Главная страница

Свадковский Б.С. Уч. пособие по суд-мед. стомат.. СМЭ в ортопедической стоматологии (2001). Аспекты судебно-медицинской


Скачать 1,43 Mb.
НазваниеАспекты судебно-медицинской
АнкорСвадковский Б.С. Уч. пособие по суд-мед. стомат.. СМЭ в ортопедической стоматологии (2001).pdf
Дата01.01.2018
Размер1,43 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSME_v_ortopedicheskoy_stomatologii_2001.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38747
страница3 из 5
Каталогid38923118

С этим файлом связано 2 файл(ов). Среди них: Zabolevania_parodonta__Orekhova_L_Yu.pdf, Svadkovskiy_B_S_Uch_posobie_po_sud-med_stomat.pdf, SME_v_ortopedicheskoy_stomatologii_2001.pdf.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5
%
Тупые твердые предметы Острые предметы Транспортная травма Ожоги 11,9
Огнес грел ы i ые повреждения Комбинированная травма Причина не установлена Итого В экспертном отношении следует учитывать отсутствие единого мнения о границах лица. В.Ф . Рулько (1960) считает, что границами лица являются линия роста волос и задний край ушной раковины. А. Г. Куприянов
(1947). В.В. Бабук (1965) полагают, что границами лица следует считать глазничную часть лобной кости, наружный слуховой проходи т.д. Негрудно заметить, что авторами этих предложений являются либо клиницисты, либо анатомы, профессиональные интересы которых предопределяют их суждения.
Отсутствие единообразия в представлениях ограни цах лица в медицинском смысле является поводом для дискуссий в судебном заседании и даже мотивом касса
иионных жалоб, особенно в случаях повреждений в пограничных зонах.
Так, известен случай кассационной жалобы адвоката, когда потерпевший получил травмы ушной раковины и сторона зашиты оспаривала вину обвиняемою в отношении неизгладимого обезображения лица, ссылаясь на мнение авторитетного анатома, полагающего, что травмированный орган не относится к части лица.
Учитывая, что повреждения лица имеют в юридическом смысле особую уголовную кодификацию и рассматриваются в связи с неизгладимым обезображением, необходимо уточнить границы лица. С згой точки зрения обоснованно считать границами лица следующие анатомические области задние отделы теменной и височных областей, задние края ушных раковин и задние границы подчелюстной области (П П . Щеголев с со- авт, Повреждения, причиненные твердыми предметами bНаиболее часто повреждения мягких тканей лица происходят от воздействия разнообразных тупых твердых предметов (кулак, палка, кирпичи др.).
При этом наблюдаются ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны. Нередко имеет место множественная локализация травмы на лице, а среди изолированных повреждений преобладает травма губ, носа и щек табл. Ссадины указывают на место приложения действующей силы, ив ряде случаев по ним можно судить о форме тупого предмета и его особенностях. Обычно они причиняются тупыми предметами, имеющими шероховатую поверхность, и величина ссадины соответствует величине трушей поверхности и длине пройденного пути. На лице нередко встречаются ссадины, возникающие от действия ногтей человека, имеющие характерную полулунную форму с углом более прямого
Ссадины на лице могут явиться последствием реанимационных манипуляций, в частности, при использовании аппаратов для искусственного дыхания (типа РПА-2 и ДП-2).
Т а блица Повреждения мягких тканей липа, причиненные тупыми твердыми предметами (по материалам экспергизы живых лиц)
Докали ииии ноярсжлсниИ
Характер
|Ш«|Н‘А Н'НИН
Скуло­
вая область
Щеки
Нос
1>«Ы
Подборо­
дочная облапь Множественная докали ш ш я
Всею
1 2
3 4
5 6
7 Ссадины 183 259 212 78 402 Кровоподтеки 199 224 224 202 288 Ушибленные раны 35 61 226 19 53 Сочетание этих повреждений 40 67 166 14 465 Итого 457 681 831 313 1208 4 0 0 Наблюдение 19. Во дворе у дверей небольшого сарая был оперативной группой уголовного розыска осмотрен труп мужчины, лежащий на земле на одеяле. На месте обнаружения трупа находился врач скорой помощи, который сообщил, что покойный был снят с петли и производилось искусственное дыхание при помощи аппарата РПА-2.
При осмотре трупа, помимо странгуляционной борозды, внимание эксперта привлекли множественные ссали- Ш на лице. Ссадины местами имели продолговатую, а местами полулунную форму, были буроватого цвета и
оказывались ниже уровня кожи. Вес ссадины локализовались в окружности носа и рта, образуя своеобразный овал, обрамляющий эти части липа. Симметричность расположения ссадин, расположенных в виде овала, свидетельствовала об их происхождении от действия предмета, имевшего аналогичную форму. При сопоставлении маски, которая использовалась для производства искусственного дыхания. с этим повреждением, оказалось, что ее края полностью совпадают с линией расположения ссадина пергаментный вид повреждений указывал на их посмертное происхождение. Судебно-медицинское исследование трупа подтвердило это предположение эксперта При действии тупого твердого предмета на мягкие ткани лица с относительно небольшой силой происходит размозжение мелких сосудов подкожной клетчатки, возникает воспалительный отеки кровоподтек.
Богатство рыхлой подкожной клетчатки обуславливает быстрое развитие выраженного и распространенного воспалительного отека, особенно при травме щеки губ, что весьма характерно, в частности, при придавливании их слизистой оболочки к деснами зубам.
Локализация кровоподтека, особенно в период рассасывания, может изменяться также благодаря обилию подкожной клетчатки. Так, кровоподтек из области переносья может перемещаться к углам глаза. Зона кровоподтека верхнего века значительно увеличивается благодаря его распространению по подкожной клетчатке на нижнее веко и углы глаз. Гематома на обоих веках — симптом очков — не является патогномоничным только для переломов основания черепа, так как она может возникать при изолированной травме мягких тканей лица.
Свежий кровоподтек, просвечивая через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет (синяк, В результате распада эритроцитов в зоне кровоподтека образуются ге- мосидерин и гематоидин, обуславливающие изменения кровоподтека в зеленый, а затем в желтый цвет
Характер кровоподтека, цвет и темпы рассасывания зависят от его локализации. Кровоподтек на веках сопровождается выраженным воспалительным отеком, вследствие чего глазная шель полностью закрыта или резко сужена. Первоначальный сине-багровый цвет кровоподтека, иногда с фиолетовым оттенком, на й день приобретает по периферии полосчатость зеленоватого цвета, распространяющуюся к центру. На й день появляется желтый цвет кровоподтека, за исключением ею центра. где первоначальный цвет в виде островков и полосок сохраняется почти до полного рассасывания, которое имеет место к 14— 16-му дню. Кровоподтеки на веках, как правило, сопровождаются кровоизлияниями в слизистую веки конъюнктивы.
Кровоподтеки в области мягких тканей лба. Носа й щек имеют темно-синюю, сине-багровую или синеватую окраску. Небольшие кровоподтеки на й день приобретают желтоватый цвет и на й день исчезают. Разлитые кровоподтеки, распространявшиеся на область век, км суткам по периферии становятся зеленоватыми, а на 5—6 сутки появляется желтоватое окрашивание, в то время как в центре сохраняется первоначальный цвет и отек мягких тканей. Такие кровоподтеки исчезают на 12— й день.
В области губ на коже образуется кровоподтек, имеющий сине-багровый цвет, на 3—4 сутки частично заменяющийся зеленоватым, а на е сутки к нему присоединяется желтоватое окрашивание. На слизистой губ кровоизлияния имеют темно-красный цвет, иногда с си­
невато-багровым или фиолетовым оттенком. Постепенно интенсивность кровоподтека уменьшается, и на 8— й день он исчезает.
Кровоподтеки в области ушных раковин имеют синеватую или сине-багровую окраску, которая на е сутки почти полностью сменяется на желтую. Такие кровоподтеки исчезают на й день. Иногда возникает подтек между надхрящницей и хрящом уха — «отсматома».
54
Глубокие кровоподтеки, расположенные в толще мыши и под надкостницей, выявляются обычно на 2-3- й день, когда пигмент крови в результате диффузии достигает поверхности кожи, и сроки их рассасывания уве­
личиваются.
Как было отмечено, кровоподтеки на слизистых губа также на коньюктивах и слизистой оболочке щек не изменяют первоначальной окраски, которая по мере рассасывания оказывается лишь менее интенсивной.
Особенности мягких тканей липа, обуславливающие возможность относительно длительного периода сохранения первоначального цвета кровоподтека, а также скрытый по цвету первый период кровоподтеков, расположенных в глубоких тканевых слоях, явились поводом к использованию ряда современных методов иссле­
дования.
Для исследования кровоподтеков у живых лиц предлагается метод электротермометрии (Е.А Литва к, Измерение температуры кожи производиться в течение 40 секунд элсктротермометром в центре кровоподтека и на симметричном здоровом участке. Разница кожной температуры в зависимости от давности кровоподтека представлена в таблице Таблица Температура кожи в области кровоподтека в зависимости от его давности
Давность кровоподтека (в днях)
Увеличение температуры кожи в области кровоподтека по сравне moo с симчезричнмч здоровым участком кожи (в ° С )
2-6 7-10 11-16 1.0±0,11 0,6 ± 0 ,1 4 0,2 ± 0 ,0 8 55
Примечание улиц старше 60 лет разнииа температуры кожи меньшая, и практически такое исследование у них производить не рекомендуется.
При исследовании трупов рекомендуется фотографирование в инфракрасных лучах, что позволяет обнаружить кровоподтеки, расположенные в глубоких слоях мягких тканей. Для выявления кровоподтеков можно использовать фотографирование в отраженных ультрафиолетовых лучах. Такие кровоподтеки могут быть выявлены и при изучении люминесценции кожных покровов. Этот метод позволяет не только обнаружить кровоподтеки установить его границы, но и по восстановлению люминесценции составить представление о давности кровоподтека. Возможны и рентгенологические исследования в мягких лучах как без усиливающих экранов, таки сих использованием, позволяющие установить локализацию кровоподтеков, их распространенность, срок возникновения, а также дифференцировать кровоподтеки от других патологических изменений.
Для изучения кровоподтеков используются гистологические и гистохимические исследования. Основными критериями в этих случаях служат постепенно развивающийся лизис эритроцитов, реактивный лейкоцитарный вал, отеки выпадение фибрина, изменения мышечных волокон в зоне кровоподтека вакуолизация, дискоидный распад и др, а также реактивные изменения периферической нервной системы. Проводятся также исследования на кислые мукополисахариды, гиалуроновую кислоту, выявляющиеся в самые ранние сроки после травмы.
Предлагается также метод восходящей хроматографии фосфатсложных эфиров (адснозинпирофосфата и адено- зинмонофосфата) с последующим абсорбционным анализом. В зависимости от давности кровоизлияния максимум абсорбции адснозинпирофосфата и аленозинмонофосфа- та располагается при 270—280 мм. В зоне кровоподтека отмечается также увеличение свободного гистамина
При эмиссионном спектральном анализе в юне кровоподтека отмечено увеличение соотношения натрия к калию, натрия к фосфору, увеличение меди, алюминия, уменьшение кремния и др. И. наконец, как при экспертизе живых лиц, таки при исследовании трупов исследование кровоподтеков может быть произведено ультразвуковым методом.
Исследование проводится с помощью ультразвукового дефектоскопа на симметричных участках тела. Ужи вых лиц необходимы повторные исследования. При кровоподтеках наблюдается значительное количество отраженных сигналов, имеющих рахчичную амплитуду, что позволяет сделать вывод об интенсивности кровоизлияния в мягких тканях и о глубине распространения. Трупные пятна не препятствуют исследованию.
Наблюдение 20. Гр-ка Слет. была избита соседкой. При судебно-медицинском освидетельствовании, в частности, в подборочной области справа с переходом на нижнюю губу был обнаружен кровоподтек неправильной формы, синюшно-фиолетового цвета, размерами 3x4 см.
При ультразвуковом исследовании травмированной зоны отраженные сигналы занимали левую половину развертки, распространяясь на глубину до 2,7 см. В тоже время на симметричном участке они располагались вначале развертки, и их глубина не превышала 1,7 см.
Заканчивая обзор современных методов исследования кровоподтеков, необходимо отметить. Что они устанавливают факт излияния крови в ткани. Вместе стем вопрос о прижизненном и посмертном происхождении кровоподтеков считается нерешенным. При судебно-ме­
дицинском исследовании трупа, вследствие переживае- мости органов и тканей, признаки их дифференциации все еще остаются неразработанными и поэтому требуют в этом отношении от эксперта всесторонней комплексной оценки травмы.
Течение и исход кровоподтеков обычно благоприятны происходит полное рассасывание, не оставляющее
никакого следа, или иногда на короткое время сохраняется буроватая пигментация без расстройства здоровья. При множественных и распространенных кровоиодгеках длительность их образного развития может оказаться весьма продолжительной, повышается температура тела, у пострадавших возникает обшая слабость, нарушение сна и аппетита.
Возможно нагноение кровоподтеков. При кровоподтеках носовой перегородки может возникнуть нарушение носового дыхания. При повреждениях мягких тканей только в виде ссадин и кровоподтеков может иметь место сотрясение головного мозга.
Ушибленные раны чаше всего возникают от действия тупых и твердых предметов с небольшой ударяющей поверхностью, при значительном усилии вследствие удара, сдавливания, растяжения и трения в участках кожи, близко прилежащих к кости.
