Главная страница

0. пульмо всё. Дыхательная недостаточность (ДН)


Скачать 0,61 Mb.
НазваниеДыхательная недостаточность (ДН)
Анкор0. пульмо всё.doc
Дата17.09.2017
Размер0,61 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файла0. пульмо всё.doc
ТипДокументы
#20538
страница1 из 9
Каталогo.nemtsanu87

С этим файлом связано 55 файл(ов). Среди них: UA_algoritm_3-1.pdf, Anesthesia_Books_2018_Mechanical.pdf, Anesthesia_Books_2017_Case_Studies.pdf, 2017_ASA_Refresher_Courses_in_Anesthesiology.pdf, Anesthesiology_Longnecker_2nd_2012.pdf, ПРАКТИКУМ ПО ЭКГ.pptx.pptx, Neuroimaging_Diagnosis_for_Alzheimer_39_s_Disease_and_Other_Deme, RKMP.pptx.pptx, MedBooks-Medknigi_krings_p_neymann_t_zabolevaniya_serdtsa_pri_vi и ещё 45 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Вопрос: Синдром дыхательной недостаточности. Основные причины ДН, клинические и функциональные критерии. Классификации различных видов ДН. Принципы лечения и контроля за состоянием больных со среднетяжелой и тяжелой степенью ДН.
Дыхательная недостаточность (ДН) – тяжелое нарушение обмена дыхательных газов или состояние, характеризующееся ограничением способности легких обеспечивать нормальный газовый состав артериальной крови.
Типа ДН:

  1. Гиперкапнический (вентиляционная) (PaCO2 > 45 мм.рт.ст):

- острая (развивается в течение нескольких минут или часов);

- хроническая (развивается в течение нескольких дней или недель);

  1. Гипоксемический (паренхиматозня) (PaO2 < 55 мм.рт.ст. при дыхании О2 (60% или более высокие концентрации));

- острая (развивается в течение нескольких минут или часов);

- хроническая (развивается в течение нескольких дней или недель);
Гиперкапническая дыхательная недостаточность:

- Основной диагностический критерий – PaCO2 превышает 45 мм.рт.ст.;

- Часто используемый синонимичный термин «несостоятельность насоса» – расстройства при которых альвеолярная вентиляция ограничена относительно скорости продукции СО2;
Гипрекапничекая ДН - «несостоятельность насоса» указывает на:

- Поражение ЦНС;

- Поражение грудных мехов (мышцы, нервы);

- Поражение воздухоносных путей;
Основной механизм гипрекапничекой ДН - продолжительное несоответствие между вентиляторным обеспечением (максимальная вентиляция, которая может поддерживаться) и вентиляторным запросом (общий уровень вентиляции, обеспечиваемый дыхательным центром).

Факторы, снижающие вентиляторное обеспечение:

- Нарушение механики дыхания (обструкция ВП): Бронхиальная астма, ХОБЛ;

- Деформация грудной клетки: Кифосколиоз, травмы грудной клетки;

- Уменьшение объема легких: Пневмония, интерстициальные поражения легких, большой плевральный выпот;

- Нарушение функции диафрагмальных нервов: Синдром Гийена-Барре, полиомиелит;

- Нарушение нервно-мышечной передачи: Миастения;

- Атрофия дыхательных мышц: Длительная искусственная вентиляция, недостаточность питания;

- Слабость дыхательных мышц: Электролитные нарушения, гипоксемия, ацидоз;

- Отклонения в отношении «сила-длина» диафрагмы - Гиперинфляция легких, уплощение диафрагмы;
Гипрекапничекая ДН характеризуется:

  1. Тотальной альвеолярной гиповентиляцией и снижением МОД;

  2. Гиперкапнией;

  3. Гипоксемией (на более поздних стадиях);

  4. Признаками дыхательного ацидоза;


Гипоксемическая дыхательная недостаточность:

- Основной диагностический критерий – клинически значимая гипоксемия, устойчивая к кислородной терапии с высокими (и потенциально токсическими) концентрациями О2;

- Гипоксемическая ДН характеризуется значительным нарушением процесса оксигенации крови в легких, что приводит к преимущественному снижению РаО2 в артериальной крови;
Гипоксемическая ДН («собственно легочная недостаточность») указывает на:

  • Дисфункцию альвеол;

  • Дисфункцию легочных капилляров;

  • Дисфункцию альвеоло-капиллярной мембраны;


Основные механизмы развития гипоксемической ДН (паренхиматозной):

- Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q) с образованием право-лево-сердечного «шунтирования» крови (альвеолярного шунта) или увеличением альвеолярного мертвого пространства;

- Снижение суммарной функционирующей поверхности альвеоло-капиллярных мембран;

- Нарушение диффузии газов;
Гипоксемичекая ДН характеризуется:

  1. Неравномерной локальной альвеолярной гиповентиляцией, без снижения МОД;

  2. Выраженной гипоксемией;

  3. Гипервентиляцией интактных альвеол (гипокапния, дыхательный алкалоз);

  4. Нарушенной вентиляцией (гиперкапния, дыхательный/метаболический ацидоз);


Диагностика ДН:

Клиника:

Основное проявление ДН: одышка – субъективное ощущение неудовлетворенности дыханием, дискомфорт в дыхании; выраженность одышки может быть разграничительным критерием ДН.

Степень ДН (по А.Г.Дембо):

I степеньодышка возникает при большой, привычной больному физической нагрузке, например, подъем на 4 этаж пешком, при том, что ранее пациент постоянно поднимался на 4 этаж и был тренирован на эту нагрузку (ЧДД 22 в мин);

II степень – одышка возникает при небольшой физической нагрузке (неспешная ходьба, подъем на один этаж, умывание и одевание) (ЧДД 26 в мин);

III степень – одышка в покое (ЧДД 30 в мин);

Данные физикального обследования:

1. Оценка формы грудной клетки;

2. Данные оценки перкуссии легких, экскурсии нижнего края легких;

3. Оценка симптома «кашель»;

4. Форма ногтевых фаланг;

5. Окраска кожных покровов;

6. Оценка частоты дыхательных движений;

7. Оценка настроения;

8. Оценка возможности разговаривать;

9. Положение пациента (сидит, лежит и т. д.);

10. Результаты исследования периферической крови (эритроцитоз, гематокрит);
Инструментальная диагностика:

Исследование кислотно-основного состояния при ДН:

Ацидоз – это нарушение кислотно-основного состояния при котором в крови появляется абсолютный или относительный избыток кислот и повышается концентрация водородных ионов (рН < 7.35);

Алкалознарушение кислотно-основного состояния, при котором наблюдается абсолютный или относительный избыток количества оснований и понижением концентрации водородных ионов (рН > 7.35);
Основные варианты нарушения КОС:

  1. Респираторный ацидоз;

  2. Респираторный алкалоз;

  3. Нереспираторный (метаболический) ацидоз;

  4. Нереспираторный (метаболический) алкалоз;


Респираторный ацидоз:

Компенсированный:

  1. Нормальные значения рН крови;

  2. Увеличение парциального давления СО2 в крови (РаСО2);

  3. Увеличение стандартного бикарбоната (SB);

  4. Увеличение избытка оснований;

Декомпенсированный:

  1. рН крови < 7.35;

  2. Стандартный бикарбонат (SB) снижается до нормы;

  3. Избыток оснований (BE) снижается до нормы;


Респираторный алкалоз:

Компенсированный:

  1. Нормальные значения рН крови;

  2. Значительное уменьшение рСО2 в крови;

  3. Компенсаторное уменьшение стандартного бикарбоната (SB);

  4. Компенсаторный дефицит оснований (отрицательная величина BE);

Декомпенсированный:

  1. рН крови > 7.35;

  2. Стандартный бикарбонат (SB) повышается до нормы;

  3. Избыток оснований (BE) повышается до нормы;


Нереспираторный (метаболический) ацидоз - наиболее тяжела форма кислотно-основного равновесия, связанная с накоплением в крови нелетучих кислот (молочная, β-оксимасляная, ацетоуксусная). Наблюдается как при тяжелых формах ДН, так и при других состояниях:

- Декомпенсированный сахарный диабет, длительное голодание, тиреотоксикоз, лихорадка, сердечная недостаточность;

- Заболевания почек (почечный канальцевый ацидоз, почечная недостаточность);

- Прием лекарств;
Нереспираторный (метаболический) алкалоз: Не характерен для ДН!
Острая ДН развивается при:

  1. Пневмонии;

  2. Отек легких;

  3. Обструкция ВП;

  4. Плевральный выпот;

  5. Ателектаз;

  6. Нейромышечные заболевания;

  7. Передозировка лекарствами (наркотические анальгетики и др.);

  8. Нарушения дыхания во время сна;


Стадии развития:

I стадия: В покое явные нарушения газообмена отсутствуют, но уже появляются симптомы, указывающие на компенсаторную активацию дыхания и кровообращения;

II стадия: В покое появляются клинические и лабораторные признаки гиперкапнии и гипоксемии;

III стадия: Развивается выраженная декомпенсация респираторных функций, дыхательный и метаболический ацидоз, появляются и быстро прогрессируют признаки полиорганной недостаточности;
Финальные нарушения (патологические типы дыхания):

- Дыхание Чейн-Стокса: плавное нарастание дыхательной активности и такое же плавное его угасание с относительно короткими периодами апноэ;

- Дыхание Биотта: периодическое прекращение дыхательной активности (периоды апноэ от 10 – 30 секунд) с последующим кратковременным восстановлением дыхания;

- Дыхание Куссмауля: глубокое шумное частое дыхание (возникает как правило при глубоком метаболическом ацидозе или токсическом повреждении дыхательного центра);
Диагностические критерии:

  1. Бледность и диффузный цианоз

  2. Гемодинамические расстройства: тахикардия, сменяющаяся брадикардией с двухфазным колебанием системного артериального давления: «артериальная гипертензия» – «артериальная гипотензия»;

  3. Полиорганная недостаточность:

  • Снижение диуреза;

  • Парез кишечника;

  • Острые эрозии и язвы в желудке и кишечнике, желудочно-кишечные кровотечения;

  • Нарушение функции печени, почек (печеночно-почечная недостаточность) и других органов;


Лечение:

  1. Обеспечение проходимости ВП;

  2. Неинвазивная/инвазивная вентиляция легких;

  3. Кислородотерапия;

  4. Поддержание гемодинамики;

  5. Коррекция КОС;


Хроническая ДН:

  1. Одышка;

  2. Центральный (диффузный) цианоз;

  3. Усиление работы дыхательных мышц;

  4. Интенсификация кровообращения (тахикардия, повышение сердечного выброса…)

  5. Вторичный эритроцитоз;

Вопрос: Рестриктивный тип дыхательной недостаточности. Клинические и функциональные признаки, характерные для ДН рестриктивного типа. Типичные заболевания, протекающие с рестриктивной ДН.
Рестриктивный тип ДН – вариант вентиляционной (гиперкапнической) ДН, характеризующийся снижением способности легких, грудной клетки или плевры к расправлению во время вдоха.
Обусловлен:

  1. Заболеваниями плевры, ограничивающие экскурсию легкого (экссудативный плеврит, гидро- и пневмоторакс, фиброторакс и др.);

  2. Уменьшение объема функционирующей паренхимы легкого (ателектазы, пневмонии, резекция легкого и др.);

  3. Воспалительной или гемодинамически обусловленной инфильтрацией легочной ткани, приводящей к увеличению «жесткости» легочной паренхимы (пневмония, интерстициальный или альвеолярный отек легких при левожелудочковой сердечной недостаточности и др.);

  4. Пневмосклерозом различной этиологии;


Диагностика:

- признаки гиперкапнической ДН;

- исследование ФВД (характерно снижение «объемных» показателей):

  1. ЖЕЛ – значительно снижена;

  2. РОвд – снижен;

  3. РОвыд – снижен;

  4. ОФВ1 – снижен;

  5. ОФВ1/ФЖЕЛ – норма или повышено;

  6. СОС 25-75% – снижена;

  7. ПОС – снижена;

  8. ФОЕ – снижена;

  9. ООЛ – норма или снижен;

  10. ОЕЛ – снижен;

  11. ООЛ/ОЕЛ – норма или снижено;

  12. ФОЕ/ОЕЛ – норма;

Вопрос: Обструктивный тип дыхательной недостаточности. Клинические и функциональные признаки, характерные для ДН обструктивного типа. Типичные заболевания, протекающие с обструктивной ДН.
Обструктивный тип ДН – тип ДН, обусловленный нарушением бронхиальной проходимости, в основе которой лежит сужение просвета бронха.
Встречается при:

  1. Хронический бронхит;

  2. Бронхиальная астма;

  3. Эмфизема;

  4. ХОБЛ;

  5. Синдром бронхиальной обструкции;

  6. Стенозы трахеи и крупных бронхов;

  7. Бронхоэктатическая болезнь;


Причины сужения просвета бронхов:

  1. бронхоспазм;

  2. аллергический отёк;

  3. воспалительный отёк;

  4. инфильтрация слизистой оболочки бронхов;

  5. закупорка бронхов мокротой;

  6. склероз бронхиальных стенок;

  7. деструкция каркаса бронхиальных стенок;


Патогенез:

Сужение просвета бронхов является причиной роста сопротивления потоку воздуха в бронхах, что в свою очередь приводит к снижению его скорости в геометрической прогрессии. Компенсация снижения скорости воздушного потока происходит за счёт значительных дополнительных усилий дыхательных мышц. Уменьшение просвета бронхов дополняется естественным сужением при выдохе, поэтому при обструктивной ДН выдох всегда затруднён.

Из-за увеличения бронхиального сопротивления на выдохе происходит непроизвольное смещение дыхательной паузы в фазу вдоха. При этом вдох начинается при инспираторном растяжении альвеол и увеличивается объём остаточного воздуха.

В начальной стадии развития болезни смещение дыхательной паузы имеет функциональный характер. Впоследствии происходит атрофия альвеолярных стенок (из-за сдавления капилляров высоким давлением на выдохе), в результате чего развивается вторичная эмфизема лёгких и смещение дыхательной паузы приобретает необратимый характер.

Вследствие увеличения бронхиального сопротивления происходит значительное увеличение нагрузки на дыхательные мышцы и увеличение длительности выдоха. Длительность выдоха по отношению к длительности вдоха может увеличиваться до 3:1 и более. Таким образом 3/4 времени дыхательные мышцы совершают тяжёлую работу по преодолению бронхиального сопротивления. При выраженной обструкции дыхательные мышцы уже не могут полностью компенсировать снижение скорости воздушного потока.

Также в течение 3/4 времени высокое внутригрудное давление сдавливает капилляры и вены лёгких. Сдавливание капилляров и вен приводит к значительному росту сопротивления кровотоку в лёгких. Рост сопротивления кровотоку вызывает вторичную гипертензию малого круга кровообращения. Гипертензия впоследствии приводит к развитию лёгочного сердца.
Характерно:

- бледность кожи или её сероватый оттенок (из-за диффузного цианоза);

- удлинение выдоха;

- участие в дыхании вспомогательных мышц;

- признаки значительных колебаний внутригрудного давления;

- увеличение грудной клетки в переднезаднем размере;
Диагностика:

- признаки ДН (клиника);

- исследование ФВД (характерно снижение «скоростных» показателей):

  1. ЖЕЛ – норма или снижена;

  2. РОвд – норма;

  3. РОвыд – снижен;

  4. ОФВ1 – снижен;

  5. ОФВ1/ФЖЕЛ – снижено;

  6. СОС 25-75% – снижена;

  7. ПОС – снижена;

  8. ФОЕ – норма или повышена;

  9. ООЛ – повышен;

  10. ОЕЛ – норма или повышен;

  11. ООЛ/ОЕЛ – повышено;

  12. ФОЕ/ОЕЛ – норма или повышено;

Вопрос: Дыхательная недостаточность по смешанному типу. Клинические и функциональные признаки, характерные для ДН смешанного типа. Типичные заболевания, протекающие с ДН смешанного типа.
ДН по смешанному типу – вариант ДН, сочетающий в себе признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.
Обусловлен причинами:

  1. Рестриктивного типа ДН:

  1. Заболевания плевры, ограничивающие экскурсию легкого (экссудативный плеврит, гидро- и пневмоторакс, фиброторакс и др.);

  2. Уменьшение объема функционирующей паренхимы легкого (ателектазы, пневмонии, резекция легкого и др.);

  3. Воспалительная или гемодинамически обусловленная инфильтрация легочной ткани, приводящая к увеличению «жесткости» легочной паренхимы (пневмония, интерстициальный или альвеолярный отек легких при левожелудочковой сердечной недостаточности и др.);

  4. Пневмосклероз различной этиологии;

  1. Обструктивный тип ДН:

  1. Хронический бронхит;

  2. Бронхиальная астма;

  3. Эмфизема;

  4. ХОБЛ;

  5. Синдром бронхиальной обструкции;

  6. Стенозы трахеи и крупных бронхов;

  7. Бронхоэктатическая болезнь;

  1. Развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний;


Диагностика:

- признаки ДН (клиника);

- исследование ФВД (характеризуется снижением практически всех показателей):

  1. ЖЕЛ – снижена;

  2. РОвд – снижен;

  3. РОвыд – снижен;

  4. ОФВ1 – снижен;

  5. ОФВ1/ФЖЕЛ – снижено;

  6. СОС 25-75% – снижена;

  7. ПОС – снижена;

  8. ФОЕ – снижена;

  9. ООЛ – повышен;

  10. ОЕЛ – снижен;

  11. ООЛ/ОЕЛ – повышено;

  12. ФОЕ/ОЕЛ – повышено;

  1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов
связь с админом