Главная страница

ЭА. ЭА.ppt. Эпидуральная анестезия


Скачать 5,42 Mb.
НазваниеЭпидуральная анестезия
АнкорЭА.ppt
Дата24.09.2017
Размер5,42 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаЭА.ppt.ppt
ТипДокументы
#26785
Каталогid227892068

С этим файлом связано 31 файл(ов). Среди них: Rukovodstvo_po_anesteziologii_Bunyatyan_A_A.pdf, Rukovodstvo_po_anesteziologii_i_reanimatologii_Polushin_Yu_S.pdf, anest_v_br_polostnoy_khirurgii.pdf, Индивидуальные Подходы.ppt.ppt, кор.акушерского кровотеч.ppt.ppt, Реанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей.pp, Zadachi_po_akusherstvu_6_LD.doc, современные кровезаменители.ppt.ppt, теория для зачета по клинической биохимии (для интернов).doc и ещё 21 файл(а).
Показать все связанные файлы

Эпидуральная анестезия


Согомонян К.А.
(МБУЗ ГБ Геленджик, КГМУ)


История эпидуральной анестезии


1884г. Джеймс Корнинг во время научных экспериментов обнаружил эпидуральное пространство
1946г. Мануэль Курбело ввел через иглу Тоухи шелковый мочеточниковый катетер.
1949г. Р.Хингстон и его коллеги сообщили об успешной эпидуральной аналгезии родов при помощи иглы Тоухи и специального пластикового катетера


Эпидуральное пространство
1.Ограничено твердой мозговой оболочкой и желтой связкой
2. Состав:
a. Корешки спинномозговых нервов
b. Венозные сплетения
c. Соединительная и жировая ткань


ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ


Преимущества
Управляемость
Продление анестезии
Послеоперационная аналгезия
Недостатки
Большие дозы анестетика
Длинный латентный период
Процент неудач
Относительная сложность


КАКОВЫ МЕХАНИЗМЫ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ВЛИЯНИЯ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА ИСХОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


?


Хирургический стресс-ответ


Хирургический стресс-ответ (эндокринный, метаболический и воспалительный) является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез ЖКТ, дисбаланс коагуляции и фибринолиза).


Хенрик Келет,
профессор, хирург
(Копенгаген, Дания)


(Kehlet H.,1997, Kehlet H., Wilmore D.,2002)


Интенсивная стимуляция афферентных симпатических нервов при торако-абдоминальных операциях вызывает:


Гиперпродукцию АКТГ / кортизола
Увеличение потребности миокарда в кислороде
Гиперкоагуляцию
Гиперметаболизм
Выраженную имуносупрессию
Интенсивный болевой синдром
Нарушение функции внешнего дыхания
Угнетение функции ЖКТ


Торако-абдоминальные операции по негативному воздействию на организм принципиально отличаются от прочих хирургических вмешательств


(Hugo van Aken. “Thoracic epidural anesthesia and analgesia and outcome”, Кейптаун, 2-7 марта 2008 г )


Необходима функциональная защита кардиомиоцитов, которая требует ограничения периоперационной β-адренергической стимуляции


Общая анестезия с использованием ГЭА в качестве компонента
Послеоперационная продленная ГЭА местными анестетиками + опиоды


Для максимальной модуляции стрессовых реакций должен быть блокирован как афферентный вход из зоны операции в ЦНС и гипоталамо-гипофизарный аксис, так и эфферентные вегетативные проводящие пути к печени и надпочечникам.
За счет такой блокады подавляются адренокортикальный и гликемический ответы на хирургическое вмешательство


Хирургический стресс-ответ


Основной механизм положительного эффекта ГЭА – коррекция хирургического стресс-ответа


Грудная эпидуральная блокада


Расширяет коронарные артерии, улучшает кровоснабжение миокарда.
Снижает потребление кислорода миокардом.
Снижает частоту случаев ишемии и периоперационных инфарктов миокарда.
Улучшает функцию легких и оксигенацию.
Улучшает моторику желудка и кишечника.
1. Rigg JRA et al. Lancet 2002; 359: 1276-1282.
2.Scott NB et al. Anesth Analg 2001;93: 528-535.
3.Priestley MC Anesth Analg 2002; 94: 275-282.
4.Norris EJ et al. Anesthesiology 2001; 95: 1054-1067.


N. Scott. XXX Cong. ESRA 2011


Метод выбора в онкохирургии - потенциально снижает риск метастазирования
Снижает выраженность иммуносупрессивных компонентов хирургического стресс-ответа,
Позволяют уменьшить дозы препаратов общей анестезии и опиоидных анальгетиков, которые угнетают клеточное звено иммунитета и способствуют опухолевому ангиогенезу
Системное действие МА имеет прямое цитотоксическое действие на опухолевые клетки


Грудная эпидуральная блокада


При операциях на органах верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки модуляция эндокринно-метаболического стресс-ответа требует достижения верхнего уровня блока Th1
Оптимизация чревного кровотока подразумевает протяженность симпатического блока Th5-10


Уровень пункции


Область оперативного вмешательства


Т4- Т7


Грудная клетка АКШ


Т5- Т8


Грудная клетка, торакотомия


Т5 –Т7


Операции на пищеводе


Т5 -Т7


Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа.


Т7- Т9


Тощая и подвздошная кишка.


Т8 -Т10


Слепая и восходящий отдел толстой кишки.


Т10- Т12


Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка.


L2 - L5


Прямая кишка, промежность.


Т10 - L1


Матка, почки, мочеточники.
Предстательная железа, мочевой пузырь.


Т11 - L1


Нижние конечности.


Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства


АКШ


Th4-C7


Торакотомия


Th6-8


Резекция и пластика пищевода


Th7-9


Верхний этаж брюшной полости


Th8-9


Операции на толстом кишечнике


Th10-12


Пангистерэктомия


Th10-12


Простатэктомия


Th10-12


Нижняя граница ЭБ для реализации стресс модулирующего эффекта


Отдел позвоночника


Сагитальный размер эпидурального пространства, мм


Шейный
Верхнегрудной
Нижнегрудной
Поясничный


1,0—1.5
2,5—3,0
4,0—5,0
5,0—6,0


Размеры эпидурального пространства в различных отделах позвоночника


Размеры эпидурального пространства в зависимости от угла введения иглы


Идентификация эпидурального пространства


Потеря сопротивления поршня шприца
Воздушный пузырек
Подвешенная капля
Тест-доза анестетика


Связки позвоночника


Надостистая связка


Межостистая связка


Желтая связка


Направление иглы при ЭА в шейном, грудном и поясничном отделах


Срединный и парамедиальный доступы


Направление иглы при ЭА в грудном отделе из парамедиального доступа


Классическая методика
Игла вводиться на 1,5-2,5см латеральнее нижнего края вышележащего остистого отростка параллельно этому отростку под углом 10-15° к срединной линии
При контакте с дугой позвонка иглу чуть оттягивают назад и уменьшают угол в краниальном направлении, пока игла не пройдет выше дуги.
Идентифицируют ЭП одним из известных методов


Направление иглы при ЭА в грудном отделе из парамедиального доступа


Альтернативная методика
Игла вводиться на 1,5-2,5 см латеральнее верхнего края вышележащего остистого отростка, под углом 75-80° краниально и 30-40° к срединной линии.
Идентифицируют ЭП одним из известных методов


Катетеризация эпидурального пространства


Туннелизция катетера


Туннелизция катетера


Эпидуральная инъекция


Тест доза


Необходима для исключения внутрисосудистого и\или субарахноидального расположения катетера (иглы)
Вводиться 3-5 мл анестетика в сочетании с адреналином 1:20000 в катетер или иглу медленно в течении 1-2 мин.
При внутрисосудистом попадании препарата через 10-30 сек на мониторе появляется тахикардия на 20 и более %
При субарахноидальном расположении катетера в течении 7-15 мин развивается спинальный блок различной интенсивности.
Можно использовать стандартный анестетик – Лидокаин 1,5-2%, или анестетик который будет использован в качестве основного препарата в количестве необходимом для развития спинального блока при субарахноидальном попадании.
Тест дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер.


Рекомендации по дозированию МА при проведении грудной ЭА


МА


Концентрация


доза


Бупивакаин (маркаин)


0,5%


25-50 мг


Ропивакаин (наропин)


0,75%


38-113 мг


Основные методики грудной эпидуральной анестезии и анальгезии


Непрерывная эпидуральная инфузия ропивакаина (2 мг/мл), фентанила (2 мкг/мл) и адреналина (2 мкг/мл), начатая до разреза со скоростью 3-14 мл/час, пролонгируемая на интра- и послеоперационный период (методика Ниеми-Брейвика)
«Шаговая» индукция эпидурального блока – введение болюсов 0,5% бупивакаина или 0,75% ропивакаина (15-22,5 мг) с интервалом 15-20 минут (суммарно не более 50 мг) + 50-100 мкг фентанила до кожного разреза. Во время операции – болюсы по 20-25 мг с интервалом 1,5-2 часа ± 50-100 мкг фентанила. После операции – эпидуральная инфузия 0,2% ропивакаина 6-10 мл/час + фентанил до 300 мг/сут


Основные методики грудной эпидуральной анестезии и анальгезии


При исходной некорригированной гиповолемии, высоком риске значительной интраоперационной кровопотери - эпидуральное введение 50-100 мкг фентанила до кожного разреза. После окончания основного этапа операции, при условии стабилизации гемодинамики – болюсы 0,375% ропивакаина по 15-20 мг, после операции инфузия 0,2% ропивакаина 6-10 мл/час + фентанил до 300 мкг/сут


Преимущества методики Ниеми-Брейвика (3-х компонентной схемы)


Минимальный риск гипотензии
Удобство применения
Снижение риска образования эпидуральной гематомы (??)


(проф. Харальд Брейвик, выступление на XXVI конгрессе ESRA, Валенсия, Испания, 12-15 сент.2007 г.)


Преимущества 3-х компонентной схемы ЭА


МА (низкая доза) блокирует проведение импульса по нервному волокну
Фентанил (низкая доза) обеспечивает синаптическое торможение (пре- и постсинаптическое действие)
Адреналин усиливает синаптическое торможение (α2-агонистическое действие)


(проф. Харальд Брейвик, выступление на XXVI конгрессе ESRA, Валенсия, Испания, 12-15 сент.2007 г.)


(Curatolo M et al. // Acta Anaesth.Scand. – 1998 – V.42- P.910-920)


Сочетанное эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов обеспечивает более высокое качество анестезии и анальгезии, чем раздельное введение тех же препаратов (Доказательства I-го уровня)


Недостатки методики Ниеми-Брейвика


Недостаточная «плотность» сенсорного блока (0,2% ропивакаин предназначен для послеоперационного обезболивания)
Потенциальный риск применения адреналин-содержащих растворов


Эпидуральное распространение МА


Эпидуральное распространение опиоидов


Зависимость сегментарности аналгезии от липофильности опиоида


Фентанил
(липофильный)


Морфин
(гидрофильный)


Уровень блокады


1


Отсутствие моторного блока


Полное сгибание в коленном и голеностопном суставах в поднятой ноге


2


Частичная моторная блокада


Полное сгибание в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу


3


Почти полная блокада


Неспособность согнуть ногу в колене при сохранении сгибания стопы


4


Полная моторная блокада


Отсутствие движений в нижней конечности


Шкала P.R.Bromage для определения степени моторной блокады


АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ


Инфекция кожи в месте пункции
Гиповолемия
Коагулопатия
Лечение антикоагулянтами
Несогласие больного


ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ


Сепсис (бактериемия, тяжелый сепсис, септический шок)
Демиелинизирующие заболевания ЦНС
Аортальный стеноз
Радикулопатия с корешковым синдромом
Психоз или деменция
Психологическая и эмоциональная лабильность
Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего пациента


Осложнения эпидуральной анестезии


Гемодинамические осложнения при НАА


Частота – 25 - 80%, смертность – 0,01%;
Основная причина – десимпатизация:


Блокада симпатической иннервации сердца при блокаде Т1-4 и повышение вагусного влияния на сердце


Десимпатизация


Снижение сердечного выброса за счет брадикардии и гипотонии (рефлекс Бецольда-Яриша)


Децентрализация кровообращения


Гипоксия жизненно важных органов – мозг, сердце, печень, почки


Снижение венозного возврата вследствие симпатической блокады сосудов


Факторы риска развития брадикардии при НАА


исходная ЧСС < 60 в минуту;
I класс объективного статуса пациентов по ASA (по сравнению с III или IV классом);
применение β-блокаторов;
сенсорный блок выше уровня Th5;
удлинение PQ-интервала на ЭКГ;
синдром аортокавальной компрессии;
возраст < 50 лет.


Лечение артериальной гипотонии


Увеличить подачу кислорода через лицевую маску до 3-6 л/мин.
Увеличить темп инфузии кристаллоидов, начать инфузию коллоидов.
Ввести вазопрессор - эфедрин или мезатон с атропином.
Поднять ножной конец операционного стола (но не наклонять стол целиком)


Синдром передней спинальной артерии


Частота в акушерстве - 2 на миллион
/Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br J Anaesth 1990;64:537–541/
Анализ причины 3 последних случаев СПСА : гипотония, локальное использование вазопрессоров, высокое давление в шприце
/Loo CC, Dahlgren G, Irestedt L. Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2000;9:99–124/


«… Следует избегать парестезий, применения адреналина и высоких концентраций местных анестетиков у пациентов с патологией нервной и мышечной системы».
(Vercauteren M., Heytens L. // Acta Anaesth.Scand.,2007; 51;831-838)


Синдром передней спинальной артерии


1 — аорта; 2 — межреберные артерии; 3 — большая радикуломедуллярная артерия Адамкевича; 4 — нисходящая ветвь передней радикуломедуллярной артерии; 5 — восходящая ветвь передней радикуломедуллярной артерии; 6 — нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 7 — срединная артерия крестца; 8 — верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 9 — радикуломедуллярная артерия; 10— поясничная артерия


Варианты васкуляризации спинного мозга


20,8%


16,7%


15,2%


47,2%


Шифман Е.М. 2005г.


Варианты васкуляризации спинного мозга


Варианты васкуляризации спинного мозга


Схематическое изображение кровоснабжения сегмента спинного мозга (поперечный разрез): точками обозначена периферическая артериальная зона, косой штриховкой — центральная артериальная зона, горизонтальной штриховкой — зона кровоснабжения задней спинальной артерии; 1 — область перекрытия центральной артериальной зоны и зоны кровоснабжения задней спинальной артерии; 2 — погружные ветви; 3 — передняя спинальная артерия; 4 — задняя спинальная артерия.


Варианты васкуляризации спинного мозга


Схема источников кровоснабжения спинного мозга: 1 — аорта; 2 — глубокая артерия шеи; 3 — передняя радикуломедуллярная артерия шейного утолщения; 4 — позвоночная артерия; 5 — межреберные артерии; 6 — верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 7 — большая передняя радикуломедуллярная артерия (артерия Адамкевича); 8 — нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 9 — подвздошно-поясничная артерия; пунктирными линиями обозначены границы частей спинного мозга (I — шейная, II — грудная, III — поясничная, IV — крестцовая)


Атеросклероз
Гипотензия во время анестезии
Операционная позиция (e.g., lithotomy; hyperlordotic)
Хирургические вмешательства на аорте и длительный «зажим»
Вазоконстрикторы локально
Эмболия (тромб, жир, воздух, бактерии)
Расслаивающая аневризма аорты
Хирургические вмешательства на позвоночнике


D.J. Sage and S.J. Fowler. Compl. of reg. аnesth. 2007


Факторы риска развития синдрома передней спинальной артерии


Эпидур. абсцесс


Эпидур. гематома


СПСА


Возраст


Все


50% старше 50 лет


Пожилой


Анамнез


Инфекция или иммуносупрессия


Антикоагулянты


Атеросклероз / гипотония


Начало


Через 1-3 дня


Сразу


Сразу


Общие сиптомы


Лихорадка, менингеальные знаки


Острые, преходящие боли в ногах


нет


Нарушения чувствительности


Нет, могут быть парестезии


Переменные , отсроченные


Небольшие, нечеткие


Двигательные нарушения


Вялый паралич, позже спастический


Вялый паралич


Вялый паралич


Сегментарные рефлексы


Усилены,* позже притуплены


Снижены/ угнетены


Снижены/ угнетены


Миелография/КТ


Признаки экстрадуральной компресии


Признаки экстрадуральной компресии


Норма


ЦСЖ


Выраженный лейкоцитоз


Норма


Норма


Дифференциальная диагностика эпидурального абсцесса, эпидуральной гематомы и синдрома ПСА


Horlocker TT, Wedel DJ. Regional anesthesia and infection. In: Finucane BT, ed. Complications of Regional Anesthesia. Philadelphia:WB Saunders; 1999:170–183.


*Нечастые результаты


Непреднемренная пункция ТМО


Что делать???
Крайне осторожно и медленно, не забывая что рядом СПИННОЙ МОЗГ, ввести катетер через иглу Тоухи в субарахноидальное пространство на 1,5 - 2см.
Надежно зафиксировать катетер на коже. Наложить асептическую повязку
Проводить продленную спинномозговую анестезию.
Катетер удалить не раньше чем через 24 часа.


Сакральная (каудальная) анестезия


Крестцовый канал является продолжением позвоночного и заканчивается выходным отверстием - крестцовой щелю, прикрытым крестцово-копчиковой связкой. Длина крестцового канала около 10 см. Сагиттальный его размер с 2-3 см с краниальной стороны и уменьшается до 2-3 мм у выходного отверстия. Длина отверстия составляет около 2 см, наибольшая ширина - 1,5 см.
Каудальное пространство – это крестцовый отдел эпидурального пространства,.
В канале располагаются конечная нить, кровеносные и лимфатические сосуды, ветви крестцовых нервов


Сакральная (каудальная) анестезия


Особенности крестцовой щели
Отсутствует у 5% людей.
Дуральный мешок заканчивается на уровне SII, но могут быть различные варианты.


L2


L1


TH12


L3


L4


L5


S1


L4


L3


L5


Спинной мозг


ТМО


Конский хвост


Желтая связка


Эпидуральное
пространство


Ликвор


Сакральное отвертвие


Сакральная (каудальная) анестезия


Сагиттальный срез крестца и копчика 1. S4 2.Крестцовая щель 3.Крестцово-копчиковая связка


Техника проведения
Положение больного на боку с приведенными к животу бедрами или коленно-локтевое. Длинную иглу вкалывают посередине линии соединяющей рожки крестцовой кости, которые легко прощупываются. Концом иглы отыскивают крестцово-копчиковуго связку, прокалывают ее под углом 45º к поверхности кожи вводят иглу в канал (дистальную часть эпидурального пространства) на глубину 4 см
Если продвижение иглы затруднено, ее извлекают и меняют направление. Иглу не следует вводить далее S2 во избежание случайного прокола дурального мешка
Эффект правильной каудальной анестезии проявляется в ослаблении анального рефлекса, гипоалгезии промежности, ощущении тепла в нижних конечностях


Сакральная анестезия


Сакральная анестезия


Сакральная анестезия


Объем, мл


Уровень анестезии


10


S II


20


L V


25


L II


30


Th XII


40


Th VIII


50


Th VI


60


Th IV


Уровень анестезии в зависимости от объема МА


КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ


Преимущества
Надежность
Минимум анестетика
Короткий латентный период
Простота
Управляемость
Продление анестезии
Послеоперационная аналгезия
Недостатки
Относительная сложность


Комбинированная спино-эпидуральная анестезия


Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.


Эпидуральная игла устанавливается в поясничном отделе стандартным способом
Спинальная игла проходит через эпидуральную иглу


Комбинированная спино-эпидуральная анестезия


Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.


Спинальная игла проводится через эпидуральную иглу и, прокалывая ТМО, входит в субарахноидальное пространство
Вводится стандартная доза МА субарахноидально


Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.


Комбинированная спино-эпидуральная анестезия


После удаления спинальной иглы катетер вводится в эпидуральное пространство


Большое спасибо за внимание!


перейти в каталог файлов
связь с админом