Ушибленные раны имеют неровные осадненные и кровоподтечные края, на дне их обнаруживаются нередко уцелевшие нервы и сосуды. Такие раны мало зияют и не кровоточат. Форма ран разнообразная неправильная линейная, овальная. Если повреждены крупные сосуды, тов краях и на дне ран возникают гематомы. Иногда поврежденные мелкие сосуды являются источником значительных наружных кровотечений.
Наблюдение 21. Гр-ну Ф ., 66 лет. вечером былина несены удары костылем по телу. Из ушибленной раны левой щеки отмечалось сильное кровотечение. Пострадавший, находясь в состоянии алкогольного опьянения, за медицинской помощью не обращался, всю ночь лежал на диване, вытирая кровь. Наследующее утро наступила смерть. При осмотре комнаты подушки дивана оказались обильно пропитанными кровью, отмечены подтеки крови на боковой поверхности дивана со сгустками ее у стены.
При судебно-медицинском исследовании трупа было установлено обильное пропитывание кровью одежды
кровь на лице, шее, руках, на левой щеке обнаружена рана с неравномерно осадненными краями, при сопоставлении имеющими вид острого угла, открытого книзу и кнаружи с длиной сторон 4—5 и 4 см. Концы ран расположены на левой боковой поверхности носа, выше его левого крылана см. Рана образует лоскут, откидывающийся вниз и кнаружи. Края раны отслоены на ширину до 4 см. В подкожной клетчатке и мышцах левой щеки располагается темно-красное кровоизлияние размером 12x10x2 см. захватывающее скуловую область левую боковую поверхность и спинку носа, область левой половины нижней челюсти и распространяющееся в клетчатку век левого глаза и у внутреннего угла правого глаза. Обнаружить поврежденный сосуд в зоне раны и кровоизлияния не удалось. Острое малокровие внутренних органов, субэндокардиальные кровоизлияния — пятна
Минакова.
Причиной смерти явилось острое малокровие, развившееся вследствие кровотечения из ушибленной раны лица.
Наблюдение 22. Гр-н К, 43 лет, был обнаружен мертвым, сидящим на полу в комнате, между кроватью и тумбочкой, в правой руке был зажат носовой платок, сплошь пропитанный кровью. Пол, спинка кровати, покрывало на ней, стол, дверь, обои были испачканы подсохшей кровью в виде мазков различных размеров. На обоях местами располагались кровавые отпечатки ладоней и пальцев руки, а также отдельные помарки крови.
Незадолго до смерти гр-н К. вернулся домой в состоянии алкогольного опьянения, шумел, пел песни, стучал в стенку к соседям. Вскоре утих и вернувшаяся с работы жена застала его уже мертвым.
При судебно-медицинском исследовании трупа одежда и тело были обильно испачканы подсохшей кровью. Трупные пятна, расположенные между лопатками, в поясничной области и на задней поверхности бедер имели вид отдельных пятен бледно-синеватого цвета
В центральной части верхней губы в поперечном направлении располагалась рана с неровными, слегка осад- ненными краями, длиною 2 см, глубиною 0,8 см, дно ее было выпачкано сгустками крови.
По их удалении на дне раны располагался небольшой, слегка выступающий затромбированный сосуд. Кроме того, на лице были обнаружены ссадины над левой бровью размерами 3,5x2 см, на кончике носа и верхней губе слева соответственно диаметром 0,5 и 1 см. на подбородке — размерами 1x0,3 см и небольшое кровоизлияние на слизистой нижней губы.
При внутреннем исследовании были обнаружены признаки острого малокровия (малокровие внутренних органов, пятна Минакова). При исследовании крови, изъятой из трупа, был обнаружен этиловый спирт в количестве Смерть гр-на К. наступила от острого малокровия в результате наружного кровотечения из ушибленной раны верхней губы. Обнаруженные повреждения возникли в результате падения с последующим ударом лицом о предметы домашней обстановки. Гр-н К. находился в сильной степени опьянения.
Таким образом, в обоих наблюдениях ушибленные раны лица послужили источниками значительного наружного кровотечения, и развившееся острое малокровие явилось причиной смерти. Однако, если в первом наблюдении источниками кровотечения явились мельчайшие поврежденные сосуды, располагавшиеся в дне, а, возможно, ив стенках ушибленной раны, то во втором наблюдении удалось четко выявить поврежденный сосуд.
Наряду с первичными возможны и вторичные кровотечения вследствие последующего распространения некроза краев ушибленной раны.
При повреждениях тупыми острыми предметами мягких тканей лица в области костных выступов (скуловая область) могут возникнуть раны, похожие на резаные.
Ушибленная рана может быть лоскутной, когда отрывается кожа или пласт мягких тканей, а также рваной, когда ткань рвется от чрезмерного растяжении. При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушибленно-рваная рана, нередко с некрозом ее краев.
Раны мягких тканей могут быть с повреждением слизистой оболочки полости рта. Кожная рана в таких случаях оказывается значительно больших размеров, так как слизистая оболочка, обладая высокой эластичностью и подвижностью, сокращаясь, уменьшает дефект. Края раневою дефекта на внутренней поверхности десен, неба, тела челюсти сблизить не удается, гак как они спаяны с надкостницей.
Раны слизистой оболочки дна полости рта при повреждении подлежащей клетчатки, богатой кровеносными сосудами, а также раны ушных раковин, лобной и скуловой области сильно кровоточат.
Ушибленные раны нередко загрязнены в результате внедрения инородных частиц (земля и др, что может служить источником инфицирования. Развитие гематома также краевого некроза способствует возникновению флегмоны дна полости рта, абсцессов. В зоне ушибленных ран могут развиваться травматические невриты лицевого и тройничного нервов.
В относительно редких случаях тупой предмет или орудие оставляет повреждение, отражающее его индивидуальные особенности.
Чаше всего экспертные возможности открываются в случаях образования ссадин и кровоподтеков в мягких тканях лица.
Наблюдение 23. Гр-н Дна почве ревности избил свою жену, которая от полученных повреждении скончалась. На допросе он показал, что удары им наносились только кулаками.
При судебно-медицинском исследовании трупа гр-ки Дна правой шеке на фоне кровоподтека неправильной формы, синеватого цвета были обнаружены осаднения в виде характерного рисунка елочки
В связи с этим эксперт затребовал обувь, в которой находился гр-н Д. вовремя избиения своей жены. Были представлены резиновые сапоги, подошва которых имела аналогичный рисунок елочки, совпадающий по размерами взаиморасположению составляющих ее элементов с повреждением, обнаруженным на коже липа. Между отдельными элементами рисунка подошвы правого сапога были обнаружены мелкие белесоватые частицы, исследование которых выявило их принадлежность к эпидермису кожи.
Ознакомившись с заключением эксперта, гр-н Д. признал, что он избивал свою жену не только кулаками, но после ее падения на пол, наносил по ее телу удары ногами, обутыми в резиновые сапоги.
Наблюдение 24. Гр-н Г, находясь в нетрезвом состоянии. затеял драку с гр-нами Пи Д, нанеся им удары кулаками. Г. и Д. в ответ на это по два раза ударили кулаками в область липа гр-на Г, ион упал. При попытке подняться ему нанесли еще по одному удару обугымн ногами. Прибывший на место происшествия врач констатировал смерть гр-на Г. На допросах гр-не 11. и Дне смогли объяснить, в какую область тела гр-на Г. каждый из них наносил удары ногами.
При судебно-медицинском исследовании трупа гр-на Г. на коже лица слева соответственно области угла нижней челюсти был обнаружен кровоподтек синеватого цвета, овальной формы. На его фоне определялась более темная крестообразная фигура, имеющая на концах замкнутые окружности. Описанная фигура весьма напоминала отпечаток перекрещивающихся шнурков и блочков ботинка.
В связи с этим экспертом была затребована для исследования обувь гр-н Пи Д. На представленных полуботинках гр-на Д. отсутствовали металлические блочки в отверстиях для шнуровки, шнурки были расположены параллельно друг другу в поперечном (относительно длинника обуви) направлении. Такие конструктивные
особенности полуботинок гр-на Д. позволили категорически исключить их из числа возможных травмирующих предметов. В тоже время полуботинки гр-на П. имели шнуровку крест накрест и металлические блочки вот верстиях для шнуровки. Наложение друг на друга одно­
масштабных фотоизображений шнуровки этих полуботинок и следа на лице потерпевшего выявило полное их совпадение.
Таким образом, было установлено, что крестообразный след на коже лица гр-на Г. был оставлен полуботинком, изъятым у гр-на П. Заключение эксперта имело значение для квалификации тяжести преступления, совершенного каждым из участников драки Повреждения, причиненные острыми предметами bПри повреждениях острыми предметами возникают резаные, колотые, колото-резаные и рубленые раны
(табл.9).
Т а блица Повреждения мягких тканей лица острыми предметами по материалам экспертизы живых лиц)
1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом