Главная страница

Свадковский Б.С. Уч. пособие по суд-мед. стомат.. СМЭ в ортопедической стоматологии (2001). Аспекты судебно-медицинской


Скачать 1,43 Mb.
НазваниеАспекты судебно-медицинской
АнкорСвадковский Б.С. Уч. пособие по суд-мед. стомат.. СМЭ в ортопедической стоматологии (2001).pdf
Дата01.01.2018
Размер1,43 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSME_v_ortopedicheskoy_stomatologii_2001.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38747
страница4 из 5
Каталогid38923118

С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: Svadkovskiy_B_S_Uch_posobie_po_sud-med_stomat.pdf, SME_v_ortopedicheskoy_stomatologii_2001.pdf.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5
Л о ш ш ш ям нмрежжяМ
Х арак тер ПОНрСАЛГНИЧbС)

ЛО- НМ область
Щ г к и
Нос
Г> «ы
Ноаборо-
.104 «а»
область
Мпожссг- всииаи локалитация
Всего
1 2
3 4
5 6
7 Резаная рана Колотая рана 2
3
-
1
2
I I
Колото­
резаная рана 28 12 Рубленая рана 1
1 Итого
Резаные раны мягких тканей лица занимают по частоте доминирушее положение по отношению к повреждениям такого характера другой локализации. Они наносятся опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, осколками стекла и другими режущими предметами.
Для резаной раны характерны острые концы, гладкие края. Края раны легко сближаются и при этом устанавливается форма разреза. Сокращение поврежденных мимических мышц обуславливает значительное зияние раны. а сокращение вплетенных в толщину кожи мышечных волокон несколько подворачивает их края внутрь.
Колотые раны имеют входное отверстие, канал, иногда выходное отверстие. Раневой канал может быть меньше длины лезвия, равен ему и больше его. К колющим орудиям относят шило, гвоздь, иглу и т.п. В основе повреждений этими предметами — растепление, раздвигание и сдавливание тканей. Вследствие расхождения мыши могут образовываться большие карманы, несоответствующие величине наружной раны.
варишами, занимаясь фехтованием на рапирах, случайно рапира товарища попала ему в верхнюю губу. Мальчик побледнел, потерял сознание и упал. В больницу он был доставлен в крайне тяжелом бессознательном состоянии. На верхней губе на уровне угла рта, на 1,5 см выше каймы губ, располагалась округлой формы рана диаметром
0,5 см с осадненными краями, не проникающая в полость рта. Была заподозрена субдуральная гематома. При люмбальной пункции удалено 10 капель ликвора с примесью крови. При левосторонней трепанации черепа отмечено напряжение твердой мозговой оболочки, субду- ральное кровоизлияние, отсутствие пульсации мозга. При пункции бокового желудочка мозга был получен окрашенный кровью ликвор, выходящий под высоким давлением. Затем наступило резкое ухудшение состояния пострадавшего, и, несмотря на активные реанимационные мероприятия, ребенок умер. Мальчик 14 лет играл во дворе сто При судебно-медицинском исследовании трупа было установлено, что колотая рана верхней губы через повреждение передней стенки верхней челюсти проникла в гайморову полость и через дефект в решетчатой кости — в переднюю черепную ямку, затем раневой канал проходил в веществе головного мозга длиной 12 см, распространяясь через левую лобную долю по основанию мозга, где было обнаружено повреждение передней мозговой артерии.
Иногда возможна идентификация предмета, причинившего колотую рану.
Наблюдение 26. Подростки пасли скот в колхозном лесу. Сторож, разгоняя ребят, нанес несколько ударов, находившимся в его руках зонтиком подростку. Пострадавший пробежал несколько метров, упали вскоре скончался.
При судебно-медицинском исследовании трупа на 0,5 см выше от края нижнего века правого глаза с наружной его стороны была обнаружена рана щелевидной формы, размером 2x0,4 см. длинмик её располагался горизонтально. Края раны были относительно ровные, концы закругленные. Эпидермис по нижнему краю раны имел осаднение в виде правильной формы кольца, периферический край которого был четко выражен. Раневой канал имел косое направление — спереди назад, справа налево, снизу вверх и проходил через нижнее веко правого глаза, глазничную часть лобной кости и далее продолжался между полушариями головного мозга по его основанию и заканчивался на основании левого полушария мозжечка. Длина раневого канала составляла 7,5 см.
При послойном изучении раневого канала было обнаружено, что глазничная часть лобной кости справа оказалась раздробленной на мелкие осколки, имевшие различную форму и величину и сместившиеся по отношению друг к другу. Раневой канал был заполнен массивным кровоизлиянием. Было обнаружено также кровоизлияние под мягкими мозжечковыми оболочками левого полушария мозжечка ив боковые желудочки мозга Стоматология
Эксперту был представлен зонтик, принадлежавший сторожу. Зонтик имел металлический стержень диаметром 1,2 см, длиной 70 см и конусообразный конец. От­
ступя 7,2 см от его конца располагалось металлическое кольцо, имевшее вид усеченного конуса, диаметром 2 см, к которому крепилась матерчатая часть зонтика.
Учитывая совпадение размеров раны и глубины раневою канала с размерами конца зонтика, а также соответствие размеров и формы осаднсния нижнего края раны и этих же особенностей металлического кольца, эксперт пришел к выводу, что травма была причинена колющим ударом зонтика. Последующим расследованием заключение эксперта было подтверждено.
Колото-резаные раны представляю собой сочетание резаных и колотых повреждений тканей. Они причиняются орудиями, имеющими острый конец и одно или два лезвия (кинжал, перочинный или финский нож. нож­
ницы).
В колото-резаной ране различают основной и дополнительный разрезы. Основной разрез на коже соответствует ширине клинка на уровне его погружения в ткани, дополнительный связан с извлечением клинка из раны. Для основного разреза характерны поясок загрязнения обтирания клинка, осаднения (если клинок вводился под углом, а также отпечатки рукоятки или ограничителя. Концы раны при обоюдной заточке лезвия острые, а при односторонней — один конец острый, другой — закругленный. П-образный и т. д, в зависимости от формы обушка. Глубина раневого канала в мягких тканях может соответствовать длине клинка, быть меньше его. если он был не полностью погружен в ткани.
При колото-резаных повреждениях в ране могут обнаруживаться различные инородные тела и загрязнения.
Н. А. Цветаева (1969) описала случай, когда кусочки стекла, найденные в ранах на лине и правом виске трупа. наряду с другими данными, позволили установить, что множественные повреждения, среди которых имелись резаная, несколько колото-резаных, рубленая рана, явились результатом однократного удара пострадавшего стеклянным предметом — бутылкой.
Рубленые раны отличаются обширностью повреждений, и их особенности зависят от остроты рубящего орудия, его веса и силы, с которой наносятся поврежде­
ния.
К рубящим орудиям относятся топоры, косари, тяпки и др.
Если лезвие рубящего орудия острое, то раны напоминает по своему характеру резаную рану. Затупленные края орудия вызывают осаднения и кровоподтечноеть краев. Основным признаком рубленых ран является нарушение целости кости. На коже отличительной их особенностью может служить наличие дополнительных разрывов в области концов ран, образующихся, в частности, от носка или пятки топора при их погружении в рану.
Наблюдение 27. Гр-ке Влет, вовремя ссоры бывший муж нанес несколько ударов топором по голове и лицу. Прибежавшие на крик соседи обнаружили ее на полу, и соседка (врач) руками сдавила ее разрубленное пополам лицо и удерживала до приезда машины скорой помощи. В больнице было обнаружено, что на лице пострадавшей от границы роста волос на лбу до подбородка вертикально располагается зияющая обширная рана, проникающая в полость черепа, носи рот. Через поврежденную в двух местах твердую мозговую оболочку выпадает вещество правой лобной доли мозга. Веки правого глаза рассечены, глазное яблоко размозжено. Губы и альвеолярный отросток верхней челюсти рассечены, передние зубы разрушены. Мягкие ткани отслоены справа от угла нижней челюсти. На волосистой части головы были обнаружены четыре раны, проникающие до кости, а на ребре левой ладони имелась рана с переломом У-пястной кости. На рентгенограммах установлен перелом нижне- орбитальноого края правой глазницы, височного отростка скуловой кости с полным расхождением отломков и
перелом правой лобной кости. Была произведена хирургическая обработка ран с удалением поврежденных тканей. Заживление — первичным натяжением. При судеб­
но-медицинской экспертизе гр-ки В. были установлены рубцы бледно-розовою цвета, запавшие, плотные, рубец на лине резко выделялся. Правая половина лица запавшая. Правый глаз отсутствовал. На верхней челюсти отсутствовали слева I, й. справа I, 6, й зубы, на нижней справа й зубы, ай и й были сломаны. Ретроградная амнезия не наблюдалась, дыхание через правую половину носа затруднено, при разговоре — резкая шепелявость. Повреждения как опасные для жизни, проникающие в полость черепа, были отнесены к тяжким телесным повреждениям.
При повреждениях мягких тканей лица, причиненных острыми предметами, могут возникать различные осложнения. обусловленные характером травмы, особенностью поврежденных тканей и исходами травмы.
Кровотечение из поверхностных ран останавливается быстро и самостоятельно. При глубоких ранах оно значительно и может привести к тяжелому кровотечению или образованию крупных гематом. Массивная кровопогеря может возникнуть при ранениях наружной челюстной артерии, а также лицевых ран. Ранение основного ствола наружной сонной артерии следует рассматривать как опасное для жизни повреждение.
При нанесении ран, причиненных острыми предметами, вследствие повреждения мышц и нервов возникают асимметрия лица, искривление губи углов рта.
При повреждении верхней ветви лицевого нерва глаз не прикрывается полностью верхним веком, возникает слезотечение. Ранение щечной и околоушной областей может сопровождаться повреждениями соответствующих мышечных групп.
Повреждение мышечной ветви лицевого нерва вызывает перекашивание рта, слюнотечение, затруднение жевания и речи.
ев
Неполная перерезка лицевого нерва и его ветвей, а также их сдавливания в результате травмы вызывают паралич, который через несколько недель может пройти вследствие восстановления проводимости. Полная пере­
резка ствола лицевого нерва вызывает паралич двигательных мышц с перекашиванием лица в здоровую сторону.
При ранениях подчелюстной области или в направлении к корню языка может повреждаться подъязычный нерв.
При повреждении жевательных мышц как в результате самой травмы, таки в исходе последующего рубцевания может нарушаться акт жевания. Сквозные ранения нарушакп герметичность полости рта, затрудняют присасывания жидкости и глотательные движения.
Ранение острыми предметами может повлечь за собой повреждение слюнных желез и их протоков.
Поверхностные раны заживают быстро первичным натяжением. Глубокие резаные, колотые и рубленые раны могут инфицироваться и вызывают расстройство здоровья. При действии тупых и острых предметов нередко возникают повреждения околоушных желез и языка.
При поражении протока околоушной железы слюна обильно выделяется в рану, ограниченное повреждение дольки железы) может быть не диагностировано. Ранение обнаруживается через несколько дней или недель, когда формируется свищ. Проникновение инфекции через свищ вызывает флегмону околоушной железы или дна полости рта.
Повреждения языка наблюдаются при падениях от за­
кусывания зубами, при эпилептических припадках, травме острыми предметами (рыболовный или вязальный крючок. Они весьма обширны при тяжелых травмах лица. Такие травмы зияют или имеют рваный вид. Нередко в них обнаруживаются инородные тела (осколки стекла, части мундштука, зубы и др
ГЛАВА Экспертное установление профессиональной причастности стоматолога и зубного техника к изготовлению зубного протеза
В судебно-следственной практике возникают уголовные дела, когда необходимо производство судебно-сто­
матологической экспертизы для установления профессиональной причастности ортопеда-стоматолога и зубного техника в изготовлении зубного протеза. Поводом к производству такой экспертизы являются незаконное изготовление зубных протезов из золота, изготовление зубных протезов из некорректных в медицинском отношении сплавов, материалов, а также претензии пациента по поводу некачественного изготовления протезов и возникших в этой связи осложнений и др.
До последнего времени вопрос о судебно-медицин­
ских возможностях такой экспертизы оставался неизученным. Между тем, профессиональная деятельность и стоматолога, и зубного техника основываясь на рекомендациях современной ортопедической стоматологии, в значительной степени зависит от мануальных навыков, ибо ив настоящее время при подготовке зубного ряда к протезированию, техническом изготовлении протеза и последующей его установке в зубном ряду, ручной груд остается основополагающим. Следовательно, в профессиональной деятельности ортопеда-стоматолога и зубного техника можно выделить присущие им многократно повторяющиеся индивидуальные особенности их динамического профессионального стереотипа, обусловленные познаниями в ортопедической стоматологии и трудовыми навыками. Это принципиальное положение открывает экспертные возможности установления их причастности. их профессионального почерка в изготовлении зубного протеза. Очевидно, что индивидуальные особенности трудового стереотипа оказываются наиболее выраженными с увеличением стажа профессиональной деятельности.
Судебно-стоматологическая экспертиза в таких случаях основывается на научно обоснованных и апробированных практикой четких критериях в отношении качества зубного протезирования, которыми располагает современная ортопедическая стоматология. При экспертной оценке качества зубного протезирования следует учитывать, что если выбор конструкции протеза, подготовка зубного ряда и наложение протеза выполняются ортопедом-стоматологом, го техническое исполнение протеза производит под его руководством зубной техник. Поэтому качество и особенности зубного протеза зависят как от деятельности врача, таки от зубного тех­
ника.
Объектом такой экспертизы могут быть все известные в настоящее время конструктивные виды зубных протезов и их разновидности. Однако, экспертные возможности при их исследовании оказываются различными. Так, если при съемном протезе можно судить о качестве подготовки зубного ряда к протезированию и выявить присущие в этой деятельности профессиональные особенности ортопеда-стоматолога, то при несъемном протезе эта информация как правило отсутствует, ибо лишь в исключительных случаях пациент соглашается его снять. Правда, сохраняется косвенная возможность судить о качестве работы на этом этапе протезирования, исходя из особенностей моделирования, в частности, искусственных коронок. Но это лишь косвенная возможность, и поэтому следует четко дифференцировать деятельность стоматолога и зубного техника
Имеет значение и использование при протезировании стандартных блоков зубного протеза (стандартные зубы из пластмассы и др, когда зубной техник не выполняет работы по их моделированию. В этих случаях не сами зубы, а особенности их постановки в зубном протезе (крепление, наклони др) могут быть использованы для суждения о профессиональном почерке. Однако, независимо от конструктивных и технических особенностей протеза в обшем виде представляется следующая принципиальная схема экспертного исследования в случаях необходимости установления индивидуальных особенностей в профессиональной деятельности ортопеда-стоматолога и зубного техника) Осмотр пациента с исследованием его стоматологического статуса, в том числе зубного протеза на месте. Если протез съемный, то осмотр предусматривает исследование зубного ряда после его снятия. Походу осмотра производится запись в исследовательской части Заключения эксперта, а при необходимости - фотографирование зубного ряда, а по окончанию осмотра рентгенография
(внутриротовая, панорамная) Исследование протеза. При съемном протезировании исследуется изъятый из полости рта протез. При не­
съёмном — производится снятие слепка пластическими массами (Стомалыин и др) с последующим изготовлением гипсовых моделей. Вне зависимости от расположения в зубном ряду и количества протезов осуществляется снятие слепков и изготовление моделей верхней и нижней челюстей. Затем производится исследование моделей челюстей. Результаты исследования, как протеза, таки моделей вносятся в исследовательскую часть Заключения эксперта. Отмеченные при исследовании признаки, присущие индивидуальной профессиональной деятельности фотографируются.
К числу индивидуальных признаков профессиональной деятельности относятся подготовка зубного ряда к протезированию, конструктивные особенности протеза и его деталей (напр, форма кламмеров и др) технические
особенности моделирования искусственных коронок и зубов, а также постановка и крепление стандартных деталей протеза.
При установлении индивидуальных признаков речь идет о соответствии протеза особенностям зубочелюст­
ной системы пациента, критериям анатомического моделирования отдельных элементов протеза и другим.
Среди них могут встретиться как новые оригинальные решения, качественная и некачественная профессиональная, таки обшие признаки всех вариантов. В нашей практике имела место следующая экспертиза. Из постановления следователя о назначении комиссионной экспертизы было известно, что ортопед-стоматолог областной стоматологической поликлиники Св течение нескольких лет по договоренности с зубными техниками занимался изготовлением в частном порядке зубных протезов из золота. По следственным данным в незаконном изготовлении протезов принимали участие зубные техники Ш . и М, а в отношении участия двух других сведения отсутствовали.
По постановлению следователя были отобраны 2 группы пациентов, которым проводилось протезирование ортопедом-стоматологом С, причем все четыре зубных техника могли участвовать в их изготовлении.
Первую группу составляли пациенты, которым орто­
пед-стоматолог С. производил протезирование по нарядам поликлиники, и был точно известен зубной техник, который выполнял работу по изготовлению протеза. Эту группу составили 31 пациент, и распределение работ зубных техников было следующим зубной техник Ш . — 12 пациентов, зубной техник М. — 9 пациентов, зубные техники К. и В. по 3 пациента у каждого.
Вторую группу составили 23 пациента, протезирование которым проводилось ортопедом-стоматологом С. без нарядов, в частном порядке, а зубные техники, изготовившие зубные протезы по следственным данным былине известны
В обеих группах протезирование выполнялось из золота в виде коронок и несъемных мостовидных протезов.
Было произведено стоматологическое исследование обеих групп пациентов с записью зубной формулы, прикуса. результатов осмотра полости рта. Затем были сняты слепки обеих челюстей у 53 пациентов и у одного только нижней, и по ним изготавливались гипсовые модели че­
люстей.
Перед комиссионной судебно-стоматологической экспертизой были постаааены следующие вопросы. Имеются ли в представленных гипсовых моделях челюстей, с протезами, приготовленными известными зубными техниками, какие-либо признаки, характерные для их индивидуальной профессиональной деятельности и, если да, то какие. Кто конкретно из известных зубных техников мог изготовить в частном порядке зубные протезы, в отношении которых зубные техники не установлены. Имеются ли какие-либо профессиональные дефекты в изготовлении протезов, модели которых представлены на экспертизу?
1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом