Главная страница

федерация анестезиологов и реаниматологов седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии


Скачать 0,65 Mb.
Названиефедерация анестезиологов и реаниматологов седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Анкорicu sedation.doc
Дата24.12.2017
Размер0,65 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаicu sedation.doc
ТипДокументы
#38328
страница1 из 3
Каталогid66780511

С этим файлом связано 32 файл(ов). Среди них: OSTRYJ_TONZILLIT_U_DETEJ_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf, Ранения шеи.docx, Асфиксия.doc, DIAGNOSTIKA_I_LEChENIE_OSTRYKh_PORFIRII_774_2018.pdf, Edinstvenny_zheludochek_serdtsa_EZh_2016.pdf, Спонтанный пневмоторакс.doc, Perifericheskaya_regionarnaya_anestezia_verkhney_konechnosti_pod, Toxicheskoe_deystvie_okisi_ugleroda_FKR.pdf, Otravlenie_psikhotropnymi_sredstvami_ne_klassifitsiruemymi_v_dru, Otravlenie_narkotikami_i_psizodisleptikami_FKR.pdf и ещё 22 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3



ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

«СЕДАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ»
Клинические рекомендации

2015

Рабочая группа: Потиевская В.И. (Москва), Гридчик И.Е.(Москва), Грицан А.И.(Красноярск), Еременко А.А. (Москва), Заболотских И.Б.(Краснодар), Козлов И.А. (Москва), Левит А.Л. (Екатеринбург), Мазурок В.А. (Санкт-Петербург), Молчанов И.В. (Москва), Овечкин А.М. (Москва), Николаенко Э.М. (Москва)

Оглавление

  1. Введение 4

  2. Методология 4

  3. Определение, терминология 6

  4. Цели и показания к седации в ОРИТ 6

  5. Основные принципы седации в ОРИТ 7

  6. Седативные препараты 9

  7. Алгоритмы седации 15

  8. Седация при лечении постгипоксической энцефалопатии 16

  9. Ключевые рекомендации 17

  10. Список литературы 19

Приложение 1 21

Приложение 2 22

Список сокращений

ААС – алкогольный абстинентный синдром

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

НИ – наблюдательные исследования

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ЦНС – центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография


  1. Введение.

Практически все пациенты в ОРИТ нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки [1].Адекватная седация препятствует развитию стрессовой реакции, беспокойства, обеспечивает комфорт и повышает переносимость интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, а также облегчает уход за больным [2].

Недостаточная седация приводит к посттравматическим стрессовым расстройствам, наблюдаемым у 15-27% пациентов палат реанимации [3, 4], существенно ухудшающим качество их жизни.

Ажитация (возбуждение) способствует асинхронии с аппаратом ИВЛ, повышенному потреблению кислорода, повышению продукции углекислоты и лактата, что ведет к угрожающему жизни респираторному и метаболическому ацидозу[5].

Избыточная седация, с другой стороны, может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.

В настоящих клинических рекомендациях изложены вопросы седации в ОРИТ для взрослых пациентов. Диагностика и лечение делирия в данных рекомендациях не рассматриваются. Кроме того, данные клинические рекомендации не распространяются на пациентов с судорожным синдромом и внутричерепной гипертензией, так как седация в этих случаях имеет существенные особенности.

Область применения:

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи пациентам в процессе интенсивной терапии в условиях ОРИТ за исключением пациентов с органическими повреждениями головного мозга.

Цель разработки и внедрения:

Улучшение качества оказания медицинской помощи в условиях отделений анестезиологии-реанимации.

Задачи разработки и внедрения:

- Оптимизация и унификация технологии седации пациентов, находящихся в отделениях анестезиологии-реанимации.

-Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.


  1. Методология

Нами использована методология, предложенная в клинических рекомендациях по лечению боли, возбуждения и делирия Американской коллегией критической медицины [6]. Рекомендации классифицируются по своей силе и качеству доказательной базы. Уровень доказательства каждого утверждения и рекомендации оценивался как высокий (А), умеренный (В) или низкий/очень низкий (С). Различают « сильные» рекомендации (обозначены цифрой 1) и «слабые» (обозначены цифрой 2). Знаком «+» или «-» отмечено, направлена ли данная рекомендация за или против данного воздействия. Если это «сильная» рекомендация, то +1 или -1 означают, что большинство экспертов считают, что преимущества данного вмешательства значительно превышают риски или наоборот, риски значительно превышают преимущества. В этом случае у большинства пациентов они будут выполнены. В случае «слабых» рекомендаций +2 или -2 означают, что преимущества данного воздействия вероятно превышают риски, но эксперты не имеют согласованного мнения в связи с низким качеством доказательной базы или отсутствием баланса между преимуществами и рисками. В этой ситуации большинству пациентов будет назначено альтернативное лечение.

Таблица 1.

Факторы, влияющие на уровень доказательства.


Уровень

Качество

Тип доказательства

Определение

Сила рекомендаций

A

Высокое

Высококачественные РКИ

Маловероятно, что дальнейшие исследования изменят уровень доверия к оценке результатов.

1 – сильная рекомендация

2 – слабая рекомендация

+1 - большинство экспертов считают, что преимущества превышают риски

1 - большинство экспертов считают, что риски превышают преимущества

+2 или -2 – нет согласованного мнения экспертов из-за низкого качества доказательной базы или противоречивости данных

B

Умеренное

РКИ со значительными ограничениями (снижение качества) или высоко-

качественные НИ (повышение качества)

Вероятно, что дальнейшие исследования значительно повлияют на уровень доверия к оценке и смогут изменить ее.

C

Низкое

НИ

Вероятно, что дальнейшие исследования сильно повлияют на уровень доверия к оценке и, возможно, изменят оценку.


РКИ = рандомизированные контролируемые исследования; НИ = наблюдательные (обсервационные) исследования

РКИ со значительными ограничениями: 1) ограничения дизайна исследования (искажение, вызванное планированием, осуществлением); 2) непостоянство результатов; 3) косвенность доказательств; 4)неточность результатов; 5)высокая вероятность предвзятости сообщаемых результатов.

Высококачественные НИ: 1) значительная величина эффекта лечения; 2) доказательства зависимости между дозой и ответом; 3) вероятная погрешность не должна снизить выраженность наблюдаемого эффекта лечения.

Таблица 2

Международные клинические рекомендации по седации пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии


Название

Кем выпущены

Ссылка

Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit

American College of Critical Care Medicine (ACCM) in conjunction with Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society of Health-System Pharmacists (ASHP).

Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 - 306

Dexmedetomidine: a guide to its use for sedation in the US.

New Zealand

Clin Drug Investig 2012; 32 (8): 561 – 567

ICU Sedation Guidelines of Care Tool Kit.


The San Diego Patient Safety Council, USA

ICU Sedation Guidelines of Care. 2009. – 44 p.

Sedation in the intensive care setting

Cambrige University Press

Moderate and DEEP Sedation in Clinical Practice / edites by Richard D. Urman, Alan D. Kaye, 2012.- P.218-229




  1. Определение, терминология.

Седация – комплекс медикаментозных и немедикаментозных средств, предназначенный обеспечить физический и психический комфорт пациента и облегчить технику ухода в ОРИТ [7].

Существует ряд более конкретных определений седации. Среди них: «контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватно дыхание, и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды» [8].

По классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) седация различается по уровню (глубине) [9]:

- минимальная седация (анксиолизис) – пациент находится в состоянии бодрствования, контактирует с врачом, но познавательная функция и координация могут быть нарушены;

- умеренная седация– депрессия сознания, при которой пациенты реагируют на словесный или легкий тактильный стимул, способны к сотрудничеству, не требуется поддержки проходимости дыхательных путей, адекватное спонтанное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы сохранены;

- глубокая седация – пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторный или болезненный стимул, может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, спонтанное дыхание может быть нарушено, функция сердечно-сосудистой системы сохранена.

По продолжительности различают:

- быструю (дискретную) седацию;

- кратковременную (менее 24 ч);

- средней длительности (24 – 72 ч);

- длительную (более 72 ч).


  1. Цели и показания к седации.

Седация проводится у пациентов в ОРИТ с целью:

- улучшить комфорт и безопасность пациента и его окружения;

- обеспечить реализацию диагностических и лечебных действий в оптимальных комфортных и безопасных для больного условиях;

- улучшить состояние больного и устранить последствия, связанные с определенной патологией [10].

Показания к седации:

- устранение возбуждения и его отрицательных последствий;

- устранения и предупреждения делирия;

- синдром отмены алкоголя, наркотиков и сильнодействующих препаратов

- защита головного мозга (тяжелое повреждение, постгипоксическая энцефалопатия).

Большое значение имеет своевременная идентификация и правильное лечение основных причин возбуждения, таких, как боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.

Перед применением седативных средств необходимо предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения с помощью обеспечения комфорта пациента, адекватного обезболивания, регулярной перемены положения и оптимизации окружающей обстановки для поддержания нормального сна [11].

Перед проведением седации необходимо определить:

а) тип седации (анксиолизис, т.е. купирование тревоги, или собственно седация)

б) глубину седации:

в) продолжительность седации:

Боль, страх и возбуждение могут иметь неблагоприятные психологические эффекты и вредные последствия. Боль ухудшает респираторную и циркуляторную функции, повышает частоту легочных осложнений и эндокринно-метаболических реакций. Страх может привести к отказу от ухода, прекращению сотрудничества с персоналом ОРИТ, росту агрессивности. Анальгезия и седация приводят к уменьшению эндокринно-метаболической реакции на стресс, повышают соотношение доставка/потребление кислорода, снижают частоту послеоперационных осложнений и смертность.

Многочисленные процедуры, выполняемые в ОРИТ у больных в сознании, являются болезненными и могут вызывать тревогу и страх. В связи с этим пациентам при выполнении инвазивных процедур может быть назначена выборочная, ограниченная по времени седация, интенсивность которой должна соответствовать процедуре. При этом необходимо оценивать потребности больного, учитывать побочное действие и контролировать эффективность седативной терапии.

При некоторых заболеваниях и состояниях может потребоваться глубокая седация:

- при внутричерепной гипертензии независимо от этиологии (с целью оптимизации перфузии и церебральной оксигенации, для борьбы с судорожным синдромом, нейровегетативными нарушениями, для предупреждения эпизодов гипертензии);

- при некоторых дыхательных расстройствах для профилактики баротравмы, обеспечения максимального соотношения вентиляция/перфузия и создания оптимальной оксигенации (например, при остром респираторном дистресс-синдроме, астматическом статусе).

- при постгипоксической энцефалопатии в течение первых 7 – 8 суток

В некоторых случаях необходимо дополнить седацию миорелаксацией. Показания к миорелаксации в настоящее время весьма ограничены и включают:

- острый респираторный дистресс синдром;

- астматический статус;

- злокачественную гипертермию, устойчивую к методам охлаждения.

Во всех перечисленных случаях состояние пациентов и показания к глубокой седации и миорелаксации должны подвергаться периодической переоценке.

  1. Основные принципы седации в ОРИТ.

- Рекомендовано проводить в первую очередь анальгезию, а затем седацию для пациентов в ОРИТ (+1А).

- Глубина и качество седации должны регулярно оцениваться у всех пациентов в ОРИТ (+1В).

- RASS и SAS – наиболее информативные и надежные шкалы для оценки качества и глубины седации у пациентов в ОРИТ (+1В).

- При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений предлагается использовать инструментальные методы оценки мозговых функций для мониторирования уровня седации у пациентов, получающих миорелаксанты (ЭЭГ, BIS, AEP, или вызванные слуховые потенциалы) (+2В).

- При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений показан ЭЭГ-контроль, или ЭЭГ- мониторирование неконвульсивной судорожной активности у пациентов в ОРИТ с риском развития судорог или для титрования дозы препаратов, подавляющих электрическую активность, назначаемых с целью предотвращения судорожных припадков у пациентов в ОРИТ с повышенным ВЧД (+1А).

- После стабилизации состояния пациента или купирования отека головного мозга достигать минимально возможного уровня седации и/или устраивать ежедневные перерывы в приеме седативных препаратов (+1В)

- У пациентов, внутричерепной гипертензией и в первые 7 – 8 суток постгипоксической энцефалопатии прерывать седацию не рекомендовано

- Использовать протоколы седации и карты наблюдения для улучшения проведения седации в ОРИТ (1 В)

- Рекомендовано ограничить использование бензодиазепинов (мидозалам или диазепам). В качестве альтернативных препаратов для пациентов на ИВЛ рекомендовано применять пропофол или дексмедетомидин (-2В)[6].

Задачи седативной терапии пациентов в ОРИТ,

  • Уменьшение возбуждения.

  • Снижение количества дней на ИВЛ.

  • Уменьшение времени пребывания в ОРИТ.

  • Уменьшение длительных когнитивных расстройств.

  • Предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек.

  • Уменьшение частоты развития посттравматических стрессовых расстройств

  • Уменьшение количества спонтанных экстубаций

  • Уменьшение частоты встречаемости делирия и/или более успешное лечение делирия[11].


Основные правила седации:

- Седацию возбужденного пациента в критическом состоянии можно начинать только после обеспечения адекватной анальгезии на фоне лечения обратимых физиологических причин (гипоксемии, гипогликемии, гипотензии, алкогольной или наркотической абстиненции).

- Предупреждение боли эффективнее, чем лечение уже имеющейся боли.

- Важно также исключить наличие обструкции верхних дыхательных путей, а у пациентов на ИВЛ – однолегочной вентиляции.

- Необходимо соблюдать порядок седации в ОРИТ (рис. 1) с использованием протокола назначения седативных препаратов.

- Необходимо также использовать все доступные методы нефармакологической седации.



Рис.1. Порядок проведения седации в ОРИТ.

Нефармакологическая седация включает:

- Удаление ненужных инфузионных линий и трубок

- Прекращение или минимизация фиксации пациента

- Обеспечение нормального цикла сна (обеспечить естественный сон ночью, соблюдать режим сна, не будить ранее, чем через 90 минут, регулярные перерывы в уходе (60 – 90 минут), массаж спины 5 – 10 минут, создать спокойное окружение (в том числе, посредством привлечения близких и родственников пациента), темноту, не включать свет, использовать естественные маркеры для сна – окно или регулировка свет/темнота) [11].


  1. Седативные препараты

Седативные препараты – это медикаментозные средства, которые успокаивают пациента, уменьшают возбуждение и обеспечивают сон. [12].

Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов в ОРИТ:

- развитие толерантности к препаратам

-избыточный седативный эффект

-нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта

- появление симптомов отмены

- когнитивный дефицит.

Таблица 4

Клиническая фармакология седативных средств[6].


Препарат

Время наступления действия

Время полувыведения

Активные метаболиты

Нагрузочная доза в/в

Поддерживающая доза , в/в

Побочные явления

Дексмедетомидин

5-10 мин.

1,8-3,1 ч

Нет

1 мкг/кг в течение 10 мин.

Не назначают при нестабильной гемодинамике

0,2-0,7 мкг/кг в час, при нормальной переносимости можно повысить до 1,5 мкг/кг/час

Брадикардия, гипотензия; гипертензия при нагрузочной дозе; потеря рефлексов дыхательных путей

Пропофол

1-2 мин.

Кратковременное применение 3-12 ч, длительное применение 50±18,6 ч

Нет

5 мкг/кг/мин в течение 5 минут

Вводят только пациентам, у которых маловероятная гипертензия

5-50 мкг/кг/мин.

Угнетение дыхания,

Боль при инъекциив периферические вены, гипотензия, гипертриглицеридемия, панкреатит, аллергические реакции, инфузионный синдром, связанный с пропофолом; после глубокой седации пропофолом пробуждение гораздо более длительное, чем после легкой седации


Ингаляционные анестетики


Несколько минут

4 – 7 ч








Гипотензия, дозозависимое угнетение дыхания, брадикардия, тахикардия

Изофлуран







трифторацетат

3 мл/ч

2 – 7 мл/ч

Севофлуран







гексафторизопропанол

– 5 мл/ч

4 – 10 мл/ч

Мидазолам

2-5 мин.

3-11 ч

Есть

Продлевают седацию, особенно у больных с почечной недостаточностью

0,01-0,05 мг/кг в течение нескольких минут

0,02-0,1 мг/кг в час

Угнетение дыхания, гипотензия


Дексмедетомидин

Является селективным агонистом α2 адренорецепторов, но не обладает селективностью к А, В и С подтипам α2 адренорецепторов. Препарат обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально.

α2-агонисты вызывают активацию α-адренорецепторов в голубом пятне (locus coereleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадреналина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [13]. Поэтому седация, вызванная применением дексмедетомидина, близка к естественному сну[14].

Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает анальгетическим эффектом, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [14 - 17].

Таким образом, симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний [18], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации ЦНС [19].

Дексмедетомидин потенцирует анальгетический эффект опиатов[20].

У взрослых на ИВЛ с факторами риска развития делирия использование для седации дексмедетомидина снижает выраженность делирия в сравнении с бензодиазепинамиии пропофолом. В сравнении с пропофолом, дексмедетомидин уменьшает частоту когнитивных расстройств в 1,6 раза [13]. Кроме того, дексмедетомидин сокращает время пребывания на ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ пациентов с делирием по сравнению с пациентами, для лечения которых применялся галоперидол [21].

Внутривенное введение дексмедетомидина обеспечивает эффективную седацию у пациентов на ИВЛ в ОРИТ и седацию во время кратковременных инвазивных вмешательств [14]. Обычно инфузия дексмедетомидина переносится хорошо и приводит к уменьшению потребности во внутривенном введении пропофола и мидазолама и снижает необходимость назначения опиатов.

Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких. После прекращения введения дексмедетомидин не оказывает каких-либо остаточных влияний на систему дыхания. При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки [9].

Согласно российской инструкции,дексмедетомидин («Дексдор») показан для седации у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина которой не превышает пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале ажитации - седации Ричмонда (RASS).

Препарат противопоказан при:

- гиперчувствительности к компонентам препарата;

- атриовентрикулярной блокаде II – III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);

- неконтролируемой артериальной гипотензии;

- острой цереброваскулярной патологии;

- у детей до 18 лет.

Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/кг/ч с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2 – 1,4 мкг/кг/ч с целью достижения необходимой глубины седации. Седация наступает в течение 5-10 минут, пик наблюдается через 1 час после начала в/в инфузии дексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30 минут. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение одного часа. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/кг/ч.

Для ослабленных пациентов начальная скорость инфузии дексмедетомидина может быть снижена до минимальных значений. У пожилых пациентов не требуется коррекции дозы.

Если нужно ускорить начало действия препарата, например, при выраженном возбуждении, рекомендовано проводить нагрузочную инфузию в дозе 0,5–1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, то есть начальную инфузию 1,5–3 мкг/кг/ч в течение 20 мин. После нагрузочной инфузии скорость введения препарата снижается до 0,4 мкг/кг/ч, в дальнейшем скорость инфузии можно корригировать.

Пациенты, у которых адекватный седативный эффект не достигнут на максимальной дозе препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота побочных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.

Дексмедетомидин имеет ряд преимуществ по сравнению с другими седативными средствами, так как обладает одновременно седативным и анальгетическим действием, практически не влияет на внешнее дыхание и не вызывает кумулятивного эффекта. Успешное применение дексмедетомидина в условиях ОРИТ в России [22, 23] позволяет рекомендовать препарат в качестве одного из основных седативных средств как для пациентов на пролонгированной ИВЛ, так и на самостоятельном дыхании.

К агонистам α2 -адренорецепторов относится также клонидин который обладает влиянием на α1-адренорецепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие. Существует ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОРИТ, в том числе при длительной седации и при отлучении от вентилятора [24 - 26]. Однако в российской инструкции к препарату клонидин седация к применению отсутствует в показаниях, в связи с чем клонидин не был включен в данные клинические рекомендации.
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом