в чемодане которого был обнаружен протез. Дантист по характерным особенностям протеза показал, что его изготовил они тем самым помог установить личность убитого.
В идентификационных целях могут быть использованы рентгенограммы зубного ряда с протезами, выполненные как в связи с лечебными мероприятиями, таки специально для идентификационных целей улиц особо опасных профессий, что предусмотрено, в частности, рекомендацией международной ассоциации автотранспорта Торонто, Одним из методов идентификации является маркировка протезов
Известно, что на язычной поверхности золотой пластинки на верхней челюсти фельдмаршала Веллингтона героя битвы при Ватерлоо в 1815 году было выгравировано шесть чисел. Однако расшифровать их до сих пор не удалось.
Во время второй мировой войны летному составу ан­
гло-американских войск, имевшему зубные протезы на верхней челюсти, между протезом и небом помешали кусочек нейлоновой ткани, на котором был отмечен служебный номера также номер воздушной базы.
В последнее десятилетие в ряде стран широкое распространение в идентификационных целях получает маркировка зубных протезов /A.Jerman, Сидр. Вместе стем. большое разнообразие методик маркировки и различие в кодовых обозначениях создают объективные трудности в идентификационных экспертизах.
В Чили с 1947 года каждый гражданин старше 18 лет получает в Государственном центральном управлении по идентификации жетон из алюминиевой фольги, на котором выбит идентификационный номер. Вовремя протезирования этот жетон вкладывается в зубной протез. В Швеции и Дании используется код, начинающийся с буквы, обозначающей страну. Кроме того, предлагается цифровой код, в котором зашифровываются год и месяц изготовления протеза, номер лицензии стоматолога, дата изготовления и серийный номер социального страхования владельца (K.Danieisen, 1972). Техническое исполнение маркировки различное печатание на полоске золота
/H.Wehr,1970/, специальной «ортодонтической» стали
/K.Frykholm,l973/, хромокобальтовом сплаве / Н .Rome­
ro, 1968/, бумаге с последующим введением ее в протеза также непосредственно на протезе /Cj.Groseth.1969/. Карандашные и чернильные надписи рекомендуется покрывать двумя слоями циано-акрилата.
Wolner /1891 / указал на идентифицирующее значение сопоставления зубного протеза с соответствующей Стоматология
челюстью неизвестного липа. Он описал случай, когда среди костей человека, обнаруженных в мешке, оказалась верхняя челюсть, на которой сохранились только три правых и один левый большие коренные зубы. Сопоставление зубного протеза, принадлежавшего человеку, пропавшему несколько лет тому назад, с этой челюстью показало, что протез пристал вполне. Резюмируя свое наблюдение, автор пришел к выводу, что соответствие изготовленного искусным зубным врачом протеза и челюсти позволяет идентифицировать именно то лицо, для которого он изготовлен.
В настоящее время нередко используется сопоставление зубного протеза и соответствующей ему челюсти для установления индивидуальной принадлежности. При таком сопоставлении исследуются относительные размеры, конфигурация зубного ряда, опорно-удерживающие крепления, пригонка протеза к челюсти и другие признаки. При переломах опорных зубов мостовидного протеза проводится к тому же сопоставление линии перелома, поверхностей перелома и т.д.
Наблюдение 9. Гр-ка К, 75 лет, пропана без вести. Она имела зубной протез для нижней челюсти, который крепился на крючках. В квартире К. нижний протез был обнаружен и изъят для проведения экспертизы.
Вскоре был обнаружен труп неизвестной женщины. Перед экспертизой был поставлен в частности вопрос, является ли зубной протез нижней челюсти, изъятый в квартире К, протезом дня нижней челюсти трупа неизвестной женщины?
При судебно-медицинском исследовании трупа было установлено, что зубы на верхней челюсти отсутствуют, за исключением левого последнего коренною, который состоит из белого металла. Нижняя челюсть была изъята для исследования.
Альвеолярный отросток нижней челюсти значительно атрофирован с наличием 7 зубов справа — I и 2 резцы, клыки малый коренной слева — 1,2,3. Лунки зубов
мелкие вследствие выраженной атрофии. Коронки зубов значительно стерты с обнажением полосок коричневатого дентина.
Протез для нижней челюсти выполнен из пластмассы розового (области десен) и белого (коронки зубов) цвета подковообразной формы. На передней поверхности имеется 9 полулунных бороздок — отпечатков задних поверхностей зубов справа — 4 и 5,3,1,2; слева — Бороздка — отпечаток 5 зуба справа и 4 зуба слева с наличием внешнего дугообразного окаймления, выполненного из проволоки серо-стального цвета, что указывает, что 5 правый и 4 левый зубы являлись ключевыми, на которых держался зубной протез. На протезе справа имеются 2 коронки, имитирующие моляры, слева 3 коронки, имитирующие й малый коренной зуб и моляры. На нижней поверхности протеза в области коронок зубов имеется желобоватая выточка для альвеолярного отростка нижней челюсти шириной слева 0,8 см. справа 1,4 см.
Следовательно, протез принадлежал человеку, который в момент протезирования имел 9 передних зубов справа — 1,2,3,4,5,: слева — При сопоставлении нижней челюсти неизвестной женщины с протезом зубов нижней челюсти было установлено их соответствие друг другу по относительным размерам, конфигурации зубного ряда, совпадению задней поверхности семи зубов, с выточками у соответствующих зубов на протезе, соответственно мест схождения зубных выточек межзубным промежуткам, а также уровню расположения жевательных поверхностей коронок протеза режущим краям сохранившихся зубов нижней челюсти.
Вместе стем. наблюдаются некоторые отличия. Так, ключевые зубы для крепления протеза (5 справа и 4 слева) отсутствуют. Однако металлические крепления доходят до задних краев справа — 4, слева — 3. что указывает на вероятное соответствие креплений протеза соответствующим зубам. Не исключено, что эти зубы были удалены после протезирования
Таким образом, костные останки, представленные на экспертизу, относятся к скелету К. но признакам индивидуального соответствия зубного аппарата и протеза нижней челюсти. 4 правый и 5 левый зубы нижней челюсти были удалены после протезирования.
Наблюдение К. На экспертизу были доставлены мумифицированный труп неизвестного липа, и обнаруженные рядом с ним съемные зубные протезы для верхней и нижней челюсти. Перед экспертизой был поставлен, в частности, вопрос о принадлежности зубных протезов данному трупу.
При исследовании было установлено, что альвеолярный край верхней челюсти атрофичен. слева имеется 7 зуб. Наблюдается стирание коронки — жевательная поверхность представлена обнаженным дентином. Справа, на месте 6 и 7 зубов — пустые, не заросшие альвеолы. На остальном протяжении альвеолярный край пористый, имеет множество мелких и крупных пустота в небе, вблизи 3 зуба справа, имеется дефект с пористым краем размером I х 0,7 см. На нижней челюсти имеются 7 зубов слева, задний край жевательной поверхности значительно стерт с обнажением дентина жевательные поверхности 2 и 3 зубов справа стерты с обнажением дентина альвеолы 4 зуба справа и с I по 4 зуб слева — пустые, не заросшие. На остальном протяжении альвеолярный край с заросшими альвеолами пористый, особенно в задних отделах. Корни зубов значительно выстоят из альвеол.
Частичные съемные протезы верхней и нижней челюстей. в том числе и зубы на них, выполнены из пластмассы с Кламмерами серого металла (стальные. Зубы гряз­
но-желтые. жевательные их поверхности значительно стертые. Между зубами грязно коричневато-серый налет.
На верхнем протезе — по семи с каждой стороны симметрично расположенных зубов. Слева — кламмер, обращенный назад, с пространством дчя одного зуба справа — кламмер. обращенный назад, с пространством для одного зуба. На нижнем протезе и далее 3 зуба в области переднего зуба — след в виде борозды отбывшего кламмера; справа от переднего зуба — выемки для 4 зубов и далее 2 зуба от переднего зуба отходит кламмер. обращенный назад.
При сопоставлении верхнего протеза с альвеолярным краем челюсти обнаружено полное их совпадение, при этом кламмер на протезе слева охватывает 7 зуб на челюсти. а кламмер и 2 выемки на протезе справа находятся в проекции пустых альвеол 6 и 7 зубов на челюсти те. они должны были охватывать посмертно выпавшие зубы.
При сопоставлении протеза с альвеолярным краем нижней челюсти обнаружено полное их совпадение, при этом зуб на протезе соответствует заросшей альвеоле переднего правого резиа на челюсти, выемки для 4 зубов слева соответствуют пустым альвеолами зубов, те. посмертно выпавшим зубам сглаженному альвеолярному краю на месте 5 и 6 зубов на челюсти соответствуют 2 зуба на протезе, задний край которого при этом занимает положение около 7 зуба кламмер охватывает проекцию 4 зуба, 3 выемки справа от переднего зуба на протезе соответствуют 2 резцу и клыку, а также пустой альвеоле на челюсти последующему сглаженному альвеолярному краю на челюсти соответствуют 3 зуба на протезе.
Протезы были прикреплены пластилином к альвеолярным отросткам челюсти, а нижняя челюсть поставлена на свое место. Взаимное расположение жевательных поверхностей зубов обеспечивает правильный прикус.
Таким образом, съемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти принадлежат исследуемому трупу. На это указывает совпадение обшей конфигурации базисов протезов с формой альвеолярного отростка челюстей, совпадение расположения зубов с соответствующими вырезами в базисах, а также положения и направления Кламме­
ров на опорных зубах.
Наблюдение I I . Гр-н Т. был обнаружен в своей квартире с признаками насильственной смерти. Рядом струпом оказался зубной протез из белого материала, укрепленный на двух обломанных зубах. Перед экспертизой был поставлен вопрос определить, принадлежал ли зубной протез, изъятый с места происшествия, ну Т.?
Для исследования из трупа была изъята нижняя челюсть с заменой ее пластмассовым протезом.
Нижняя челюсть была освобождена от мягких тканей путем мацерации. Ее альвеолярные края соответственно всем коренным зубам справа и слева оказались сглаженными. округленными, атрофичными. Альвеолярный край соответственно обоим клыками обоим правым резцам имеет неглубокие тонкостенные лунки. Участок альвеолярного края соответственно обоим левым резцам лунок не имеет, несколько закруглен, с явлениями атрофии в лунке соответственно правому клыку при осмотре обнаружена часть корня с косо расположенной плоскостью перелома. Была произведена рентгенография, а затем после вскрытия передней стенки лунки правого клыка была извлечена отломанная часть корня.
Отломанная часть корня представилась как фрагмент корня зуба клиновидной формы длиной 0.6 см. максимальной шириной у места перелома 0,5 см, с явлениями рассасывания в области вершины корня. Плоскость перелома проходила (при рассматривании спереди нормально расположенного фрагмента корня) — косо спереди назад и снутри кнаружи, поверхность ее мелкобугриста, сне большим блеском.
Мостовидный зубной протез изготовлен из блестящего металла белого цвета на нижние резцы и клыки. Протез укреплен на клыках и обоих правых резцах. Корни левого клыка и обоих правых резцов были без повреждений, с явлениями атрофии. Корень левого клыка в области левой верхушки имел свежий перелом, плоскость которого проходила (при рассматривании протеза спереди) в направлении снизу вверх и снаружи кнугри, с мелкобугристой поверхностью и небольшим блеском. Была произведена рентгенография протеза и произведена рентгенография сопоставленных мостовидного протеза и
челюсти. При этом оказалось, что линии переломов на рентгенограмме совпадают, и фрагменты корня правого клыка сливаются водно целое. Кроме того, были сопоставлены извлеченный из протеза отломок зуба с корнем правою клыка. При этом рельефы поверхностей перелома полностью совпадали с соответствующими впадинами и бугорками. Совпадала и общая линия перелома, так что отломанный фрагмент корня плотно, без дефекта ткани, пришелся на соответствующую часть корня.
Таким образом, на рентгенограмме сопоставления протеза и челюсти отломок корня, извлеченный из лунки правого клыка нижней челюсти, и оставшаяся часть зуба правого клыка мостовидного протеза полностью совпадати по линии излома. Это дало основание прийти к заключению, что ранее эти части составляли одно целое, а значит, представленный на исследование мосто­
видный протез принадлежал нижней челюсти на Т.
Наблюдение 12. Гр-ке К. было нанесено два ножевых ранения, одно из которых оказалось сквозным, проходящим через полость рта. Пострадавшая была доставлена в больницу, где вскоре скончалась. Па месте происшествия был обнаружен зубной мостовидный металлический протез.
Пред экспертизой был поставлен, в частности, вопрос о принадлежности зубного протеза ip -ке К.
При судебно-медицинском исследовании трупа было установлено, что зубы верхней челюсти без повреждений, а на нижней челюсти слева 5 и 6 зубы отсутствуют, лунки их заращены, аи зубы представлены в виде корней, обломанных на уровне шеек и плотно фиксированных в лунках. Нижняя челюсть была изъята для исследования.
Мостовидный протез состоит из белого металла с двумя металлическими коронками с обоих концов и двумя металлическими зубами между ними. В металлических коронках располагаются отломки опорных зубов. Поверхности отломков зубов, находящихся в челюсти, для
4 зуба составляют 0.69 ха для 7 — 0,95 х 0,97 см. Расстояние между обращенными друг к другу поверхностями и 7 зубов па челюсти составляют 1,37 см, а на протезе — 1,38 см.
При сопоставлении мостовидного протеза и нижней челюсти (по опорным зубам) оказалось, что линия перелома
4 зуба полностью совпадает, а на линии перелома 7 зуба — образуется пространство (дефект) шириною около 2.5 мм.
При сравнении слепков поверхностей переломов зубов (Сиэласт-69) было установлено, что детали рельефа 4 зуба полностью совпадают, а 7 зуба не совпадают, что обусловлено выкрошиванием части зуба при травме.
Следовательно, на основании проведенного исследования следует считать, что представленный на экспертизу мостовидный протез принадлежал гр-ке К.
Наряду с сопоставлением линии перелома опорного зуба или зуба, покрытого металлической коронкой, в целях идентификации можно использовать установление антигенов крови (А ВО) в ткани зуба. Такое комплексное экспертное исследование повышает категоричность су­
дебно-медицинских выводов.
Наблюдение 13. Подвергшаяся изнасилованию гр-ка М. заметила у одного из насильников во рту передние зубы из белого металла. При судебно-медицинской экспертизе подозреваемого в совершении преступления гр- на Б. было установлено, что оба центральных резца на верхней челюсти отсутствуют, а на глубине 4—5 мм в их луночках находятся остатки корней. Позднее в одежде гр-на Б. были обнаружены 2 зуба, покрытые коронками из белого металла. Перед экспертизой был поставлен вопрос о принадлежности этих зубов подозреваемому.
Представленные на экспертизу зубы оказались обломками двух нейтральных резцов верхней челюсти в виде коронок и половины корней. На коронковой части зубов имелись полированные коронки из белого металла нержавеющая сталь. Коронка первого резца с вестибулярной и небной сторон была отогнута от зуба, ив этих местах на металле располагались царапины
При сравнении отпечатков рентгенограмм с этих зубов и внутри ротовых рентгенограмм была установлена одинаковая степень поглощения рентгеновских лучей тканями, совпадение форм и размеров корневых каналов, ширины корней на уровне переломов, а также полное совпадение всех особенностей по линии перелома.
Исследованием ткани зубов, представленных на экспертизу, а также крови гр-на В. была установлена группа А (II). Подозреваемый сознался в совершенном им преступлении и показал, что из-за боязни быть опознанным, сначала пытался снять коронки железным крючком, а когда это не удалось, сломал зубы, покрытые коронками.
Наблюдение 14. Двое неизвестных ворвались в квартиру гр-ки С, ограбили и изнасиловали ее. Потерпевшая заметила, что у одного из них на верхнем резце была белая металлическая коронка. Был задержан гр-н М. У гр- на М. на верхнем центральном резце имелась белая металлическая коронка. Гр-н М, находясь под следствием, выбил себе зуб с коронкой и положил в карман, чтобы потом выбросить. На последующем допросе следователь заметил отсутствие зуба у гр-на Ми понял намерение подследственного. При обыске в кармане гр-на М. была найдена и изъята часть зуба с металлической коронкой. При судебно-стоматологической экспертизе наряду с осмотром полости рта была произведена рентгенография переднего отдела верхней челюсти, где остался корень сломанного зуба, а также найденного зуба в двух плоскостях. Было установлено полное совпадение их разделяющих поверхностей.
Была проведена реакция абсорбции для выявления в ткани зуба антигенов системы А ВО Зуб был разделен на маленькие кусочки, которые в агатовой ступке растирались до порошкообразной консистенции. Навески по 50 мг заливались по 0,3 мл изосы­
воротками альфа и бета, взятых в титре 1:32 и иммунной сыворотки анти-0 в титре 1:16. Абсорбция проходила при температуре в пределах +5 —7 градусов Цельсия в течение одних суток. Результаты абсорбции учитывались методом титрования абсорбированных сывороток альфа, бета и анти-0 стандартными эритроцитами А, В и 0. Выло установлено, что в ткани зуба, покрытого металлической коронкой, содержится антиген В. Одномоментным исследованием абсорбции слюны и крови, отобранных у подозреваемого rp-иа М, также был определен антиген В. Составление зубного протеза и соответствующей ему челюсти возможно путем сравнения рельефов обоих объектов экспертного исследования.
