Главная страница

Челюстно-лицевой области


Скачать 1,87 Mb.
НазваниеЧелюстно-лицевой области
Анкор210_Sudebno-meditsinskaya_otsenka_povrezhdeniy_chelyustno-litsevoy_oblasti.pdf
Дата28.10.2016
Размер1,87 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла210_Sudebno-meditsinskaya_otsenka_povrezhdeniy_chelyustno-litsev
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#2792
страница1 из 8
Каталогid212124131

С этим файлом связано 101 файл(ов). Среди них: Volokonnye_sistemy_v_terapevticheskoy_stomatolo.pdf, Volvach_S_I_-_Implantologia_39_39_Novoe_v_stomato.pdf, Gerbert_Shillinburg_-_Osnovy_nesemnogo_protezir.pdf, Koen_Berns_Endodontia_STBOOK_2007_DJVU.djvu, Atlas_po_ambulatornoy_khirurgicheskoy_stomatologi.pdf и ещё 91 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. СИ. ГЕОРГИЕВСКОГО
КАФЕДРА СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ С КУРСОМ ПРАВА
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
(учебное пособие для студентов
стоматологического факультета)
СИМФЕРОПОЛЬ - 2002

Авторский коллектив: заведующий кафедрой судебной медицины с курсом права,
Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор БАБАНИН А.А.; кандидат медицинских наук, доцент СОКОЛОВА И.Ф.; кандидат медицинских наук, ассиегент БЕЛОВИЦКИЙ О.В.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. СИ. ГЕОРГИЕВСКОГО
КАФЕДРА СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ С КУРСОМ ПРАВА
Рецензенты: заведующий кафедрой стоматологии ФПО, доктор медицинских наук, профессор СЫСОЕВ Н.П.; заведующий кафедрой хирургической стоматологии, доктор медицинских наук, профессор БЕЗРУКОВ С.Г.;
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
(учебное пособие для студентов
стоматологического факультета)
Рекомендовано к изданию Центральной методической комиссией КГМУ в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов,
(протокол № 3 от 3 апреля 2002 г.)
Утверждена Центральной методической
Комиссией КГМУ в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов.
СИМФЕРОПОЛЬ - 2002

!
РАЗДЕЛ 1
Авторский коллектив: заведующий кафедрой судебной медицины с курсом права,
Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор БАБАНИН А.А.; кандидат медицинских наук, доцент СОКОЛОВ А И.Ф.; кандидат медицинских наук, ассистент БЕЛОВИЦКИЙ О.В.
ВСТУПЛЕНИЕ
Преподавание судебной медицины на стоматологическом факультете в настоящее время требует такого методического обеспечения, кото-рос внесло бы новые педагогические технологии и помогло бы интеграции учебного процесса.
В связи с этим, авторский коллектив кафедры судебной медицины с курсом права КГМУ разработал методическое пособие для преподавания дисциплины на стоматологическом факультете.
В учебно-методическом пособии представлен весь объем необходимых знаний, получаемых студентами в соответствии с действующим учебным планом: по лекционному курсу, практическим занятиям и внеаудиторной работе. Содержание пособия включает в себя не только тактику судебно-медицинского исследования трупа при повреждениях челюстно-лицевой области, но и судебно-медицинскую оценку повреждений мягких тканей лица, зубов, повреждений костей лицевого черепа. Авторы сочли необходимым указать на наиболее частые ошибки, допускаемые врачами стоматологами на различных этапах оказания медицинской помощи. Особое внимание уделено важнейшему разделу не только судебной медицины, но и всей криминологии идентификации личности по стоматологическому статусу.
В пособии приведены основные терминологические понятия по судебной стоматологии, элементы специальных знаний и навыков, которые подвергаются обязательному контролю.
Учебное пособие составлено с соблюдением требований "Методических рекомендаций по структуре, содержанию и объему учебников и учебных пособий для высших учебных заведений",
Симферополь, 2002, которые позволяют унифицировать преподавание судебной медицины на профильных кафедрах.
Авторы выражают благодарность заведующему кафедрой судебной медицины Московского стоматологического университета профессору
Пашиняну
Г.А., за предоставленный специальный материал, разработанный сотрудниками ведущей, единственной в странах СНГ кафедрой с приоритетным судебно-стоматологическим направлением работы.
Это методическое пособие разработано для преподавателей, студентов, интернов, врачей-стоматологов и судебно-медицинских экспертов.
Рецензенты: заведующий кафедрой стоматологии ФПО, доктор медицинских наук, профессор СЫСОЕВ Н.П.; заведующий кафедрой хирургической стоматологии, доктор медицинских наук, профессор БЕЗРУКОВ С.Г.;
Рекомендовано к изданию Центральной методической комиссией КГМУ в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов, (протокол № 3 от 3 апреля
2002 г.)

4
РАЗДЕЛ 2
В гайморову полость можно проникнуть, разрушив долотом большую часть боковой и задней ее стенок.
Для осмотра коренных зубов проводится горизонтальный разрез через боковую стенку ротовой полости от угла рта (у основания кожного лоскута) до ветви нижней челюсти. После отведения в стороны краев разреза обнажаются верхний и нижний ряды зубов. При рассечении стенки ротовой полости стараются не повредить стенонов проток (проток околоушной железы; Блазиуса проток), который у переднего края жевательной мышцы перфорирует щечную мышцу и открывается едва заметным отверстием на небольшом выступе слизистой против I -го или 2-го больших верхних коренных зубов.
ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Исследование мягких тканей лица, костей лица и зубов при челюст-но-лицевой травме может быть проведено несколькими методами, среди которых наибольшее распространение получили метод В. И. Витушинс-кого и метод И.И. Медведева.
Метод В.И. Витушинского
Обычный кожный разрез, применяемый при каждом вскрытии черепа
(проходящий через темя в поперечном направлении), продолжают книзу позади ушной раковины через сосцевидный отросток на верхнюю часть шеи. Далее он идет в косом направлении к средней линии тела и соединяется с обычным секционным разрезом (рис. 2.1).
Перерезается перепончатая часть слухового прохода.
Кожа отсспа-ровывается от подлежащих тканей в широких пределах: в верхней чаеж
ПИЦа обнажаются лоб, почти вся окружность глазницы, в области носа -
.... • >нля
11 емка до ею крыльев, в нижней части лица - до угла рта и далее
< < '< щаженном подбородка. Образованный таким путем лоскут кожи отво-
I
1ЧИВ1ФТСЯ на противоположную сторону лица.
Им недуются околоушная железа с ее протоком, наружная челюст- м.ы артерия и передняя лицевая вена. После отделения жировой клетчатки ниже скуловой кости осматривают глазнично-лицевую вену, впадаю щую в переднюю лицевую. У нижнеглазничной шели можно < >< шару кип анастомоз между глазнично-лицевой и глазничными венами.
Далее перепиливается и отделяется скуловая ду|
,1
. ифг ш на урон не заднего края лобного отростка скуловой кости, а сзади - у основания скулового отростка височной кости. Выделенным фр.н мои с ку юной цу| и вместе с жевательной мышцей оггя! иваси я кип |у, к рогу шла к- че1 о
0 1 крываются сухожилие височной мыпшы и цепочный офосгок нижней челюсти. Последний скалывается доло! ом и поднимаемся вместе с мышцей кверху, что делает доступными для осмотра крыловидные мышцы, крыловидное сплетение, а также височные вены. Таким же образом может осмалриваться крылонебная ямка с внутренней челюстной артерией, глазнично-лицевой веной, второй ветвью тройничного нерва. Кзади от ямки после удаления крыловидных мышц исследуются третья ветвь тройничного нерва, нижнечелюстной нерв с глазным ганглием, а также хрящевая часть евстахиевой трубы.
Рис.2.1. Схема кожного разреза при вскрытии лица
по.нет оду В.И. Витушинского.
Метод И. И Медведева
Изначально проводится обычный разрез кожи головы для вскрытия черепа. Второй разрез проводят от акромиального отростка левой лопатки, через грудь в поперечном направлении на уровне вторых межреберных промежутков
(дугой, обращенной вогнутостью к шее) и заканчивают симметрично у акромиального отростка правой лопатки.
3

5
Рис. 2.3. Вскрытие лица по методу И.И. Медведева.
Рис. 2.2. Схема кожного разреза при вскрытии лица по
методу И. И. Медведева.
Третий разрез производят от сосцевидных отростков по склонам шеи до акромиальных отростков лопаток с каждой стороны, соединяя его с предыдущим (рис. 2.2). В результате образуется трапециевидный кожный лоскут, который отпрепаровывается с одного, а затем и с другого угла до нижней челюсти.
После этого отсепаровывается кожа позади уха и рассекается наружный слуховой проход. Обнажаются околоушная железа, верхняя и нижняя челюсти, скуловая дуга, полностью отделяется слизистая губ от челюстей и перерезается хрящевая перегородка носа. Передний лоскут кожи головы отпрепаровывается с выделением глазных яблок, сохраняющих связь с веками. Зрительные нервы перерезаются на расстоянии 0,5 см от глазных яблок.
Кожный лоскут головы, лица и шеи сохраняет связь с трупом только в области корня носа (рис.2.3). Смещая лоскут в ту или другую сторону, осматривают слюнные железы, лимфатические узлы, сосуды, нервы, че-люстно-лицевые кости и зубы. Для более детального осмотра полости рта и челюстей можно произвести вычленение левого височно-нижнечелюст-ного сустава, пересекая жевательную мышцу, височную мышцу, а также наружные и внугренние крыловидные мышцы.
Отвернув нижнюю челюсть в правую сторону, производят необходимое исследование.
Гайморовы полости вскрываются снаружи или со стороны глазницы долотом.
Рис. 2.4. Схема кожного разреза при вскрытии лица по
методу М.А. Васильева.
При необходимости для исследования могут быть изъя гы фрагменты костей, возможно изъятие всего лицевого скелета (и даже черепа) и замена его гипсовым слепком.
Огдельные технические приемы расширенной эвисцерации по методу М.А. Васильева.
Кожный разрез от сосцевидных отростков продолжается вниз по боковым поверхностям шеи и далее до наружных третей ключиц. Затем линии разреза соединяются в обласги тела грудины и переходят в срединный разрез.

6
На передней и отчасти боковых поверхностях шеи кожа отсепаро-вывается от мышц до основания нижней челюсти. Передний лоскут мягких тканей отделяется до верхних краев глазниц. Перерезаются наружные слуховые проходы и обнажаются ветви нижней челюсти. Типичным (полуокружным) разрезом пересекается диафрагма рта. Выделяются суставные и венечные отростки нижней челюсти. Далее вскрываются височ-но-нижнечелюстные суставы; челюсть отводится налицо, открывая доступ к осмотру твердого неба, языка, зубов, хоан и глотки (рис.2.4).
В случаях, когда нужно широко раскрыть носовые ходы, гайморовы и лобные пазухи, ячейки решетчатой кости и полости глазниц, может быть произведен распил черепа между 6-м и 7-м зубами верхней челюсти через передние отделы скуловых отростков лобной кости.
Поэтапное (послойное) вскрытие лица
Основываясь на приведенных методах, Б.С. Свадковский и А.Т. Горбушин
(1975) предлагают метод поэтапного вскрытия лица.
Первый этап. Производится отсепаровка кожи и подкожной клетчатки от поверхностной фасции. Разрезы кожи свода черепа продолжаются позади ушных раковин на боковые поверхности шеи. Кожа отделя-< а я о | подлежащих мягких гкаией. Пересекаются наружные слуховые прохо
I I I
Кожа пек оделяется вместе с основным лоскутом кожи, при пом пере» екаю и и переходные складки конъюнктивы. Отмечается со-стоиниес тонких и к а гакже артериальных и венозных сосудов.
Второй этап. Состоит в исследовании мышц лица. Удаляются и исследуются поверхностно расположенные мышцы: лобные, круговые мышцы глаза, носовые мышцы, мышцы смеха, треугольная мышца рта, к надра
I мая мышца губы.
Третий этап, заключается в исследовании крупных сосудов лица.
Осматривают ветви наружной сонной артерии; поперечную артерию лица, верхнечелюстную и лицевую артерии, артерию верхней губы, артерию спинки носа и угловую артерию. Исследуются и одноименные вены. Затем удаляются глубокие мышцы лица: жевательная, височная, щечная, собачья и круговые мышцы рта.
Четвертый этап. Исследование челюстно-лицевых костей. Отмечаются характер и локализация переломов (соотношение отломков, характеристика линий перелома и др.). Затем производится удаление скуловой дуги для осмотра бугра верхней челюсти и передней стенки гайморовой полости. На этом этапе исследуются повреждения зубов и нижней челюсти. Вскрываются гайморовы полости и лобные пазухи.
Для вскрытия полостей носа и придаточных пазух предложен ряд распилов основания черепа.
Способ Харке (сагиттальный распил всего основания черепа)
Разрез, сделанный для вскрытия черепа, продолжают книзу вдоль переднего края трапециевидной мышцы, потом отделяют переднюю половину кожного покрова черепа до корня носа и до верхних краев глазниц и заворачивают его насколько возможно вниз на лицо. Равным образом очищают от мягких тканей верхний отдел шейной части позвоночника.
После этою, приподняв голову кверху, делают продольный распил через затылочную кость, турецкое седло, клиновидную, решетчатую и лобную кости.
Дойдя до решетчатой кости, отклоняются несколько вправо или влево от средней линии, чтобы не повредить перегородки носа. Раздвигая обе распиленные половины, осматривают пазухи клиновидной кости, перегородки носа, носовые ходы вскрытой стороны, лобные пазухи и др. Вскрытие гайморовой полости и носовых ходов другой стороны производится далее ножом. Способы Хаузера и Лешке (фронтальные распилы основания черепа)
По способу Хаузера распил начинают на уровне турецкого седла и заканчивают у суставных отроет ков нижней челюсти. По способу Лешке поперечный распил начинают на дне передней черепной ямы (рис. 2.5). При этих двух способах раздвигают основание черепа и осматривают переднюю и заднюю его стенки.
Метод вывихивания черепа по Ханземану
Для осмотра сзади носоглотки, хоан, задней поверхности мягкого неба и входа в гортань может быть использован метод Ханземана.
Наружный покров черепа отделяется возможно дальше книзу, удаляются все мягкие ткани затылка до места соединения затылочной кости с первым позвонком. В этом месте проникают в позвоночный канал, пересекают спинной мозг, после чего вывихивают кпереди череп, а затем разрезают сверху вниз заднюю мышечную стенку носоглотки или совсем удаляют ее.
Открываются осмотру заднее носовое отверстие, язычок с мягким небом и вход в гортань. С целью расширения доступа для осмотра можно удалить долотом 2 или 3 шейных позвонка. Метод Ханземана выполним и при невскрытом черепе.

На передней и отчасти боковых поверхностях шеи кожа отсепаро-вывается от мышц до основания нижней челюсти. Передний лоскут мягких тканей отделяется до верхних краев глазниц. Перерезаются наружные слуховые проходы и обнажаются ветви нижней челюсти. Типичным (полуокружным) разрезом пересекается диафрагма рта. Выделяются суставные и венечные отростки нижней челюсти. Далее вскрываются височ-но-нижнечелюстные суставы; челюсть отводится налицо, открывая доступ к осмотру твердого неба, языка, зубов, хоан и глотки (рис.2.4).
В случаях, когда нужно широко раскрыть носовые ходы, гайморовы и лобные пазухи, ячейки решетчатой кости и полости глазниц, может быть произведен распил черепа между 6-м и 7-м зубами верхней челюсти через передние отделы скуловых отроет ков лобной кости.
Поэтапное (послойное) вскрыт не лица
Основываясь на приведенных методах, Б.С. Свадковский и А.Т. Горбушин
(1975) предлагают метод поэтапного вскрытия лица.
Первый этап. Производится отсепаровка кожи и подкожной клетчатки от поверхностной фасции. Разрезы кожи свода черепа продолжаются позади ушных раковин на боковые поверхности шеи. Кожа отделяется от подлежащих мягких тканей. Пересекаются наружные слуховые проходы. Кожа век отделяется вместе с основным лоскутом кожи, при
(ТОМ пересекаются переходные складки конъюнктивы. Отмечается со-гюяиис слюнных желез, а также артериальных и венозных сосудов.
Второй этап. Состоит в исследовании мышц лица. Удаляются и исследуются поверхностно расположенные мышцы: лобные, круговые мышцы
I лаза, носовые мышцы, мышцы смеха, треугольная мышца рта, квадратная мышца губы.
Третий этап, заключается в исследовании крупных сосудов лица.
Осматривают ветви наружной сонной артерии; поперечную артерию лица, верхнечелюстную и лицевую артерии, артерию верхней губы, артерию спинки носа и угловую артерию. Исследуются и одноименные вены. Затем удаляются глубокие мышцы лица: жевательная, височная, щечная, собачья и круговые мышцы рта.
Четвертый этап. Исследование челюстно-лицевых костей. Отмечаются характер и локализация переломов (соотношение отломков, характеристика линий перелома и др.). Затем производится удаление скуловой дуги для осмотра бугра верхней челюсти и передней стенки гайморовой полосги. На этом этапе исследуются повреждения зубов и нижней челюсти. Вскрываются гайморовы полости и лобные пазухи.
Для вскрытия полостей носа и придаточных пазух предложен ряд распилов основания черепа.
Способ Харке (сагиттальный распил всего основания черепа)
Разрез, сделанный для вскрытия черепа, продолжают книзу вдоль переднего края трапециевидной мышцы, потом отделяют переднюю половину кожного покрова черепа до корня носа и до верхних краев глазниц и заворачивают его насколько возможно вниз на лицо. Равным образом очищают от мягких тканей верхний отдел шейной части позвоночника.
После этого, приподняв голову кверху, делают продольный распил через затылочную кость, турецкое седло, клиновидную, решетчатую и лобную кости.
Дойдя до решетчатой кости, отклоняются несколько вправо или влево от средней линии, чтобы не повредить перегородки носа. Раздвигая обе распиленные половины, осматривают пазухи клиновидной кости, перегородки носа, носовые ходы вскрытой стороны, лобные пазухи и др. Вскрытие гайморовой полости и носовых ходов другой стороны производится далее ножом. Способы Хаузера и Лешке (фронтальные распилы основания черепа)
По способу Хаузера распил начинают на уровне турецкого седла и заканчивают у суставных отростков нижней челюсти. По способу Лешке поперечный распил начинают на дне передней черепной ямы (рис. 2.5). При этих двух способах раздвигают основание черепа и осматривают переднюю и заднюю его стенки.
Метод вывихивания черепа по Ханземану
Для осмотра сзади носоглотки, хоан, задней поверхности мягкого неба и входа в гортань может быть использован метод Ханземана.
Наружный покров черепа отделяется возможно дальше книзу, удаляются все мягкие ткани затылка до места соединения затылочной кости с первым позвонком. В этом месте проникают в позвоночный канал, пересекают спинной мозг, после чего вывихивают кпереди череп, а затем разрезают сверху вниз заднюю мышечную стенку носоглотки или совсем удаляют ее.
Открываются осмотру заднее носовое отверстие, язычок с мягким небом и вход в гортань. С целью расширения доступа для осмотра можно удалить долотом 2 или 3 шейных позвонка. Метод Ханземана выполним и при невскрытом черепе. б
7

!0 8!
Нужно следить, чтобы распил был достаточно высоким и захватывал (без излишней травматизации) 3-й моляр, так как он обычно не виден. Разрез мягких тканей можно продолжить книзу, открывая полностью нижнюю челюсть, чтобы можно было ее легче изъять. Первоначальный разрез дает доступ к лицевому скелету примерно до уровня грушевидного отверстия и носовых костей. Это позволяет открыть верхушки корней всех имеющихся зубов (особенно — 3-х моляров) и провести распил через латеральные стенки синусов верхнечелюстных костей тотчас выше их дна. Некоторые трудности может вызвать распил задних отделов верхней челюсти из-за недостаточного доступа. Тогда кост ь может быть выделена с помощью долота, которое устанавливается в проекции линии распила
(как можно дистальнее).
После изъятия челюсти очищаются (для этого можно использовать старую зубную щетку), помещаются в пластиковый контейнер, содержащий тампон, смоченный формалином, и опечатываются. После проведения всего комплекса идентификационных исследований челюсти могут быть возвращены в морг и помещены обратно в труп.
Б.С. Свадковским и др. приводится методика замещения нижней и верхней челюстей полимерными или гипсовыми моделями после их изъятия. Модели обеих челюстей изготавливаются из любой термопластической массы, из которой (после ее размягчения) формируется пластинка, укладывающаяся на вестибулярную поверхность верхней или нижней
• | . - п . м п к перс* ры
I нем на 0,5 см с ' I свободных краев, а также режущих и жевательных поверхностей зубов.
После обжатия зубов, тела и ветвей челюсти излишки массы срезаются скальпелем. Оттиск снимается при неполном его затвердении, когда материал еще сохраняет некоторую пластичность, а затем отверждается.
Для получения моделей зубов и челюстей используется самоотвердевающая пластмасса, смесь которой наносится на оттиск в виде слоя толщиной 0,8—1 см, прижимается пальцами к нему и выдерживается до полного затвердения.
Обработка моделей челюстей и зубов производится при помощи электрической бормашины и режущих инструментов, а также абразивных материалов. Затем для крепления челюстей просверливаются отверстия в проекции межзубных промежутков, производится их полировка.
Модель верхней челюсти фиксируется проволокой к нижнему краю грушевидного отверстия и к скуловым дугам, а нижняя к модели верхней челюсти.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, подшивается в области межзубных промежутков к моделям на всем протяжении.
Отсепарованный кожный лоскут укладывается на место и зашивается.
Моделью челюстно-лицевых костей могут служить также их гипсовые слепки, изготовление которых однотипно с производством маски. Изготовление посмертных масок (слепков)
В экспертной практике иногда возникает необходимость фиксации признаков внешнего облика лица с помощью посмертной маски. В отличие от описания и фотоснимка маска передает строение лица в естественных размерах и объемном виде. Маска, отображая мельчайшие детали лица, позволяет рассматривать его во всех наиболее благоприятных для опознания положениях.
Изготовление маски может проводиться как на месте обнаружения трупа
(при наличии необходимых условий), так и в морге, где маску желательно снимать до судебно-медицинского вскрытия трупа.
Для производства маски необходимо вначале получить форму (негативная отливка), которую изготовляют из гипса. Гипс разводят до образования средне густой консистенции (густота сметаны). Для придания массе телесного цвета добавляют охру или иной краситель. Чтобы гипсовая масса не стекала с лица, голову трупа обвязывают полотенцем, закрывая темя, уши и нижнюю часть шеи.
Перед изготовлением формы кожу лица и волосы протирают вазелином.
Вместо вазелина можно использовать мыло, любой косметический крем.
Смазывающее вещество следует наносить гонким слоем, чтобы сохранить микрорельеф кожи лица. Гипсовую массу наносят ложкой или кистью, покрывая все лицо. Заливку лучше начинать со лба и области глаз. Толщина слоя гипса не должна превышать 1 см. После этого вновь наносят гипс, доведя толщину слепка до 2-3 см.
Когда масса затвердеет, форму осторожно снимают с лица, приподнимая за нижний край (у подбородка). Если края формы обламываются, их следует приклеить универсальным клеем (моделированным воском).
Для получения маски (позитивная отливка) форму смазывают вазелином или жидким мылом, укладывают полой частью кверху и заливают гипсом. Для укрепления маски Ю.П. Дубягин (1976) предложил использовать проволочный каркас, который до заливки гипсовой массы укладывают в форму так, чтобы он не касался ее поверхности. После застывания маски (позитивной отливки) форму отделяют от позитива. Если форма не снимается, ее разбивают легкими ударами деревянного молотка или долота.

12 9
4.Форма повреждения (сравнивают с простыми геометрическими фигурами);
5.Цвет повреждения (в соответствии с природной шкалой и их оттенков в видимой части спектра); б.Состояние поверхности повреждений (рельеф краев, характер концов и дна);
7.Другие особенности повреждений: наличие в ране тканевых перемычек, смыкание краев раны, дефект мягких тканей и др.;
8.Посторонние внедрения или наложения (их характер, величина, количество, свойства и др.);
9.Состояние окружающих тканей (наличие и выраженность кровоизлияний, сгепень отека).
Особенности повреждений мягких тканей лица
Область лица имеет условные границы: верхняя — край волосистого покрова головы; боковая - передний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя — угол и нижний край тела нижней челюсти.
Ссадина - поверхностное нарушение целости кожи вплоть до со-сочкового слоя. Образуется преимущественно при тангенциальном (касательном) воздействии травмирующего предмета. Начальный участок осаднёниой поверхности может быть наиболее глубоким, а у противоположного конца могут быть заметны белесоватые чешуйки отслоенного эпидермиса, что позволяет установить направление движения предмета (либо движения тела по отношению к предмету). Сроки заживления и морфологические особенности ссадин зависят от их глубины, размеров и локализации. Поверхность свежей ссадины - розово-красного цвета, влажная, располагается ниже окружающей кожи. На поверхности ссадины отмечается скопление лимфы и крови, которые подсыхают, формируя желтовато-буроватую корочку (струп), хорошо определяющуюся к
6-12 часам. Обычно спустя 1,5-2 суток поверхность ссадины, покрытая корочкой, сравнивается с окружающей кожей, а в последующие 2 суток приподнимается над ней. С 4-6 дня после травмы корочка начинает отслаиваться по периферии и к
7-12 дню отпадает. Поверхность кожных покровов на месте отпавшей корочки сначала розовая, затем бледнеет и приобретает цвет окружающей кожи. Давность повреждений по ссади-, нам слизистой оболочки полости рта представлена в научных разработках Бондаревой А.Г. (Киев, 1996): время заживления ссадин ротовой полости короче, чем на коже. Поверхностная ссадина заживает в течение
1 -2 суток, глубокие эпителизируются на 6-7 день, след от ссадин остается
РАЗДЕЛ 3
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ЗУБОВ
Принципы проведения судебно-медицинской экспертизы повреждений челюстно-лицевой области у живых лиц не отличаются от общепринятых.
Однако порядок выполнения стоматологических экспертиз имеет свои особенности, на которые следует обращать внимание. При оценке повреждений решаются такие важные вопросы, как установление характера телесного повреждения, его давности и механизма образования, вида действовавшею предмета или орудия, тяжести телесных повреждений. При установлении характера травматическою процесса у живых лиц необходимо опираться на результаты исследования стоматологического статуса, которое должно быть достаточно полным и соответствовать осмотру, принятому в современной стоматологической практике. Для этих целей к осмотру должны привлекаться врачи-стоматологи.
При травмах челюстно-лицевых костей необходимую информацию дает рентгенография. Снимки должны изготавливаться в прямой и боковой проекциях и при необходимости - в аксиальной или полуаксиальной. Изучение рентгенограмм сводится к оценке формы, контуров и структуры костей лица и зубов, состояния мягких тканей вокруг них. формы и ширины периодонтальной и суставной щели.
Давность возникновения повреждений определяется по наличию реактивных и репаративных процессов в поврежденных тканях с учетом возраста пострадавшего и состояния его здоровья.
Механизм образования повреждения устанавливается по морфологическим признакам, характеризующим проявления травмирующего действия факторов внешней среды. По результатам исследования, например, при механической травме устанавливаются особенности предмета или орудия, которым нанесено повреждение, или их типовые свойства (тупой, острый и др.).
Описание повреждений производится по следующим принципам:
1 .Локализация повреждения (следует указать, в какой именно анатомической области оно распола^ется);
2.Характер повреждения с медицинской точки зрения (кровоподтек, ссадина, рана, перелом и т.д.);
З.Размеры повреждения (в см). Обычно указывают длину и ширину повреждения, а при наличии ран - их глубину;

10 до 12 суток. Разработаны таблицы макро- и микропризнаков ссадин, а также тестовая программа и номограмма для определения давности образования ссадин слизистой оболочки полости рта.
Кровоподтек - просвечивающее через кожу (слизистую оболочку) кровоизлияние в толще кожи и подкожной жировой клетчатке. Образуется преимущественно от перпендикулярного (близкого к нему) по отношению к поверхности тела воздействия травмирующего предмета.
Выраженность рыхлой подкожной клетчатки способствует быстрому развитию отека, особенно при травме щек, губ, и перемещению кровоподтека от места первичного воздействия. Цвет кровоподтека определяется характером изменений биохимических свойств крови: синий цвет обусловлен образованием восстановленного гемоглобина, зеленый вер-дохромагеном и биливердином, желтый - билирубином. Динамика и темп рассасывания кровоподтека зависят от локализации, размеров, глубины расположения. Считается, что кровоподтек на веках первоначально имеет сине
-ба1ровый цвет, который на 3-4 день приобретает по периферии зеленоватое окрашивание, на 4-5 день - желтый цвет, который сохраняется до полного рассасывания к 12-16 дню. Небольшие кровоподтеки в области лба, носа и щек, имеющие сине-багровую или темно-синюю окраску на
2-3 день, приобретают желтоватый цвет и спустя 6-8 дней исчезают. В области губ образуется кровоподтек, имеющий сине-багровый цвет, частично приобретающий на 3-4 сутки зеленоватую окраску, на 5-6 сутки присоединяется желтоватое окрашивание. На слизистых губ кровоизлияние имеет сине-багровый цвет, который постепенно, спустя 8-10 суток, исчезает. Глубокие кровоподтеки выявляются обычно на 2-3 день после травмы.
Раны могут образовываться от действия острых и тупых орудий, огнестрельного оружия.
Ушибленная рана (к ушибленным ранам относятся также рваные и ушибленно-рваные раны) нарушение целости всех слоев кожи и подлежащих тканей. Ушибленные раны могут образовываться от воздействия травмирующего тупого предмета, направленного как перпендикулярно к поверхности тела, так и по касательной. Раны от действия тупых предметов по форме отличаются большим разнообразием, но, тем не менее, всем им присущи определенные морфологические признаки, позволяющие дифференцировать их с ранами иной этиологии. К таким признакам относятся: неровные зазубренные края, размятое и осаднение мягких тканей по краям ран, поперечно расположенные между краями и в углах ран тканевые перемычки (определяющиеся при раздвижении краев), наличие в стенках раны вывороченных
(вывихнутых) луковиц волос.
В посттравматическом периоде в мягких тканях раны возникает комплекс изменений, который можно обозначить раневым процессом, включающим в себя фазы первичного очищения, воспаления и заживления. Раны отличаются от ссадин тем, что в результате их заживления формируются рубцы. Следует отметить, что характер повреждений мягких тканей лица, их клиническое течение и исход, а следовательно, и судебно-медицинская оценка зависят не только от вида травмы, но и от анатомо-физиологических особенностей мягких тканей, богатых кровеносными сосудами, нервами и рыхлой неоформленной соединительной тканью, которая обеспечивает хорошие рспаративные возможности. Высокая эластичность кожи лица иногда способствует сохранению её целости при значительных повреждениях подлежащих тканей с возникновением обширных кровоизлияний.
Резаная рана характеризуется остроугольными концами, ровными краями, гладкими стенками, а также тем, что её длина больше глубины и ширины. Форма ран может быть линейной, дугообразной, извилистой. Их края легко сближаются без образования кожной складки. Стержни волос пересечены на одном уровне с краями повреждения.
Колотая рана - переходит в раневой канал, который может быть меньше длины клинка, равен ему или больше его. В основе повреждения лежит прокалывающее и раздвигающее действие клинка орудия. Форма и размеры ран зависят от формы поперечного сечения клинка и могут не соответствовать ему вследствие эластических волокон кожи. Чаще всего можно наблюдать овальную, округлую, щелевидную формы ран с ровными краями и гладкими стенками.
Глубина раны больше её наружных размеров.
Колото-резаная рана причиняегся орудием (оружием), имеющим острый конец и 1 или 2 лезвия (перочинный или финский нож, кинжал, кортик и т.д.).
Колото-резаные раны сочетают в себе признаки, характерные для резаных и колотых ран, - имеют щелевидную форму и раневой канал различной глубины. В колото-резаной ране различают основной и дополнительный разрезы. Основной разрез на коже образуется при погружении клинка и может соответствовать ширине, дополнительный связан с извлечением клинка из раны. Края и стенки раны ровные, концы при действии обоюдоострого клинка остроугольные, а при действии односторонне-острого клинка, имеющего обух и лезвие, один конец повреждения остроугольный, другой закругленный или П-образный.
Рубленая рана отличается обширностью повреждения, особенности которого зависят от остроты рубящего орудия, его массы и силы, с

16 11 ствис паралича мимических мышц и образованию слюнных свищей.
Повреждение лицевого нерва приводит не только к косметическим нарушениям, но и к тяжёлым функциональным расстройствам.
Лагофтальм нижнею века осложняется повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов. На фоне множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оставаться незамеченными ранения разветвлений тройничного нерва.
Особенности течения ран мягких тканей лица от действия острых предметов, учитывающиеся при судебно-медицинской оценке повреждений
Тяжесть резаной раны лица определяется её локализацией, глубиной, повреждением сосудов, разветвлений лицевого и тройничного нервов.
Фактор микробного загрязнения незначителен. Повреждение круговой мышцы рта приводит к слюнотечению. Глубокий раневой канал при небольшом входном отверстии затрудняет ревизию колотой раны, обнаружение в ней инородных тел. При рубленных ранах значительнее, чем при других, степень микробного загрязнения. Поэтому даже в случаях своевременно проведенной хирургической обработки при вовлечении в раневой процесс нижней челюсти возникает травматический остеомиелит.
Любая рана с нарушением целости кожи и слизистой оболочки рта характеризуется кровотечением, интенсивность которого зависит от глубины и локализации повреждения. Ранения боковых отделов лица могут сопровождаться повреждением слюнных желез с последующим образованием слюнных свищей. Повреждения лицевого и трой ничного нервов сопровождаются соответствующими функциональными нарушениями и неврологической симптоматикой. Повреждение мягких тканей лица по тяжести телесных повреждений преимущественно оцениваются по критерию длительности расстройства здоровья как легкие.
Однако при нарушении функции и использовании критерия процента утраты общей стойкой трудоспособности повреждения могут квалифицироваться как средней тяжести.
Повреждения зубов и повреждения, причиненные зубами
Повреждения зубов являются одним из наиболее частых повреждений челюстно-лицевого скелета; встречаются они в 7 30%случаев травм челюстно-лицевой области. Почти в 80% наблюдений они возникают при бытовых травмах (табл.3.1). Чаще всего отмечаются переломы верхних центральных резцов, особенно в детском возрасте. Обычно они возникают при ударе или падении лицом вниз, в результате чего может произойти которой наносятся удары. Форма ран зависит от конструкционных особенностей орудия, глубины погружения и угла воздействия. Если повреждение наносится лишь острым лезвием рубящего орудия, рана напоминает резаную. Затупленные части орудия вызывают осаднения и кровопод-течность краев. Основным признаком рубленых ран является повреждение подлежащих костей в виде разрубов с наличием трасс на их относительно ровной поверхности.
Пиленая рана - наиболее часто образуется от действия ножовочных и циркулярных пил. Повреждения кожи и костей причиняются зубцами при ударе или движении. Если сила удара была незначительной, возникают мелкие поверхностные или колото-резаные раны, располагающиеся на равном расстоянии друг от друга по одной линии. При сильном ударе появляется 1 рана, в дне которой можно видеть перемычки. Концы раны либо П-образные, либо закругленные, иногда с несколькими насечками или царапинами. При возвратно-поступающем движениях пилы с нажимом могут возникать повреждения костей различной глубины. Плоскости распилов относительно ровные с множеством параллельных полос (трасс).
Огнестрельные раны характеризуются массивноегью повреждений мягких тканей и костей с образованием в раневом канале костных отломков и осколков.
Клинические проявления последствий огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области существенно отличается от ранений других областей.
Учитывая анатомо-физиологические особенности лица имеется ряд характерных особенностей ранений мягких тканей и костей:
1. Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном и подслизистом слое при огнес грельных ранениях губ и при-ротовой области обусловливают быстрое и значительное развитие отёка мягких тканей;
2. Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние краёв, нередко симулирующее истинный дефект тканей.
Повреждение нижней губы и области угла рта приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным слюнотечением, которое усиливается при возникновении истинного дефекта нижней губы;
3. Боковые отделы лица, менее способные к регенерации (по сравнению с тканями губ и век), подвергаются большему разрушению с образованием глубоких карманов и значительных кровоизлияний.
Повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва сильнее отягощают характер травмы, приводя в дальнейшем к обезображению лица вслед-

12
Таблица 3.1 перелом какого-либо отдела коронки зуба, например его уголка, части коронки или же всей коронки в целом.
Повреждения зубов возможны при резком смыкании челюстей от удара по верхней части головы и нередко сочетаются с переломами челюстей. Травма зубов может иметь место при врачебных манипуляциях на зубочелюстной системе, вследствие дефектов оперативной техники. Нельзя забывать, что к снижению и даже утрате прочностных свойств зубов ведут заболевания зубочелюстной системы (кариес, его осложнения, пародонтит и др.). При таких заболеваниях может происходить самопроизвольная травма зубов (например, при акте жевания).
При механической травме в первую очередь повреждаются зубы верхней челюсти и среди них - центральные и боковые резцы, а также клыки (табл. 3.2).
Самопроизвольная травма болезненно измененных зубов характеризуется более частыми повреждениями иремоляров, относительно редкими клыков и моляров.
Выделяют следующие группы повреждений зубов: повреждения десен, вывих зуба, в том числе неполный и вколоченный, перелом зуба, в том числе коронки
(отлом без вскрытия пульпы, со вскрытием пульпы), шейки и корня, травматическое удаление зуба.
К повреждениям десен принято относить ссадины, кровоподтеки и раны мягких тканей альвеолярного отростка, окружающих зуб и приле-
I ающих к нему. В таких случаях, несмотря на то, что травмирующая сила была приложена в область зубов, повреждения самих зубов не выявляются как при визуальном исследовании, так и при рентгенологическом. Подобные повреждения, как правило, сопровождаются травмой сосудисто-нервного пучка и развитием травматического периодонтита.
Травматические периодонтиты чаще возникают в результате одномоментной травмы и имеют острое течение. Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли, усиливающейся при механической нагрузке на зуб. Десна в области пораженного зуба гипе-ремирована, отечна. Рентгенологически (через сутки после травмы) мо-жег отмечаться нечеткость губчатого вещества.
Под вывихом понимают частичное отделение зуба от зубного ложа, вызванное смещением зуба вследствие разрыва тканей, укрепляющих его в альвеоле. Различают 2 вида вывиха - неполный и вколоченный. Некоторые авторы выделяют более легкую форму вывиха - подвывих зуба. Подвывих определяется как ушиб околозубных тканей, пропитывание их экссудатом и кровью, возникновением подвижности зуба. При этом зуб выступает из зубного ряда и болит.
Обстоятельства причинения повреждений зубов
(цо Красовской Е.А., 1973)
Обстоятельства травмы
Бытовая травма: удар невооруженной рУ
к0И удар вооруженной рукой удар обутой ногой падение на плоскосг'
1 прочие виды травм»»
1
Транспортная трав*
1
*
Обстоятельства тра вМЫ
не установлены
Таблица 3.2
Частота поврежД
еиии отдельных зубов (сводные данные)
Частота встречаемости повреждений, %
Зубы
33,5-87,0 1,5-9,8 1,0-5^
1,0-2,4
Резцы
Клыки
Малые коренные зу^
ы
Большие коренные зубы
При неполном вы^хс происходитсмещение зуба, при этом коронка выступает над линией смыкания зубов, наклонена и повернута в сторону языка, неба, губы или щеки. Разрыв циркулярной связки нередко сочетается с переломом стенкИ альвеолы. В десне и периодонте отмечаются кро- воизлияния.

20 13 хней челюсти встречаются в 3 раза чаше, чем нижней. Наиболее подвержены переломам резцы, что обусловлено их наименьшей прочностью. Прочность зубов возрастает в соответствии с порядком их расположения, чем и объясняется относительная редкость переломов моляров, повреждения которых, как правило, сочетаются с переломами челюсти или ее альвеолярного отростка, (рис. 3.1)
Направление смешения вывихнутого зуба определяется направле-. нием и местом приложения действующей силы. Удар по передней поверхности зуба приводит к смещению коронки зуба кзади, а верхушки корня — кпереди. При ударе по боковой поверхности зуба коронка отклоняется в направлении удара, а корень — в противоположную сторону.
Вколоченный вывих, преимущественно встречающийся в детском возрасте, представляет собой вколачивание зуба в альвеолярную лунку таким образом, что корень его погружается в губчатую часть челюсгной кости. При этом возникают разрыв циркулярной связки, повреждение сосудисто-нервного пучка и перелом стенки альвеолы, а коронка оказывается ниже линии смыкания зубов.
Вывихи резцов верхней челюсти встречаются чаще, чем вывихи других зубов. Это связано с тем, что корни их укреплены хуже корней других зубов, тем более что связочный аппарат передних зубов менее прочен, чем коренных.
Перелом стенки альвеолярной лунки чаще наблюдается при вывихах зубов, расположенных на нижней челюсти. Вывих коренных зубов образуется под действием значительной внешней силы; величина се должна быть тем больше, чем больше порядковый номер зуба в зубном ряду.
Исход вывиха и жизнеспособность зуба в значительной степени определяются степенью ею смещения и характером поражения пульпы. По этим признакам выделяют 3 степени вывиха зубов; I степень - расположение зуба в лунке сохраняется, II - в лунке сохраняется часть корня, III — зуб полностью выходит из лунки.
При 1 степени вывиха жизнеспособность зуба, как правило, сохраняется.
II степень также не исключает возможности сохранения зуба, однако при оценке жизнеспособности зуба после его фиксации прибегают к выжидательной тактике. Это связано с тем, что жизнеспособность зуба, как свидетельствует контрольное исследование (внутриротовая рентгенография, реакция на холод и др.), может изменяться. Не исключено, что со временем произойдет омертвение пульпы, если она была существенно поражена, или, наоборот, ее жизнеспособность может восстановиться, хотя непосредственно после травмы пульпа не проявляла никаких признаков жизни. Пульпу удаляют только в том случае, когда повторный контроль свидетельствует о полной потере ее жизнеспособности. III степень вывиха (по существу - полный вывих зуба) должна трактоваться как травматическое удаление зуба.
Частота переломов зубов несколько превышает частоту вывихов.
Выделяют переломы коронки, шейки и корня зуба. Переломы зубов вер-
  1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов
связь с админом