Главная страница

Паспортна частина. docx. Дитина Товмосян Марія Василівна


Скачать 33,46 Kb.
НазваниеДитина Товмосян Марія Василівна
Дата13.05.2019
Размер33,46 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаПаспортна частина. docx.docx
ТипДокументы
#75499
Каталог

Міністерство Охорони Здоров’я України

Львівський медичний інститут

Кафедра педіатрії

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Дитина: Товмосян Марія Василівна

Клінічний діагноз: ГРВІ

Основний: Гострий трахеобронхіт

Виконала:

Студентка групи 5-ЛС-2

Ільчишин Христина

Викладач:

Данилишин Н.І.

Львів 2019

Паспортна частина

Прізвище, ім’я, по батькові: Товмосян Марія Василівна

Вік (дата народження): 3 роки (21.09.15)

Домашня адреса: м. Львів вул. Морозна 8/72

Місце праці батьків (посада): мати – не працює, батько - вчитель

Дитячий заклад (якщо відвідує): -

Скерований медичний заклад: ШМД 33

Діагноз при скеруванні: ГРВІ

Діагноз при поступлення: ГРВІ

Повний клінічний діагноз (дата його встановлення): Гострий трахеобронхіт (30.03.19)

Ускладнення: -

Супутні захворювання: -

Наслідок хвороби: повне одужання

Дата виписування, кількість ліжко-днів: 05.04.19, 7 ліжко-днів


Скарги

Зі слів батьків з’явилися скарги на підвищення t˚ тіла до 40˚С, вологий кашель, нежить, болі в правому вусі, загальна слабкість.

Історія теперішнього захворювання

Захворіла гостро 22.03.19 з появи нежиттю. З 25.03.19 гарячка 40˚С. Приймала ібуфен форте, риномістин, АЦЦ, покращення не відмічались.

Анамнез життя

Дитина народилася від першої вагітності. Пологи на 37 тижні. Період від початку переймів до початку пологів - 12 годин. Проводилася стимуляція пологової діяльності. Під час вагітності у матері анемія, загроза переривання, гестоз 2 половини (водянка).
Стан новонародженого:

Вага - 3350 кг. Зріст - 51 см. Окружність голови - 36 см. Окружність грудної клітки - 34 см. Перше прикладання до грудей через 40 хвилин. Пуповину залишок відпав на 6 день. Вакцинація БЦЖ проведена на 4 день. Виписаний з пологового будинку на 6 день. Стан новонародженого за шкалою Апгар: 1 хв - 6-7, 5 хв - 6-7
Вигодовування дитини:
Дитина перебувала на змішаному вигодовуванні. З двох міс. отримує яблучний сік. З п'яти місяців отримує молочну суміш «Bebi», молочну кашу, овочеве пюре, яблучне пюре.
Фізичне та нервово-психічний розвиток:

Посміхається з 2 місяців. Тримає голівку з 2,5 місяців. Гуліт з 2 місяців. Сидить з 8 місяців. Повзає з 8,5 місяців. Стоїть з 10,5 місяців. Ходить з 11,5 місяців.
Перенесені захворювання :
Пневмонія (2міс), ПЕП, синдром гіперзбудливості
Профілактичні щеплення:
БЦЖ - 4 день. АКДС - 3 міс, 4 міс. ОПВ-1 - 3міс. ОПВ-2 - 4міс.

Алергологічний анамнез

Непереносимість окремих харчових продуктів не відзначається. У 2 міс отримував амоксиклав, цефазолін. Алергологічний анамнез у батьків і родичів не обтяжений. Житлово-побутові умови - суха, тепла квартира.

Наркологічний анамнез

Шкідливі звички батька - куріння, помірне вживання алкоголю, матері – не курить, не вживає алкоголь.

Епідеміологічний анамнез

За останні 3 тижні перед госпіталізацією інфекційні захворювання за місцем проживання не відзначались. У контакті з інфекційними хворими пацієнт не перебував, 

Об’єктивний стан (на день курації)

Стан дитини задовільний. Положення в ліжку пасивне. Свідомість ясна, настрій спокійний, реакція на огляд адекватна. У контакт входить швидко і легко. 

Шкіра і видима слизова оболонка. При огляді: шкіра блідо-рожевого забарвлення. Рубців немає. Волосся хорошої густоти, блискуче, не ламке. Нігті рівні, рожеві, блискучі. Брови і вії без особливостей. При пальпації: шкіра помірної вологості, еластична, чутливість збережена. Дермографізм червоний, час появи - 3 сек. Час зникнення - 10 сек. 
Підшкірно-жировий шар. Підшкірно-жирова клітковина слабо розвинена, розподілена рівномірно, видимих ​​набряків на обличчі і гомілки немає. При пальпації: підшкірно-жировий шар пружний, тургор тканини хороший. 
М'язова система. 

При огляді: м'язи розвинені помірно, розподілені рівномірно. При пальпації: тонус м'язів добрий, симетричний. Сила м'язів хороша, симетрична. Локальних деформацій не виявлено. 
При огляді: хода правильна, рівна, впевнена. Постава не порушена. Видимих ​​деформацій скелета немає. 
Система органів дихання 
Шкірні покриви бліді. Зів помірно гіперемована, язик обкладений білим нальотом. Носове дихання утруднене. Виділення з носа помірні, слизистого характеру. Частота дихання 18 дд / хв, ритм правильний. Задишки немає, мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос з носовим відтінком. Вологий кашель. Грудна клітка правильної (циліндричної) форми, без деформацій, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння рівномірне. 

Пальпація: При пальпації грудної клітини болючості не відмічається, еластичність задовільна. Голосове тремтіння не змінено, відчувається в симетричних ділянках грудної клітини з однаковою силою. Товщина шкірно-підшкірної жирової складки на симетричних ділянках під ключицею і лопаткою однакова, не потовщена. 
При порівняльній перкусії: відзначається притуплення перкуторного звуку.  Висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга і межі легень відповідають віковим нормам. 
Аускультативно: вислуховується ослаблене жорстке дихання над усіма легеневими полями, хрипи не вислуховуються. Шуму тертя плеври немає. 

Серцево-судинна система
Скарг немає. 
Огляд: дихання середньої глибини, ритмічне, ЧДД - 18/мин. Шкірні покриви бліді, видимі слизові блідо-рожевого кольору. Набряків ніг при огляді не виявлено. Акроціаноз немає. При огляді судин шиї визначається слабка пульсація сонних артерій. Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Пульсації в епігастральній ділянці не виявлено. На грудях і животі венозний малюнок відсутній. 
Пальпація: Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичної лінії. Він локалізований, середньої сили, нормальної резистентності. Серцевий поштовх не пальпується. Епігастральній пульсація не виявляється. Симптому "котячого муркотіння" не виявлено. Пульс на променевих артеріях однаковий на обох руках. ЧСС - 90/мін. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, рівномірний. Дефіциту пульсу немає - PS = ЧСС = 90/мін. На скроневої, сонної, підколінної, задньої великогомілкової, стегнової артерії і на артеріях тилу стопи пульсація симетрична, синхронна. Венний пульс на яремних венах без особливостей. Д - 100/60. Капілярного пульсу немає. 
Аускультативно тони серця ясні, звучні. На верхівці - співвідношення 1 і 2 тонів не порушено. Шумів немає. Над аортою - співвідношення тонів не порушено. Над легеневою артерією - співвідношення тонів не порушено. Акценту і розщеплення не виявлено. Над проекцією тристулкового клапана (в області мечоподібного відростка) - тони звучні ясні, співвідношення 1 і 2 тони не змінено. У точці Боткіна - Ерба співвідношення 1 і 2 тони не порушено. Тони звучні, ясні. Шумів немає. Тони серця нормальної звучності. ЧСС - 90/мін. Ритм правильний. АТ - 100/60. При аускультації судин змін не виявлено. 

Шлунково-кишковий тракт.
Скарги на зниження апетиту. Нудота, блювота не відзначається. Ковтання болісне. Стілець з початку захворювання 2-3 рази на день, неоформлений, світло-коричневого забарвлення, звичайного запаху, не містить патологічних домішок. 
Огляд порожнини рота і зіва:

Запах звичайний. Слизова губ рожевого забарвлення, достатньої вологості, без тріщин і герпетичних висипань. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ і щік, ясен бліді, вологі, висипання і виразки відсутні. Десни не кровоточать. Слизова оболонка м'якого і твердого піднебіння блідого забарвлення, достатньої вологості, без висипань і виразок. 
Язик нормальної величини і форми, блідого забарвлення, досить вологий, без тріщин і виразок, обкладений білим, легко знімаються нальотом. Зів яскраво гіперемований. Мигдалини , гіпертрофовані. 
Форма та розміри живота.

Конфігурація живота в положенні дитини лежачи і стоячи звичайна. Живіт в обсязі не збільшений. Живіт симетричний. М'язи передньої черевної стінки рівномірно беруть участь в акті дихання. Природничих перистальтики не відзначається. Грижового здимання не відзначається. 
Система травлення
Живіт плоский, симетричний. Черевна стінка бере участь в диханні, видимої перистальтики немає. 
Поверхнева пальпація: 
Болючості, напруги черевної стінки немає. 
Глибока пальпація: 
Сигмовидна кишка пальпується у вигляді щільного тяжа діаметром 1,5-2 см, не бурчить. Сліпа кишка м'яка, еластична, безболісна. Термінальний відділ клубової кишки безболісний, не зміщується. Висхідна ободова кишка еластична, безболісна. Низхідна ободова кишка безболісна, м'яка, бурчить. Велика кривизна шлунку пальпується на 2 см вище пупка. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді помірно щільного циліндра, безболісна, не бурчить. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Нижній край безболісний, згладжений, еластичний. Зона Шофара, точки проекції підшлункової залози безболісні. Міхурово симптоми негативно. Селезінка не пальпується. 
Перкусія: 
Вільної рідини в животі немає. При аускультації перистальтика відсутня. Стілець регулярний, оформлений, без особливостей. 
Сечовидільна система.
Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, одутлості, набряків немає. В області попереку без особливостей. Нирки по Боткіну і Образцову не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Дизуричних розладів немає. 
Ендокринна система.
Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага негативні. Ністагму немає. 
Нервова система.
Тонус м'язів вибірково підвищений. Спонтанної моторики немає. Сухожильні рефлекси, черепно-мозкова іннервація симетричні. Менінгіальні симптоми негативно. Увага і пам'ять не порушені. 
Нервово-психічний розвиток.

Нервово психічний розвиток відповідає віку. 

Попередній діагноз (його обгрунтування)

На підставі скарг хворої на підвищення температури тіла до 40˚С, вологий кашель, нежить, болі в правому вусі, загальна слабкість; Об’єктивного обстеження: слизова ротоглотки обкладена білим нальотом, рихла, мигдалики гіперемовані; дихання носом дещо утруднене; аускальтативно жорстке дихання.

Діагноз: ГРЗ Трахеобронхіт

План обстеження хворого

. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

. Аналіз калу

. Флюорографія (мамі)

. Електрокардіографія

. Рентгенографія органів грудної клітини

Загальний аналіз крові 

Загальний аналіз сечі 

Мазок на флору

Rg органів грудної клітини. 

Зішкребок на яйця глистів 

Результати додаткових досліджень та інтерпретація

Загальний аналіз крові:

Гемоглобін - 137г / л 
Еритроцити - 3x10 № І / л 
Кольоровий показник - 0,9 
ШОЕ - 18 мм / год 
Тромбоцити - 270х109 / л 
Лейкоцити -  4х109 / л 
Еозинофіли - 2%
Паличкоядерні - 6%
Сегментоядерні - 40%
Лімфоцити - 44%
Моноцити - 8%
Загальний аналіз сечі: 

Кількість: 240 мл 
Щільність: 1019 мг / л 
Колір: солом'яний-жовтий 
Прозорість: повна 
Реакція: кисла 
Білок: негативно 

Лейкоцити: од. в полі зору 
Еритроцити: 0 кл. в полі зору 
Епітеліальні клітини: од. в полі зору 
Мазок на флору:

Rg органів грудної клітини:

Вогнещевих та інфільтративних тіней не виявлено.
Зішкребок на яйця глистів: 

Яйця гельмінтів не виявлені. 

Щоденник

01.04.19 (10:10)

Диференціальний діагноз

Заключний діагноз

Лікування та профілактичні міроприємства

Епікриз

Дитина Товмосян Марія Василівна 21.09.15 року народження поступила на лікування в ЛОІКЛ 29.03.19 по 05.04.19 з діагнозом – ГРЗ Трахеобронхіт.

При поступленні скарги на підвищення t˚ тіла до 40˚С, вологий кашель, нежить, болі в правому вусі, зниження апетиту, загальну слабкість.

При об’єктивному обстеженні: шкіра блідо-рожевого забарвлення, слизова ротоглотки рихла, зів помірно гіперемований, язик обкладений білим нальотом. Носове дихання утруднене. Виділення з носа помірні, слизистого характеру. Аускультативно вислуховується ослаблене жорстке дихання ,хрипи не вислуховуються. Тони серця, звучні. Живіт при пальпації м’який, перестальтика збережена. Печінка і селезінка біля краю реберної дуги не пальпується. Діурез збережений. Стілець оформлений. Менінгеальні симптоми відсутні.
перейти в каталог файлов
связь с админом