Наблюдение 15. Голова расчлененного трупа, гнило­
стно измененная, была обнаружена в нефтяной скважине. где, согласно обстоятельствам дела, пролежала около двух месяцев. На мозговом и лицевом скелете отмечено множество переломов, в том числе и поперечный перелом тела нижней челюсти слева в области клыка. При исследовании нижней челюсти отмечается отсутствие зубов, за исключением левого второго постоянного моляра, покрытого коронкой из белого металла. Альвеолярный отросток челюсти достаточно выражен. В боковых участках он имеет угловатую форму, во фронтальном участке — грушевидную. Атрофия альвеолярного отростка равномерная (I класс. В области правой половины челюсти имеется углубление слизистой, соответствующее удаленному второму постоянному моляру.
Для идентификации личности следователем был представлен частичный съемный пластиночный зубной протез нижней челюсти гр-наД. На протезе 13 зубов, из которых
10 пластмассовых, зри — клыки два премоляра на левой стороне из белого металла. Окклюзионные поверхности зубов на протезе стерты незначительно. Ложе протеза достаточно глубокое. В правом конце ложа протеза имеется выступ пластмассы. Качество исследуемого зубного протеза не отвечает предъявленным требованиям, а именно отсутствует кламмер, необходимый для стабилизации протеза, его периферические границы оформлены не функционально, полировка протеза недостаточная
Так как был перелом челюсти, определение принадлежности зубного протеза было произведено в два этапа вначале было определено соответствие половины протеза и челюсти на правой стороне, а затем на левой.
Изучение рельефа отвердевшей ци н ко кис и эвгенол и- товой пасты на протезе и рельефа челюсти подтвердило принадлежность представленного частичного съемного протеза исследуемому трупу. Отгискная масса тонким слоем была равномерно распределена по всему протезному ложу. Имеющийся на протезе выступ, соответствующий отсутствующему правому второму постоянному мо­
ляру, был покрыт весьма тонким слоем пасты, и рельеф его в точности соответствовал рельефу углубления на челюсти в области удаленного зуба.
На основании данных исследования сделан вывод о том, что частичный съемный зубной протез для нижней челюсти, принадлежавший ну Д, соответствует нижней челюсти головы, извлеченной из нефтяной скважины. С помощью примененной пасты выявлены также зоны повышенного давления, отобразившиеся в участках протеза, непокрытых пастой. Это подтверждает мысль о том, что для повышения качества протеза была необходима соответствующая его коррекция.
При установлении принадлежности протеза определенному лицу в случаях исследования трупа следует рекомендовать изъятие соответствующей челюсти.
Сопоставление зубного протеза и челюсти для установления индивидуальной принадлежности возможно и после криминального сожжения трупа или его частей.
Наблюдение 16. Из материалов дела было известно, что гр-н А. находился в доме гр-на Б, после чего исчез. При обыске в квартире гр-на Б. из печи была изъята зола, в которой были обнаружены останки костей, в том числе левая часть нижней челюсти, на которой на 2,2 см от лунки зуба мудрости и до лунки первого премоляра свободный край оказался атрофированным. В золе был обнаружен также мостовидный протез из хромоникелевого сплава стремя зубами и двумя коронками, на одной из них был закреплен большой коренной зуб (зуб мудрости, а вторая коронка соответствовала левому нижнему премоляру. Мостовид­
ный протез и сохранившиеся останки нижней челюсти сопоставились как единое целое. По медицинской картера зыскиваемого гр-на А. полностью совпало описание протеза и зубного ряда на нижней челюсти, а зубной врачи зубной техник опознали изготовленный ими прогез.
Объектами экспертного сопоставления, как было показано еще в 1849 году, могут быть протез и его модель. При экспертизе не догоревших останков человека была обнаружена золотая пластинка с искусственными зубами, разломанная на четыре части. Сопоставление части протеза с представленной на экспертизу моделью, сохранившейся у дантиста, показало их соответствие. Категорическому экспертному заключению способствовали в данном случае аномалия формы челюсти и одного зуба, четко отобразившиеся как на модели, таки на протезе.
Вариантом такого сопоставления может быть сравнение изготовленного зубного протеза, в частности коронки, с подготовленным для протезирования зубом. Признаками. указывающими на подготовку зуба для постановки искусственной коронки, являются дефекты коронки зуба, обгачивание коронки зуба, что выражается в изменении се формы (становится цилиндрической, снижении ее высоты (по сравнению с соседними зубами) и увеличении межзубных промежутков. Рядом с обработанным зубом могут отсутствовать один или несколько зубов. Тогда можно предполагать подготовку не к одиночной коронке, а к мостовидному консольному протезу.
Изучение невостребованных заказов на протезы в стоматологических учреждениях на имя лиц. числящихся пропавшими без вести, а также медицинской документации (амбулаторные карты, листки заказа протеза и т.п.) позволяет провести их сопоставление с стоматоло! ичес- ким статусом неизвестного трупа. При сравнительном исследовании моделей (слепков) отдельных зубов, если зуб
не подвергается исправлению в процессе изготовления протеза, то модель такого зуба будет ему соответствовать. Если же форма зуба в процессе изготовления протеза подлежит исправлению, то зубным техником производится его произвольное моделирование воском. Для получения подлинной модели зуба следует растопить восковые наложения. Если в качестве сравнительного материала представлены слепки нескольких смежных зубов или всей челюсти. следует также изучить строение десен.
Наблюдение 17. В лесу был обнаружен труп мужчины, мягкие ткани которого были резко изменены в результате посмертных процессов и частично уничтожены животными. При исследовании челюстей трупа было установлено недавнее удаление шестого зуба сверху слева, давнее отсутствие третьего зуба вверху слева и следы обтачивания соседнего с ним четвертого зуба для постановки коронки. Следователь установил, что за несколько месяцев до исчезновения у разыскиваемого гр-на Р. был удален шестой зуб вверху слева и ему было начато протезирование в стоматологической поликлинике. В поликлинике был обнаружен гипсовый слепок четвертого зуба гр-на Р. и металлическая коронка, выполненная поэтому слепку. При сравнении гипсового слепка зуба и обточенного четвертого зуба верхней челюсти трупа установлено их совпадение по форме, размерами деталям строения жевательных поверхностей. Металлическая коронка, изготовленная по отливке зуба Р, полностью подошла при примерке к обточенному четвертому зубу черепа трупа. Результаты этой экспертизы, в совокупности с оценкой совпадения комплекса общих признаков, установленных на руне разыскиваемого человека, позволило опознать личность гр-на Р.
Исследование зубного протеза открывает и другие экспертные возможности.
При травме головы (сдавление), мягких тканей лица скольжение, проникающих ранениях полости рта могут происходить различные повреждения протезов oi следов
скольжения на них до переломов и различных деформаций. Эти признаки в ряде случаев могут иметь значение для установления механизма травмы.
Наблюдение IX. Гр-н М. 37 лет был сбит грузовой автомашиной, а затем попал иод встречную легковую автомашину. При судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены деформация головы, мелкие множественные ссадины на лице, многооскольчатый перелом костей черепа с размозжением вещества головного мозга, а также множественные переломы ребер и обширные разрывы печени. Эксперт пришел к заключению, что переезд через голову был совершен грузовой автомашиной.
При проверке правильности устаношюнного механизма травмы повторная судебно-медицинская экспертиза не смогла решить вопрос о направлении переезда через голову и положении почерневшего на полотне дороги в это время.
Была произведена эксгумация. При повторном вскрытии трупа характерных особенностей переломов черепа для суждения о направлении переезда обнаружено не было. На верхней челюсти спереди оказался деформированный и сломанный несъемный протез из белого металла с 4 коронками, 7 накладными пластмассовыми зубами. из которых сохранились зри. На коронке левого клыка были отмечены частью в продольном, частью в косом (сверху, спереди, книзу и сзади) ив поперечном направлении глубокие царапины, у нижних концов которых определялись четкие заусеницы. На месте прикрепления отпавших зубов была выявлена стертость металла с отгибанием сзади тонкой пластинки.
Изучение следов сдавления и скольжения на металлическом зубном протезе позволило установить, что голова пострадавшего вовремя переезда соприкасалась с покрытием дороги левой поверхностью лица, а переезд произошел в направлении сзади наперед. Эти данные, с учетом материалов дела, позволили прийти к экспертному заключению. что переезд через голову был причинен колесом легковой автомашины
Глава Повреждением ягких тканей лица и их экспертная оценка
Характер повреждений мягких тканей липа, их клиническое течение и исхода следовательно, и судебно- медицинская оценка зависят от вида травмы и анатомо- физиологичсских особенностей мягких тканей.
При механической травме имеют значение энергия удара, живая сила, характер и свойства повреждающего предмета или орудия. Живая сила прямо пропорциональна произведению массы предмета или орудия наполовину квадрата его скорости. Если человек падает и ударяется о неподвижный предмет, то травмирующее воздействие зависит от массы падающего и скорости падения. При одновременном встречном воздействии травмирующего предмета и пострадавшего живые силы обоих удва­
иваются.
Следует учитывать направление травмирующей силы. площадь соударения, причем наибольший гравмати- ческий эффект наблюдается при приложении травмирующей силы под прямым углом по отношению к месту его приложения. Однако имеют значение и амортизирующие свойства участка тела, подвергающегося травмирующим усилиям
Таблица Зависимость характера повреждения лица от величины травмирующей силы
Характер повреждения
Скорость движения
(км/ч)
Сила улара — кге.м
Уш ибленная рана мягких тканей лица Ушибленная рана мягких тканей лица и сотрясение головною мозга Ушибленная рана мягких тканей липа и ушиб головного мозга Ушибленная рана мягких тканей липа, переломы челюстно-лицевых костей, переломы свода и основания черепа, ушиб мозга, субдуральная гематома Зависимость характера повреждения от величины травмирующей силы (В.К.С геш иц и И.И.Язвинский.
1973) при столкновении пешехода с грузовым автомобилем представлена в таблице Очевидно, что развитие травматической болезни обусловлено и особенностями места приложения повреждающего действия и защитными свойствами организма.
Расположение мягких тканей на открытой части тела делает их легкодоступными для неблагоприятных внешних воздействий. Богатая инервация, васкуляризация, а также низко дифференцированная рыхлая соединительная ткань обеспечивают высокие рспаративные потенции. что способствует относительно ранним срокам заживления ив тоже время может повлечь за собой избыточное рубцевание сформированием келоида. Отмечается повышенная резистентность мягких тканей лица, что
связано со своеобразным воздействием микробных ассоциаций полости рта, бактерицидными свойствами слюны, а также функциональной адаптацией полости рта к привычным м икротравмам.
С другой стороны, при недостаточной медицинской помощи или позднем ее оказании, атак же при вторичном инфицировании, особенно ран, возможна генерализация инфекции, чему в значительной мере будет способствовать топографо-анатомическая близость и связь, в том числе сосудистая, мягких тканей лица с головным мозгом, дыхательными путями и др.
Не только богатая васкуляризация, но и выраженное коллатеральное кровообращение может обусловить при травме развитие рецидивирующего кровотечения, даже после перевязки таких крупных сосудов, как наружная или общая сонная артерии.
Высокая эластичность кожи иногда способствует ее сохранению при значительных повреждениях подлежащих тканей. Легко травмируется подкожная клетчатка, где возникают обширные кровоизлияния. Прочность фасциальных лож весьма велика, и ткань их нередко сохранена несмотря на разрушение заключенных в них мышц. Мимические мышцы не отличаются прочностью и эластичностью. Полнокровные сосуды рассеивают энергию повреждающего снаряда по закону гидравлики, и возникающий взрывной эффект ведет к значительному их разрушению. Гидравлический удар может передаваться сосудами, вызывая повреждения в соседних органах, в частности, в головном мозге. Нервные стволы обладают значительной эластичностью, но при их механической целости не исключены нарушения проводимости (паре­
зы. параличи).
Повреждение мягких тканей лица встречается в 70% челюстно-лицевых травм.
Повреждения мягких тканей лица возникают от действия тупых, твердых и острых предметов, при транспортной травме, действии крайних температур электри-
4 Стоматология чсства и прижигающих жидкостей, при огнестрельных повреждениях, а также от действия лучевой энергии.
Сведения о частоте встречаемых судебно-медицин­
ской экспертизой гравм мягких тканей лица у живых лиц от действия большинства из перечисленных причин представлены в табл Таблица Повреждение мягких тканей лица (но материалам экспертизы живых лиц)
Группа поврежлений
Число экспертиз абс.
1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом