Главная страница
qrcode

Болезнь Крона


Скачать 230,5 Kb.
НазваниеБолезнь Крона
Дата01.11.2019
Размер230,5 Kb.
Формат файлаppt
Имя файлаБолезнь Крона.ppt
ТипДокументы
#80401
Каталог

Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК)-хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. Под обострением (рецидивом, атакой) БК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ремиссия БК –исчезновение типичных проявлений заболевания. Выделяют: 1. Клиническую ремиссию –отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности БК <150 (см. ниже)); 2. Эндоскопическую ремиссию –отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании; 3. Гистологическую ремиссию –отсутствие микроскопических признаков воспаления. КЛАССИФИКАЦИЯ БК Терминальный илеит ± Поражение верхних отделов ЖКТ Колит Илеоколит Монреальская классификация БК по локализации поражения По распространенности поражения выделяют: 1. Локализованную БК: а.Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки); б. Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки; 2. Распространенную БК: a. Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков). По характеру течениявыделяют: 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания); а. С фульминантным началом; б. С постепенным началом. 2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии); 3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии: а. Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже); б. Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России

Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта как: 1. Нестриктурирующий, непенетрирующий тип. 2. Стриктурирующий тип. 3. Пенетрирующий тип. Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов. Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию: 1. Гормональная резистентность: а. В случае тяжелой атаки –сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг/сутки, в течение более чем 7 дней; б. В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель. 2. Гормональная зависимость: а. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или б. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

Основные клинико-лабораторные проявления БК Диарея, в том числе с кровью Боль в животе Потеря массы тела Лихорадка Анемия Пальпируемый инфильтрат брюшной полости Кишечная непроходимость Аноректальные поражения (трещины, свищи, парапроктит) Внекишечные сипмтомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.) Кроме того, БК может сопровождаться различными внекишечными проявлениями, и кишечными осложнениями.

К осложнениям БК относятся:

Наружные свищи (кишечно-кожные) Стриктуры ЖКТ Внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные) Кишечная непроходимость Инфильтрат брюшной полости Анальные трещины Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы Парапроктит (при аноректальном поражении); кишечное кровотечение

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК

подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС),наличии ап-пендэктомии в анамнезе, курении и семейном анамнезе; подробный физикальный осмотр; осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия; обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости); тотальная колоноскопия с илеоскопией; фиброгастродуоденоскопия; рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (после исключения признаков непроходимости); биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинно-го пространства, малого таза; трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и аналь-ного канала (при перианальных поражениях); анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование ток-синов А и В Cl.difficile(при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита. Для выяв-ления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала; исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор); общий анализ мочи. Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение ключевых признаков заболевания: 1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематоз-ное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение 2. Прерывистый характер поражения 3. Трансмуральный характер поражения: язвы- трещины, абсцессы, свищи 4. Фиброз: стриктуры 5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лим-фоидные скопления 6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного вос-паления слизистой оболочки толстой кишки 7. Наличие саркоидной гранулемы Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений БК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое ле-чение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК условно подраз-деляются на: 1. Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) [системные (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид)], биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол, а также антибиотики и 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). 2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): 5-аминосалициловая кислота и ее производные, иммуносупрессоры [азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП) и метотрексат], инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол. 3. Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.п.). Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

Профилактика оппортунистических инфекций

К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся: • Прием лекарственных средств: азатиоприн, внутривенная гормональная терапия 2 мг/кг или перорально более 20 мг в день в течение более 2 недель, биологическая терапия; • Возраст старше 50 лет; • Сопутствующие заболевания: хронические заболевания легких, алкого-лизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет. В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностикеи лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обяза-тельной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является: • Рекомбинантная вакцина против HBV; • Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина; • Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА

Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности – проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур). Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития. Острые осложнения БК включают кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки. При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство показано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведения интенсивной гемостатической терапии. Кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемо-глобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме кало-вых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового) с обязательной интраоперационной энтеро- или коло-носкопией. Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показано экстренное хирургическое вмешательство, которое в подобной ситуации может быть ограничено резекцией пораженного отдела с фор-мированием анастомоза или стомы. В случае экстренной операции следует избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомы. Перфорация толстой кишкипри БК встречается крайне редко. Операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы. Токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). Операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с одноствольной илеостомией. Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной поло-сти, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОНКОЙ КИШКИ И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Подобную локализациюимеет приблизительно 1/3 всех пациентов с БК и часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекаль-ного клапана. Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с фор-мированием илео-асцендоанастомоза. При выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т.е. применения ГКС) в качестве первого этапа лечения показана резекция пораженного участка кишки, а не повторныйкурс консервативной (гормональной) терапии. При наличии активной БК с формированием абсцесса брюшной полости требуется назначение антибиотиков, а также дренирования абсцесса или резекции по-раженного участка. Дренирование может осуществляться хирургическим путем При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции является выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обшир-ных резекций тонкой кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае можно ограничиться резекцией пораженного сегментас формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей. При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клиническими проявлениями операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением одноствольной илеостомы. При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активностивоспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза. При выявлении непротяженной стриктуры толстой кишки возможно выполнение эндоскопической дилатации, однако, данная манипуляция связана с более вы-соким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией пораженного участка кишечника. Выполнение стриктуропластики при стриктурах толстой кишки не рекомендуется.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отделаподвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагопри-ятный прогноз БК. В качестве хирургического лечения возможно формирование обходного анастомоза, стриктуропластика и резекция пораженного участка. Прибегать к формированию обходного тонкокишечного анастомоза следует лишь в исключи-тельных случаях из-за высокого риска развития синдрома избыточного бактериаль-ного роста в отключенной части тонкойкишки и малигнизации. Обширные ре-зекции способствуют формированию синдрома короткой тонкой кишки. При нали-чии единичных или множественных непротяженных стриктур операцией выбора может быть стриктуропластика в различных вариантах. Стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) поддаются баллонной дилатации. Также эффективным является выполнение стриктуропластики.

ЛЕЧЕНИЕ БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Перианальные проявления развиваются у 26-54% больных, страдающих БК, и чаще встречаются при поражении толстой кишки. Наиболее точными методами диагностики являются МРТ малого таза, местный осмотр под обезболиванием и, УЗИ ректальным датчиком. Целью обследования при перианальных проявлениях БК является, в первую очередь, исключение острого гнойного процесса в параректальной области, требующего срочного хирургического лечения. Перианальные проявления при БК исключают возможность применения салицилатов для поддержания ремиссии и требуют назначения иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-мекарптопурин, метотрексат) и/или биологическихпрепаратов (инфликсимаб, адалимумаб) в стандартных дозах. Перианальные проявления БК также требуют назначения метронидазола 0,75 г/сут и/или ципрофлоксацин 1 г/сут. Антибиотики назначаются длительно (до 6 мес. или до появления побочных эффектов). Местное применение стероидных препаратов и аминосалицилатов при параректальных свищах неэффективно. Эффективно подключение к терапии препаратов метронидазола в виде свечей и мазей. При наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не рекомендуется, а отдается предпочтение вышеописанной консервативной терапии. Простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Показано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. Лечение сложных свищейвключает установку латексных дренажей-сетонов в комбинации с агрессивной медикаментозной терапией. Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища возможно проведение только консервативного лечения. Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижнеампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала.

ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению: в тече-ние 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет –у 36-61%, что диктует необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу БК. К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип.

ПРОГНОЗ

Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаюся лишь у 10-20% больных, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у >90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов с БК, а у 35-60% в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется у 30% больных. Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки.
перейти в каталог файлов


связь с админом