Главная страница

Федеральные клинические рекомендации диагностика и лечение синдрома


Скачать 0,77 Mb.
НазваниеФедеральные клинические рекомендации диагностика и лечение синдрома
Анкор7.pdf
Дата26.01.2017
Размер0,77 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла7.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#11929
страница1 из 4
Каталогansamusya

С этим файлом связано 37 файл(ов). Среди них: Podrobnee_o_kurse_Adnanced_Life_Support.pdf, Kursy_v_Krakove_-_7_prostykh_shagov.pdf, Аномалии развития и заболевания плодного яйца. ppt.ppt.ppt, Atlas_of_Vaginal_Reconstructive_Surgery_2015.pdf, Minimally_Invasive_Gynecological_Surgery_2015.pdf, Reproductive_Surgery_in_Assisted_Conception_2015.pdf, База данных.ppt.ppt, J_Richard_Smith_-_Atlas_of_Gynecologic_Oncology_Investigation_an, Анамнез.pptx.pptx, L_N_Vasilevskaya_Ginekologia.pdf и ещё 27 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

Р
ОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО
-
АКУШЕРОВ ГИНЕКОЛОГОВ
Ф
ЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Д
ИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА
ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ
М
ОСКВА
,
2013
ГОД

2
Коллектив авторов
Корнеева Ирина Евгеньевна д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова.
Калинина Елена Анатольевна д.м.н., руководитель отделения вспомогательных методов лечения бесплодия
ФГБУ
Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова;
Сароян Татевик Тиграновна
к.м.н., младший научный сотрудник отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад.В.И. Кулакова.
Смольникова Вероника Юрьевна д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения вспомогательных методов лечения бесплодия ФГБУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова;
Серебренникова Клара Георгиевна
д.м.н., профессор
Московского медицинского Университета им. И.М.
Сеченова, главный специалист медицинского центра РАН.
Пырегов Алексей Викторович
д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова.
Сухих Геннадий Тихонович профессор, академик РАМН, директор
ФГБУ
Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.
Кулакова;

3
О
ГЛАВЛЕНИЕ
1.
МЕТОДОЛОГИЯ ................................................................................................................................................. 4
2.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ................................................................................................................................................. 8
2.1.
О
БЗОР ПРОБЛЕМЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
. ................................................................................................................................. 8 2.2.
К
ЛАССИФИКАЦИЯ
........................................................................................................................................................................... 8 2.3.
П
АТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
. ....................................................................................................................................... 9
3.
ДИАГНОЗ СГЯ. .................................................................................................................................................. 10
3.1.
К
ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
............................................................................................................................................................10 3.2.
К
ЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
...............................................................................................................................................12 3.3.
Л
АБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
. ...........................................................................................................................................13 3.4.
Д
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
. ...........................................................................................................................................14 3.5.
О
СЛОЖНЕНИЯ
. ...............................................................................................................................................................................15
4.
ГРУППЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА. ...................................................................................................... 15
5.
ЛЕЧЕНИЕ. .......................................................................................................................................................... 17
5.1.
П
РИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ
. .................................................................................................................................................................17
5.1.1.
Амбулаторное лечение при СГЯ легкой степени. ....................................................................................... 17
5.1.2.
Показания к госпитализации. ................................................................................................................................. 17
5.1.3.
Организация медицинской помощи на стационарном этапе. ........................................................... 17
5.2.
Т
АКТИКА ВЕДЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ
. ................................................................................................................17
5.2.1.
Медикаментозная терапия ..................................................................................................................................... 18
5.2.2.
Показания для эвакуации асцитической жидкости ................................................................................ 23
5.2.2.1.
Описание методики лапароцентез: ............................................................................................................................................ 24 5.2.2.2.
Описание методики трансвагинальной пункции. .............................................................................................................. 25 5.3.
П
РАВИЛА НАБЛЮДЕНИЯ
. ............................................................................................................................................................25
6.
СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. ............................................................................................................. 26
7.
ПРОГНОЗ. .......................................................................................................................................................... 27
8.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ. ............................................................................................................................. 27

4 1. М
ЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни
доказательств
Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
3
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

5
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.
Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского
Респираторного Общества (РРО) для соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.
На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.

6
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2):
Сила
Описание
А
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как
1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как
2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или
1+
С группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как
2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была так же направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате

7 этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++,
1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаци й.
Цель рекомендацийсовершенствование тактики ведения больных с СГЯ.

8 2. О
ПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром гипестимуляции яичников (СГЯ) (Код МКБ -10: N 98.1) – системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. СГЯ характеризуется повышением проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве и гемоконцентрации.
Тяжелая степень СГЯ характеризуется риском развития тромбозов, нарушением функции печени, почек и возникновением респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ). В некоторых случаях синдром может развиваться после стимуляции овуляции кломифенцитратом или при наступлении беременности в спонтанном цикле .
2.1. О
БЗОР ПРОБЛЕМЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 33% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжелые формы синдрома, требующие госпитализации в стационар встречаются в 0,2-10% случаев. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальными исходами, в связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями или РДСВ. Ожидаемая летальность 1/450000-500000 женщин.
Ведение пациенток с СГЯ, создающим угрозу для жизни женщины, требует от врача проведения широкого комплекса лечебных мероприятий, осуществлять которые необходимо быстро и с минимальными ошибками, в соответствии с принятым на сегодняшний день алгоритмом. Кроме того, необходимо учитывать, что самые тяжелые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности.
По отчетным данным РАРЧ, в России в 2010 году имел место 461 случай СГЯ, потребовавший госпитализации (в 2009 – 850 случая), что в расчете на общее число начатых циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составило 1,2% (в 2009 г – 2,1%). Тем не менее, приведенные данные, основанные на числе госпитализированных пациенток, вряд ли следует считать объективными, так как так с одной стороны в число этих пациенток могут быть включены женщины с риском развития синдрома, в то время как другие случаи госпитализации не учтены.. (Уровень доказательности 3 ).
2.2. К
ЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации СГЯ нет. Суммируя данные литературы и ориентируясь на собственный клинический опыт ведения более 700 женщин с этим ятрогенным осложнением, целесообразно выделить 4 степени тяжести синдрома на основании клинико-лабораторных симптомов.

9
Классификация СГЯ (Таблица 3).
Тяжесть
Симптомы
СГЯ легкой степени
Абдоминальный дискомфорт
Боли в животе незначительной интенсивности
Размер яичников, как правило, < 8 см*
СГЯ средней степени
Боли в животе средней интенсивности
Тошнота и/или рвота
УЗ-признаки асцита
Размер яичников, как правило, 8-12 см*
СГЯ тяжелой степени
Клинические признаки асцита (иногда – гидроторакс)
Олигурия
Гемоконцентрация, гематокрит >45%
Гипопротеинемия
Размер яичников, как правило, >12 см*
СГЯ критической степени
Напряженный асцит или массивный гидроторакс
Гематокрит >55%
Лейкоцитоз > 25 000/мл
Олиго-анурия
Тромбоэмболические осложнения
РДСВ
* размер яичников может не коррелировать со степенью тяжести СГЯ в циклах ВРТ в связи с проведением пункции фолликулов
Время развития СГЯ. Ранний СГЯ развивается в течение первых 9 дней от мента введения овуляторной дозы ХГ. Если имплантация не происходит, синдром исчезает спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжелой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдается ухудшение состояния пациентки, длящееся до 12 недель беременности. Поздний СГЯ вызван значительным подъемом эндогенного хорионического гонадотропина (ХГ) в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Эта форма сопровождается затяжным волнообразным течением .
Спонтанное развитие СГЯ всегда связано с беременностью. Синдром чаще развивается при сроке беременности 5-12 недель. Степень тяжести СГЯ может расцениваться как средняя и тяжелая. (Уровень доказательности 3 ).
2.3. П
АТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
.
В настоящее время СГЯ рассматривают как системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на аномально высокие концентрации половых стероидных гормонов в плазме крови, сопровождающийся генерализованным повреждением эндотелия и выраженной сосудистой проницаемостью. Обсуждается роль генетической предрасположенности организма женщины. Центральным звеном патогенеза СГЯ является усиление эффектов ряда системных регулирующих биологически активных веществ, избыточно продуцируемых гормон- зависимыми структурами яичников в случаях повышения чувствительности рецепторного аппарата таких структур к стимулирующему влиянию ФСГ и/или ХГ. Пусковым фактором развития синдрома является введение овуляторной дозы ХГ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, в «третье пространство», интерстиций и формированию асцита,

10 гидроторакса и анасарки. Однако, неизвестный фактор, приводящий к транссудации жидкости остается неустановленным. СГЯ характеризуется развитием гипердинамического типа гемодинамики, проявляющегося артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатической нервной системы. Сходный тип нарушения кровообращения формируется и при других патологических состояниях, сопровождающихся отеками (сердечной недостаточности с высокой фракцией выброса, циррозе печени).
Ведущими звеньями в запуске патофизиологических каскадов СГЯ является сосудисто- эндотелиальный фактор роста (СЭФР) и активация ренин-ангиотензиновой системы. У пациенток с СГЯ в плазме крови, фолликулярной жидкости и перитонеальном транссудате обнаружены высокие концентрации интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8), факторов некроза опухоли (ФНО-α, ФНО-β). Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Выраженная гиперкоагуляция является неотъемлемой частью патогенеза синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) .
Роль микробного фактора. Предполагают, что микроорганизмы, колонизирующие кишечник, мочеполовой тракт могут проникать за пределы среды своего обитания и оказывать на организм воздействие, схожее с таковым при сепсисе.
Патофизиологические механизмы СГЯ, спонтанно возникшего во время беременности,
а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с использованием ВРТ и индукцией овуляции связывают с мутацией рецепторов к
ФСГ.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом