Главная страница

Электроимпульсная терапия. Электроимпульсная терапия Сяхович Ника Валерьевна


Скачать 2,03 Mb.
НазваниеЭлектроимпульсная терапия Сяхович Ника Валерьевна
АнкорЭлектроимпульсная терапия.pdf
Дата03.05.2017
Размер2,03 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаElektroimpulsnaya_terapia.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#23068
Каталогid11574191

С этим файлом связано 21 файл(ов). Среди них: ORDS.pdf, Sapicheva_Sepsis.pdf, DASExtubation-Guidelines-Lowrisk-algorithm.pdf, Sovremennye_rezhimy_IVL_Kanus_II.pdf, Elektroimpulsnaya_terapia.pdf, Trauma_-_Critical_Care_Volume_2.pdf, DASExtubation-Guidelines-Basic-Algorithm.pdf, Sovremennye_rezhimy_IVL_Goryachev_AS.pdf и ещё 11 файл(а).
Показать все связанные файлы

Электроимпульсная терапия
Сяхович Ника Валерьевна
БГМУ
Лечебный факультет

— представляет собой чрезгрудинное воздействие постоянного тока достаточной силы, с целью вызвать деполяризацию всего миокарда, после чего синоатриальный узел (водитель ритма первого порядка) возобновляет контроль над сердечным ритмом.
Дефибрилляция
Кардиоверсия
Кардиостимуляция
• Эндокардиальная
• Чреспищеводная
• Чрескожная

К истории метода

16 июля 1774 г - мистер Сквайерс (Squires), житель лондонского района Сохо, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок;
В последующем дефибрилляцию, так или иначе, изучали Луиджи Гальвани,
Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые.

В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика.

1956 год – Пол Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции.

В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии.

Электрофизиологические механизмы
ЭИТ
Однофазный импульс — это монополярный импульс
(ток имеет только одно направление).
Он реализован в подавляющем большинстве старых моделей дефибрилляторов. Для получения должного эффекта при проведении дефибрилляции монофазным импульсом требуется значительная энергия разряда, что увеличивает повреждение миокарда. С 2005 года выпуск монофазных дефибрилляторов прекращен.

Двухфазный импульс — это биполярный импульс (ток проходит через миокард, а затем меняет направление и проходит еще раз). При этом для прекращения циркуляции возбуждения оказываются достаточными меньшие значения энергии, что уменьшает повреждающее действие тока на миокард.
Сейчас однозначно считается, что бифазная дефибрилляция относительно низкими разрядами (менее 200
Дж) безопасна и более эффективна для купирования фибрилляции желудочков, чем высокоэнергетические нарастающие однофазные разряды.

Дефибрилляция -
воздействие прямого тока без
синхронизации с комплексом QRS.
Проводится при:

фибрилляции, трепетании желудочков.

желудочковой тахикардии.
Кардиоверсия
-
воздействие постоянного
тока, синхронизированное с комплексом QRS.
Проводится при:

наджелудочковых тахикардиях; мерцательных аритмия, резистентных к медикаментозной терапии и сопровождающихся симптомами быстро нарастающей сердечной недостаточности.

пароксизмах трепетания предсердий.

Кардиостимуляция

метод
лечения
нарушений сердечного ритма с помощью
электрических импульсов заданной силы и
частоты, воздействующих на миокард и
вызывающих сокращения желудочков.

Эндокардиальная

Чреспищеводная

Чрескожная
Применяется при:

асистолии;

идиовентрикулярном ритме;

брадиаритмии;

атриовентрикулярные блокады.

Противопоказания к ЭИТ
Не рекомендуют применять электроимпульсную
терапию при следующих состояниях:

Постоянная мерцательная аритмия, если ей предшествовали пароксизмы мерцания предсердий, переносившиеся пациентом тяжелее, чем постоянная форма

Короткие сроки сохранения восстановленного синусового ритма

Давность мерцательной аритмии свыше двух лет

Полная атриовентрикулярная блокада

Синдром слабости синусового узла

При пороках сердца подлежащих оперативному лечению в недалеком будущем

Кардиомегалия с выраженной сердечной недостаточностью

Повышенная функция щитовидной железы до ее подавления
При аритмиях на фоне дигиталисной интоксикации электроимпульсную
терапию не проводят, если нет жизненных показаний, из-за повышенной
опасности возникновения фибрилляции желудочков.

Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором

никогда не держите оба электрода в одной руке;

заряд производите только тогда, когда оба электрода размещены на груди у пострадавшего;

избегайте прямого или непрямого контакта с пострадавшим при проведении разряда;

вытрите насухо грудь больного;

уберите кислород из зоны дефибрилляции.

запрещается пользоваться аппаратом, имеющим механические повреждения корпуса, электродов или кабелей;

к работе с аппаратом должен допускаться персонал, изучивший правила по технике безопасности при работе на электроустановках и с электронными медицинскими приборами.

Методика проведения кардиоверсии- дефибрилляции
В случае проведения плановой кардиоверсии пациент должен не
есть в течение 6-8 часов, для избежания возможной аспирации.
Ввиду болезненности процедуры и наличия страха у пациента,
применяют общую анестезию или внутривенную анальгезию и
седацию (например, фентанил в дозе 1 мкг/кг, затем мидазолам 1-
2мг или диазепам 5-10мг; пожилым или ослабленным больным – 10мг
промедола).
При
исходном
угнетении
дыхания
используют
ненаркотические анальгетики.
При проведении кардиоверсии-дефибрилляции необходимо иметь под рукой следующий набор:

Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей.

Электрокардиограф.

Аппарат искусственной вентиляции легких.

Лекарственные препараты и растворы, необходимые для процедуры.

Кислород.

Последовательность действий при проведении электрической
дефибрилляции:

Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.

Обязателен надежный доступ к вене больного.

Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.

Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем.

Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:

Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.

Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).

Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6- м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца).


Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.

Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой.

Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию.

Разряд наносят в момент полного выдоха больного.

Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.

Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!


Рекомендуемые параметры кардиоверсии-дефибрилляции у взрослых:

При наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 50 Дж.

При мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 100 Дж.

В случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж.

При сохранении аритмии при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной - 360 Дж.

Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.

Если 3 разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый – максимальной энергии – наносят после в\в введения антиаритмического препарата, показанного при данном типе аритмии.

Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

При
продолжении
фибрилляции
желудочков
используют
антиаритмические препараты, которые позволяют снизить
порог дефибрилляции.

Лидокаин - 1,5 мг/кг внутривенно,струйно, повторяют через 3- 5 мин. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.

Амиодарон - 300 мг внутривенно за 2-3 мин. Если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию в первые 6 ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг).

Прокаинамид - 100 мг внутривенно. При необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг).

Сульфат магния (Кормагнезин) - 1-2 г внутривенно в течение 5 мин. При необходимости введение можно повторить через 5-10 мин. (при тахикардии типа «пируэт»).
После введения лекарства в течение 30-60 сек проводят общие
реанимационные
мероприятия,
а
затем
повторяют
электроимпульсную терапию.

При некупируемых аритмиях или при внезапной сердечной
смерти рекомендуется чередовать введение лекарств с
электроимпульсной терапией по схеме:

Антиаритмический препарат - разряд 360 Дж - адреналин - разряд 360 Дж - антиаритмический препарат - разряд 360
Дж - адреналин и т.д.

Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности.

Число разрядов не ограничено.

При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия:

Производят интубацию трахеи.

Обеспечивают венозный доступ.

Вводят адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин.

Можно вводить возрастающие дозы адреналина 1-5 мг каждые
3-5 мин или промежуточные дозы 2-5 мг каждые 3-5 мин.

Вместо адреналина можно вводить внутривенно вазопрессин 40 мг однократно.

Осложнения кардиоверсии- дефибрилляции

Постконверсионные аритмии, и прежде всего – фибрилляция желудочков.

Фибрилляция желудочков обычно развивается в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность этого невысока (около 0.4%), однако, если позволяет состояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию разряда с зубцом R на ЭКГ.

При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный разряд энергией 200Дж.

Другие постконверсионные аритмии (например, предсердные и желудочковые экстрасистолы) обычно кратковременны и не требуют специального лечения.

Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения.

Тромбоэмболии чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании предсердий в отсутствии адекватной подготовки антиакоагулянтами.

Нарушения дыхания.

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анльгезии.


Для предупреждения развития нарушений дыхания следует проводить полноценную оксигенотерапию.
Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд. Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками. При серьезных нарушениях дыхания показана интубация.

Ожоги кожи.

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией.

Артериальная гипотензия.

Артериальная гипотензия после проведения кардиоверсии- дефибрилляции развивается редко. Обычно гипотензия невыражена и сохраняется недолго.

Отек легких.

Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшим мерцанием предсердий.


Изменения реполяризации на ЭКГ.

Изменения реполяризации на
ЭКГ после проведения кардиоверсии-дефибрилляции разнонаправлены, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.

Изменения в биохимическом анализе крови.

Повышения активности ферментов ( АСТ , ЛДГ ,
КФК ) связаны в основном с влиянием кардиоверсии-дефибрилляции на скелетные мышцы. Активность МВ КФК увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.

Аппаратура
Основные характеристики:

ударопрочность;

биполярный импульс с автоматической компенсацией трансторакального импеданса;

дисплей с 3-мя режимами отображения, обеспечивающий 100% видимость в любых условиях;

сконструирован согласно пользовательским требованиям СМП;

литиево-ионный аккумулятор на 4 часа мониторирования с полным отсутствием эффекта памяти;

бортовые крепления;

интегрированный Bluetooth;

GPS-часы;

Sp02 и НИАД;

EtC02;

кардиостимулятор.
Дефибриллятор ZOLL E-Series

Основные характеристики: дефибриллятор / монитор; никель-металлгидридные аккумуляторные батареи; двухфазный импульс до
360 Дж; синхронизированная кардиоверсия;
3-х канальная ЭКГ;
SpO2 и фотоплетизмограмма.
Дефибриллятор LIFEPAK 20

Основные характеристики: очень легкий (до 4 кг); удобен и прост в эксплуатации; по умолчанию предназначен только для дефибрилляции; для проведения синхронизации разряда требует подключения к внешнему монитору.
Дефибриллятор Schiller MINIDEF 3

Методики кардиостимуляции

Наружная кардиостимуляция

Наружная кардиостимуляция может быть использована для первичной стабилизации больного, но она не исключает имплантацию постоянного кардиостимулятора. Методика заключается в размещении двух пластин стимулятора на поверхности грудной клетки. Один из них обычно располагается на верхней части грудины, второй — слева сзади практически на уровне последних ребер. При прохождении электрического разряда между двумя пластинами он вызывает сокращение всех мышц, расположенных на его пути, в том числе сердца и мышц грудной стенки.

Пациент с наружным стимулятором не может быть оставлен без присмотра на длительное время. Если пациент находится в сознании, применение этого вида стимуляции вызовет у него дискомфорт вследствие частого сокращения мышц грудной стенки. К тому же стимуляция мышц грудной стенки ещё не означает стимуляцию сердечной мышцы. В целом метод недостаточно надёжен, поэтому применяется редко.


Временная эндокардиальная стимуляция (ВЭКС)

Стимуляция производится через зонд-электрод, проведённый по центральному венозному катетеру в полость сердца. Операция установки зонда-электрода проводится в стерильных условиях, наилучшим вариантом является использование для этого одноразовых стерильных наборов, включающих собственно зонд- электрод и средства его доставки. Дистальный конец электрода устанавливается в правом предсердии или правом желудочке. Проксимальный конец снабжен двумя универсальными клеммами для подключения к любому пригодному наружному стимулятору.

Временная кардиостимуляция часто используется для спасения жизни пациента, в том числе как первый этап перед имплантацией постоянного водителя ритма. При определённых обстоятельствах (например в случае острого инфаркта миокарда с преходящими нарушениями ритма и проводимости или в случае временных нарушений ритма/проводимости вследствие передозировки медикаментов) пациент после осуществления временной стимуляции не будет переведён на постоянную.


Имплантация постоянного кардиостимулятора

Имплантация постоянного водителя ритма — это малое оперативное вмешательство, оно проводится в рентгеноперационной. Пациенту не осуществляется наркоз, производится только местное обезболивание в области операции.
Операция включает несколько этапов: разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение одной из вен (чаще всего — латеральной подкожной вены руки, она же v. cefalica), проведение через вену одного или более электродов в камеры сердца под рентгеновским контролем, проверку параметров установленных электродов с помощью наружного прибора (определение порога стимуляции, чувствительности и др.), фиксацию электродов в вене, формирование в подкожной клетчатке ложа для корпуса кардиостимулятора, подключение стимулятора к электродам, ушивание раны.

Обычно корпус стимулятора располагают под подкожной жировой клетчаткой грудной клетки. В России принято имплантировать стимуляторы слева (правшам) или справа (левшам и в ряде других случаев — например при наличии рубцов кожи слева), хотя вопрос о размещении решается в каждом случае индивидуально.
Наружная оболочка стимулятора крайне редко вызывает отторжение, так как её изготавливают из титана, или специального сплава, являющегося инертным для тела.


Чреспищеводная кардиостимуляция

Для диагностических целей иногда применяется также метод чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) В зависимости от целей исследования можно выделить два варианта проведения исследования:

стресс-тест для сердечно-сосудистой системы
(цель — выявление ИБС);

неинвазивное электрофизиологическое исследованиее сердца.


Правила поведения для пациента с
кардиостимулятором

Любой пациент с кардиостимулятором должен соблюдать некоторые ограничения:

запрещается подвергаться воздействию мощных магнитных и электромагнитных полей, полей СВЧ, а также и непосредственному воздействию любых магнитов вблизи места имплантации;

запрещается подвергаться воздействию электрического тока;

запрещается выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ). В 2011 году на рынок вышли несколько систем стимуляции, которые позволяют выполнять
МРТ при соблюдении определённых условий;

запрещается использовать бо́льшую часть методов физиотерапии (прогревания, магнитотерапию и т. д.) и многие косметологические вмешательства, связанные с электрическим воздействием (конкретный перечень нужно уточнять у врачей);

запрещается проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) с направлением луча на корпус стимулятора;

запрещается наносить удары в грудь в область имплантации стимулятора, пытаться смещать аппарат под кожей;

запрещается применять монополярную электрокоагуляцию при хирургических вмешательствах (в том числе эндоскопических), применение биполярной коагуляции должно быть максимально ограничено, в идеале — не применять совсем.


Опасность от кардиостимулятора

Кардиостимулятор — это высокотехнологичный прибор, реализующий множество современных технических и программных решений. В нём в том числе предусмотрено обеспечение многоступенчатой безопасности.

При появлении внешних помех в виде электромагнитных полей стимулятор переходит в асинхронный режим работы, то есть перестает реагировать на эти помехи. Кроме того, большую роль в предотвращении ингибирования внешними помехами работы кардиостимулятора играет программирование конфигурации параметра чувствительности стимулируемой камеры на так называемую биполярную конфигурацию.

При развитии тахисистолических нарушений ритма двухкамерный стимулятор производит автоматическое переключение режимов из DDD(R) режима в один из "полудвухкамерных" режимов (например, DDI(R), VDI) или в однокамерный ( VVI(R)), чтобы обеспечить стимуляцию желудочка с безопасной частотой. После восстановления синусового ритма происходит автоматический возврат первично запрограммированного двухкамерного режима стимуляции.

При разряде батареи стимулятор отключает часть встроенных функций, чтобы обеспечить жизнеспасающую стимуляцию (VVI) ещё некоторое время (в среднем 3 месяца) — до замены батареи.

Кроме этого применяются иные механизмы обеспечения безопасности пациента.

Спасибо за внимание!

перейти в каталог файлов
связь с админом