Главная страница
qrcode

ТЭЛА. Чикида Олеся Анатольевна бгму лечебный факультет Тромбоэмболия лёгочной артерии (тэла)


Скачать 10,51 Mb.
НазваниеЧикида Олеся Анатольевна бгму лечебный факультет Тромбоэмболия лёгочной артерии (тэла)
АнкорТЭЛА.pdf
Дата03.05.2017
Размер10,51 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаTELA.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#23059
Каталог
Что такое ТЭЛА?
Чикида Олеся Анатольевна
БГМУ Лечебный факультет
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами, которые образуются чаще крупных венах нижних конечностей или таза. Определение

1. длительная иммобилизация
2. сердечные заболевания
3. недостаточность кровообращения
4. шок, ОДН, ожоги, травмы
Предрасполагающие факторы
Триада Вирхова: Нарушение кровотока. Повреждение эндотелия.
3.
Гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза. Факторы, способствующие тромбообразованию

1. Нижние конечности (тромбофлебит вен голени)
2. Органы брюшной полости малого таза
— после операции
— при воспалительных заболеваниях
3. Сердце тромбоэндокардит Источники тромбообразования
Легкие Патогенез Тромб Правое предсердие Верхняя или нижняя полая вена Клапанный аппарат Правый желудочек Легочные артерии
Классификация ТЭЛА:
1. массивная. субмассивная
3. немассивная
Классификация ТЭЛА: в зависимости от гемодинамических нарушений
Гемодинамическ
ие расстройства Давление, мм рт. ст СИ,
л/(ми
н м в аорте в правом желудочке систолическое конечно- диастолическое среднее в легочном стволе Умеренные или без них Выше Ниже 40 Ниже 10 Ниже
19 Ниже 25 Равен и выше
2,5 Выраженные Тоже Тоже Резко выраженные Ниже
100 Равно и выше
60 Равно и выше
15 Равно и выше
25 Равно и выше 35 Ниже
2,5

1. Эмболия на уровне сегментных артерий. Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий 3. Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола Классификация ТЭЛА: в зависимости от локализации тромба

3. Церебральные Симптомы ТЭЛА:
1. Сердечно- сосудистые
2. Легочно-плевральные
Симптомы ТЭЛА:
4. Синдром острой дыхательной недостаточности 5. Болевой синдром. Синдром острых нарушений ритма и проводимости
Симптомы ТЭЛА:
9. Инфаркт легкого. Синдром сосудистой недостаточности 8. Синдром острой почечной недостаточности

- боли за грудиной
- бледность кожных покровов
- набухание шейных вен
- тахикардия (более 100 уд/мин)
- акцент II тона над легочной артерией
- артериальная гипотензия
Сердечно- сосудистые

- боли в грудной клетке
- одышка
- цианоз лица и шеи кашель, кровохарканье
-
тахипноэ
Легочно- плевральные
обусловлены гипоксией мозга или мозговым инсультом в результате парадоксальной эмболии сосудов мозга Проявления головокружение заторможенность и сонливость потеря сознания Церебральные
Синдром острой дыхательной недостаточности является результатом рефлекторного генерализованного бронхоспазма; нарушения внутрилегочного кровообращения гипоксии мозговых центров, регулирующих дыхание. Проявления
1.
внезапно возникшей одышкой, несвязанной с физической нагрузкой, не вынуждающей больных принимать положение ортопноэ.
2. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания.
3. Одышка сопровождается сухим раздражающим кашлем. Редко выделяется мокрота с небольшими прожилками крови, чаще на 2–3 сутки.
Болевой синдром Наблюдается в следующих вариантах
*
легочно-плевральный вариант
- возникает при развитии инфаркта легкого или инфаркт-пневмонии, по характеру может быть от неясной разлитой до резкой и мучительной в той или иной половине грудной клетки, за грудиной, но без иррадиации. Боль усиливается на вдохе, при кашле, перемене положения тела
*
ангинозоподобный вариант
- обусловлен острым расширением устья легочной артерии и локализуясь в области верхней и средней трети грудины, не имеет типичной для ОКС иррадиации и сочетается с одышкой и цианозом. абдоминальный вариант

– это результат увеличения печени при остро развившейся правожелудочковой недостаточности или развития реактивного плеврита при инфаркте нижней доли правого легкого. Боль резкая, локализуется в правом подреберье, может сопровождаться икотой, рвотой, парезом кишечника, симптомами раздражения брюшины.
Синдром острых нарушений ритма и проводимости Проявления
*
синусовая тахикардия,
*
экстрасистолия, фибрилляции и трепетания предсердий,
*
предсердная пароксизмальняа тахикардия,
*
блокадя правой ножки пучка Гиса
Синдром сосудистой недостаточности Проявления коллапс в сочетании с повышением венозного давления. Повторные "необъяснимые" потери сознания, сочетающиеся с ощущениями недостатка воздуха и тахикардией
Синдром острой почечной недостаточности Проявления следствие снижения фильтрационного давления на фоне артериальной гипотензии в сочетании с констрикцией афферентных сосудов клубочков.
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО Развивается преимущественно в случае тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Развитие его зависит от калибра обтурированного сосуда и от состояния коллатерального кровообращения бронхолегочного аппарата. Зона инфаркта, как правило, значительно меньше зоны бассейна обтурированного сосуда, что обусловлено функционированием бронхолегочных сосудистых анастомозов на уровне прекапилляров. Формирование инфаркта легких обычно начинается на 2-3 сутки после эмболизации, а полностью развивается за 1-3 недели.
Клиника Боль в грудной клетке появляется на 2-3 сутки после развития ТЭЛА, она обусловлена реактивным плевритом над некротизированным участком легкого, усиливается в случае глубокого дыхания, кашля, наклонах туловища.
2. Кровохарканье спазм сосудов, анемизацией определенного участка легких, с последующим интраальвеолярным пропотеванием крови из смежных капилляров и образованием геморрагического инфаркта.
3. При инфаркте легкого происходит вследствие внутриальвеолярного кровотечения (кровоизлияния) из-за притока крови из коллатералей бронхиальных артерий в ту часть сосудов системы легочной артерии, где имеется обструкция. Кровоизлияния в легких из коллатералей бронхиальных артерий приводят к возникновению легочных инфильтратов, видимых при рентгенографическом исследовании.
Клиника Существует два механизма возникновения плеврального выпота при ТЭЛА.
1-ый механизм обычно имеется при инфаркте легкого и заключается в увеличении проницаемости капилляров висцеральной плевры при выходе на нее ишемии. Через плевру начинает выходить белок, в некоторых случаях - эритроциты, и возникает экссудативный плеврит.
ой механизм имеется при остром легочном сердце и острой правожелудочковой недостаточности, из-за которой повышается давление в легочных капиллярах. Последнее приводит к пропотеванию большего, чем в норме количества плевральной жидкости в плевральную полость, ив плевральной полости появляется транссудат
Клиническое течение ТЭЛА:
1. Острое 2. Подострое
3. Рецидивирующее
Диагностика ТЭЛА

Определение уровня димеров димер — продукт распада фибрина его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Определение уровня димеров
— высокочувствительный (более 90 %), ноне специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это означает, что повышение уровня димеров происходит при большом количестве других патологических состояний (например, инфекция, воспалительные процессы, некроз, расслоение аорты. Однако нормальный уровень димеров (<500
мкг/л) позволяет исключить ТЭЛА.
Лабораторные методы

1. Электрокардиография
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Эхокардиография
4. УЗИ сердца
5. Спиральная компьютерная томография
6. Ультразвуковое исследование периферических вен
7. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
8. Ангиография сосудов лёгких
Инструментальные методы

1. Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale
— высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF
2. Признаки перегрузки правого желудочка — синдром
Мак-Гинн — Уайта — глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента Т в том же отведении
3. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса), появление в динамике отрицательных симметричных зубцов Т в правых грудных отведениях
4. Глубокие зубцы S в V
5-6
в сочетании с отрицательными зубцами T в ЭКГ
Признаки лёгочной гипертензии тромбоэмболического происхождения
- высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения
- расширение правых отделов сердца и корней лёгкого
- признак Палла (расширение правой нисходящей лёгочной артерии)
- симптом Вестермарка (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого)
- дисковидные ателектазы
При инфаркте лёгкого — треугольник
Хамптона (уплотнение конусообразной формы с вершиной,
обращённой к воротам лёгких), плевральный выпот на стороне поражения. Рентгенография органов грудной клетки
С помощью данного метода при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка,
признаки легочной гипертензии,
трикуспидальную регургитацию. иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ). Эхокардиография
При УЗИ выявляется повышение давления в правых отделах сердца, оно возникает по причине перегрузки правого желудочка. Последний начинает растягиваться, утолщаться, нарушается работа клапанов, в последующем усугубляется его насосная
функция.
УЗИ сердца

Позволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии. Приданном методе датчик вращается вокруг больного, которому предварительно вводится внутривенно контрастный препарат. В результате создаётся объёмная картина
лёгких. Однако пациент должен суметь задержать дыхание вовремя процедуры несколько секунд. Недостатком метода является возможность побочных эффектов в виде аллергических реакций и токсического воздействия контраста на почки. Спиральная компьютерная томография
Позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей В данный момент применяют 2 методики
1. компрессионное УЗИ
– при этом в режиме получают поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-
датчиком надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в вене, её просвет не уменьшается
(сдавление не происходит.
2. допплеровское УЗИ - при этом с помощью эффекта
Допплера определяют скорость кровотока в сосудах. Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак закупорки их тромбом. Ультразвуковое исследование периферических вен
Позволяет выявить участки лёгкого, которые вентилируются, ноне кровоснабжаются (в результате обструкции тромбом. Нормальная
сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90 % исключить ТЭЛА. Однако дефицит перфузии может встречаться при множестве других патологий
лёгких. Обычно данный метод применяют при противопоказаниях к КТ.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Самый точный метод диагностики ТЭЛА, нов тоже время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви
лёгочной артерии и медленное вымывание контраста. Ангиография сосудов легких
Ангиография сосудов легких
Лечение
Лечение
1. Консервативное
2. Хирургическое
Консервативное лечение
1. Антикоагулянтная терапия. Тромболитическая терапия
Препаратом выбора является гепарин, который первоначально вводят внутривенно в большой дозе (примерно 10 000—20 000 ЕД, чтобы достичь немедленного эффекта, а затем продолжают непрерывную инфузию со скоростью 1000-2000
ЕД/ч
).
Антикоагулянтная терапия Цель улучшение реологических свойств крови
Гепарин
Фармакодинамика: Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов. В плазме крови активирует антитромбин III, ускоряя его противосвертывающее действие. Нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина и активированного фактора X
*
Фармакокинетика: После п/к введения C
max активного вещества в плазме наблюдается через 3-4 ч. Гепарин плохо проникает через плаценту вследствие большого молекулярного веса.
*
T
1/2
из плазмы составляет 30-60 мин. Форма выпуска

р-р д/в/в и п/к введения
5 тыс.МЕ/мл: 5 мл фл. 5
Гепарин Показания Профилактика и терапия тромбоз глубоких вен,ТЭЛА, тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т.ч. сопровождающаяся эмболией, ДВС- синдром Побочное действие Со стороны свертывающей системы крови возможны кровотечения жкт, кровотечение вместе введения, в областях, из операционных рана также кровоизлияния в других органах, гематурия, тромбоцитопения. Со стороны пищеварительной системы диспептические явления. Аллергические реакции Со стороны свертывающей системы крови. Со стороны костно-мышечной системы при длительном применении
- остеопороз, спонтанные переломы. Местные реакции раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления вместе введения.

1. Начало болюсно внутривенно
10 000—20 000 ЕД
(70-150 ЕД/кг).
2. Начальная инфузия: 1000—2000 ЕД/ч
(15-40 ЕД/кг/ч).
3. Исследование ЧТВ через 4—6 ч. Одна из схем дозирования гепарина
Если АЧТВ превышает исходную величину более чем в 3 раза у больного нет кровотечения уменьшить скорость
инфузии гепарина на 20%; повторно проверить АЧТВ через 4—6 ч Если ЧТВ не превышает в 1,5 раза исходную величину повторить
болюсное введение 5000— 10 000 ЕД внутривенно увеличить скорость
инфузии на 20—25 %; повторно проверить АЧТВ через 4—6 ч Если ЧТВ в 1,5—3 раза больше исходной величины повторно проверить АЧТВ через 4—6 ч если два последовательных анализа ЧТВ остаются в этом диапазоне, проверять АЧТВ ежедневно
После того как терапия гепарином завершена, профилактика тромбоза обычно поддерживается
варфарином с целью увеличить протромбиновое время в 1,2—1,5 раза по сравнению с исходной величиной (MHO = 2,0—3,0). Поскольку этого диапазона следует добиться задней до прекращения терапии гепарином, имеет смысл начать прием варфарина одновременно с началом введения гепарина.

Варфарин
Фармакодинамика: Антикоагулянт непрямого действия, производное кумарина. Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C ив печени.
Фармакокинетика: После приема внутрь варфарин быстро абсорбируется из ЖКТ. Активное вещество варфарин представляет собой рацемическую смесь изомеров, которые метаболизируются в печени. T
1/2
в среднем составляет 40 ч. Режим дозирования Индивидуальный, внутрь в дозе 2-10 мг/кг.
Побочное действие Со стороны свертывающей системы крови кровотечения, гематомы, анемия Дерматологические реакции дерматит, алопеция. Со стороны пищеварительной системы диспептические явления. Со стороны сердечно-сосудистой системы васкулиты. Со стороны ЦНС: усталость, астения, головная боль, головокружение, нарушения вкуса. Аллергические реакции кожная сыпь, отек, лихорадка, крапивница, кожный зуд. Противопоказания Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, патологические изменения крови

Тромболитическая терапия Показания

1. Больные с ангиографически доказанной массивной
ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой.
2. Больные с выраженной отечностью нижних конечностей в результате тромбоза глубоких вен Противопоказания
1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт.
2. Опухоль мозга.
3. Недавнее оперативное вмешательство.
4. ЖКК в течение последнего месяца.

Применяют следующие препараты

Стрептокиназа
— нагрузочная доза 250 000 МЕ в течение
30 минут, затем 100 000 МЕ в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 1,5 млн МЕ в течение 2 ч

Урокиназа
— нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение
12—24 ч или ускоренная схема 3 млн МЕ в течение 2 ч

Альтеплаза
— 100 мг на протяжении 2 ч или ускоренная схема 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин максимальная доза 50 мг. Цель удаление тромба и восстановление нормального легочного кровотока.

Стрептокиназа
Фармакодинамика:
Фибринолитическое средство. Представляет собой белок, продуцируется определенными штаммами стрептококка. Протеолитический фермент, растворяющий волокна фибрина в кровяных сгустках и тромбах, вызывающий деградацию фибриногена и плазменных протеинов, в т.ч. факторов свертывания V и VII.
Фармакокинетика: Начальный T
1/2
составляет 13-23 мин, конечный - 83 мин. Стрептокиназа не метаболизируется. Режим дозирования Индивидуальный.

Показания Острый инфаркт миокарда (сроком до 24 ч, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. Побочное действие Со стороны свертывающей системы крови кровотечения из мест введения, десен кровоизлияния в кожу. Со стороны сердечно-сосудистой системы реперфузионная аритмия, некардиогенный отек легких (при интракоронарном введении. Аллергические реакции Со стороны лабораторных показателей при многократном введении - повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ, ГГТ и КФК. Противопоказания Кровотечения, геморрагический диатез, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, воспалительные заболевания толстой кишки, недавние множественные ранения, аневризма.

Альтеплаза
Фармакодинамика:
Тромболитик, рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена. Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. При в/в введении алтеплаза остается относительно неактивной в системном кровотоке. При связывании с фибрином алтеплаза активируется, индуцируя преобразование плазминогена в плазмин.
Фармакокинетика:
Алтеплаза быстро выводится из кровотока и метаболизируется главным образом в печени,
T
1/2α
составляет 4-5 мин
порошок д/пригот. р-ра д/в/в инф. 50 мг
Показания
- тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда
— тромболитическая терапия острой массивной ТЭЛА при нестабильной гемодинамике.
— тромболитическая терапия острого ишемического инсульта. Показана только в том случае, если начинается в течение первых 4.5 ч после развития симптомов инсульта и если исключено внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт. Противопоказания Заболевания и состояния, при которых повышен риск развития кровотечений, одновременная терапия пероральными антикоагулянтами, например, варфарином натрия (МНО > 1.3); заболевания ЦНС в анамнезе тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия
а многократно переносят угрожающую жизни эмболию из вен нижних конечностей или таза, несмотря на адекватную
антикоагулянтную терапию б) не переносят тромболитическую или антикоагулянтную терапию
в) переносят массивную или парадоксальную системную эмболию
г переносят септическую эмболию из нижних конечностей
д) явно не смогут выдержать гемодинамические нарушения, вызванные повторной эмболией. Хирургическое лечение проводится больным, которые
Инфаркт легкого
2. Эмболия БКК (в частности, приоткрытом овальном окне)
3. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия
Осложнение ТЭЛА
Хирургическое лечение проводят путем постановки кава-фильтров.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Обезболивание. Введение гепарина и эуфиллина внутривенно
3. Купирование коллапса
Внутривенно струйно в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида вводятся

1-2 мл 0.005% раствора фентанила (оказывает обезболивающее действие) с 2 мл 0.25% раствора
дроперидола (оказывает нейролептическое действие) - метод нейролептанальгезии; при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. вводится
1 мл дроперидола;

1-2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина или 3 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2% раствора промедола Обезболивание


Вводится 10,000-15,000 ЕД гепарина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Вводится 10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, очень медленно (в течение 5 мин. При систолическом артериальном давлении ниже
100 мм рт. ст. эуфиллин не вводится. Введение гепарина и эуфиллина внутривенно
Внутривенно вводится 400 мл реополиглюкина со скоростью 20-25 мл в минуту (большая скорость введения обусловлена резко выраженной гипотензией.

Внутривенно капельно вводится 2 мл 0.2% раствора норадреналина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 40-50 капель в минуту (в дальнейшем скорость уменьшают до 10-20 капель в минуту.

При сохраняющейся артериальной гипотензии вводится внутривенно 60-90 мг преднизолона.

Если позволяют условия, то вместо норадреналина лучше вводить внутривенно капельно допамин, так как он увеличивает сердечный выброс. Купирование коллапса
При выраженной острой дыхательной недостаточности производится эндотрахеальная интубация и ИВЛ. В случае наступления клинической смерти осуществляется непрямой массаж сердца, продолжается ИВЛ. Экстренная помощь при развитии опасных для жизни синдромов
Профилактика ТЭЛА
Немедикаментозная Медикаментозная

Немедикаментозная профилактика
1. ранная активизация больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга
2. бинтование эластическими бинтами голеней и бедер
3. перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.
Медикаментозная профилактика Осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначают подкожно по 5000 ЕД каждые 8 - 12 ч. Лечение начинают зач до операции и продолжают в течение 7 - 10 дней после нее либо вплоть до выписки из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной - на 65 %, ТГВ -на 30% . У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина).

перейти в каталог файлов


связь с админом