Главная страница
qrcode

Билет 4 Виды расстройств чувствительности. Боль, виды, принципы лечения острой и хронической боли


НазваниеБилет 4 Виды расстройств чувствительности. Боль, виды, принципы лечения острой и хронической боли
АнкорБилет №4.doc
Дата17.09.2017
Размер66 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаБилет №4.doc
ТипДокументы
#20882
Каталог

БИЛЕТ№4

  1. Виды расстройств чувствительности. Боль, виды, принципы лечения острой и хронической боли.

Виды чувствительности:

Общая (простая и сложная) и специальная (контактные – обоняние, вкус и дистантные – зрение, слух).

  1. Простые:

- поверхностная (болевая, температурная, тактильная)

- глубокая (мышечно-суставное чувство, кинестезию кожной складки, чувство давления (барестезия) и массы, вибрации).

- интероцептивная (внутренние органы, кровеносные сосуды, баро- и хеморецепторы).

  1. Сложные:

- чувство локализации, дискриминации, двух- (графестезия) и трехмерно пространственное (стереогноз) чувство.

Виды расстройств простой чувствительности:

- симптомы выпадения (аналгия, гипо- и анестезия по видам, астереогноз)

- симптомы раздражения (гиперестезии, боль, парестезии, зуд?)

- симптомы извращения (дизестезия, синестезия, аллохейрия, полиэстезия, раздвоение болевого ощущуеия, гиперпатия)

Гиперестезия - повышение чувствительности.

Парестезия - спонтанные или вызванные необычные ощущения.

Дизестезия - извращение чувства боли. Полиэстезия - один укол воспринимается как множественные.

Синестезия - ощущение и в месте нанесения раздражения и в другом месте, где раздражение не наносилось.

Аллохейрия - чувство воздействия в противоположной половине тела.

Гиперпатия - появление мучительной боли на болевые и неболевые раздражения.

Невралгия - сильная боль по ходу нервного ствола.

Каузалгия - ощущение сильной жгучей боли.
Боль – реальное субъективное ощущение, своеобразное психофизиологическое состояние человека, обусловленное наносимым сверхсильным раздражение или патологическими изменениями в тканях организма.

Значение- «страж организма», защита от долговременного вреда, повреждения, сигнал об опасности, вызывающий оборонительный рефлекс, проявление заболевания. возникает в ответ на патогенное воздействие, пробуждает к возникновению защитных рефлексов или осмысленных защитных действий.

Субъективна и объективна.

Структура: сенсорный, аффекторный, двигательный, вегетативный компоненты.

Боль всегда сопровождается отрицательными эмоциями и вегетативными реакциями.

Выраженность, характер и локализация боли лишь частично зависят от раздражителя и состояния антиноцицептивных систем. Огромное значение имеют индивидуальные особенности больного и его«социальные» обстоятельства.

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы.

Виды боли:

По времени: Острая и хроническая

По течению: Приступообразная и перманентная

По природе:

-соматогенная, нейрогенная, психогенная;

-соматическая и висцеральная;

-ноцицептивная и нейропатическая;

-эпикритическаяА и протопатическая С.

По характеру боли: тупая, ноющая, резкая, стреляющая, колющая, разрывающая давящая, тянущая, распирающая, сверлящая.

По локализации: Локальная (в зоне раздражения рецептора), Проекционная (по ходу нерва дистальнее места раздражении), Иррадиирующая (боль по ходу ветвей соответствующего нерва, но в другой проекции). Отраженная (при заболеваниях внутренних органов, зоны Захарьина Геда). Реактивная (в ответ на сдавление или натяжение нерва). Фантомная (ощущение боли в отсутствующей конечности). Психогенная (невроз, функция «болящего» органа не нарушена). Гиперпатия - появление мучительной боли на болевые и неболевые раздражения. Невралгия - сильная боль по ходу нервного ствола. Каузалгия - ощущение сильной жгучей боли.

Ноцицептическая боль – это боль, возникающая при раздражении ноцицепторов.

Невропатическая боль- это боль, возникающая без стимуляции ноцицептивных рецепторов и обусловленная поражением самой НС.

Может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя. Связана с гипервозбудимостью нейронов в структурах, связанных с обработкой ноцицептивных сигналов. Включает позитивные, негативные симптомы, симптомы извращения.

Принципы лечения острой ноцицептивной боли и хронической нейроптической боли различны.

Острая боль – местно, анальгетики, НПВП. Наркотические анальгетики

Хроническая боль – антидепрессанты, антиконвульсанты, центральные миорелаксанты.

Принципы:

-подавление гиперактивности ноцицептивных нейронов (антидепрессанты)

-ликвидация патологической алгической системы (антидепрессанты)

-активация антиноцицептивной системы (антидепрессанты, ИРТ, ФТЛ, Местно возможно применение блокад (новокаин, лидокаин). Аппликации с демиксидом и различные местные мази (феналгон, мази с НПВС).)

-устранение действия этиологического фактора, поддерживающего патологические изменения в ноцицептивной системе

-воздействие на психо-, эмоциональный. Сосудистый и другие компоненты боли (вегетотропная, сосудосуживающая терапия).
При тригеминальной невралгии: карбамазепин, оксакарбамазепин;

Антидепрессанты: трициклические, ИОЗС.

Наркотические анальгетики: природные алкалоиды – морфин; синтетические высокоактивные соединения – промедол, фентаил, фортрал, трамадол, трамал. В процессе модификации морфина были получены препараты, являющиеся антагонистами наркотических средств. (НАЛОКСОН, налтрексон).

Ненаркотические анальгетики: 1. Анальгетики-антипиретики (парацетамол, амидопирин, анальгин); 2. НПВС (аспирин, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, диклофенак, пироксикам, лорноксикам)

Противоэпилептические препараты (карбамазепин, клоназепам, депакин, ламектал) Препараты первого ряда: прегабалин (лирика), габапентин (нейронтин), амитриптилин

Второго ряда: ламотриджин, опиоиды. СИОЗС, трамадол

Местные анестетики:

Хирургические методы лечения, методы чрескожной стимуляции, имплантация электродов.


  1. Ревматические поражения нервной системы. Малая хорея. Хорея Сиденгама.


В последние годы нейроревматизм встречается исключительно редко, ограничиваясь, по существу, лишь одним клиническим синдромом – малой хореей. Вторым возможным неврологическим осложнением является эмболический инсульт, предпосылкой для которого часто служит порок сердца или нарушение ритма – последствия перенесенного ревмокардита.

Малая хорея проявляется обычно у соматически ослабленных детей 5-15 лет, в 2 раза чаще у девочек. Часто спустя несколько месяцев после ревматической атаки. Начало острое или подострое после перенесенной стрептококковой инфекции ВДП. Часто на фоне латентного течения ревматизма. Основным звеном патогенеза служат антинейрональные антитела, перекрестно реагирующие как с антителами стрептококка, так и с антителами базальных ганглиев. На фоне этого возникает умеренно выраженное поражение мозговой ткани, прежде всего базальных ганглиев в связи с развитием ревматического энцефалита. Нейрохимическим субстратом можно назвать медиаторный дисбаланс.

На начальных стадиях - двигательная расторможенность, гримасничание, утрированная жестикуляция. Нарастает в течение 2-4 недель. Хореиформный гиперкинез, При вытянутых вперед руках возникает их пронация в сочетании со сгибанием кистей и переразгибанием в метакарпальных суставах, а так же приведение большого пальца - «хореическая кисть». Мышечный тонус, глубокие рефлексы снижены, тонический или застывающий коленный рефлекс (Гордона 2). Гиперкинезы могут быть асимметричны, обычно особенно выражены в мышцах лица, языка, конечностей. Походка принимает пританцовывающий характер. При выраженных гиперкинезах больной теряет способность говорить, принимать пищу, ходить, сидеть. Кроме того, возможны вегетативные расстройства (кожные и сосудистые реакции (мраморная кожа, акроцианоз, акрогипотермия, гипергидроз), дискоординация и изменение психического статуса (повышенная эмоциональная лабильность, расстройство внимания, памяти, капризность, сужение круга интересов).

Спонтанный регресс в течение 3-6 месяцев, реже 1-2 лет. Велика вероятность развития кардиологических осложнений. Возможны общие остаточные явления. У данной группы больных высока вероятность рецидива.

Хорея беременных –у первородящих, которыке в детстве преенесли малую хорею. Связывают с антифосфолипидным синдромом. На 2-5 мес беременности, реже – в послеродовом. Иногда рецидив при последующей беременности. Регрессирует спонтанно в течение нескольких месяцев или вскоре после родов, аборта.
Лечение: постельный режим, НПВС (индометацин, вольтарен), в связи с наличием ревматической инфекции показана превентивная терапия бициллином. Возможны короткие курсы преднизолона. Антигистаминные препараты, вит С, дицинон. Для подавления гиперкинезов применяют бензодиазепины и барбитураты. Есть мнение о целесообразности применения вальпроата натрия в дозе 15-25 мг\кг или карбамазепиина. При неэффективности – нейролептики.


  1. Мышечная дистония. Клиника, диагностика, лечение.


Мышечная дистония – синдром, характеризующийся непроизвольными медленными или повторяющимися быстрыми движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание отдельных частей тела с формированием патологических поз. Ьолее стереотипны и упорядочены, чем хореические.

По этиологии:

- первичная (идиопатическая), 90% случаев, часто наследственная,

- вторичная (симптоматическая;)

дистония-плюс».

-пароксизмальная.

По распространенности: фокальная (захватывает небольшую часть тела), сегментарная (вовлекающая смежные части тела), мультифокальная (вовлекаются несмежные части тела), генерализованная, односторонняя – гемидистония.

По степени тяжести (по отношению к произвольной активности): 1-2-3.
Изначально дистония привязана к определенному произвольному движению (письму, печати), в последующем теряет зависимость от произвольного движения и становится постоянной, сохраняясь даже в покое и приводя к фиксированной позе. Чтобы отличить дистонию от патологии скелетно-мышечной системы (более фиксированные позы) обращают внимание на колебание симптомов в течение суток, уменьшение их после сна, влияние коррегирующих жестов и изменения позы (усиливается в вертикальном и уменьшается в горизонтальном положении), наличие парадоксальной кинезии (уменьшение гиперкинеза при изменении привычного двигательного стереотипа), влияние эмоционального состояния, возможность кратковременной произвольной коррекции патологической позы.

Первичные генерализованные дистонии, начинающиеся у взрослых, как правило, вовлекают верхнюю половину туловища.

К фокальным дистониям относят краниальную (блефароспазм, оромандибулярная дистония), цервикальную (спастическая кривошея), ларингеальную, туловищную, дистонию конечностей. Отдельную группу занимают профессиональные дистонии (писчий спазм).
Вторичные 5-10%: перинатальная патология, аномалии развития, интоксикации, ЧМТ, тяжелая гипоксия, инфаркт ГМ, опухоли ГМ, демиелинизирующие заболевания, центральный понтийный миенолиз. Повреждение базальных ганглиев или таламуса – возникновение дистоний. Могут быть «отставленные».

Характерно: анамнез; быстрое начало и прогрессирование; первоначальное вовлечение краниальной области у детей и нижних конечностей у взрослых; раннее нарушение речи; развитие гемидистонии; раннее развитие фиксированных поз; появлении гиперкинеза в покое, а не при движении; сочетание с другими неврологическими симптомами; КТ/МРТ- очаговые изменения в БГ, таламусе; лабораторные исследования – инфекционные заболевания НС.

Дистония –плюс:

спорадические дегенеративные заболевания – БП, ПНП, МСА;

наследственные – БГ, нейроакантоз, Галлервордона -Шпатца; наследственные

метаболические – ГЛД, липидозы, митохондриальные заболвания
Лечение: при генерализованной дистонии наиболее эффективны АХС в высокой дозе (циклодол) 12-20 мг сутки, параллельно калимин, бензодиазепины (клоназепам). При малой эффективности назначают сирдалуд, карбамазепин, препараты, истощающие запасы дофамина в пресинаптических депо (резерпин), нейролептики. В резистентных случаях – стереотаксические операции.

При генерализованной дистонии, развившейся в детском и юношеском возрасте, во всех случаях можно испробовать леводопу.

При синдроме Сигавы (ДОФА-зависимая дистония-паркинсонизм) лечебный эффект оказывают небольшие дозы препаратов леводопы. Эффективным методом считается стимуляция глубинных структур через электроды имплантированные в бледный шар.

При фокальных дистониях в ряде случаев эффективны клоназепам, баклофен, АХС. Блефароспазм – клоназепам, холинолитики, ципрогептадин. Оромандибулярная дистония – баклофен, холинолитики. Цервикальная дистония – клоназепам, баклофен, холинолитики, резерпин, нейролептики. Писчий спазм – холинолитики.

Наиболее эффективным методом лечения фокальных дистоний являются инъекции препаратов ботулотоксина (ботокс, диспорт). В редких случаях иногда прибегают к селективной денервации мышц.
перейти в каталог файлов


связь с админом