Главная страница

Bad sonography - Непрофессиональная сонография. Failure to diagnose


Скачать 2,29 Mb.
НазваниеFailure to diagnose
АнкорBad sonography - Непрофессиональная сонография
Дата08.11.2018
Размер2,29 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBad_sonography_-_Neprofessionalnaya_sonografia.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#57981
страница1 из 6
Каталогk.madisha

С этим файлом связано 22 файл(ов). Среди них: Sovremennye_algoritmy_serdechno-lyogochnoy_reanimatsii.pdf, aacdbb2f_rekomendatsii_esr_2015_-_osnovnye_izmenenia_1.pdf, ChKV2018.pdf, 4_universalnoe_opredelenie_OIM.pdf, AG2018.pdf, 2018_Syncope_guidelines.pdf, 05_Gritsan_ERAS__protokol.pdf, EACTS_Guidelines_on_perioperative_medication.pdf, AHA_ECG_P4_RUS.pdf, 101_Clinical_Cases_in_Emergency_Room_1st_Edition_2014.pdf и ещё 12 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6


Введение
Радиологические ошибки наиболее часто связаны с неспособностью диагностировать
“Failure to diagnose”. Процент ошибок широко варьирует, от незначительного 3-5 % в общей радиологической практике до шокирующего в маммографии. Например, до трети результатов МРТ являются ошибочно интерпретированными в сложных и необычных клинических ситуациях.
Ультразвуковое исследование намного больше подвержено ошибкам, чем любой другой метод диагностической визуализации. Ультрасонография является методом, который очень зависит от оператора (highly operator-dependent). Мастерство оператора при ультразвуковом исследовании основано на способности визуализировать и получать максимальную диагностическую информацию, а также правильно ее интерпретировать.
Ошибки в сонографии происходят по многим причинам – это и ошибки сканирования, и ошибки распознавания, и ошибки восприятия, которые в свою очередь связаны с несколькими психофизиологическими факторами: уровнем настороженности сонолога, его усталости, продолжительности исследования, отвлекающими факторами, например, частые звонки по мобильному телефону, а также влияние протокола ультразвукового исследования, выполненного ранее другим сонологом и ошибки принятия решений
(неправильная интерпретация) и другие.
Ошибки неизбежны. Но эта монография не об этих ошибках, которые допускаются каждым из нас и на которых мы учимся, приобретая профессиональный опыт и рост, стремясь к тому, чтобы они больше не повторились, а об ошибках совсем другой природы.
В отличие от вышеописанных ошибок, в этой монографии речь пойдет об ошибках, ведущих к лже - диагностике, искусственном навязывании вымышленных ультразвуковых болезней, которых в действительности не существует.
Эти ошибки настолько часты и широко распространены, что фактически стали чуть ли не диагностическим эталоном для большинства отечественных «узистов», даже не подозревающих о своей диагностической дремучести.
И таких ультразвуковых диагнозов - болезней много, это не только всем привычные хронический холецистит или хронический панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей и непонятные никому диффузные изменения в печени, это и песочек в почках, и хронический простатит, и пролапс митрального клапана, а попав на нейросонографию или исследование сосудов головы, редко кто уйдет без обнаруженной “патологии”.
Основными причинами этих ошибок являются: низкий уровень профессиональной подготовки, отсутствие профессиональных стандартов, незнание диагностических ультразвуковых критериев, пренебрежение статистическими данными, информацией о чувствительности и специфичности метода, незнание возможных клинических патологий и их дифференциальной диагностики.
В результате - неадекватность диагностических заключений, как следствие низкого общего медицинского профессионального уровня.
Немалую роль играют также личные амбиции сонологов, желающих выглядеть посолидней в глазах пациентов, путем выявления хоть какого-то диагноза.

