Главная страница

Хирургический шов. Семенов. Г. М. Семенов В. Л. Петришин М. В. Ковшова ocr by shmel хирургический шов санкт-Петербург Москва Харьков Минск 2001 введение данное учебное пособие


Скачать 5,46 Mb.
НазваниеГ. М. Семенов В. Л. Петришин М. В. Ковшова ocr by shmel хирургический шов санкт-Петербург Москва Харьков Минск 2001 введение данное учебное пособие
АнкорХирургический шов. Семенов.pdf
Дата21.11.2016
Размер5,46 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKhirurgicheskiy_shov_Semenov.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#6168
страница5 из 11
Каталогid2025256

С этим файлом связано 13 файл(ов). Среди них: Restavratsia_IV_klassa.pdf, Neotlozhnye_sostoyania_v_stomatologicheskoy_pra.pdf, Endodontics_VOL2.pdf, Neotlozhnye_sostoyania_v_ambulatornoy_stomatolo.pdf, Endodontics_VOL1.pdf, Dokument_Microsoft_Office_Word_97_-_2003.doc, Khirurgicheskiy_shov_Semenov.pdf, Metody_izolyatsii_rabochego_polya_v_stomatologi.pdf, Nesyomnye_protezy_Teoria_klinika_i_laboratornaya_tekhnika_Zhulev и ещё 3 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Классификация швов сухожилий
В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).
2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).
3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).
4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).
5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).
Рис. 44. Узловой циркулярный шов Роттера.

Рис. 45. Лигатурные швы, используемые в качестве опоры.
Рис. 46. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1 — многостежковый, 2 — простой с проведением нити на поверхности сухожилия.
Рис. 46 (продолжение). 3— простой с внутриствольным проведением нити.

Рис. 47. Варианты швов с крестообразным ходом нити:
1 — шов Блоха, 2 — шов Масона.
Рис. 48. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.
Рис. 49. Петлевидные швы: 1,2 — шов Вильмса.

Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.
Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).
Рис. 50. Швы с узлами: 1 — узлы снаружи на одной стороне, 2— узлы снаружи на разных сторонах.

Рис. 51. Внутриствольные швы: 1 — шов Малевича, 2 — шов Николадони.
Рис. 52. Внутриствольные швы: 1 — шов Дройера, 2 — шов Кюнео.

Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.
2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).
3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).
4. Прочие швы (рис. 53).
Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.
По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.
1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.
В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
Сравнительная оценка швов на сухожилия
«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву
Розова.
Преимущества шва Розова
--- Чрезвычайная простота наложения;

— прочность соединения концов сухожилия;
— незначительный разволокняющий эффект.
Недостатки шва Розова
— Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.
Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.
Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия; отсутствие тенденции к соскальзыванию.
Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
вероятность разволокнения.
5. 6. ШВЫ НА АРТЕРИИ
Для наложения швов на сосуды необходимо соблюдение ряда условий.
1. Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2. Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.
3. Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить.
4. Если длина повреждения не превышает '/
3
длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов.
4. При повреждении больше '/
3
длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов.
5. Артерия должна быть хорошо выделена из периартериаль-ных тканей и пережата зажимами или турникетами.
Следует использовать мягкие сосудистые зажимы или резиновые турникеты (например, ман- жету от хирургической перчатки).
6. Для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н. А.
Добровольского).
7. Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см.
8. Для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.
9. Для наложения шва используют микрохирургические иглодержатели и пинцеты.
10. Следует применять атравматические иглы с нерассасывающимися нитями 4/0 - 6/0.

11. Шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами.
Требования, предъявляемые к швам на сосуды
1. Герметичность.
2. Прочность.
3. Предупреждение сужения просвета сосуда.
4. Проведение нити через все оболочки сосудистой стенки.
5. Обеспечение хорошей адаптации интимы двух концов сшиваемого сосуда (восстановление непрерывности интимы.
6. Исключение выступания адвентиции и шовного материала в просвет сосуда.
Техника наложения шва на артерию
1. Участок артерии широко обнажают доступом непосредственно через рану или через разрез мягких тканей в типичном месте.
2. Сосуд выключают из кровообращения при помощи сосудистых зажимов или резиновых турникетов.
3. Удаляют сгустки крови поочередным приоткрыванием зажимов на центральном и периферическом концах артерии. Просвет сосуда промывают физиологическим раствором с гепарином.
4. Края поврежденного сосуда экономно иссекают на протяжении 1-2 мм, а при огнестрельных ранениях — до 1 см (в пределах неповрежденной стенки).
5. Боковой шов артерии накладывают продольно или поперечно при помощи узлового или непрерывного шва таким образом, чтобы вкол и выкол иглы были на расстоянии 1-1,5 мм от края раны; такое же расстояние следует сохранять между отдельными стежками.
6. Классический циркулярный сосудистый шов чаще всего накладывают по способу Карреля [A. Carrel, 1902]:
— вначале артерию прошивают тремя узловыми швами-держалками на равном расстоянии друг от друга;
— растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейную форму;
— накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;
— после прошивания каждой
х/
3
окружности нить обвивно-го шва связывают с держалкой следующего;
— расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;
— места вкола и выкола иглы должны находиться на одном и том же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии.
Современная техника наложения циркулярного шва на артерию заключается в том, что на заднюю полуокружность сосуда накладывают одну П-образную держалку. Далее в стороны от нее производят ушивание сосудистой стенки с помощью непрерывного обвивного (или узлового) шва.
7. Поочередно снимают зажимы или турникеты с центрального и периферического концов артерии. Кровотечение через линию шва останавливают прикладыванием шариков, смоченных теплым физиологическим раствором. При необходимости накладывают дополнительные узловые швы.
8. Область сосудистого шва тщательно прикрывают хорошо кровоснабжаемыми тканями.

Кожную рану зашивают.
Виды швов на сосуды
I. Круговой ручной (по способам А. И. Морозовой, А. А. По-лянцева, A. Carrel и др.) (рис. 54).
Рис. 54. Виды круговых ручных сосудистых швов: 1 — шов Карреля с тремя держалками, 2
— шов Морозовой с двумя держалками, 3 — шов Блелокка — Полянцева с захлестом.
II. Швы с применением конструкций и протезов (по способам Д. А. Донецкого, Рауr и др.).
III. Инвагинационные швы (по способам Г. М. Соловьева, Merphy).
IV. Механический скрепочный шов.
Сравнительная оценка различных видов швов на сосуды
I. Ручные круговые сосудистые швы (могут быть как непрерывными, так и узловыми)
1. Непрерывные сосудистые швы
Шов Морозовой (1909) — использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику
Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непрерывного шва.
Шов Блелокка—Полянцева (1945) — обвивной шов с захлестом накладывают между П- образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы. Недостатком этого шва является необходимость наличия длинных концов сшиваемого сосуда.Все разновидности непрерывных швов опасны возможным сужением просвета сосуда, поэтому для освоения техники сосудистого шва необходима постоянная длительная тренировка.

2. Узловые сосудистые швы.
Шов Литтмана (1954) — сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Жабулея—Бриана [Brian F., Gabuley М., 1896]: после наложения двух швов-держалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.
Преимущества узловых сосудистых швов
Хорошее сопоставление интимы сосуда; меньшая опасность сужения анастомоза в сравнении с непрерывными швами; возможность применения у детей.
Недостатки узловых сосудистых швов
Меньшая герметичность; относительно высокая кровопотеря через линию швов; большее время, необходимое для формирования анастомоза.
II. Швы с применением конструкций и протезов
Метод Пайра [РаугЕ., 1900] — в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния
(возможно использование канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами.
Несомненными достоинствами метода являются простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.
Этот метод положен в основу современного способа временного шунтирования поврежденной артерии, заключающегося в соединении концов поврежденной артерии гибкой трубкой из полимерного тромборезистентного материала
Соединение концов сосуда с помощью колец Д. А. Донецкого (1957)
оригинальная модификация протезного метода.
Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и на него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела.
III. Инвагинационные сосудистые швы
Шов Мэрфи (Murphy J., 1897) — в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.
Шов Соловьева (1952, 1955) — на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем — периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу.
При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис. 55).
Преимущества шва Соловьева
— Способ технически прост; не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;
— позволяет точно сопоставить интиму.

Относительные недостатки шва Соловьева
Значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;
высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.
Рис. 55. Шов Соловьева:
1 — наложение швов, 2 — формирование «манжетки», 3 — инвагинация «манжетки».
Наиболее успешно шов выполняется при операциях переключения артерий.
IV. Механический скрепочный шов.
Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, ус- тойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.
Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров
сшиваемых сосудов, при патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах.
При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.
Правила выполнения микрохирургического шва
1. Необходимо обязательное существенное сужение площади операционного поля: рану изолируют поролоновой губкой или пленкой, в которой вырезают необходимой величины отверстие.
Отсутствие идеальных условий затрудняет работу хирурга (теряется мелкий
инструментарий, запутываются нитки).
2. Использование подлокотников и специального кресла для уменьшения усталости
(дрожания) рук.
3. Применение оптической аппаратуры, позволяющей увеличивать обзор операционного поля
(операционного микроскопа с увеличением в 40-50 раз или лупы, увеличивающей в 8-10 раз).
4. Выполнение действий с помощью прецизионных микрохирургических инструментов и соответствующего шовного материала. Нити в атравматических иглах должны быть абсолютно гладкими (монофиламентными), не смачиваемыми, ареактивными, легко завязываться инструментальным способом. Оптимальными являются нити 10/0 толщиной 20-
25 мкм.
5. Бережное отношение к тканям и стенкам сосудов: постоянное орошение их теплым физиологическим раствором.
6. Удаление адвентиции на 2-3 мм от концов сосуда. Вместо лигирования мелких сосудов применяют электрокоагуляцию.
7. Использование только узловых швов. Вначале накладывают держалки. Для хорошего выделения интимы сосуда в его просвет вводят буж. Сосуд постоянно орошают подогретым до 37 °С физиологическим раствором с гепарином.
Для успешного наложения микрохирургического анастомоза необходимы: тщательный гемостаз; минимальная травма тканей; отсутствие экстравазальных скоплений жидкости; равномерность наложения стежков сосудистого шва; аподактильная техника завязывания узлов;
Критериями правильного выполнения операции наложения шва на артерии являются: хорошая пульсация сосудов; хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования; изменения цвета и температуры кожи; удовлетворительное состояние линии шва; отсутствие отека дистального сегмента конечности.
При соединении конца склерозированной артерии и протеза первый вкол иглы производится через стенку протеза в направлении снаружи внутрь, а второй вкол
— через стенку артерии в направлении от интимы к адвентиции. Проведение иглы в противоположном направлении (от адвентиции к интиме) может привести к от- слойке внутренней оболочки артерии с образованием тромба.

5. 7. ШВЫ НА ВЕНЫ
Общие принципы техники шва сосудов относятся и ко шву вен. Однако погрешности, которые могут не оказать существенного влияния на благоприятный исход при вмешательствах на артериях, нередко приводят к неудачам при операциях на венах.
Впервые в мире сшивание венозных сосудов для образования анастомоза между воротной и нижней полой венами осуществил в эксперименте русский ученый Н. В. Экк (1877). Первое сообщение о наложении шва на вену в клинической практике принадлежит Черни (1881). Он остановил кровотечение из внутренней яремной вены, наложив на нее шов, но больной погиб через два дня.
До наложения шва на вену следует убедиться в отсутствии клапанов в зоне будущего анастомоза, так как прошивание створки клапана может привести к сужению просвета вены и явиться причиной последующего тромбоза.
К настоящему времени сформулированы следующие правила наложения швов на вены
1. Использование непрерывного обвивного шва. Доказано, что вена может сохранять проходимость, несмотря на образование пристеночного тромба по линии шва. Пристеночный тромб изолирует анастомоз от протекающей крови, сглаживая неровности, и способствует на- чалу регенерации сосудов.
2. Применение ручного сосудистого шва для соединения вен.
С его помощью возможно сшивание вен любых диаметров, независимо от состояния стенок соединяемых сосудов.
3. При наложении соустья между поверхностными и глубокими венами вначале прошивают снаружи внутрь вену, имеющую утолщенную стенку, а затем изнутри наружу — тонкостенную вену.
4. Выбор диаметра атравматических игл производят в расчете на наиболее тонкостенный из анастомозируемых сосудов.
5. В отличие от шва на артерии венозный шов выполняют с меньшим натяжением нити.
6. По сравнению с артериями на вены можно накладывать более редкие стежки на расстоянии примерно около 2 мм.
7. В некоторых случаях для повышения прочности тонкостенной вены производят выворачивание ее концов с целью удвоения стенки.
5. 8. ШВЫ НА ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ
Лимфатические сосуды слишком тонкостенны и хрупки, чтобы сшивать их по общепринятой для
кровеносных сосудов методике.
Условия для наложения швов на лимфатические сосуды
Облегчают восстановление непрерывности лимфатического . русла ряда факторов:
Значительная способность лимфатической системы к регенерации, что не требует плотного сопоставления концов пересеченных сосудов.
Нет необходимости стремиться к достижению абсолютной герметичности, чему способствует низкое содержание коагулирующих белков в периферической лимфе, уменьшение вероятности свертывания лимфы внутри сосуда, небольшая скорость лимфотока и низкое ее давление.

Не следует слишком туго затягивать швы, так как это вызывает небольшие надрывы стенки и обнажение субэндотелиального слоя, приводящие к прилипанию тромбоцитов, их агрегации и тромбозу.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

перейти в каталог файлов
связь с админом