Главная страница
qrcode

Экзаменационные вопросы по терапевтической стоматологии. Раздел 2 Клинические методы обследования. Оценка основных и доп методов


Скачать 34.21 Kb.
НазваниеЭкзаменационные вопросы по терапевтической стоматологии. Раздел 2 Клинические методы обследования. Оценка основных и доп методов
Дата18.06.2019
Размер34.21 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаTerapia2.docx
ТипЭкзаменационные вопросы
#76415
Каталог

Ответы на экзаменационные вопросы по терапевтической стоматологии. Раздел 2

1. Клинические методы обследования. Оценка основных и доп. методов.

Расспрос больного — сбор анамнеза
Жалобы

Перенесенные заболевания

Условия труда

Аллергологический анамнез
Осмотр

Внешний осмотр

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ.

Цвет, отечность слизистой оболочки и кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей.

Важное значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние лимфатических узлов, поэтому обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подподбородочных и шейных лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность их с подлежащими тканями.
Осмотр полости рта
Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия — выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек.

Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов —прикуса. По современной классификации все существующие виды делят на физиологический и патологический.

Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны.
CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, 7 на верхней челюсти, и 37, 36, 31, 46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 зубам на нижней челюсти). Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Обследование проводится методом зондирования для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня и патологического кармана с помощью специального (пуговчатого) зонда.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам: 0 — нет признаков заболевания; 1 — кровоточивость десны после зондирования; 2— наличие над- и поддесневого зубного камня; 3— патологический карман глубиной 4–5 мм; 4 — патологический карман глубиной 6 мм и более.
Оценка гигиенического состояния полости рта
Грин и Вермиллион (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта. Для этого определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних больших коренных зубов, язычной поверхности первых нижних больших коренных зубов и губной поверхности верхних резцов.

На всех поверхностях вначале определяют зубной налет, а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки: 0 — отсутствие зубного налета, 1 — зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 — зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3 — зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Оценку индекса зубного камня (ИЗК) проводят так же, как и зубного налета: 0 — нет камня; 1 — наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневой камень на 2/3 поверхности коронки или отдельные участки наддесневого камня; 3 — наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.
При определении индекса гигиены полости рта по Федорову — Володкиной (рис. 4.3, б) раствором йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Количественную оценку проводят по пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки — 5 баллов; 3/4 поверхности — 4 балла; 1/2 поверхности — 3 балла; 1/4 поверхности — 2 балла; отсутствие окрашивания — I балл.
Осмотр собственно полости рта

Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки.

Осмотр языки

При осмотре дна полости рта обращают внимание на слизистую оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.
Осмотр зубов

При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что, как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.

Осмотр зубов производят с помощью зеркала и зонда.

Цвет зуба

Обращают внимание на форму и величину зубов.
• Перкуссия — постукивание по зубу — применяется для определения состояния пародонта.
• Пальпация — ощупывание — применяется для определения припухлости опухоли, уплотнения, подвижности органов или ткани полости рта.
Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения. В одних случаях ее производят одним указательным пальцем, в других слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами, в третьих случаях (при пальпации тканей щеки) ее производят указательными пальцами правой и левой руки, причем один палец находится снаружи, а другой — со стороны полости рта.
Подвижность зубов

определяют пинцетом путем раскачивания.
Различают три степени подвижности: I степень — смещение в вестибулярно-оральном направлении; II степень — смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень — смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).

В настоящее время предложены объективные методы измерения величины отклонения зуба от оси, однако они еще пока не внедрены в практику.
2. Методы функциональной оценки состояния пульпы.

Температурная диагностика
Определение реакции зуба на температурные раздражители — один из самых старых физических методов исследования, широко применяемый для определения состояния пульпы. В качестве раздражителя используют эфир, но чаще холодную или горячую воду, которая является более сильным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простым метолом является орошение зубов из шприца водой. Однако при этом иногда бывает трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 ºС (50–52 ºС — реакция на тепло. 17–22 ºC — на охлаждение).

При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5–7 °C) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспалении отмечается неадекватная реакция: от холодного и от теплого возникает боль.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.
Электроодонтодиагностика
Электроодонтометрия (электроодонтодиагностика) дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризуется возбудимостью, или способностью приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как ею сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппаратами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющими точно определить пороговую силу тока.