Эти лже-диагнозы ставятся как начинающими специалистами, так и специалистами с высшими категориями, как врачами поликлиник, так и врачами столичных диагностических центров и только меньшая часть врачей ультразвуковой диагностики не согласна с таким положением вещей.
Следствием такой непрофессиональной сонографии является утрата доверия клиницистов к ультразвуковому диагнозу и к сонографии, как методу, а ведь метод обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и даже приравнивается к КТ при диагностике ряда патологий.
Учат ли этому на первичной специализации по ультразвуковой диагностике? Конечно же нет. Эти ультразвуковые диагнозы несуществующих хронических холециститов и панкреатитов перенимаются молодыми специалистами на местах от «опытных, с высшими категориями специалистов» и так продолжается в течение многих лет.
На радиологических кафедрах отношение к таким заключениям слишком мягкое и безучастное, не ведется никакой борьбы с этими лже-диагнозами, а значит им дано право на существование. “…..Ну что мы с ними сделаем, ну пишут…, ну пусть и пишут, ведь больному от этого хуже не станет…”- так прозвучал ответ одного из профессоров кафедры радиологии. Но вот тут профессор ошибается, поскольку с этими диагнозами пациент идет на прием к клиницисту и по данным результатов УЗИ назначается лечение от болезни, которой не существует.
Клиницистам, но, к сожалению, число их не так велико, также изрядно надоели такие ультразвуковые болезни. И повезет только тому пациенту, который попадет в руки квалифицированного врача, который способен распознать “ультразвуковую болезнь” и оборвется замкнутая цепь: неправильный диагноз - неправильное лечение.
Но на самом деле ситуация выглядит еще хуже: помимо замкнутой цепи “неправильный диагноз - неправильное лечение”, созданной непрофессиональным сонологом и закрепленной непрофессиональным клиницистом, сам пациент не желает отказываться от несуществующего, но родного ему диагноза, который он носит с собой еще с детства, ведь детские сонологи и педиатры постарались и наградили его этим уже давно.
И когда такому пациенту объясняется, что таких болезней у него нет и не было, то по недоуменному и недоверчивому выражению лица приходиться констатировать, что пациент уже сам не хочет прервать эту цепь, а может еще и пожаловаться на вас, как на плохого специалиста, ведь вы не нашли у него того, что находили все «специалисты» на протяжении многих лет.
Специалисты ультразвуковой диагностики, не попавшие в водоворот этого абсурда, выглядят белыми воронами, поскольку в меньшинстве. Поэтому с таким явлением нужно бороться, а небезучастно наблюдать.
Цель монографии – призыв к искоренению ультразвуковых псевдо - диагнозов, которые искусственно навязываются уже много лет, указать наиболее часто встречаемые ошибки и показать тот научный уровень и критерии, которого придерживаются специалисты УЗД западной медицины и всего мира.
Sonomir.wordpress.com Dr.Yuliya, Ukraine, Kiev 2014

Диагностические шедевры отечественной клинической
сонографии
Хронический холецистит, хронический панкреатит и дискинезия желчевыводящих путей
– отечественный стандартный набор, наиболее часто встречаемых ультразвуковых и в дальнейшем клинических диагнозов.
Пациенты, приходя на прием к сонологу, объявляют, что у него уже давно имеется деформация желчного пузыря, хронический холецистит и…, и дальше можно уже не продолжать, так как набор диагнозов давно известен, ну и в завершение правосторонний нефроптоз, как уж без него.
Хронический холецистит.
Наиболее частые ошибки.
Часто диагноз хронического холецистита основывается на каком-то “уплотнении” стенок желчного пузыря и так называемых деформациях.
За деформацию желчного пузыря принимаются физиологические складки желчного пузыря, что является основанием для диагноза хронического холецистита.
Также часто можно услышать от пациента, что складки желчного пузыря – это наследственное заболевание, так как их имеют и родители и дети, но врачам пациентов и в голову не придет мысль о том, что так часто встречающиеся “патологии” являются вариантом нормы, поэтому так и часты. И откуда об этом знать бедному пациенту, если о деформации желчного пузыря твердят ему доктора еще с детства.
В норме желчный пузырь имеет складки, которые не являются патологией или
деформацией желчного пузыря и не влияют на его функцию.
Виды складок желчного пузыря:
Складку в дне пузыря, формирующую “фригийский колпак” “Phrygian cap”, имеют 4 % населения. Дополнительные нормальные складки могут быть вблизи шейки пузыря
(карман Гартмана - Hartman’s pouch) и в области тела пузыря (соединительная складка - junctional fold).

На эхограмме изображен нормальный желчный пузырь со складками: Harman’s pouch and
Phrygian cap.
На эхограммах изображены нормальные складки желчного пузыря.
На эхограмме изображен нормальный желчный пузырь (Normal Gallbladder).
Стрелкой указана извитая шейка желчного пузыря в норме. Толщина стенки желчного пузыря 2 мм (измерена между просветом желчного пузыря и паренхимой печени).
Толщина стенки пузыря измеряется между паренхимой печени и просветом желчного пузыря, которая в норме должна быть менее 3 мм.
Пузырный проток (cystic duct) имеет длину до 4 см, слизистая протока формирует 5-12 складок, которые составляют спиральный клапан Heister. Эти складки могут давать акустическую тень, имитируя камни в пузырном протоке.

Так же часто диагноз хронического холецистита ставится по какому-то “уплотнению” стенки пузыря, без наличия камней в желчном пузыре. Но игнорируется одна, но самая главная деталь – основная доля всех хронических холециститов приходится на калькулезные (до 90 - 95%), поскольку камни являются ведущей причиной хронического холецистита, вследствие постоянной ирритации стенки пузыря камнями. И акалькулезный хронический холецистит встречается редко. Поэтому вероятность хронического холецистита, без наличия камней, очень мала.
Но об этой статистике забывают не только сонологи, но и клиницисты.
Кроме статистики существуют ультразвуковые критерии хронического холецистита:
Ультразвуковые критерии хронического холецистита

Наличие камней (почти во всех случаях присутствуют камни)

Утолщение стенки желчного пузыря, с ровным или неровным контуром, могут быть деформации желчного пузыря.

Желчный пузырь может быть сокращенным, с WES признаком. В тяжелых случаях просвет пузыря может быть облитерирован.

Утолщение стенки пузыря, отражающее хроническое воспаление, не всегда присутствует. Стенка может оставаться нормальной, но при гистологическом исследовании обнаруживают хроническое воспаление (из-за постоянной ирритации стенки камнями).
Поперечное изображение желчного пузыря.
Хронический калькулезный холецистит с
WES sign (double-arc-shadow sign) – признак двойной дугообразной эхогенной линии с акустической тенью S – shadow (тень). Наблюдается при сокращенном желчном пузыре, заполненном камнями.
Первая эхогенная дуга (стрелка) представлена эхогенной стенкой желчного пузыря, вторая эхогенная дуга представлена камнями, за которой следует акустическая тень.

Хронический панкреатит.
Наиболее частые ошибки.
Хронический панкреатит – это тяжелое заболевание, но из-за частоты ультразвукового диагноза хронического панкреатита, этот диагноз воспринимается пациентами, как нечто обыденное, типа диагноза ОРЗ.
Часто можно увидеть такие заключения, как “диффузные изменения в поджелудочной
железе” (такой же случай, как и с диффузными изменениями в печени). Что означает эта фраза в описательной части или в диагностическом заключении протокола никто не знает и не понимает.
Существуют ультразвуковые критерии хронического панкреатита, но у нас диагноз может ставиться по какому-то “уплотнению” поджелудочной железы.
И снова статистика: наиболее частой причиной хронических панкреатитов является алкоголь. Алкогольный хронический панкреатит составляет 60-70%, идеопатический 20-
30 %, при аутоимунных и других редких заболеваниях 10 %.
Хроничкий панкреатит и острый панкреатит являются абсолютно разными процессами.
Острое воспаление (нейтрофилы и отек) при остром панкреатите заканчивается полным выздоровлением у большинства пациентов, в то время, как при хроническом панкреатите первичным процессом является хроническое, прогрессирующее, необратимое воспаление
(моноциты и лимфоциты), ведущее к фиброзу и кальцификации. Но повторяющиеся эпизоды острого панкреатита, заканчивающиеся фиброзным заживлением могут инициировать развитие хронического воспаления. Рубцы после тяжелого острого некротического панкреатита могут вызывать стеноз основного протока поджелудочной железы, который может стать началом развития хронического панкреатита. Степень выраженности воспаления при хроническом панкреатите может быть от легкой до тяжелой.
Патофизиология: прямое действие токсинов или их метаболитов, обструкция протоков различного происхождения или окислительный стресс, ишемия, аутоимунные процессы стимулируют выброс активных веществ, которые вызывают хроническое прогрессирующее воспаление и запускают процесс фиброгенеза.
Нужно помнить, что ультразвуковое изображение нормальной поджелудочной железы может иметь различный вид, как по эхоструктуре, так и по эхогенности.
Нормальная поджелудочная железа может иметь эхогенность, приравниваемую к эхогенности печени, а также немного ниже или немного выше эхогенности печени, но ниже эхогенности окружающей жировой ткани. Также эхоструктура железы имеет мелкозернистую структуру, как у печени, но может иметь в норме и крупнозернистый вид, с тонкими прослойками, в виде “мяса на разрезе” (что часто ошибочно принимается за хронический панкреатит).
У пожилых лиц эхогенность слабо отличается от эхогенности окружающей жировой ткани, с плохо определяющимися краями железы. Умеренная дилятация панкреатического протока может наблюдаться у небольшого процента здоровых лиц, особенно у мужчин и у пожилых людей.
Диагностика хронического панкреатита зависит от оператора и факторов влияющих на визуализацию (ожирение, кишечный газ), также могут возникнуть сложности в интерпретации из-за индивидуальных вариаций формы, размеров, эхоструктуры и эхогенности поджелудочной железы.

Диагностика зависит от стадии заболевания. Трансабдоминальная сонография не может диагностировать хронический панкреатит на ранней стадии заболевания. Сонограммы могут демонстрировать нормальную поджелудочную железу при наличии уже установленного хронического панкреатита. Эндоскопическая ультрасонография, КТ и
МРТ обладают намного большей чувствительностью и специфичностью в диагностике хронического панкреатита, чем трансабдоминальная сонография.
Диагностика хронического панкреатита может быть сложной и требовать многих диагностических тестов, вплоть до биопсии.
В ранней стадии заболевания поджелудочная железа может иметь нормальный вид, с нормальными размерами, может быть увеличенной и гипоэхогенной. Проток может быть нормальным или расширенным, зависит от наличия и степени обструкции, неровность стенок главного протока может быть минимальной и обычно не видна при КТ исследовании, но часто видна при MRCP исследовании, после введения секретина
(который улучшает визуализацию протока, увеличивая его диаметр). При дальнейшем прогрессировании хронического панкреатита КТ и МРТ имеют большее диагностическое значение, так как могут дифференцировать обструктивный (стеноз или обструкция) от необструктивного хронического панкреатита и могут дифференцировать хронический панкреатит от панкреатических или папиллярных опухолей с медленным ростом.
С прогрессированием заболевания железа становится гетерогенной, с зонами повышенной эхогенности, с фокальным или диффузным увеличением. Наблюдаются внутрипротоковые камни или кальцификаты в паренхиме, псевдокисты и фокальные гипоэхенные воспалительные образования, которые могут имитировать панкреатическую неоплазию. Панкреатический проток расширяется, с неровными стенками, с участками стенозов. В поздней стадии наступает атрофия железы.
Атрофия может приводить к нарушению экзокринной и эндокринной (диабет) функций.
Хронический панкреатит. Интрапаренхимальная и интрадуктальная кальцификация, с дилятацией протока.
Хронический панкреатит. Множественные камни в просвете расширенного панкреатического протока с неровными стенками.

Ультразвуковые критерии хронического панкреатита

Панкреатические кальцификации являются характерным признаком хронического панкреатита и наблюдаются в 50% случаев. Кальцификаты могут быть паренхимальными и интрадуктальными, от точечных до относительно крупных, как с акустической тенью, так и без нее.

Расширение панкреатического протока с множественными зонами сужения
(стеноза).

Чередование дилятаций и сужений протока является характерным признаком хронического панкреатита (встречается с частотой 68%).

Неровный контур поджелудочной железы, размытость краев железы.

Фокальные зоны увеличения в поджелудочной железе, вызванные фокальным воспалением (с частотой 30%) и должны быть дифференцированы от опухолей.
Наличие кальцификаций в образовании является строгим критерием, подтверждающим воспалительное образование, а не опухоль. Биопсия под контролем КТ или ультрасонографии часто необходима для точного диагноза.

Псевдокисты встречаются у 25-40% пациентов.

Скопления жидкости, асцит, которые встречаются при разрыве протока или псевдокисты, но могут быть и при сопутствующем остром панкреатите (30%).

Воспаление перипанкреатических тканей с повышением эхогенности перипанкреатического жира.

В поздних стадиях заболевания поджелудочная железа становится атрофической и фиброзной (сморщивается) - мелкая эхогенная железа с гетерогенной эхоструктурой и нечеткими контурами. Атрофия может быть фокальной или диффузной (54%).

Может быть билиарная дилятация из-за воспалительной стриктуры холедоха.

Хронический панкреатит. Фокальное увеличение головки поджелудочной железы с множественными интрапаренхимальными кальцификатами.
Хронический панкреатит. Камень в просвете расширенного панкреатического протока с неровными стенками. Гетерогенность паренхимы: множественные мелкие интрапаренхимальные кальцификаты и мелкие гипо и анэхогенные зоны.
Осложнения:
Наиболее частым осложнением хронического панкреатита является формирование псевдокист и механическая дуоденальная и билиарная обструкция, реже панкреатический асцит или плевральный выпот (которые встречаются при разрыве протока или псевдокисты), тромбоз селезеночной вены с портальной гипертензией (левосторонняя портальная гипертензия), формирование псевдоаневризм любых артерий, расположенных близко к поджелудочной железе, но наиболее часто встречается псевдоаневризма селезеночной артерии.
Псевдокисты развиваются при хроническом панкреатите вследствие дуктального нарушения, а не перипанкреатического скопления жидкости, ведущего к формированию псевдокист при остром панкреатите. Псевдокисты могут быть единичными или множественными. Большинство псевдокист асимптоматичны, но все зависит от их размеров и локализации. Увеличение псевдокист может приводить к абдоминальной боли, дуоденальной или билиарной обструкции (в 5-10 % случаев), васкулярной окклюзии, формирование фистулы в прилегающие органы, в плевральную полость или перикардиальную полость. Спонтанное инфицирование с формированием абсцесса также может быть.

  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов
связь с админом