Главная страница

Диагностика и лечение осложнений дентальной имплантации, связанных с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва. 14. 01. 14 Стоматология


Скачать 221,5 Kb.
НазваниеДиагностика и лечение осложнений дентальной имплантации, связанных с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва. 14. 01. 14 Стоматология
Анкорgracheva_04_11.doc
Дата04.11.2016
Размер221,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаgracheva_04_11.doc
ТипАвтореферат
#3014
страница1 из 2
Каталогid4188689

С этим файлом связано 54 файл(ов). Среди них: nu_kak_tam_tvoe_novogodnee_nastroenie.gif, Anatomia_silovykh_uprazhneny_dlya_muzhchin_i_zh.pdf, Plany-Butenko_-Programma-trenirovok_-Pauerlifti.xls, 0-2.docx, Borba_s_perekrestnoy_infektsiey_vo_vremya_stomat.djvu, Khobkek_Rukovodstvo_po_dentalnoy_implantologii.pdf, Zubnaya_implantatsia.pptx, ink.pdf, Alfaro_F_Kostnaya_plastika_v_stomatologicheskoy.djvu и ещё 44 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2


На правах рукописи

УДК: 616.314-089-07
Грачева Ольга Валерьевна


Диагностика и лечение осложнений дентальной имплантации, связанных с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва.

14.01.14 - «Стоматология»
АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011


Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный

медико-стоматологический университет «Минздравсоцразвития России»
Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Андрей Михайлович Панин

Научный руководитель: доктор биологических наук

Олег Николаевич Московец
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ушаков Андрей Иванович

Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук,

профессор Лепилин Александр Викторович
Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».
Защита состоится «___» «___________» 2011 г. в ___ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет «Минздравсоцразвития России» по адресу:: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет «Минздравсоцразвития России» по адресу: 125206 г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан “___” ______________ 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Широкое распространение методов реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов сопровождается увеличением количества осложнений, возникающих на различных этапах её проведения (Кулаков А.А., 1997; Иванов 2002; Ушаков А.И., 2002; Гончаров И.Ю., 2009; Babbush C., 2001; Worthington F., 2004). При проведении операции дентальной имплантации в области нижней челюсти существует определенный риск развития осложнений вследствие повреждения нижнечелюстного нерва. В настоящее время при выраженной атрофии нижней челюсти предложены различные методики профилактики повреждения нижнего альвеолярного нерва при проведении операции дентальной имплантации (Параскевич В.Л., 2002; Heller A., 2001; Peleg M., 2002, Stella J., 2002, Bovi M., 2005). Тем не менее, даже тщательное предоперационное планирование с проведением компьютерной томографии, изготовлением хирургических шаблонов не дает четкого представления об анатомических особенностях нижней челюсти и топографии нижнечелюстного канала (Schropp L. с соавт., 2001), что нередко приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, к травме нерва во время операции.

Нарушение функции нерва различной степени возникает при непосредственной перфорации нижнечелюстного канала и травме нерва во время формирования имплантационного ложа, а также при компрессии нерва послеоперационным отеком или дентальным имплантатом, установленным в просвет канала (Параскевич В.Л.; 2002; Lenarda R., с соавт. 2000; Yeler E, 2004; Hegedus F, Diecidue R, 2006). Это осложнение проявляется в виде отсутствия и/или длительного изменения чувствительности тканей в зоне иннервации, развития болевого синдрома различной интенсивности, а также сопровождается эмоционально-стрессовыми нарушениями и значительно ухудшает качество жизни пациента (Kraut R., 2002;Worthington F., 2004). По данным ряда авторов, распространенность такого рода осложнений дентальной имплантации (ДИ) на нижней челюсти составляет от 8,5 до 33% (Камалян А.В., 2007; Ellies LG, 1993, Barting R., Freeman K., 1999; Kraut R., 2002 и др.). Высокий процент выраженных различий указывает на то, что данная проблема не достаточно изучена, а результаты исследований не имеют единой оценки.

Клинические проявления сенсорных нарушений при патологии тройничного нерва различного генеза, а также методы их лечения описаны в различных научных трудах (Гречко В.Е., 1989; Пузин М.Н., 1992; Корж Г.М., 1995; Степанченко А.В., 2000; Рабинович С.А., 2002; Томазов М.В., 2003; Сирак С.В., 2006; Лепилин А.В., 2007). Тем не менее, при повреждении нижнего альвеолярного нерва во время дентальной имплантации определена только интероперационная тактика врача при очевидной перфорации нижнечелюстного канала и симптоматическое лечение (Иванов С.Ю., 2000; Робустова Т.Г., 2001; Параскевич В.Л., 2002; Walton JN, 2000; Kraut R, Оmar Сh, 2002).

Отсутствие универсальной стратегии, диагностических критериев, а также единого алгоритма действий врача при развившемся осложнении в зависимости от локализации дентального имплантата по отношению к нижнечелюстному каналу свидетельствует об актуальности данной проблемы. Её решение позволит разработать дифференцированный подход к лечению послеоперационного осложнения дентальной имплантации, а также даст возможность обосновать показания и сроки к сохранению или удалению имплантата.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения осложнений дентальной имплантации, связанных с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва.


Задачи исследования:

  1. Оценить степень и характер нарушения функции нижнего альвеолярного нерва после дентальной имплантации в зависимости от локализации дентального имплантата.

  2. Разработать алгоритм действий врача при развитии осложнений дентальной имплантации, связанных с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва.

  3. Определить сроки сохранения и разработать показания к удалению дентального имплантата, явившегося причиной повреждения нижнего альвеолярного нерва.

  4. Разработать практические рекомендации по лечению пациентов с осложнениями после дентальной имплантации, связанных с нарушением функции нижнеальвеолярного нерва.

Научная новизна

Впервые разработана тактика врача при осложнениях, связанных с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва после проведения дентальной имплантации. Впервые описана развернутая клиническая картина, характерная для данного осложнения, предложен дифференцированный подход в лечении пациентов с установленными дентальными имплантатами в соответствии с особенностями нарушений функции нерва и разработаны сроки сохранения и показания к удалению имплантата.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований и их анализ позволили охарактеризовать и дифференцировать осложнения дентальной имплантации, связанные с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва, с определением ключевых симптомов, обосновывающих диагноз. На основании полученных данных разработана и внедрена врачебная тактика при диагностике и лечении такого рода осложнений. Восстановление функции нижнего альвеолярного нерва после повреждения непосредственно зависит от своевременного лечения. Применение разработанной тактики способствует повышению эффективности лечения развившегося осложнения и увеличивает вероятность полного восстановления функции нижнего альвеолярного нерва.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Степень нарушения функции нижнего альвеолярного нерва непосредственно зависит от локализации дентального имплантата относительно нижнечелюстного канала: локализация дентального имплантата в просвете канала приводит к выраженному и длительному нарушению функции нижнего альвеолярного нерва и сопровождается характерной клинической картиной.

  2. Клиническая картина нарушения функции нижнего альвеолярного нерва после дентальной имплантации соответствует проявлениям периферической невропатической боли, а повреждение нерва является неврологическим осложнением, требующим междисциплинарного подхода к лечению с обязательным участием невролога.

  3. Дифференцированный подход при диагностике осложнения дентальной имплантации, связанного с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва, позволяет определить врачебную тактику лечения, что повышает его эффективность.

Личный вклад автора

Автором лично проведен весь комплекс диагностических методов обследования 32 пациентов с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва после дентальной имплантации, включенных в исследование. Автор самостоятельно проводила оперативные вмешательства по декомпрессии нижнего альвеолярного нерва путем удаления дентального имплантата из нижнечелюстного канала и ведение пациентов в послеоперационном периоде. Также диссертант лично провела статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.
Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс и применяются в отделении хирургической стоматологии с группой анестезиологии и реанимации поликлиники КДЦ МГМСУ, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Минск 2009г), а также на конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010). Диссертация апробирована 09.12.10 на совместном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии, кафедры физиотерапии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием методов исследования, глав с изложением результатов исследования и лечения, их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 147 источников, включающего 89 отечественных и 58 иностранных. Диссертация содержит 30 таблиц и 43 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование по своей организации имело проспективный, обсервационный и сравнительный характер. Основным критерием включения пациента в исследование являлось наличие признаков нарушения функции нижнего альвеолярного нерва после дентальной имплантации, проведенной в боковых участках нижней челюсти. Соответственно, критериями исключения явились: наличие каких-либо заболеваний костной и нервной системы, нестабильные или декомпенсированные соматические заболевания, а также новообразования любой локализации. Все пациенты обследованы в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000гг.) и предварительно дали добровольное письменное информированное согласие.

Характеристика обследованных пациентов

Клиническое обследование 32 пациентов проводилось на базе кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии Московского государственного медико-стоматологического университета, а физиологическое обследование – в лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медицинского стоматологического института при МГМСУ. Под динамическим наблюдением находилось 24 женщины и 8 мужчин в возрасте от 26 до 60 лет в разные сроки после операции с установленными дентальными имплантатами различных систем в количестве от 1 до 4 на стороне повреждения нерва. Установленные дентальные имплантаты имели корневидную форму с винтовой внутрикостной частью длиной от 10 до 13мм. Исследования проводились в период с 2006 по 2009 год.

Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту.


Пол

Возраст (лет)


Всего

20-30

31-40

41-50

51-60

Чел.

%

Чел.

%

Чел.

%

Чел.

%

Мужчины

2

6%

-

-

2

6%

4

12%

8

Женщины

4

12%

-

-

8

25%

12

37%

24

Всего

6

18%

-

-

10

31%

16

50%

32


Клиническое обследование включало опрос, сбор анамнеза, внешний и внутриротовой осмотр. В большинстве случаев пациенты сталкивались с проблемой описания характера испытываемых ощущений. В связи с этим, им было предложено совместное заполнение вопросников, характеризующих болевой синдром и сенсорные нарушения.

Оценку интенсивности боли у обследуемых пациентов проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), крайние значения которой соответствуют отсутствию боли (0 баллов) и самой сильной боли (10 баллов).

Для определения характера и описанияболевого синдрома использовали болевой вопросник (Дуринян Р.А. и соавт., 1983; Мейзеров Е.Е. и соавт., 1996) в модификации для челюстно-лицевой области (О.Н.Московец, 2003), который состоит из слов – определителей или дескрипторов, сгруппированных в 6 шкал, относящихся к следующим компонентам болевого синдрома:

  • частота появления боли

  • продолжительность болевых ощущений

  • интенсивность боли

  • характер боли по дескрипторам острой боли

  • характер боли по дескрипторам тупой боли

  • эмоционально-аффективное переживание боли.

Пациенту предлагали выбрать из списков слов-дескрипторов те, которые наиболее точно подходят для описания его ощущений. Каждому дескриптору соответствует определенное цифровое значение (баллы).

Для анализа сенсорных нарушений применяли диагностический вопросник невропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique - Neuropathic Pain), разработанный и применяющийся в неврологии (А.Б. Данилов, 2007; Н.Н. Яхно, 2008; Bouhassira D., 2004). Вопросник DN4 состоит из 10 пунктов - характерных симптомов невропатической боли. Сумма баллов (положительных ответов) не менее 4 определяет наличие невропатического компонента боли.

Исследование чувствительности тканей подбородочной области, нижней губы на стороне повреждения нерва и в симметричной зоне проводилось с помощью сенсорных тестов. Оценивался ответ на раздражитель: тактильный (прикосновение к коже ватным шариком), болевой (покалывание иглой) и температурный (металлическая поверхность, пробирка с горячей водой) (Гречко В. Е., Степанченко А. В, 2000; Bouhassira D, 2004; Cruccu G, 2004; Baron R., 2007). К негативным признакам относится потеря чувствительности (отсутствие или снижение), к позитивным – парестезия, дизестезия, гипералгезия или аллодиния и в соответствии с динамическим или статистическим характером раздражителя (Данилов А.Б., 2007; Cruccu G., Anand P., 2004; Rasmussen P.V., Sindrup S.H., 2004). Площадь нарушения чувствительности высчитывали в сантиметрах по формуле расчета площади трапеции или прямоугольника, обязательно фиксировали и фотографировали для сравнения в динамике.

Для определения анатомических особенностей нижнечелюстного канала и уточнения локализации дентального имплантата всем пациентам проводили томографию нижней челюсти на объёмном стоматологическом компьютерном томографе NewTom 3G. Для лучшей визуализации соотношения дентального имплантата и нижнечелюстного канала проводили трассирование нижнего альвеолярного нерва.

Чувствительность кожи в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва оценивали методом измерения порогов чувствительности. Для этого использовали электростимулятор «Disa-1500» (Дания). В качестве раздражителя применяли одиночные импульсы электрического тока длительностью 0,1 мс и частотой 0,5 имп/с постепенно увеличивающейся амплитудой от 0,1 до 99 мА. Электрод устанавливали на коже нижней губы и подбородочной области. Исследование проводили как на стороне повреждения нерва, так и на симметричной стороне, сравнивая результаты со среднестатистическими значениями (Московец О.Н., 2003). При проведении исследований использовали следующие критерии: порог ощущений (ПО), порог боли (ПБ), уровень выносливости боли (УВБ). Выбранные критерии соответствуют определению этих понятий, которое было принято Международной ассоциацией по изучению боли (Н. Merskey, N. Bogduk, 1994).

При наличии повреждения тканей и развитии воспалительной реакции в тканях возрастает степень гидратации внеклеточной среды, что выявлено и количественно определено в предыдущих исследованиях (O.N.Moskovets et al., 2007). Степень гидратации внеклеточной среды в зоне проведенной дентальной имплантации оценивали методом биоимпедансной спектрометрии (Московец О.Н. и соавт., 2007). Импеданс тканей на низких частотах отражает степень гидратации внеклеточной среды, а импеданс тканей на высоких частотах - степень гидратации внутриклеточной среды. В используемой методике измерения выполняются на частотах 5, 20, 50, 100, 200, 500 кГц. Два токовых и два потенциальных электрода накладывали в проекции установленного дентального имплантата с вестибулярной и оральной стороны альвеолярной части нижней челюсти. Аналогичные измерения проводили и с противоположной контрольной стороны. Метод биоимпедансной спектрометрии проводили при помощи прибора для измерения биоимпедансов «АВС – 01 Медасс » и компьютерной программы «Измеритель биоимпедансов АВС01 – 0212».

В реакции на боль в составе вегетативного компонентанаиболее динамичные изменения возникают со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) пациента (Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976; Решетняк В.К., 2009). Cостояние ССС оценивали по следующим показателям: давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС) (Сидоренко Г.И., Полонецкий Л.З. и соавт., 1994). Эти показатели центральной гемодинамики определяли методом импедансной плетизмографии по Кубичеку с помощью аппаратно-программного комплекса РПКА2-01 («НТЦ «МЕДАСС», Россия) со специальной компьютерной программой для автоматизированного расчета полученных результатов.

Полученные результаты исследования вносили в базу данных и обрабатывали методом вариационной статистики (S.A. Glantz, 1999) с помощью компьютерных программ (Microsoft Excel, Ms Office XP, Statistica 6.0). При этом рассчитывались следующие данные:

  • среднее арифметическое (М)

  • стандартное отклонение по выборке (σ)

  • критерий значимости Стьюдента (t)

  • вероятность возможной ошибки (P).

Для окончательной статистической обработки полученных результатов была создана база данных на основе системы управления базами данных Microsoft Access.* База данных была адаптирована для обработки результатов проведенных исследований с учетом формата цифровых, текстовых и графических данных. Уровень достоверности отличий определяли по тесту Стьюдента. Статистически достоверным считалось значение, которому в таблице соответствовало значение «» меньше 0,05, т.е. вероятность равная 95% и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе результатов проведенного исследования выявлена зависимость количества осложнений в зависимости от возраста и пола: 26 человек, составляющие 81% от общего количества обследованных пациентов, находились в возрасте от 40 до 60 лет. Этот факт связан с явлениями атрофии альвеолярной части нижней челюсти, а также особенностью соотношения губчатого и компактного вещества в указанном возрасте, что увеличивает риск повреждения нижнего альвеолярного нерва при недостаточном планировании. Работа продемонстрировала также преобладание данного осложнения у лиц женского пола в соотношении женщины/мужчины как 3:1, что согласуется с имеющимися данными литературы (Ellies LG, 1993; и Chaushu G с соавт., 2002). Указанные особенности, безусловно, могут являться дополнительным фактором риска при формировании имплантационного ложа у женщин после 50 лет.

Результаты анализа компьютерных томограмм позволили распределить 32 обследуемых пациента на две группы. Критерием включения пациента в группу была оценка расположения дентального имплантата относительно нижнечелюстного канала. Из 64 установленных дентальных имплантатов на стороне повреждения нижнего альвеолярного нерва 48 стали причиной развития осложнения. Первую группу составили 10 пациентов (6 женщин и 4 мужчины), у которых дентальный имплантат определяется в непосредственной близости (в пределах расстояния 1мм) к нижнечелюстному каналу, но без нарушения целостности кортикальной пластинки. Вторую группу составили 18 женщин и 4 мужчин с локализацией дентального имплантата непосредственно в просвете нижнечелюстного канала, всего 22 пациента. Из 32 дентальных имплантатов, явившихся причиной осложнения у пациентов второй группы, в 42% случаев имплантат занимает весь просвет канала с повреждением верхней и нижней стенки. В 31% случаев повреждение нижнечелюстного канала определялось в области верхней стенки нижнечелюстного канала и/или язычной стенки.

Общим клиническим проявлением нарушения функции НАН после проведения дентальной имплантации для всех пациентов является нарушение чувствительности тканей в зоне иннервации. Выявить данный признак этого осложнения можно сразу после завершения действия местной анестезии.

По данным вопросника DN4 у пациентов с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва после дентальной имплантации средний балл составил 5,44+1,75. Важно, что у 87,5% всех обследованных пациентов количество баллов было равно или больше 4, что свидетельствует о наличии у них периферической невропатической боли. У пациентов I группы этот показатель составил в среднем3,6+0,55,а у пациентов II группы - варьировал от 5 до 9, и его среднее значение составило6,27+1,42.

Ключевым дифференциальным симптомом являлось отсутствие спонтанных и вызванных болевых ощущений у 100% пациентов I группы с локализацией дентального имплантата вне канала. Все пациенты этой группы предъявляли жалобы на снижение чувствительности тканей (гипестезия), иннервируемых нижним альвеолярным нервом, а 70% - дополнительно испытывали различного вида парестезии в виде чувства «ползания мурашек» в этой области.

Характерной особенностью пациентов II группы являлось отсутствие у 82% пациентов или значительное и стойкое снижение у 18% пациентов чувствительности тканей к тактильным, температурным и болевым воздействиям в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва. Из II группы 18% пациентов предъявляли жалобы на боль спонтанного характера средней интенсивности (ВАШ=4,8+0,4 балла) в области нижней губы на стороне повреждения нерва. У 64% пациентов боль была слабой интенсивности (ВАШ=2,7+0,9 балла) и возникала под влиянием различных воздействий (при прикосновении, разговоре, приеме пищи и т.д.). Из слов-дескрипторов пациенты выбирали следующие характеристики боли: скручивающая, стягивающая, распирающая, беспокоящая, угнетающая и т.д. Также было выявлено сочетание дизестезии с наличием неболевых ощущений - парестезии.

Сопоставление компонентов болевого синдрома у пациентов II группы (Таблица 2) позволяет заключить, что при наличии спонтанной боли все компоненты, кроме дескрипторов острой боли, выражены статистически достоверно в большей степени, чем при вызванном болевом синдроме. Это может быть обусловлено большей степенью повреждения НАН у пациентов со спонтанным болевым синдромом.

Таблица 2. Количественная оценка выраженности компонентов болевого синдрома у пациентов II группы (в баллах)

Характер боли

Компоненты болевого синдрома по группам дескрипторов

Частота

боли

Продолжи

тельность боли

Интенсив

ность боли

Острая боль

Тупая боль

Эмоционально-аффективное отношение

Вызванная боль

4,05±3,07

2,38±1,83

2,67±1,23

1,67±1,24

4,82±1,66

3,27±1,31

Спонтанная боль

7,78±1,95

6,11±2,97

4,67±1,13

1,11±1,02

6,28±1,14

4,67±0,91

Достоверность отличий

P<0.05

P<0.02

P<0.05

P>0.05

P<0.05

P<0.05


У 18% пациентов II группы болевого синдрома во время обследования не выявлено. Основные жалобы они предъявляли на стойкое отсутствие чувствительности тканей и наличие необычных ощущений различного характера (парестезии) в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва.

Площадь нарушения чувствительности в зоне иннервации НАН оценивали с помощью сенсорных тестов и высчитывали в сантиметрах по формуле расчета площади трапеции (S=h*(a+b)/2) или прямоугольника (S=h*a), где S-площадь трапеции/прямоугольника, h-высота трапеции/прямоугольника, a и b - верхнее и нижнее основания трапеции/прямоугольника, s - стандартное отклонение. (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты оценки сенсорных тестов у обследованных пациентов.

Группа

Количество человек

Виды чувствительности

Площадь нарушения S+s

см2

тактильная

температур-ная

болевая

I

8 человек (80%)

снижена

норма

норма

11.4±2.96

2 человека (20%)

снижена

снижена

снижена

12.1±1.79

II

2 человека(9%)

снижена

снижена

снижена

13.7±0.9

2 человека (9%)

отсутствует

отсутствует

снижена

14±0.51

18 человек (82%)

отсутствует

отсутствует

отсутствует

13.6±0.86
  1   2

перейти в каталог файлов
связь с админом