Главная страница

Этиология и идентификация функциональных расстройств жевательной системы


Скачать 1,53 Mb.
НазваниеЭтиология и идентификация функциональных расстройств жевательной системы
АнкорOkeson_glava7_8.doc
Дата26.09.2017
Размер1,53 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаOkeson_glava7_8.doc
ТипДокументы
#28075
страница1 из 9
Каталогid52791744

С этим файлом связано 38 файл(ов). Среди них: Boston_art-DM2-may.pdf, Tvorcheskiy_podkhod_3.pdf, Okeson_glava7_8.doc, okeson_Glava3_4_5_6.doc, Okeson_glava_9_10.doc и ещё 28 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Часть 2. Этиология и идентификация функциональных расстройств жевательной системы

Реалистично предположить, что чем сложнее система, тем выше вероятность того, что произойдет поломка. Как обсуждалось в части 1, жевательный аппарат исключительно сложен. Приятно думать, что в большинстве случаев он функционирует без серьезных осложнений в течение всей жизни человека. Однако, когда поломка действительно происходит, это может создать столь же сложную ситуацию, как сам аппарат.

Часть 2 состоит из четырех глав, в которых обсуждаются причины и идентификация главных функциональных расстройств жевательного аппарата. При правильном понимании нормального функционирования приходит понимание дисфункции.

Глава 7. Причины функциональных расстройств жевательного аппарата

«Клиницист, который смотрит только на окклюзию, просматривает столько же, сколько клиницист, который никогда не смотрит на окклюзию»

Детальное описание оптимальной анатомии и физиологии окклюзии представлено в предыдущих шести главах. Дискуссия включает вопросы от точного контакта и движения отдельного зуба до функционирования всех структур, составляющих жевательный аппарат. Оптимальная функциональная окклюзия была также представлена. Когда существуют неидеальные условия, клиницист должен сомневаться в существовании этого состояния и последствий, которые вытекают из него, В данной главе обсуждаются разные функциональные нарушения жевательного аппарата и освещаются специфические отношения между факторами, которые вызывают эти нарушения.

Терминология

В течение многих лет функциональные нарушения жевательного аппарата определяли различными терминами. В 1934 году Джеймс Костен описал группу симптомов, связанных с ухом и ВНЧС. Впоследствии появился термин синдром Костена. Позднее стало популярным название «расстройство ВНЧС». В 1959 году Шор ввел название «височно-нижнечелюстной суставной дисфункциональный синдром». Позднее появилось название «функциональные расстройства ВНЧС». Некоторые названия включали предполагаемые причины - окклюзионно-мандибулярное расстройство или миоартропатию ВНЧС. Другие подчеркивали боль, такие как синдром боли-дисфункции, синдром миофасциальной боли-дисфункции и височно-нижнечелюстной синдром боли-дисфункции.

Поскольку синдромы не всегда относятся к ВНЧС, некоторые авторы убеждены, что существующие термины слишком узкие, и что должен использоваться более широкий обобщающий термин, такой как «черепно-нижнечелюстные расстройства». Белл предложил термин «височно-нижнечелюстные расстройства», который приобрел популярность. Данное название не говорит о проблемах, присущих суставам, а включат все расстройства, связанные с функцией жевательного аппарата.

Большое число использованных названий привели к большой запутанности, которая существует в этой сложной отрасли знаний. Недостаточное общение и координация исследователей часто начинаются с различий в терминологии. Как результат, пытаясь координировать усилия, Американская стоматологическая ассоциация начала использовать название «височно-нижнечелюстные расстройства» (ВНЧР), включающий все функциональные расстройства жевательного аппарата.

История височно-нижнечелюстных расстройств

Стоматологи впервые познакомились с ВНЧР в статье, написанной Джеймсом Костеном в 1934 году. Костен был отоларингологом, который впервые предположил (на основании И случаев), что изменения в полости рта были причиной различных ушных симптомов. Вскоре

34

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

после появления статьи Костена клиницисты стали ставить под сомнение точность его заключений относительно причины и лечения. Хотя большинство (если не все) из первоначальных предположений Костена не подтвердились, интерес стоматологов был усилен его работой. В 1930-х и 1940-х годах немногие стоматологи были заинтересованы в лечении болевых расстройств. Самыми распространенными видами лечения в то время были окклюзионные каппы, которые были впервые предложены и описаны Костеном. В конце 1940-х и начале 1950-х годов стоматологи начали сомневаться в окклюзионных каппах как в средстве выбора при лечении нижнечелюстной дисфункции. Именно в это время стоматологи начали смотреть ближе на окклюзионные помехи как главную причину жалоб со стороны ВНЧС.

