Главная страница
qrcode

4 курс Фармакотерапия ИБС. Фармакотерапия ишемической болезни сердца


Скачать 23,24 Kb.
НазваниеФармакотерапия ишемической болезни сердца
Анкор4 курс Фармакотерапия ИБС.docx
Дата24.08.2018
Размер23,24 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файла4 курс Фармакотерапия ИБС.docx
ТипДокументы
#52050
Каталог

Фармакотерапия ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца – поражение миокарда, обусловленное расстройством кровообращения.

Ишемия – состояние, при котором в определенном участке сердечной мышцы кровоснабжение не соответствует интенсивности обменных процессов в миокарде, в частности между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Чаще встречается у мужчин, после 60 лет частота ИБС у мужчин и женщин одинакова. Чаще возникает в возрасте 40 – 60 лет, сейчас ИБС стала «моложе».

В настоящее время ИБС классифицируют на следующие виды:

  1. Внезапная коронарная смерть.

  2. Стенокардия (грудная жаба):

- стенокардия напряжения (стабильная, впервые возникшая, прогрессирующая)

- спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, особая стенокардия, стенокардия Принцметала).

  1. Инфаркт миокарда.

  2. Постинфарктный кардиосклероз.

  3. Нарушение сердечного ритма.

  4. Сердечная недостаточность.

  5. «Немая» форма ИБС.

Этиология и патогенез:

Главной причиной является атеросклероз коронарных артерий.

Факторы риска:

- неизменяемые (возраст, пол, наследственность);

- изменяемые (курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипертрофия левого желудочка, малоподвижный образ жизни, ожирение).

Факторы, способствующие развитию ИБС:

  1. Уменьшение или прекращение притока крови к миокарду по коронарным артериям (атеросклероз, тромбы, спазм коронарных артерий);

  2. Повышенный расход миокардом кислорода или субстратов обмена веществ (увеличение уровня катехоламинов в сердце при стрессе, феохромоцитоме, чрезмерной физической нагрузке, острой артериальной гипертензии);

  3. Снижение содержания кислорода в крови и миокарде (сахарный диабет).

В основе патогенеза лежит нарушение соотношения между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью в результате нарушения коронарного кровообращения. Возникает ишемия, которая характеризуется угнетением распада углеродов, накоплением конечных продуктов метаболизма, это приводит к повреждению миокарда и нарушению его функций. Сначала эти изменения обратимы, затем переходят в необратимые (некроз миокарда, т.е. инфаркт).
Стенокардия

  1. Стабильная стенокардия напряжения – в зависимости от переносимости нагрузки делится на 4 функциональных класса:

1 класс – обычная физическая нагрузка не вызывает стенокардии. Не возникает болей при ходьбе, подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром и продолжительном напряжении в работе.

2 класс – легкое ограничение активности. Боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в гору, ходьбе после еды, в холод, при эмоциональном стрессе, в течение нескольких часов после пробуждения.

3 класс – значительное ограничение физической активности. Ходьба по ровной местности или подъем на 1 пролет по лестнице нормальным шагом в нормальных условиях вызывает приступ стенокардии.

4 класс – невозможность физической нагрузки. Приступы возникают в состоянии покоя.

Симптоматика: приступы сжимающих болей за грудиной, которые чаще возникают при физической нагрузке. Боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы, сопровождается чувством дискомфорта в груди. У больного появляется чувство страха, больной застывает в неподвижной позе. Боль быстро проходит после приема нитроглицерина или устранения физической нагрузки.

  1. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная) – для нее характерны признаки нарастания стенокардии: увеличение количества, продолжительности и выраженности приступов стенокардии напряжения в течение 1 – 2 месяцев, или возникновение первого приступа не более 1 месяца назад, или появление приступов в покое или по ночам. Увеличивается прием нитроглицерина. Основная причина – разрыв капсулы фиброзной бляшки в коронарной артерии, в результате образуется тромб и закрывает просвет сосуда.

  2. Спонтанная стенокардия (вариантная, Принцметала) – возникают ангинозные приступы (загрудинная боль, повышенная потливость, слабость, тахикардия, аритмии, обморок) в состоянии покоя, ночью или в утренние часы. Причина – спазм коронарных артерий с развитием ишемии.

Фармакотерапия:

Стабильная стенокардия: принципы:

  1. Воздействие на причину стенокардии (установление пределов допустимой нагрузки, эмоциональный покой, диета, снижение массы тела, отказ от курения и алкоголя).

  2. Фармакотерапия проводят ступенчато:

1 ступень – монотерапия нитратами, В – адреноблокаторами, БКК. Если приступ возник впервые – можно использовать валидол, корвалол, валосердин.

2 ступень – комбинация двух препаратов из этих 3 групп (нитраты + БКК или В – адреноблокаторы) или препаратов из основных групп с антиангинальными средствами.

3 ступень – комбинация основных групп препаратов с вспомогательными антиангинальными средствами.

  1. На ранних этапах – фитотерапия.

Прогрессирующая стенокардия: больного обязательно госпитализируют. Для лечения применяют нитраты, В – адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антикоагулянты прямого действия.

Спонтанная стенокардия: для купирования приступа применяют нитроглицерин, для лечения нитраты пролонгированного действия, а также БКК. Эффективны комбинации: пролонгированные нитраты + 2 БКК пролонгированного действия. В – адреноблокаторы не применяют, так как они удлиняют приступы стенокардии.

Инфаркт миокарда

Это некроз участка сердечной мышцы в результате острой ишемии. Бывает крупноочаговый и мелкоочаговый.

Различают следующие периоды:

  1. Продромальный – период предвестников, часто отсутствует (длиться от нескольких часов до нескольких месяцев);

  2. Острейший – от развития ишемии до развития некроза (30 минут – 2 часа);

  3. Острый – формирование участка некроза (2 – 10 дней, иногда больше);

  4. Подострый – замещение некроза гранцляционной тканью (4 – 5 недель);

  5. Постинфарктный (рубцовый) – окончательное формирование рубца ( 3 – 6 месяцев, до года).

Инфаркт сопровождается сильными длительными болями в области сердца и за грудиной, не купируется нитроглицерином, чувством страха смерти, возбуждением, резкой активацией симпатоадреналовой системы, спазмом коронарных сосудов – всё это создает дополнительную нагрузку на пораженный орган и еще больше увеличивает конфликт между запросом кислорода и резко сниженными возможностями его обеспечения. Развиваются аритмии и острая сердечная недостаточность, которые могут привести к фибрилляции желудочков и кардиогенному шоку. Могут встречаться атипичные симптомы – боли в подложечной области, тошнота, рвота, расстройства ЖКТ. Также может начинаться с приступа удушья – сердечной астмы (астматический статус).

В остром периоде инфаркта миокарда могут возникнуть осложнения:

- кардиогенный шок;

- левожелудочковая недостаточность;

- нарушение ритма и проводимости.

Фармакотерапия:

Принципы лечения острейшего и острого периода:

- обязательная неотложная госпитализация в реанимацию;

- купирование боли, страха, двигательного беспокойства – промедол, диазепам, нейролептанальгезия, закись азота;

- устранение несоответствия между запросом миокардом кислорода и кровоснабжением – нитроглицерин, В – адреноблокаторы;

- борьба с тромбообразованием – антиагреганты (аспирин), антикоагулянты (гепарин), по показанием тромболитики (стрептокиназа, алтеплаза, фибринолизин).

- купирование аритмий – лидокаин (при болевом синдроме, артериальной гипертензии, ОСН), атропин (при брадикардии, АВ – блокадах);

- нормализация АД.

Дальнейшее лечение направлено на восстановление сердечной мышцы: средства, влияющие на метаболизм в миокарде (рибоксин), витаминотерапия (группа В, кокарбоксилаза).
Классификация:

      1. По химическому строению:

  1. Нитраты и другие нитровазодилататоры:

- Нитроглицерин (Нитрокор)

- Препараты нитроглицерина пролонгированного действия (Тринитролонг, Нитрогранулонг, Сустак форте, Сустак Мите, Нитронг, Нитро Мак, Нитроминт)

- Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет)

- Изосорбида мононитрат (Моно Мак, Оликард, Моночинкве, Пектрол)

- Эринит (Нитропентон)

- Молсидомин (Корватон, Сиднофарм)

  1. Блокаторы кальциевых каналов:

- Верапамил (Изоптин, Финоптин)

- Дилтиазем (Дилзем, Кардил)

- Нифедипин (Коринфар, Кордафен, Кордипин, Адалат, Фенигидин)

- Никардипин (Карден)

- Нисолдипин (Сискор)

  1. В – адреноблокаторы:

1) Неселективного действия:

- Анаприлин (Пропранолол, Обзидан, Индерал)

- Пиндолол (Вискен)

- Надолол (Коргард)

2) Кардиоселективного действия:

- Метопролол (Спесикор)

- Атенолол (Тенормин)

- Ацебутол (Сектраль)

      1. По клиническому применению:

  1. Средства для купирования острых приступов стенокардии:

- Нитроглицерин

- Тринитролонг

- Валидол (рефлекторного действия)

  1. Средства для систематической терапии:

- БКК

- пролонгированные нитраты

- В – адреноблокаторы



перейти в каталог файлов


связь с админом