В исследовании электровозбудимости пульпы аппаратом ОД-2М принимают участие врач и медицинская сестра. При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увеличение тока от нуля до порогового значения производится плавным повышением напряжения. Исследование электровозбудимости пульпы аппаратами ЭОМ-1, ИВН-1 проводит врач.
Методика исследования.

Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10x10 см, присоединенный с помощью провода к клемме аппарата, обозначенной «+» (положительный полюс), накладывают на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из нескольких слоев фланели, площадь которой должна быть несколько больше площади электрода. После тщательного высушивания поверхности исследуемого зуба ватным тампоном и наложения ватных валиков приступают

к определению

возбудимости зуба. Конец активного электрода, присоединенного к клемме, обозначенной «—» (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствительной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине переднего щечного бугра, что обусловлено гистологическим строением тканей зуба. В зубах с большой кариозной полостью чувствительность можно определять со дна очищенной от распада полости. Следует помнить, что несоблюдение методики исследования может привести

к значительным

ошибкам.
При проведении этого исследования обычно не ограничиваются одним пороговым раздражением. Получив положительный ответ, уменьшают силу тока и снова проверяют порог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпателем.

Установлены показатели порогового возбуждения пульпы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на токи 2–6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. Однако уже при среднем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пульпы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20–40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показатель электровозбудимости не характеризует степень распространенности процесса. Об ограниченности воспалительного процесса можно говорить в том случае, если с одного бугра возбудимость понижена, а с остальных не изменена. Если же процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена со всех бугров коронки.

Реакция пульпы на ток 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к токам 100–200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.

Исследованиями установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах, функция которых снижена: не имеющих антагониста, стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты по определению электровозбудимости пульпы постоянным током. Аппараты довольно простые: имеют электрод, который соприкасается с исследуемым зубом, а также шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи этого прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нормальная или воспаленная). Нормальная пульпа реагирует на ток, соответствующий отклонению стрелки на 1–2 деления, при воспалений — на 4–5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб на подаваемый ток не реагирует. Такие приборы не позволяют точно определить состояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведенные выше показатели состояния пульпы относятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.
4.2.6. Рентгенологическое исследование
Этот метод получил широкое распространение в стоматологии, так как в некоторых случаях он является единственным способом для выявления изменений в тканях. Для рентгенологических исследований используется ряд методов. Однако основным методом является рентгенография.

В поликлинических условиях чаще всего применяется внутриротовая близкофокусная контактная рентгенография.

Огромную помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корневых каналов зубов (по рентгеновскому снимку определяют их направление, степень заполнения, проходимость), при определении состояния окружающих корень зуба тканей, выявлении патологических процессов в костной ткани, ее структуры (рис. 4.13).

Принцип метода состоит в том, что рентгеновские лучи в зависимости от плотности обследуемого участка в большей или меньшей степени задерживаются тканями. В местах, где на пути лучей встречаются плотные ткани (минерализованные — кость, зубы), они поглощаются лучами, не достигают пленки и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздействуют на пленку и на снимке будет темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления луча. Для достижения наиболее точного изображения — исключения удлинения или укорочения зуба — желательно, чтобы зуб находился в фокусе, а центральный участок лучей падал перпендикулярно на объект и пленку.

Трансиллюминационный метод
С помощью метода трансиллюминации оценивают тенеобразования, наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света.

Исследование проводят в темной комнате с помощью световода из органического стекла, присоединенного к стоматологическому зеркалу. Метод может использоваться для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полосой к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений во фронтальной группе зубов.

В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. При остром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее коронок здоровых зубов, при хроническом — наблюдается сравнительно тусклое свечение твердых тканей зуба.

3. Электроодонтодиагностика.

Электроодонтометрия дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппаратами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющими точно определить пороговую силу тока.
Методика исследования.

Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10x10 см, присоединенный с помощью провода к клемме аппарата, обозначенной «+» (положительный полюс), накладывают на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из нескольких слоев фланели, площадь которой должна быть несколько больше площади электрода. После тщательного высушивания поверхности исследуемого зуба ватным тампоном и наложения ватных валиков приступают к определению возбудимости зуба. Конец активного электрода, присоединенного к клемме, обозначенной «—» (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствительной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине переднего щечного бугра, что обусловлено гистологическим строением тканей зуба. В зубах с большой кариозной полостью чувствительность можно определять со дна очищенной от распада полости. Следует помнить, что несоблюдение методики исследования может привести

к значительным ошибкам.

Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпателем.

Здоровые зубы реагируют на токи 2–6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. Однако уже при среднем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пульпы может снижаться. Снижение электровозбудимости до 20–40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Реакция пульпы на ток 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к токам 100–200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.
Существуют аппараты по определению электровозбудимости пульпы постоянным током. Аппараты довольно простые: имеют электрод, который соприкасается с исследуемым зубом, а также шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи этого прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нормальная или воспаленная). Нормальная пульпа реагирует на ток, соответствующий отклонению стрелки на 1–2 деления, при воспалений — на 4–5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб на подаваемый ток не реагирует. Такие приборы не позволяют точно определить состояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведенные выше показатели состояния пульпы относятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.

13.

Факторы возникновения кариеса бывают внешние и внутренние. К внешним факторам относятся:

низкое содержание фтора в воде той географической полосы, где проживает человек;

раннее искусственное вскармливание;

рацион питания с содержанием большого числа углеводных продуктов, особенно сладких;

изменения структуры зуба вследствие травмы;

нерегулярное очищение полости рта.

Среди внутренних факторов выделяют:

дефицит микроэлементов и витаминов в организме;

аномалии зарождения и развития зубов;

снижение иммунной системы;

нарушение слюноотделения;

изменение микрофлоры ротовой полости;

наследственный фактор.

14. Теории кариеса Миллера, Энтина, концепция Рыбакова.

Химико-паразитарная теория кариеса Миллера (1884 г.). Согласно представленной теории, кариозный процесс проходит две ста­дии развития: в I происходит деминерализация твердых тканей зуба. Образую­щаяся в полости рта молочная кислота в результате молочнокислого брожения углеводов пищи растворяет неорганическую основу эмали и дентина; во II наблюдается разрушение органическо­го вещества дентина протеолитическими ферментами микроорганиз­мов. Наряду с такими факторами, как микроорганизмы и кислоты, Миллер признавал существование предрасполагающих факторов. Он указывал на роль количества и качества слюны, фактора питания, пи­тьевой воды, подчеркивал значение наследственного фактора и усло­вий формирования эмали.

Физико-химическая теория кариеса Д.А. Энтина (1928 г.)- Д.А. Энтин выдвинул теорию кариеса на основании исследования физико-хи­мических свойств слюны и зуба. Он полагал, что ткани зуба являются полупроницаемой мембраной, через которую проходят осмотические токи, обусловленные разностью осмотических давлений двух сред, контактирующих с зубом: крови изнутри и слюны снаружи. По мнению автора теории, при благоприятных условиях осмотические токи имеют центробежное направление и обеспечивают нормальные условия пита­ния дентина и эмали, а также препятствуют воздействию на эмаль вне­шних неблагоприятных факторов. При неблагоприятных условиях центробежное направление ос­мотических токов ослабляется и приобретает центростремительное на­правление, что нарушает питание эмали и облегчает воздействие на нее вредных внешних агентов (микроорганизмов), вызывая кариес.

Рабочая концепция патогенеза кариеса зубов А.И. Рыбакова (1971 г.). Автор рассматривал кариес зубов как патологический процесс поли­этиологического происхождения. В основу концепции положены воз­растные аспекты развития зубочелюстной системы, влияние на зуб­ные ткани тех или иных эндогенных и экзогенных факторов в опреде­ленные периоды формирования челюстей и зубов. Важная роль отво­дится взаимосвязи зубочелюстной системы с внутренними органами и системами организма, подчеркивается ведущее значение пульпы зуба. На каждом этапе развития человека А.И.Рыбаков выделяет основные эндогенные и экзогенные факторы, взаимодействие которых приводит к возникновению кариозного процесса:

1- й             — внутриутробный период. Большое значение отводится на­следственному фактору, нарушению формирования внутренних орга­нов и систем плода, на развитие которых огромную роль оказывают болезни матери.

2-й         —возрастной       период с 6месяцев до 6лет. Большая роль отво­дится естественному вскармливанию, хроническим и инфекционным заболеваниям.

3-й         —период   детства и юношества с 6 до 20лет. Из эндогенных факторов основную роль автор отводит перене­сенным соматическим заболеваниям, перегрузке углеводами инсулярного аппарата, половому созреванию, высокому уровню обмена ве­ществ, напряженности в обмене микроэлементов, нарушению функции печени, неполноценному питанию, снижению иммунности тканей зуба, недостатку фтора, изменению в состоянии пульпы зуба. Из экзогенных факторов он отмечает плохую гигиену полости рта, деформацию прикуса, травму, нарушение слюноотделения, изменение рН среды полости рта, затруднение прорезывания отдельных зубов, депульпацию зубов, болезни зубочелюстной системы.

5-й       — возрастной период с 20 до 40лет. Основными эндогенными факторами, способными вызывать кариес, в этот возрастной период, по мнению автора, являются заболевания желудочно-кишечного трак­та, печени, нарушения функции эндокринной системы, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Экзогенными факторами являются болезни зубочелюстной систе­мы, отсутствие гигиены полости рта, нарушение слюноотделения.

6-й       — возрастной период после 40 лет. В данный период автор отмечает сочетание различных нарушений деятельности внутренних органов и систем со стоматологическими заболеваниями и наличием зубной бляшки, которые в комплексе являются пусковым механизмом в развитии кариозного периода.

15. Биологическая теория кариеса И.Г. Лукомского

(1948 г.). Автор данной теории считал, что такие эндогенные факторы, как недостаток витаминов Д, В1, а также недостаток и неправильное соотношение со­лей кальция, фосфора, фтора в пище, отсутствие или недостаток ультрафиолетовых лучей нарушают минеральный и белковый обмены. Следствием этих нарушений является заболевание одонтобластов, которые сначала ослабевают, а затем становятся неполноцен­ными. Уменьшается размер и количество одонтоблас­тов, что приводит к нарушению обмена веществ в эмали и дентине. Сначала наступает дискальцинация, потом происходит изменение со­става органического вещества. Затем появляются более глубокие из­менения: уменьшается содержание солей кальция и фосфора, увеличи­вается количество магния, изменяется состав органического вещества.

Теория И.ГЛукомского не имеет экспериментального подтверж­дения и практического значения, что позволяет говорить об ее несосто­ятельности.

16. Теория кариеса А.Э.Шарпенака.

(1949г.). А.Э.Шарпенак объяснял причи­ну возникновения кариеса зуба местным обеднением эмали белками в результате их ускоренного распада и замедления ресинтеза, что непре­менно приводит к возникновению кариеса в стадии белого пятна. За­медление ресинтеза обусловлено отсутствием или низким содержани­ем таких аминокислот, как лизин и аргинин, а причиной усиления протеолиза является высокая температура окружающего воздуха, гипертиреоз, нервное возбуждение, беременность, туберкулез, пневмония, накопление кислот в тканях организма (в частности, при недостаточ­ном поступлении в организм витамина В, в тканях накапливается боль­шое количество пировиноградной кислоты), что приводит к усилению распада белка. Кариесогенное действие углеводов А.Э.Шарпенак объяснял тем, что при большом их усвоении повышается потребность организма в витамине B1, что может вызвать авитаминоз и усиление протеолиза в твердых субстанциях зуба.

Теория была подтверждена экспериментально на крысах, содер­жащихся на специальной обедненной белками диете, которая способ­ствовала развитию кариозного процесса. Однако логически стройная, научно-обоснованная теория Шарпенака вскоре была отвергнута.

17. Протеолизо-хелационная теория кариесаШатца и Мартина.

(1956 г.). Авторы объясняли восприимчивость эмали к поражению кариесом ста­бильностью кальций-белковых комплексов. Эмаль зуба является неотъемлемой структурой организма, которая в силу функциональных особенностей минерализована больше, чем другие ткани. При этом минеральные и органические компоненты эмали находятся в тесной биохимической связи. Устойчивость последней может быть нарушена при проникновении в эмаль различных активных химических агентов, в том числе протеолических ферментов. Развитие кариозного процесса рассматривается в два этапа:

протеолиз, при котором происходит разрыв связей между белками и минералами эмали вследствие воздействия бактериальных протеолитических ферментов на белковые компоненты;

хелация, когда наблюдается разрушение минеральной части твер­дых тканей зуба из-за образования комплексных соединений ионов металлов с анионами кислот, солями органических кислот, амино­кислотами, белками и промежуточными продуктами распада.

перейти в каталог файлов


связь с админом