Научные исследования ВНЧР впервые начались в 1950-х годах. Ранние исследования говорили о том, что состояние окклюзии может повлиять на функцию жевательных мышц. Электромиографические исследования были использованы для корреляции таких отношений. В конце 1950-х годов были написаны первые учебники, описывающие жевательную дисфункцию. Наиболее частыми состояниями, описанными в то время, были болевые расстройства жевательных мышц. Причиной этих расстройств, как считалось, была окклюзионная дисгармония. Окклюзия и эмоциональный стресс воспринимались как главные причины функциональных расстройств жевательной системы в 1960-70-х годах.

Затем в 1970-х годах произошел взрыв интереса к ВНЧР. В это время появилась информация относительно болевых расстройств, происходящих из внутрикапсулярных источников. Эта информация реориентировала мысли и направление в области ВНЧР. Только в 1980-х годах стоматологи начали распознавать и понимать сложность ВНЧР. Эта сложность заставляет сейчас стоматологов определить ее точную роль в лечении ВНЧР и при ротолицевых видах боли.

Эпидемиологические исследования ВНЧР

Чтобы исследования ВНЧР произошли в стоматологии, вначале необходимо показать, что они представляют значительную проблему в общей популяции. Затем надо показать связь со структурами, которые лечит стоматолог. Если симптомы и признаки жевательной дисфункции распространены в общей популяции, тогда ВНЧР становится важной проблемой, с которой надо что-то делать. Исследования, которые изучают эти симптомы и признаки, обсуждаются в этой главе.

Если симптомы ВНЧР окажутся распространенными, клиницист может спросит: «Какова причина ВНЧР и может ли ее лечить стоматолог?». Вопрос о причине необходимо обсуждать в это время, поскольку он необходим для понимания роли стоматолога в лечении ВНЧР. Вопрос лечения будет обсуждаться в последующих главах.

Многие стоматологи считают, что окклюзия является главной причиной ВНЧР. Этот вопрос обсуждается в стоматологии еще со времен Костена. Если окклюзия действительно играет значительную роль как причина ВНЧР, стоматолог может и должен играть важную роль в лечении этих расстройств. С другой стороны, если окклюзия не играет никакой роли в ВНЧР, любая попытка стоматолога изменить состояние окклюзии пойдет в ложном направлении, и ее следует избегать. Становится очевидным, что этот вопрос очень важен для стоматологии. Одной из целей этой главы является посмотреть научные исследования, которые дают клиницистам понимание этого важного вопроса.

Распространенность симптомов и признаков, связанных с ВНЧР, лучше всего понять из эпидемиологических исследований. Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда описывает эпидемиологию как «исследование факторов, определяющих и влияющих на частоту и распространенность, заболеваний, травм и других связанных со здоровьем случаев и их причин в определенной человеческой популяции для цели создания программ профилактики и контроля их развития и распространения».

Многочисленные эпидемиологические исследования изучали распространенность ВНЧР в определенных популяциях. В табл. 7.1 обобщены некоторые из этих исследований. В каждом исследовании пациентов спрашивали относительно симптомов и затем осматривали на наличие распространенных клинических признаков, связанных с ВНЧР. Результаты находятся в столбце «распространенность» в правой колонке табл. 7.1. Число представляет процент пациентов, у которых был, как минимум, один клинический синдром или один клинический признак, относящийся к ВНЧР.

35

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Эти исследования говорят о том, что признаки и симптомы ВНЧР довольно распространены в этих популяциях. Фактически в среднем 41% этих популяций имели, как минимум, один симптом ВНЧР, и в среднем 56% имели, как минимум, один клинический признак. Поскольку эти исследования включали многие возрастные и половые группы, вероятно, можно предположить, что подобный процент существует в общей популяции. В соответствии с этими исследованиями, по-видимому, консервативной оценкой числа людей в общей популяции с некоторым типом ВНЧР была бы 40-60%. Это число настолько велико, что может заставить засомневаться в достоверности этих исследований. В конечном счете, непохоже, чтобы половина посетителей стоматологических кабинетов страдала от ВНЧР.

Чтобы понять лучше этот процент, клиницист должен посмотреть на эти исследования поближе. Исследование Solberg с коллегами может быть полезным для понимания распространенности ВНЧР. В этом исследовании осмотрели 739 студентов университетов (в возрасте 18-25 лет), которые обратились в студенческую поликлинику для приобретения медицинской страховки. Они заполнили анкету, и был произведен короткий клинический осмотр для определения любых признаков или симптомов, относящихся к ВНЧР. Признаком считались любые клинические данные, связанные с ВНЧР. Симптомом был любой признак, о котором пациент знал и сообщал. Клинический осмотр выявил, что 76% студентов имели 1 или более признаков, связанных с ВНЧР. Анкета, однако, показала, что только 26% студентов сообщали о симптоме, связанном с ВНЧР. Другими словами, 50% студентов имели признаки, о которых они не сообщали как о симптомах.

Признаки, которые присутствуют, но неизвестны пациенту, называются субклиническими. Сообщалось, что только 10% всей группы имели симптомы, которые заставляли пациента обратиться за лечением. Только 5% составляли группу пациентов с ВНЧР, которые обращаются к стоматологу с тяжелыми проблемами. Такого рода данные легче воспринимаются как реальные. Другими словами 1 из 4 пациентов в общей популяции был осведомлен о симптомах ВНЧР, но только 10% считали, что их проблема достаточно серьезная, чтобы обратиться за лечением. Самым существенным фактором, который определяет, будут ли они обращаться за лечением - это степень боли, которую они испытывают. Однако нельзя забывать, что все эти исследования говорят о том, что 40-60% популяции имеет, как минимум, один выявляемый признак, связанный с ВНЧР. Другие исследования также подтверждают эти данные.

Интересно заметить, что хотя дети и молодые люди действительно имеют больше признаков ВНЧР, по мере увеличения возраста эта популяция редко жалуется на какие-либо значительные симптомы. Пациенты старше 60 лет также редко жалуются на симптомы ВНЧР. . Эпидемиологические исследования показывают, что большинство симптомов ВНЧР бывают у пациентов в возрасте 20-40 лет. Возможное объяснение этому обсуждается в последующих главах.

Эти исследования показывают, что преобладание функциональных расстройств жевательного аппарата высоко, особенно в определенных популяциях. Поскольку задокументировано, что виды окклюзионного контакта влияют на функцию жевательного аппарата (см. гл.2), логично предположить, что виды окклюзионного контакта могут также повлиять на функциональные нарушения. Если эти соотношения правильные, то это делает исследование окклюзии важной частью стоматологии.

Соотношения между окклюзией и ВНЧР, однако, непростые. В табл. 7.2 просуммированы 57 эпидемиологических исследований, которые попытались исследовать отношения между признаками и симптомами, связанными с ВНЧР, в различных популяциях. В этой таблице, если обнаруживались значительные соотношения между окклюзионными факторами и ВНЧР, это описывалось в правой колонке. Если никаких отношений не обнаруживали, в колонке писали «нет». Читатель должен заметить, что в 22 из этих исследований не обнаружили никаких соотношений между окклюзионными факторами и симптомами ВНЧР, а в 35 - обнаружили.

Факт, что эти исследования не говорят об общих отношениях, объясняет, почему предмет окклюзии и ВНЧР столь противоречив. Фактически, если окклюзионные факторы были бы главной причиной ВНЧР или если окклюзия не имела бы никакого отношения к ВНЧР, можно было бы предположить, что было бы больше последовательности в данных исследованиях. Кроме того, можно заключить, что если бы окклюзия была главной причиной ВНЧР, стоматологи подтвердили бы это много лет назад. С другой стороны, если окклюзия не имеет никакого отношения к ВНЧР, стоматологи тоже подтвердили бы это заключение. Очевидно, ни одно из этих заключений не является правильным. Путаница и противоречия относительно связи между

36

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

окклюзией и ВНЧР продолжаются. Общий смысл состоит в том, что ни одно причинно-следственное отношение не объясняет связи между окклюзией и ВНЧР.

При рассмотрении 35 исследований, в которых действительно нашли связь между окклюзией и ВНЧР, клиницист может спросить: «Каковы же те окклюзионные отношения, которые были связаны с симптомами ВНЧР?». Как видно в табл. 7.2, ни о каких последовательных окклюзионных состояниях не сообщалось в этих исследованиях. Фактически сообщалось о разных состояниях, частота которых значительно менялась от исследования к исследованию, Эти исследования еще больше усложнили понимание отношений между окклюзией и ВНЧР.

Большинство клиницистов также согласятся, что окклюзионные состояния, обнаруженные в этих исследованиях, не всегда ведут к симптомам ВНЧР. Фактически эти данные часто обнаруживают в популяциях без симптомов. Чтобы понимать роль окклюзии в ВНЧР, необходимо лучше понять многие факторы, которые могут повлиять на функцию этой исключительно сложной системы.

Развитие функциональных расстройств жевательного аппарата

Хотя признаки и симптомы расстройств жевательного аппарата распространены, понимание их причины может быть очень сложным. Никакая единственная причина не является универсальной для всех признаков и симптомов. Интересно заметить, что если обращаются к медицинскому учебнику по поводу расстройства и где предлагается только один вид лечения, часто этот вид лечения будет очень эффективен. С другой стороны, если в учебнике перечисляются многие виды лечения одного и того расстройства, клиницист может предположить, что ни один из видов лечения не будет эффективным во всех случаях.

Существует 2 вида объяснений этим данным. Первое, расстройство имеет множественные причины и не один вид лечения не может повлиять на все причины. Второе, расстройство не является единственной проблемой, а представляет группу, в которым находятся многие другие расстройства. В случае ВНЧР оба объяснения правильны. Конечно, многие состояния могут отразиться на жевательной функции. Кроме того, в зависимости от вовлеченных структур, могут получиться различные расстройства. Чтобы упростить схему как появляются симптомы ВНЧР, предложена следующая формула:

Нормальная функция + событие > физиологическая толерантность = симптомы ВНЧР

При нормальных условиях жевательный аппарат функционирует как описано в гл. 2. Иногда некое событие прерывает нормальную функцию жевательного аппарата. Многие события переносятся системой без всяких последствий. Следовательно, не отмечается никакого клинического эффекта. Однако, если событие значительное, оно может превысить физиологическую толерантность индивидуума, создавая системную реакцию. Реакция системы может быть видна в качестве различных клинических синдромов, связанных с ВНЧР. Чтобы объяснить эту формулу, каждый фактор обсуждается детальнее в последующих разделах.

НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Как обсуждалось в гл. 2, жевательный аппарат является сложным механизмом, предназначенный для выполнения задач жевания, глотания и речи. Эти функции необходимы для жизни. Эти задачи выполняются сложной нервно-мышечной контрольной системой. Как ранее обсуждалось, ствол мозга (особенно ЦМГ) регулирует мышечное действие посредством мышечных энграмов, которые выбираются в соответствии с сенсорным входящим сигналом, получаемым из периферических структур. Когда резкий неожиданный сенсорный входящий сигнал приходит, активируются защитные рефлексы, уменьшая мышечную активность в области входящего сигнала. Этот ноцицептивный рефлекс обсуждался з гл. 2. Более полный обзор нормальной функции представлен в гл. 2.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

37

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Во время нормального функционирования жевательного аппарата могут возникнуть обстоятельства, которые могут повлиять на функционирование. Эти обстоятельства могут быты либо местного, либо системного происхождения.

Местные обстоятельства

Местное обстоятельство может представлять любое изменение сенсорного или проприоцептивного входящего сигнала, такой как установка неправильно смыкающейся коронки, Местное обстоятельство может быть также вторичным по отношению к травме местных тканей. Примером такой травмы является постинъекционная реакция после анестезии. Травма также может быть от открытия рта слишком широко или непривычного использования. Примером непривычного использования является эпизоды бруксизма. Бруксизм - это подсознательное нефункциональное скрежетание зубами. Это обычно происходит во время сна, но может происходить днем. Бруксизм может играть значительную роль в ВНЧР и детально обсуждается далее в этой главе.

Другим фактором, представляющим обстоятельство, которое влияет на функцию жевательного аппарата, является постоянный глубокий болевой входящий сигнал. Этот феномен обсуждался в гл. 2, но его клиническое значение сейчас становится относительным. Боль в мышцах и соседних структурах часто изменяет нормальную мышечную функцию посредством центральных возбуждающих эффектов, описанных ранее. Клиницист должен понимать эти отношения, чтобы правильно понять болевое переживание пациента и как лучше справиться с болью. Клиницист также должен понимать, что любая боль, даже неизвестной причины {идиопатическая боль), может дать такой эффект.

Системные обстоятельства

Для некоторых пациентов обстоятельства, которые изменяют нормальную функцию, происходят на системном уровне. Другими словами, участвует весь организм и центральная нервная система. Когда это происходит, стоматологическое лечение, вероятно, будет неэффективным, вызывая фрустрацию у стоматолога, который лечит только зубы и окклюзию. Одним из наиболее распространенных видов системных изменений является повышение уровня эмоционального стресса. Влияние эмоционального стресса при БНЧР очень важно и обсуждается детально далее в этом разделе.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Для клинициста очевидно, что не все индивидуумы одинаково реагируют на одно и то же событие. Это различие отражает физиологическую толерантность индивидуума. Каждый пациент имеет способность переносить определенные события без неблагоприятных эффектов. Физиологическая толерантность не является чем-то, что хорошо исследовано научно. Вероятно, что на физиологическую толерантность пациента влияют как местные, так и системные факторы.

Местные факторы

То, как жевательный аппарат реагирует на местные факторы, зависит частично от его ортопедической стабильности. В гл. 5 обсуждались состояния жевательного аппарата, которые создают наиболее стабильные ортопедические отношения между верхней и нижней челюстью. Когда рот закрывается, а ее мыщелки находятся в самой верхне-передней позиции, происходит ровный и одновременный контакт всех возможных зубов, направляя силы вдоль длинных осей этих зубов. Из этого положения, когда нижняя челюсть движется экцентрично, передние зубы контактируют и размыкаются с задними зубами.

Когда эти условия существуют, жевательный аппарат лучше всего способен переносить местные и системные события. С другой стороны, когда ортопедическая стабильность плохая, относительно незначительные события часто могут нарушить функцию аппарата. Вероятно, что это является способом, посредством которого окклюзионное состояние зубов влияет на симптомы, связанные с ВНЧР. Ортопедическая нестабильность может получиться от состояний, связанных с окклюзией или суставами (или и тем, и другим). Отсутствие окклюзионной

38

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Hosby

стабильности может быть связано с генетическими, эволюционными или ятрогенными причинами. (Нестабильность ВНЧС может быть также связана с изменением нормальной анатомической формы (смещение диска или артрит). Также нестабильность может возникнуть из-за дисгармонии между стабильной ПМО и МССП суставов.

Системные факторы

Множественные системные факторы, вероятно, влияют на физиологическую толерантность пациента. Хотя это клинически очевидно, научные исследования в этой области недостаточны. Каждый пациент обладает некоторыми уникальными характеристиками, которые составляют его или ее конституцию. На эти конституциональные факторы, вероятно, влияют генетика, пол и питание. Другие состояния, такие как острые или хронические заболевания, а также общее физическое состояние пациента, также влияют на системные факторы. Даже эффективность болевых модулирующих систем (обсуждаемых в гл. 2) может повлиять на реакцию индивидуума на события. Например, если нисходящая ингибирующая система модулирует эффективно ноцицептивный входящий сигнал, система становится более уязвимой к различным событиям.

СИМПТОМЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ РАССТРОЙСТВ

Когда событие превышает физиологическую толерантность индивидуума, в системе начинают происходить некоторые изменения. Каждая структура жевательного аппарата может переносить определенный объем функциональных изменений. Когда функциональное изменение превышает критический уровень, начинается изменение тканей. Этот уровень известен как структурная толерантность.






Рис.7.1. Когда жевательный аппарат перегружен, различные структуры могут показать разлом, ведущий к симптомам. Некоторыми из наиболее частых симптомов являются а)


  1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов
связь с админом