Главная страница

05 Грицан ERAS – протокол. Быстрая мобилизация пациентов после оперативных вмешательств


Скачать 6,11 Mb.
НазваниеБыстрая мобилизация пациентов после оперативных вмешательств
Анкор05 Грицан ERAS – протокол.pdf
Дата08.11.2018
Размер6,11 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла05_Gritsan_ERAS__protokol.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#57994
Каталогk.madisha

С этим файлом связано 22 файл(ов). Среди них: Sovremennye_algoritmy_serdechno-lyogochnoy_reanimatsii.pdf, aacdbb2f_rekomendatsii_esr_2015_-_osnovnye_izmenenia_1.pdf, ChKV2018.pdf, 4_universalnoe_opredelenie_OIM.pdf, AG2018.pdf, 2018_Syncope_guidelines.pdf, 05_Gritsan_ERAS__protokol.pdf, EACTS_Guidelines_on_perioperative_medication.pdf, AHA_ECG_P4_RUS.pdf, 101_Clinical_Cases_in_Emergency_Room_1st_Edition_2014.pdf и ещё 12 файл(а).
Показать все связанные файлы

Быстрая мобилизация
пациентов после
оперативных вмешательств
(ERAS – протокол): кому и как
Грицан Алексей Иванович
Краевая клиническая больница,
Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого,
02-03 ноября 2017 года, г. Одесса

Что это такое?
• Концепция периоперационной помощи, охватывающей дооперационный, операционный и послеоперационный периоды, которые в совокупности приводят к
меньшим количеством осложнений
, снижению стоимости лечения, уменьшению длительности пребывания в стационаре, и
быстрому возвращению к работе
и нормальной деятельности.

С чего все началось
- Fast track
хирургия (FTS)
• Применение эпидуральной или регионарной анестезии, миниинвазивных оперативных вмешательств и техники агрессивной послеоперационной реабилитации, включающих раннее энтеральное питание и раннюю активизацию.
• Комбинация мер - позволяет снизить стрессорные реакции организма и значительно сократить время, необходимое для полного восстановления
Хенрик Келет,
профессор, хирург
(Копенгаген, Дания)
2001

18 компонентов программы (1)
• 1. Информирование пациента и необходимые наставления.
• 2. Отказ от использования механической очистки толстого кишечника.
• 3. Отказ от премедикации опиоидными анальгетиками.
• 4. Назначение пробиотиков перед операцией.
• 5. Отказ от предоперационного голодания.
• 6. Назначение пищевых углеводных смесей за 3–4 ч до операции.
• 7. Использование регионарной анестезии и короткодействующих анальгетиков.
• 8. Контроль и рестрикция инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов до и во время операции.
• 9. Миниинвазивные оперативные доступы: поперечная лапаротомия,
применение ретракторов и ранорасширителей для экспозиции
операционного поля, лапароскопическая хирургия.

18 компонентов программы (2)
• 10. Предотвращение гипотермии во время и после операции.
• 11. Назначение высоких концентраций кислорода до операции.
• 12. Максимальное уменьшение использования опиоидных анальгетиков.
• 13. Отказ от рутинной установки в брюшную полость дренажей и назогастрального зонда.
• 14. Раннее удаление мочевого, центрального венозного и эпидурального катетера, дренажей.
• 15. Назначение прокинетиков в послеоперационный период.
• 16. Назначение раннего послеоперационного энтерального питания.
17. Ранняя активизация пациента.
• 18. Отказ от необоснованных гемотрансфузий.

И так - три этапа (стратегии)
• Дооперационная
• Интраоперационная
• Послеоперационная

Пациенты - здоровые люди ASA = I-II; III - индивидуально.
Противопоказания: недоедание (более 10% потери веса), низкая мобильность пациента, активное злоупотребление алкоголем (более 5 порций алкоголя в день) или зависимость, плохо контролируемые психические расстройства. Невозможность последующего наблюдения в послеоперационном периоде. Не курить за 4 недели до хирургического вмешательства, чтобы предотвратить респираторные осложнения.

Дооперационная стратегия (1)
• 1. Обучение пациента — объяснение и реальная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы
ERAS
• 2. Отсутствие ограничения питания до операции. Удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации (пациент в течение ночи может пить до 400 мл прозрачной жидкости, данный объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации)
• Доказательной медициной продемонстрировано, что дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину

!
1!
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ:
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
1
IanSmith, Peter Kranke, Isabelle Murat, Andrew Smith, Geraldine
O`Sullivan, Eldar Soreide, Claudia Spies and Bas in`t Veld
Резюме. Цель рекомендаций - представить обзор современных знаний по аспектам периоперационного голодания, чтобы анестезиологи всей Европы смогли применить полученные знания в повседневной работе с пациентами. Тактическая группа для создания данных рекомендаций была создана в июне 2009 г. Она должна была проанализировать исследования, опубликованные с 1950 по 2009 гг. включительно. Для этого членами Cochrane Anaesthesia Review Group был выполнен систематический поиск на электронных базах данных Ovid, MEDLINE и Embase. В результате поиска было получено суммарно 7374 тезисов. Публикации были разделены на группы в соответствии с их уровнем доказательности, научной обоснованности и клинической актуальности. Для этого была использована система классификации SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system) [5], предназначенная для оценки уровня доказательности и класса рекомендаций.
К ключевым рекомендациям отнесены следующие: питье прозрачных жидкостей следует поощрять у детей и взрослых вплоть до 2 ч до плановых оперативных вмешательств (включая кесарево сечение). Большинство разработчиков рекомендаций (за исключением одного члена группы) решили, что чай или кофе с добавлением молока (в пределах 1/5 части от общего объема) можно отнести к прозрачным жидкостям. Прием твердой пищи должен быть запрещен за 6 ч до планового оперативного вмешательства у взрослых и детей. Если пациенты сосали леденцы, употребляли жевательную резинку или курили непосредственно перед анестезией, это не является поводом для отмены или задержки оперативного вмешательства.
Данные рекомендации распространяются на пациентов с ожирением, гастро- эзофагеальным рефлюксом, страдающих сахарным диабетом и беременных женщин вне периода родов. Имеется недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать рутинное назначение антацидов, метоклопрамида или антагонистов гистаминовых рецепторов II типа перед плановыми операциями (исключая акушерство). Следует назначать антагонисты гистаминовых рецепторов II типа перед плановым кесаревым сечением. Перед проведением экстренного кесарева сечения в условиях общей анестезии к внутривенному введению антагонистов гистаминовых рецепторов II типа следует добавить 30 мл 0,3 моль
-1
цитрата натрия. Грудное
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
!
Перевод выполнен И.В. Третьяковой – клиническим ординатором кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского государственного университета под ред. ассистента этой же кафедры, отв. секретаря журнала к.м.н. И.В.
Вартановой.
!
!
3!
1. Краткое изложение рекомендаций.
Краткое изложение рекомендаций
Уровень доказатель- ности
Класс рекомен- дации
Голодание у взрослых и детей
У взрослых и детей следует поощрять питье прозрачных жидкостей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) вплоть до 2 ч до плановых оперативных вмешательств (включая кесарево сечение)
1++
А
Все разработчики рекомендаций, кроме одного, решили, что
чай или кофе с добавлением молока (в пределах 1/5 части от
общего объема) являются прозрачными жидкостями
(!)
Прием твердой пищи запрещают за 6 ч до планового оперативного вмешательства у взрослых и детей
1+
А
Все описанные выше правила распространяются на пациентов с ожирением, гастро-эзофагеальным рефлюксом, страдающих сахарным диабетом и беременных женщин вне периода родов
2 -
D
Возможно, эти факторы могут влиять на проведение
анестезии
Если пациенты сосали леденцы, употребляли жевательную резинку, или курили непосредственно перед анестезией, это не является поводом для отмены или задержки оперативного вмешательства
1-
В
Вышеуказанное утверждение основано исключительно на
влиянии указанных факторов на эвакуацию желудочного
содержимого и поглощении никотина (включая курение,
никотиновые жевательные резинки и пластыри). Эти
действия не следует поощрять перед плановым
оперативным вмешательством
(!)
Голодание у младенцев
Младенцы должны быть накормлены перед плановым оперативным вмешательством. Грудное вскармливание считается безопасным вплоть до 4 ч до планируемого оперативного вмешательства, другие виды молока - до 6 ч.
Прозрачные жидкости следует разрешать так же, как у взрослых.
1++
А
Прокинетики и другие фармакологические препараты
Имеется недостаточно доказательств клинической пользы для того, чтобы рекомендовать рутинное применение антацидных препаратов, метоклопрамида или антагонистов гистаминовых рецепторов II типа перед плановым операциями (кроме акушерства)
1++
А
Антагонисты гистаминовых рецепторов II типа должны быть назначены накануне перед сном и утром перед плановой операцией кесарева сечения
1++
А
Группа
создателей
рекомендаций
признает,
что
большинство доказательств относится к суррогатному
влиянию, такому, как изменение объема желудочного
содержимого и pH, нежели к заметному влиянию на

Дооперационная стратегия (2)
• Применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции - уменьшение чувства голода
, жажды, дискомфорта, утомления, и стрессовой реакции.
• Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов - снижение интраоперационной потребности в анестетиках
• 3. По результатам рандомизированных исследований, необходимость
механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.

Интраоперационная стратегия (1)
• 1.
Анестезия, сводящая к минимуму хирургический стресс, соответствует целям fast track хирургии.
• Использование быстро- и короткодействующих летучих
(
севофлуран
) и внутривенных (
пропофол
) анестетиков, опиоидов
(ремифентанил) и миорелаксантов
– сокращение продолжительности восстановительного периода, уменьшение потребности в длительном мониторинге.
• Применение регионарной эпидуральной и спинальной
(спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией.
• Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией.

Интраоперационная стратегия (2)
• 2. Использование минимально агрессивных хирургических методик
уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболический ответ
• Миниинвазивная хирургия подразумевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми методиками
• Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже, если вместо длинного вертикального лапаротомного разреза используют поперечные или наклонные разрезы, по-видимому, из-за меньшего количества затронутых дерматомов
• Случаи развития болевого синдрома при лапароскопических операциях приблизительно одинаковы после холецистэктомии, аппендэктомии и гинекологических лапароскопических операций. Применение лапароскопического доступа, несмотря на минимальную травму передней брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли.

Интраоперационная стратегия (3)
• 3.
Оптимизированная инфузионная терапия (directed goal therapy) - предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления
• 4. Обеспечение интраоперационной нормотермии.
Развитие интраоперационной гипотермии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда.
Активное согревание пациента
, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию.

Послеоперационная стратегия (1)
• 1
. Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль — важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.
Мультимодальный подход
с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и НПВС, что позволяет уменьшить использование опиоидов и снижения их побочных эффектов
• 2. Ранняя пероральная гидратация. Потребление более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенной инфузии в 1-й день, в случае необходимости назначают коллоиды.

Послеоперационная стратегия (2)
• 3. Раннее восстановление энтерального питания (6 ч после
операции), как после небольших, так и после объёмных операций.
• В течение 1-го дня после операции вместе с жидким питанием назначают твёрдую пищу.
• При наличии СПОТР показана фармакологическая терапия
(дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшенным использованием опиоидов).
• 4. Ускоренная мобилизация — 6 ч вне кровати в течение 1-го дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, способствует образованию спаек.

Должны быть приложены все усилия для послеоперационной
активации, которая возможна при адекватной аналгезии.

Данные по эффективности
технологии!!!!

Клинический пример!

Спасибо за внимание!
Вопросы?
Совместная работа

перейти в каталог файлов
связь с админом