Главная страница

Стенокардия. Стенокардия.ppt. Диагностика и лечение стабильной стенокардии


Скачать 6,43 Mb.
НазваниеДиагностика и лечение стабильной стенокардии
АнкорСтенокардия.ppt
Дата27.09.2017
Размер6,43 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаСтенокардия.ppt.ppt
ТипДокументы
#29197
Каталогid146576761

С этим файлом связано 68 файл(ов). Среди них: MedBooks-Medknigi_Speransky_V_V__Bubeeva_N_B_Mangutova_E_V__Labo, Okorokov_A_N_T_10_Diagnostika_bolezney_ser.pdf, 2752-7374-1-SM.pdf, A_N_Okorokov_-_tom_6_Diagnostika_bolezney_serdtsa_i_sosudov.pdf, Meditsina_neotlozhnykh_sostoyaniy_3.pdf, Терапия основных патологических состояний.doc, 6_2246.pdf, Meditsina_neotlozhnykh_sostoyaniy_1.pdf, Obesity, Hypertension, and Dyslipidemia .docx, 3_2337.pdf и ещё 58 файл(а).
Показать все связанные файлы

Диагностика и лечение стабильной стенокардии


ВНОК-2008


20 – 40 тыс. на 1 млн.


Только 40 -50% больных знают о болезни; смертность 2% в год

Структура смертности в России, 2003


Первое место в структуре смертности в России занимают
сердечно-сосудистые
заболевания


Другие


причины


44%


Сердечно-


сосудистые


заболевания


56,5%


Оганов Р.Г., 2003


Мужчины 25-64 лет


Женщины 25-64 лет


ИБС


Другие


55,0%


40,7%


23,5%


36,2%


21,5%


23,1%


ИБС


ИБС


ОНМК


ОНМК


ОНМК


Структура смертности от болезней
системы кровообращения (2001)


Оганов Р.Г., 2001

Атеросклероз - распространенный и прогрессирующий процесс


Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.


Нестабильная стенокардия
ИМ
Ишемич. инсульт динамич. НМК
Критич. ишемия ног
Перемежающаяся хромота
Смерть от СС заболевания


ОКС


Атеросклероз


Стабильная стенокардия/перемежающаяся хромота


Тромбоз

Патогенез стенокардии


Разрыв бляшки1


Эрозия бляшки2


1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–72.


Атеросклероз
Тромбоз
Вазоспазм

Факторы риска ИБС


2000


2030


*Figures are in millions
† Percentage change in number of people with diabetes


Мужской пол 6. Сахарный диабет
Пожилой возраст 7. Повышенная ЧСС
Дислипидемия 8. Нарушения гемостаза
АГ 9. Избыточная масса тела
Табакокурение 10. Злоупотребление алкоголем


Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7 (б)


17.7


30.3


†71%


11.3


4.6


†146%


18.6


7.1


†161%


31.7


79.4


†151%


21.3


8.4


†154%


42.3


20.8


†104%


USA


Brazil


Sub- Saharan Africa


India


Indonesia


China

Комбинация Факторов Риска увеличивает риск инфаркта миокарда: PROCAM


Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:1713–1724.


0


20


40


60


80


100


120


Частота ИМ/1000 больных


(%): 54.9 22.9 2.6 2.3 9.4 8.0
Распространённость


нет
АГ только
Сахарный диабет только
АГ и СД
Дислипидемия только
Дислипидемия + АГ +/- СД

Критерии стенокардии


Основные
Боли за грудиной и/или в области сердца: сжимающие, давящие, жжение, тяжесть
2. Возникает при ФН или эмоциональном стрессе
3. Синдром «Сжатого кулака»
4. Продолжительность < 15мин
Второстепенные
Иррадиация в левую руку, (шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область)
Эффект Нитроглицерина
ср. 15 мин (мах – ч/з 5мин)

Клиническая классификация болей в груди (Diamond A.G., 1983)


Типичная стенокардия (определённая)
Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и длительности
Возникает при ФН или эмоциональном стрессе
Проходит в покое и/или после приёма нитроглицерина
Атипичная стенокардия (вероятная)
2 из перечисленных выше признаков
Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)
1 или ни одного из вышеперечисленных признаков

Классификация ФК Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976)


I ФК «Обычная повседневная ФА» не вызывает стенокардии.
Боли возникают только при очень интенсивной , или
очень быстрой, или продолжительной ФН
II ФК «Небольшое ограничение обычной ФА»:
ходьба в обычном темпе > 200 м, подъём > 1 пролёт,
(СТН – при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице,
после еды, на холоде, в ветряную погоду, при
эмоциональном напряжении, в первые часы после
пробуждения)
III ФК «Значительное ограничение обычной ФА»: ходьба в
обычном темпе 100 – 200 м, подъём на 1 пролёт
IY ФК «Невозможность выполнения ФН без неприятных
ощущений», или стенокардия в покое

Вазоспастическая стенокардия (вариантная)


Ангинозные приступы чаще возникают в покое, иногда в виде серии приступов.
ЭКГ - подъём сегмента ST при СТН.
Ангинозные приступы могут возникать в утренние часы при ФН, которая обычно хорошо переносится – вариабельность ТФН.
Положительный эффект АК и нитратов, эффект В-блокаторов менее выражен. У
некоторых больных проишемическое действие
В-блокаторов.
Гипервентиляция и холодовая проба в диагностике коронароспазма (низкая чувствительность)
Пробы с эргоновином или ацетилхолином +
коронарография

Безболевая ишемия миокарда


ББИМ - эпизоды ишемии миокарда без симптомов стенокардии.
ББИМ – неблагоприятный прогноз (в 3 раза выше риск внезапной смерти)
25% безболевых ОИМ (Фремингемское исследование)
Типы ББИМ:
I тип – только ББИМ – 18%
II тип – сочетание ББИМ + болевых эпизодов ишемии миокарда (у 50% больных стенокардией)

Физикальное обследование


Индекс массы тела (ИМТ) и ОТ (N< 80 см у женщин,
< 94 см у мужчин)
ЧСС
Пульс на артериях лучевой, сонной, периферических нижних конечностей
АД
Ксантомы
Ксантелазмы
Краевое помутнение роговицы – «старческая дуга»
Прекардиальная область (N или патологическая пульсация при аневризме сердца )
Границы сердца (N или расширение при ГЛЖ, дилатации)
Аускультация сердца (N или приглушение тонов, III или IY тоны, систолический шум на верхушке как признаки ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации)

Андроидный тип «Яблоко»


Андроидный тип «Яблоко»
В области живота и верхнего плечевого пояса (> ССО, СД 2)
Гиноидный тип «Груша»
в области бедер и ягодиц
Индекс Кетле:
ИМТ = МТ (кг)/рост(м)2
ОТ- косвенный признак ИР
КТ или МРТ – более точное определение массы абдоминального жира


Диагностика ожирения

Классификация ожирения,1997


Типы МТ


ИМТ, кг/м2


Риск ССО


Дефицит МТ


< 18,5


Низкий


Нормальная МТ


18,5-24,9


Обычный


Избыточная МТ


25,0-29,9


Повышенный


Ожирение I


30,0-34,9


Высокий


Ожирение II


35,0-39,9


Очень высокий


Ожирение III


≥ 40


Чрезвычайно высокий

Лабораторные исследования


Всем больным:
Общий анализ крови (Hb, лейкоцитарная формула)
Гликемия натощак (N 3,3 -5,5 ммоль/л;
плазма 4,0 -6,1ммоль/л)
Липидный спектр
Креатинин
По показаниям:
Маркёры повреждения миокарда (Тропонин T, I)
Гормоны щитовидной железы
Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
(ч/з 2 ч < 7,8ммоль/л)

Оптимальные значения липидов Европейские рекомендации, III пересм., 2003г


Липидные параметры


Значения в ммоль/л


ОХС


< 5,0 (<4,5*)


ХС ЛНП


<3,0 (<2,5*)


ХС ЛВП


> 1,0 у мужчин
> 1,2 у женщин


ТГ


< 1,77


(ОХС – ХС ЛВП)/
/ХС ЛВП


4

Варианты изменений на ЭКГ


N
Признаки ишемии миокарда депрессия сегмента ST, (-) Т
Рубцовые изменения миокарда
(пат. зубец Q и/или QS)
Признаки ГЛЖ

Нагрузочные тесты


ЭКГ пробы с ФН:
- ВЭМ - Велоэргометрия
- Тредмил - тест
- СМТ ЭКГ (депрессия сегмента ST>2
мм длительностью ≥ 1 мин., нарушения ритма)
ЧПЭС -чреспищеводная предсердная
электрическая стимуляция
Критерии положительной пробы:
Приступ стенокардии и/или депрессия сегмента ST ≥ 1 мм 0,08 с от (.) J
(при ЧСС > 120 уд/мин - 0,06 c от (.) J)




Показания
Симптомы острой и ХСН
Признаки поражения лёгких
Варианты изменений:
N
Кардиомегалия, ГЛЖ
Признаки застоя в лёгких
Кальциноз структур сердца


Рентгенография ЭХОКГ


Варианты изменений:
N
Зоны дискинезии:
гипо- и акинезии
ГЛЖ
Дилатация полостей
Кальциноз структур сердца


Эхокардиография - ЭХОКГ


Гендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008

ЭХОКГ: Зоны дискинезии


Гендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008


Стресс - ЭХОКГ


Гендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008


Нагрузки при стресс-ЭХОКГ
Физические:
- ВЭМ
- Тредмил
- Ручная эргометрия
ЧПЭС
Фармакологические пробы с:
- Добутамином
- Дипиридамолом
- Аденозином
- Эргоновином

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой


Рекомендации ВНОК, 2008.


Варианты:
Двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда
Однофотонная позитронно-эмиссионная
КТ миокарда (ОПЭКТ)
Радиофармпрепараты:
таллий - 201
технеций – 99 m
Чувствительность – 85 - 90%
Специфичность – 70 – 75%

Коронароангионрафия


6


Стрела показывает атеросклеротический стеноз коронарной артерии

УЗИ плечевой артерии: эндотелиальная функция


Butler R, Morris AD, Struthers AD. Lisinopril improves endothelial function in chronic cigarette smokers. Clin Sci (Lond) 2001;101(1): 53–58.


23 курильщика (38+12 лет) 8 недель терапии лизиноприлом 20 мг
Увеличение на 20% NO-зависимой вазодилатации

Магнитно резонансная томография (MРТ) - стеноз в области бифуркации каротидной артерии


left carotid artery bifurcation with an atherosclerotic plaque with a necrotic core


relatively normal artery


Chu B et al. Stroke 2004;8:2444–2448.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Atheromatous Plaque


Reproduced from Circulation 2001;103:604–616, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.


Angiogram


IVUS


atheroma


normal vessel

Компъютерная томография (КT) Atherosclerotic Artery


1,000,000 deaths

Цели лечения больных стабильной стенокардией


Предупреждение осложнений/улучшение прогноза


Аспирин/ клопидогрель
Бета-блокаторы
Липидснижающие (статины)
Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл)
Реваскуляризация миокарда


Устранение/ уменьшение стенокардии и/или ишемии миокарда/улучшение качества жизни


Антиангинальные/антиишемические препараты (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитратоподобные, ингибиторы I F каналов, метаболические).
Реваскуляризация миокарда (АКШ, ангиопластика)

Антиагреганты:


АBCD - Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота (АСК) 75 – 150 мг/сут
Клопидогрел 75 мг/сут
(при обострении - 300 мг, затем 75 мг/сут)
Тиклопидин 250 мг * 2 раза в день после еды
(L – пения, тромбоцитопения )


Adler AI, et al. Kidney Int 2003; 63: 225-32.

Механизмы действия Обоснование для комбинирования Плавикса и аспирина


Агрегация тромбоцитов


Фибриноген


TxA2


Место присоединения фибриногена


АДФ


Тромбоцит


Плавикс


Аспирин

Антитромбоцитарная терапия


Выбор
Один агент
Более одного средства


Выбор невелик: аспирин и/или клопидогрель


Аспирин у всех больных с риском выше среднего. При его непереносимости или сомнениях в эффективности - клопидогрель


Комбинация аспирин + клопидогрель у больных высокого риска:
после ОКС без ST
после ЧКВ (стентирования)

B- адреноблокаторы


Trivedi HS, et al. Am J Kidney Dis 2002; 39: 721-9.


АBCD - В – адреноблокаторы (без ССА)
Механизм – конкурентные антагонисты медиатора
симпатической нервной системы Адреналина
Снижение потребности миокарда в кислороде:
- ЧСС (отр. хронотропный эффект)
- Сократимости миокарда (отр. инотропный)
- Возбудимости миокарда (отр. батмотропный
эффект) – антиаритмическое действие
- Проводимости (отр. дромотропный эффект)
Побочные действия:
- Брадикардия
- при ХСН с дозы метопролола 12,5 мг, d
1 раз в 2 (4) нед., до 100 (200)мг/сут.
- АВ блокады

Действие на В2-рецепторы


Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.
Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-60.
ADA. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.


Бронхи - тонус бронхов - обструктивные болезни
легких – ХОБЛ, БА
Коронарные сосуды - вазоспазм – вазоспастическая
стенокардия
Периферические сосуды - ОПСС - облитерирующий
атеросклероз сосудов нижних конечностей,
облитерирующий эндоартериит, синдром Рейно
Поджелудочная железа – сахарный диабет
Почки - активность ренина
Матка - тонус матки, выкидыши

Статины


Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.


АBCD – Статины
Механизм: ингибирование редуктазы ГМГ-КоА
(3-гидроксиметилглутарил-коэнзима А) в
гепатоцитах
Симвастатин (Зокор) 20мг, 40 мг (20 – 40 мг/сут)
Аторвастатин (Липримар) 10мг, 20мг (с 10мг /сут,
d 1раз в месяц, max - до 80 мг/сут)
Розувастатин (Крестор) 10 мг, 20 мг ( 20мг/сут,
max d – 80мг/сут
Побочные действия:
АСТ, АЛТ (> 3N - отмена), токсический гепатит
КФК – (мышечная слабость, боли, рабдомиолиз)


ангиотензиноген кининогены
ангиотензин - I брадикинин
ангиотензин -II неактивные
пептиды


ангиотензин- превращающий фермент (А П Ф)


ренин калликреин


Механизм действия иАПФ


СУЖЕНИЕ СОСУДОВ
СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА


РАСШИРЕНИЕ СОСУДОВ
НОРМАЛИЗАЦИЯ ДИУРЕЗА
ЗАЩИТА ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ


простациклин, оксид азота


иАПФ

Роль циркулирующей и тканевой РААС


РААС ПЛАЗМЫ
кратковременные эффекты


ТКАНЕВАЯ РААС
долговременные эффекты


1. Сердце положительный хронотропный и аритмогенный эффект


2. Почки задержка натрия и воды


3. Сосуды вазоконстрикция


1. Сердце гипертрофия миокарда


2. Почки клубочковая гипертензия


3. Сосуды гипертрофия гладкой мускулатуры сосудов


А-II


Гипертрофия ЛЖ


Гипертоническая ретинопатия


Артериальная гипертония:
поражение органов мишеней


АBСD – Другие (иАПФ)
Побочные действия:
- Гипотония первых доз
- Гиперкалиемия
- Креатинина
- Кашель
- Ангионевротический
отёк
- Протеинурия (каптоприл)
- L – пения
- Головокружение
- Диспепсия


Ингибиторы АПФ


Противопоказания:
- Непереносимость
- Гипотония < 90-100мм рт. ст
- Стеноз аорты
- Стеноз 2 –х почечных
артерий
- Синдром Кона
- Беременность
- Лактация

Нитраты


Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.


Механизм:
Образование NO – активация гуанилат циклазы – накопление цГМФ – дефосфорилирование лёгких цепей миозина и блокада входа Са++ в клетку- вазодилатация.
Фармакодинамика:
- Периферическая венодилатация
- Коронародилатация
- Периферическая артериолодилатация
- Ингибируют агрегацию тромбоцитов
Побочные действия:
Головная боль
Ортостатические коллапсы
Тахикардия рефлекторного генеза
Метгемоглобинобразование

Нитраты


Adler AI, et al. Kidney Int 2003; 63: 225-32.


*Serum creatinine >1.7mg/dl (>175µmol/l) or renal replacement therapy


Противопоказания:
Глаукома
Внутричерепного давления
Инсульт
Склонность к ортостатическим коллапсам
Тяжёлые анемии
Стеноз аорты
ИГСС
Митральный стеноз
Перикардиты


КЛАССИФИКАЦИЯ АК
(T.Toko-Oka, W.G.Nayer, 1995)


Группа


I поколение


II поколение


III поколение


IIa


IIb


Дигидропиридины
артерии>>миокард


НИФЕДИПИН


НИФЕДИПИН
SR/GITS
ФЕЛОДИПИН
ER
НИКАРДИПИН
SR


БЕНИДИПИН
ФЕЛОДИПИН
НИКАРДИПИН
ИСРАДИПИН
МАНИДИПИН
НИЛВАДИПИН
НИМОДИПИН
НИСОЛДИПИН
НИТРЕНДИПИН


АМЛОДИПИН
ЛАЦИДИПИН
ЛЕРКАНИДИПИН


Бензодиазепины
артерии=миокард


ДИЛТИАЗЕМ


ДИЛТИАЗЕМ
SR


Фенилалкиламины
артерии<миокард


ВЕРАПАМИЛ


ВЕРАПАМИЛ
SR


SR - sustained release;
GITS- gastrointestinal therapeutic system;
ER- extended release


Сравнение кинетики
амлодипина и нифедипина


Data on file. Pfizer Inc, New York, NY

Механизм действия АК


Блокируют медленные кальциевые каналы
Прекращают поступления кальция в гладко-мышечные клетки сосудов
Расслабляют гладкомышечные клетки сосудов
Вазодилатация


ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ


++++


+++


++


Периферическая
вазодилатация


+++


++


+


Коронарная
вазодилатация











Сократимость
миокарда


 








ЧСС











Проводимость A-V-узла











Синусовый узел


НИФЕДИПИН


ДИЛТИАЗЕМ


ВЕРАПАМИЛ


↓ - угнетение,  - увеличение,  - нет влияния
+ - минимальный эффект; ++++ - максимальный эффект

PREVENT: основные сердечно-сосудистые осложнения и вмешательства на сосуд (комбинированная точка)


Частота исходов (%)


Месяцы наблюдения


Амлодипин (n=417)


31%


P=.01


30.0


25.0


20.0


15.0


10.0


5.0


0.0


0


6


12


18


24


30


36


Плацебо (n=408)


Pitt B. et al. Circulation. 2000; 102; 1503-1510


Структура общей смертности (2001)


Мужчины 25-64 лет


Женщины 25-64 лет


БСК


Внешние причины


Злокачественные новообразования


36,3%


40,5%


30,6%


18,6%


12,2%


22,0%


Другие


20,9%


19,9%


646,156


97,677


Оганов Р.Г., 2001

Физиология РААС


АТГ


АТ I


АТ II


АТ1


АТ 2


альдостерон


пролиферация вазоконстрикция (эндотелин 1)
активация САС


вазодилатация антипролиферация диуретическое действие


Альтернативные пути


кининоген


кинины, брадикинин


неактивные пептиды


ПГ, NO


задержка Na и воды


ренин


АПФ
кининаза II

Лечение ИБС: Стенокардии


Цель:
Улучшить прогноз - предупредить возникновение
ОИМ и ВС, увеличить продолжительность жизни
Улучшить качество жизни
Методы лечения:
Борьба с факторами риска ИБС
Фармакологическое лечение
Хирургическое – АКШ, ангиопластика,
стентирование


Nelson RG, et al. Diabetes 1988; 37: 1499-504.

Критерии диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999)


Концентрация глюкозы (ммоль/л)


Цельная кровь


Венозная Капиллярная


Плазма Венозная


Норма


Натощак
Через 2 ч после ТТГ


3,3 - 5,5
< 6,7


3,3 - 5,5
< 7,8


4,0 - 6,1
< 7,8


Концентрация глюкозы (ммоль/л)


Цельная кровь


Венозная Капиллярная


Плазма Венозная


НТГ


Натощак (если определяется)
Через 2 ч
после ТТГ


< 6,1
≥ 6,7
< 10,0


< 6,1
≥ 7,8
< 11,1


< 7,0
≥ 7,8
< 11,1


Концентрация глюкозы (ммоль/л)


Цельная кровь


Венозная Капиллярная


Плазма Венозная


Сахарный диабет


Натощак
Через 2 ч после еды (ТТГ)
или случайное определение гликемии


6,1
10,0
≥ 10,0


≥ 6,1
≥ 11,1
≥ 11,1


≥ 7,0
≥ 11,1
≥ 11,1


перейти в каталог файлов
связь с админом