Главная страница

Фио Возраст 67 лет. Образование


Скачать 162,5 Kb.
НазваниеФио Возраст 67 лет. Образование
АнкорZakryty_oskolchaty_perelom_obeikh_kostey_levoy.doc
Дата23.06.2018
Размер162,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаZakryty_oskolchaty_perelom_obeikh_kostey_levoy.doc
ТипДокументы
#47295
страница1 из 3
Каталогid33602463

С этим файлом связано 17 файл(ов). Среди них: 14.Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыдел, 13.Осн синдромы при патологии мочевыд системы.pptx.pptx, Неотложная помощь при гипертермии.doc, Retsepty_po_Serdechnym_Glikozidam.doc, Zakryty_oskolchaty_perelom_obeikh_kostey_levoy.doc, Aritmii_serdtsa_Mekhanizmy_diagnostika_lechenie...doc, Perechen_algoritmov_po_SNMP.doc, morfologicheskie_elementy_sypey.pdf, Кардиотонические средства.ppt.ppt и ещё 7 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра травматологии и ортопедии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Куратор:

Преподаватель :


Москва 2008


Общие сведения о больном.

ФИО:

Возраст: 67 лет.

Образование: высшее.

Место жительства: г. Москва

Место работы: не работает (пенсионер с 1995 г.)

Профессия: инженер- механик

Дата поступления в стационар: 2 ноября 2002г. время 1730

Кем направлен больной : 2 п/с

Диагноз направившего учреждения Перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.

Дагноз при поступлении:. Закрытый оскольчатый перелом левой голени в нижней трети со смещением

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.

  2. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз


Жалобы при поступлении:

    • Невозможность опоры на левую ногу

    • Сильные боли в нижней трети голени

    • Отечность голени

    • Наличие пузырей на передней поверхности голеностопного сустава.

История настоящего заболевания (anamnesismorbi).



Травма была получена 30 октября около 15 часов; на прогулке с собакой подвернул ногу, упал (непрямой механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на левую ногу, движения и чувствительность в стопе были сохранены. За медицинской помощью больной не обращался. 2 ноября родственники больного вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Была осуществлена транспортная иммобилизация транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Больной госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу № 67 по экстренным показаниям с диагнозом перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.

История жизни (anamnesisvitae)

Родился 18 июня 1935года. Рос и развивался нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В 1953 году окончил среднюю школу. Получил высшее образование, по профессии – инженер – механик . C 1958 по 1995 работал инженером на “ Спецсталь конструкция”. С 1995 – не работает.

Семейный анамнез: Женат с 25 лет, имеет двоих детей.

Жилищно‑бытовые условия нормальные. Проживает с женой в отдельной 2‑х комнатной квартире типового дома, на 8‑м этаже, в доме — лифт, отопление центральное.

Питание — регулярное, 3 раза в сутки.

Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки употребляет 1 раз в 2 недели около 500 мл водки, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенёс ветряную оспу, эпидемический паротит, коклюш (без осложнений).

В 1965 г. была проведена тонзилэктомия, осложнений не было.

В мае 1992 года - закрытый перелом малоберцовой кости левой голени.

Аллергологический анамнез :не отягощен ( аллергических реакций на пыль ,пищевые продукты, шерсть животных ,растения, лекарственные средства нет).

Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние больного (status prаesens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного вынужденное. Телосложение нормостеническое. Рост 185 см. Масса тела 100 кг.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют. Кожные покровы чистые. Влажность кожных покровов - нормальная. Эластичность кожи — нормальная. Рост волос не нарушен. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Видимые слизистые — бледно-розовые

Подкожная клетчатка.

Степень развития подкожной жировой клетчатки чрезмерная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4,5 см). Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отек левой голени.

Лимфатическая система.

При пальпации определяются одинарные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон (диаметром 0,5; 0,7; 1см соответственно), мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. В нижней трети левой голени — боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см.
Суставы

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Обоняние сохранено.

Гортань: жалоб нет. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено.

При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких. Очаговых изменений перкуторного звука не наблюдается. Границы легких в пределах нормы.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание.

Система кровообращения

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5‑м межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация в эпигастральной области нет.

При аускультации: тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений — 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритм правильный, частота 80 в минуту, дефицита пульса нет. Пульс хорошего наполнения, скорый, высокий.

Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.

Система пищеварения

Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выживает 1000 мл жидкости). Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная, стул 1 раз в день. Испражнения оформленной консистенции. Отхождение газов свободное, умеренное.

Полость рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба нормальной окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Зубы санированы. Язык влажный, чистый. Зев бледно-розовый окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована.

Осмотр живота.

Живот округлой формы, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 124 см. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота

Отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову—Стражеско ‑Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l .umblicoiliaceae sinistra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе наружной и средней третей l. umbilicoiliaca dextra на протяжении 5 см, цилиндрической формы, диаметром 4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2‑3 см, безболезненная, слабо урчит при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря.

Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой, поверхностью, закругленный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точке желчного пузыря не выявляется. Симптомы Ортнера, Захарьина. Василенко, Мерфи, Георгиевского‑Мюсси отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского отрицательные.

Исследование селезенки.

Границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно – суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник- 6 см, длинник- 8см. Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота: При аускультации живота выслушиваются ослабление перистальтических кишечных шумов.

Система мочевыделения

Жалоб нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Дизурических расстройств нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади — 44 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага — отрицательные.

Нервно-психическая сфера

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню образования. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Дермографизм красный, нестойкий.

Status lokalis

В нижней трети голени — отечность, боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см. Серозные фликтены в области голеностопного сустава на его передней поверхности.


Предварительный диагноз

Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.
План обследования

  1. Общий анализ крови и мочи.

  2. Биохимическое исследование крови.

  3. Определение группы крови и резус фактора.

  4. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs- антигену).

  5. Рентгеноскопия костей левой голени в двух проекциях.

  6. ЭКГ.


Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови (2.11.2002)

Гемоглобин

136,0 г/л

Гематокрит

37,3%

Цветовой показатель

0,85

Эритроциты

4,1110 12

Тромбоциты

27510 9

Лейкоциты

8,110 9

Нейтрофилы

73,73%

Эозинофилы

0,66%

Базофилы

0,32%

Моноциты

6,6%

Лимфоциты

19,25%

СОЭ

12 мм/ч

Общий анализ мочи (4.11.2002)

Количество

180 мл

Цвет

соломенно‑желтый

Реакция

рН 6,0

Удельный вес

1035

Прозрачность

прозрачная

Белок

0,2

Сахар

нет

Ацетон

нет

Желчные пигменты

отр.

Осадок мочи:

Эпителиальные клетки

ед. в преп.

Лейкоциты

ед. в преп.

Эритроциты

ед. в преп.

Слизь

отсутствует

Бактерии

отсутствуют

Цилиндры


+

Биохимический анализ крови (4.11.2002)







Нормальные величины

Na+

144 ммоль/л

135‑145 ммоль/л

К+

4,7 ммоль/л

3,5‑5,0 ммоль/л

АЛТ

44,1 ед/л

10‑40 ед/л

АСТ

20,6 ед/л

10‑40 ед/л

Г-ГТ

25,3 ед/л

11‑61 ед/л

Щелочная фосфатаза

83 ед/л

32‑92 ед/л

Амилаза

120 ед/л

25-125 ед/л

Общий белок

58,20г/л

64‑83 г/л

Глюкоза

87,1 мг/дл

70‑100 мг/дл

Креатинин

1,2 мг/дл

0,7‑1,4 мг/дл

Общий билирубин

0,6 мг/дл

0,2‑1,0 мг/дл

Прямой билирубин

0,3 мг/дл

0,0‑0,3 мг/дл


Исследование серологических реакций

Группа крови А(11) – Rh (+). RW — отрицательная, антитела к ВИЧ и HBs – антигену не обнаружены.
Инструментальные методы исследования

Рентгеноскопия костей левой голени ( 2.11.02)

На левой голени определяется оскольчатый перелом большеберцовой кости со смещением и малоберцовой в нижней трети.
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом