Главная страница

Хирургический шов. Семенов. Г. М. Семенов В. Л. Петришин М. В. Ковшова ocr by shmel хирургический шов санкт-Петербург Москва Харьков Минск 2001 введение данное учебное пособие


Скачать 5,46 Mb.
НазваниеГ. М. Семенов В. Л. Петришин М. В. Ковшова ocr by shmel хирургический шов санкт-Петербург Москва Харьков Минск 2001 введение данное учебное пособие
АнкорХирургический шов. Семенов.pdf
Дата21.11.2016
Размер5,46 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKhirurgicheskiy_shov_Semenov.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#6168
страница6 из 11
Каталогid2025256

С этим файлом связано 13 файл(ов). Среди них: Restavratsia_IV_klassa.pdf, Neotlozhnye_sostoyania_v_stomatologicheskoy_pra.pdf, Endodontics_VOL2.pdf, Neotlozhnye_sostoyania_v_ambulatornoy_stomatolo.pdf, Endodontics_VOL1.pdf, Dokument_Microsoft_Office_Word_97_-_2003.doc, Khirurgicheskiy_shov_Semenov.pdf, Metody_izolyatsii_rabochego_polya_v_stomatologi.pdf, Nesyomnye_protezy_Teoria_klinika_i_laboratornaya_tekhnika_Zhulev и ещё 3 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Требования к швам на лимфатические сосуды
1. Швы на лимфатические сосуды выполняют с использованием прецизионной микрохирурической техники:
— применяют увеличение в 8-10 раз;
— используют специальные микрохирургические инструменты;
— рекомендуются монофиламентные шовные материалы 8/0-10/0.
2. Операционное поле ограничивают стерильным бельем и постоянно увлажняют физиологическим раствором (лимфатические сосуды не должны высыхать).
3. Швы накладывают в положении хирурга сидя, с обязательным использованием подлокотников для повышения точности.
4. Следует применять отдельные узловые швы, завязывая их аподактильно.
5. Обязательно применение гепарина для сохранения прохо- димости анастомоза.
5. 9. ШВЫ МЕЖДУ ВЕНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИМ СОСУДОМ
Лимфовенозные анастомозы выполняют двумя основными способами: анастомозом «конец в бок» и анастомозом «конец в конец»
1. Анастомоз -«конец в бок» применяют в тех случаях, когда диаметр лимфатического сосуда меньше 1 мм. Техника наложения соустья следующая:
— выделяют вену и рядом расположенный лимфатический сосуд;
— лимфатический сосуд пересекают под углом 45° для увеличения диаметра;
— конец сосуда фиксируют отдельными узловыми швами в боковое отверстие в вене.
Преимущества анастомоза «конец в бок»
— Этот тип анастомоза технически прост;
движение венозной крови оказывает присасывающее действие, способствуя восстановлению лимфотока.
2. Анастомоз «конец в конец» выполняют таким образом:
— выделяют 1-2 лимфатических сосуда у места их впадения в лимфатический узел и отсекают их от узла вместе с участком капсулы (это позволяет увеличить диаметр анастомоза);
— формирование прямых лимфовенозных анастомозов «конец в конец» обычно производят способом инвагинации.
Концы нескольких лимфатических сосудов можно компактно внедрять в просвет одной вены.
В настоящее время общепризнанным является мнение, что предпочтительным является анастомоз по типу «конец в бок».

5. 10. ЛИМФОНОДУЛОВЕНОСТОМИЯ
При выполнении этого вида соустья обязательно предварительное промывание просве-
тов вен раствором гепарина.
Существует несколько вариантов наложения анастомозов лимфатического узла с веной.
1. Наложение анастомоза лимфатического узла с веной по типу «конец в бок» после пересечения по экватору лимфатического узла и фиксирования его половины с приводящими лимфатическими сосудами к вене. Для этой цели обычно используют подколенный либо паховый лимфатический узел и рядом расположенные вены.
2. Наложение соустья лимфатического узла с веной по типу «конец в конец». Техника операции заключается в следующем:
— пересекают большую и добавочную подкожные вены ноги;
— дистальные концы вен лигируют;
— паховый лимфатический узел пересекают по экватору, резецируют 40% его объема;
— накладывают анастомоз «конец в конец» с проксимальным отрезком вены.
Этот вид анастомоза не получил широкого распространения, так как его выполнение требует
выключения из кровотока вены довольно большого диаметра. Это может негативно сказаться на
результатах лечения.
3. Наложение капсуло-венозного анастомоза «бок в бок».
Техника операции капсуло-венозного анастомоза
1. Между зажимами рассекают стенку вены.
2. Надсекают капсулу узла, вскрывая синусы.
3. Отдельными узловыми швами соединяют капсулу лимфатического узла и стенку вены.
Капсуло-венозный анастомоз в настоящее время широко применяется.
Преимущества капсуло-венозного анастомоза
— Техническая простота выполнения;
— отсутствие склонности к тромбированию;
— сохранение проходимости длительное время; выполнение анастомоза без разобщения естественных лимфатических путей (без пересечения узла с сохранением приносящих и выносящих сосудов).
Не рекомендуется для наложения анастомозов использовать магистральные вены (в частности,
бедренную), чтобы в случае возможного тромбоза к лимфатической недостаточности не
добавлялась венозная.

4. Лимфонодуловенозный анастомоз по типу «конец вены в бок лимфатического узла».
Обязательным условием функционирования анастомоза является лимфорея из краевого синуса узла и отсутствие ретроградного кровотока из вены, свидетельствующие о состоятельности ее клапанов.
5. 11. ШВЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ
Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в периферическом нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации.
1. В центральном и периферическом концах нерва на небольшом расстоянии от места повреждения наблюдается «травматическая», или первичная, дегенерация.
2. В центральном отрезке нерва отмечается ретроградное перерождение.
3. На протяжении всего периферического отрезка нерва происходит вторичное, или
«валлеровское», перерождение [Waller, 1852] — дегенерация аксонов.
Характер процессов дегенерации и регенерации нерва
1. Выраженность первичной дегенерации концов нерва на уровне травмы зависит от степени ее тяжести:
— при тяжелых, чаще всего огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нервов подвергаются некрозу на значительном протяжении;
— при повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше, чем при травме, нанесенной тупым предметом.
2. Нервные волокна, отделенные из-за травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде как осевого цилиндра на мелкие зерна, так и его миелиновой оболочки на жировые капли, Которые рассасываются на всем протяжении. По ходу дегенерировавших нервных волокон со храняется лишь запустевшая шванновская оболочка.
Разрастающаяся шванновская оболочка перекрывает поперечный срез нерва с развитием
утолщения — шванномы.
Распад, или дегенерация, периферического нервного ствола начинается сразу после повреждения (в первые 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца, когда развивается полная картина перерождения нерва.
3. Изменения в центральном отрезке нерва проявляются периаксональной дегенерацией, выражающейся в распаде миелиновой оболочки. Одновременно возникает противоположный процесс «центрогенной регенерации нерва». Через несколько дней после травмы центральный конец осевого цилиндра начинает булавовидно утолщаться и прорастать в направлении к периферическому отрезку. При отсутствии диастаза «молодые» осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновские оболочки периферического конца нерва.
При значительном расхождении концов поврежденного нерва или непреодолимом препятствии
на пути аксонов (костные отломки, плотный рубец) в результате «нецелесообразной»
регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется колбообразное утолщение
— неврома.
Таким образом, восстановление анатомической целости и функциональной проводимости разрушенного ствола нерва — это не результат простого сращения двух отрезков, а сложный динамический процесс, требующий для своего нормального развития благоприятных условий и протекающий с определенными закономерностями. Скорость прорастания аксонов из центрального в периферический конец нерва равна 1-1,5 мм в сутки.

Все нервы могут быть подразделены в отношении полноты восстановления на три группы:
— нервы с наилучшей регенераторной способностью — лучевой и мышечно-кожный;
— нервы с наихудшей регенераторной способностью — локтевой, седалищный и общий малоберцовый;
— нервы с промежуточной регенераторной способностью — подмышечный, срединный и большеберцовый.
Одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами. Поэтому необходимо точное восстановление анатомической целости нерва с помощью швов.
Условия, необходимые для первичного шва на нервы
1. Отсутствие нагноения раны, которая после первичной хирургической обработки может быть ушита наглухо.
2. Соответствующая квалификация хирурга.
3. Запас времени для неторопливой работы.
4. Возможность проведения до операции неврологического обследования больного.
5. Хорошая техническая оснащенность операционной.
Преимущества отсроченного шва на нервы
Выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы; выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного; меньшая опасность инфекционных осложнений после операции; точность определения границ необходимой резекции нерва.
Ранний отсроченный шов нерва является операцией выбора.
При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны.
При отсроченных операциях доступы необходимо производить с обязательным учетом изменений, возникающих после ранения.
При прочих равных условиях для обнажения глубоко расположенных нервов, прикрытых мышцами, рекомендуется использовать прямой доступ.
Для подхода к стволам нервов, занимающих относительно поверхностное положение, рационально применять окольный доступ.
Этапы техники шва на нервы
1. Выделение нерва.
2. Мобилизация нерва для устранения его натяжения.
3. Резекция («освежение») поврежденных концов нерва.
4. Наложение эпиневральных швов.
Для облегчения манипуляций под выделенный нерв подводят мягкие резиновые полоски- держалки (из перчаточной резины);
осмотр нерва важен для определения границ резекции, выявления протяженности необратимых изменений в виде размозжения пучков, кровоизлияний, внутриствольных рубцов и т. д.; для уточнения протяженности и характера повреждения используют электродиагностику на операционном столе; мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для устранения в последующем натяжения швов и предупреждения их прорезывания;
— резекцию поврежденных концов проводят идеально острым инструментом (скальпелем, лезвием безопасной бритвы) в строго поперечном направлении после введения 2 мл 1% раствора новокаина под эпиневрий. Производят обязательное иссечение невромы на центральном конце и шванномы — на периферическом.
Критерии достаточности резекции (иссечения)
Кровоточивость сосудов эпи- и периневрия
(остановку кровотечения производят прикладыванием шариков с теплым физиологическим раствором);
поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск.
Наилучший способ контроля — использование операционного микроскопа, что позволяет дифференцировать отдельные пучки аксонов.
Соединение концов поврежденного периферического нерва производят с помощью узловых эпиневральных швов.
Требования к швам на периферические нервы
1. Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы исключить скручивание нерва и несовпадение внутриствольных структур в результате смещения вокруг продольной оси.
2. При затягивании швов пучки не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.
Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм).
Правила наложения швов на периферические нервы
1. Использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0).
2. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси.
Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих.
3. Первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.
П-образные горизонтальные швы может применять только хирург высокой квалификации.

Затем швы временно превращают в держалки, с помощью которых нерв осторожно поворачивают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных швов
(сначала заднего, затем переднего).
Сближение концов нерва осуществляют до легкого их соприкосновения. При этом пучки при сведении не будут сдавлены и не подвергнутся искривлению. В последующем за счет некоторого прорезывания швов между концами нерва образуется необходимый диастаз приблизительно 1 мм.
Преимущества микрохирургической техники швов на нервы
Повышение точности сопоставления пучков; улучшение качества подготовки концов нерва к сшиванию за счет более точного иссечения поврежденных участков; возможность точной идентификации пучков на концах нерва.
Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в стволе нерва при помощи микрохирургической техники наложить отдельные швы на периневрий каждого из пучков, а затем дополнить их отдельными эпиневральными швами.
Сшитый нерв обязательно размещают в мышечном футляре для исключения сращения с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

5.12. ШВЫ НА КОСТИ
При свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов.
Условия для наложения швов на кости
1. Широкий оперативный доступ к месту наложения шва.
2. Высвобождение концов кости из мягких тканей.
3. Выведение (по возможности) концов кости из раны.
4. Обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы.
5. Тщательный гемостаз в ране.
Требования, предъявляемые к швам на кости
1. Точное соприкосновение костных отломков.
2. Плотное сопоставление отломков.
3. Прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период, необходимый для полного сращения.
4. Сохранение надкостницы в зоне шва.
5. Наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли.
Шов на кости применяют в основном при косых переломах.
При поперечных переломах шов на кости не обеспечивает стабильности, его
следует избегать. Дефект кости в зоне перелома исключает применение костного
шва из-за неизбежной в последующем деформации конечности.
Для проведения шовного материала шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы).
В качестве шовного материала используют проволоку из специальных немагнитных нержавеющих сортов стали (марки 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭК-2, ЭЯТ-1), нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм. Возможно также применение хромированного кетгута и синтетических нитей (капрон, летилан, лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм.
Для прочного соединения отломков шов кости должен пересекать линию перелома посередине.
Прочное срастание отломков возможно только в том случае, если направление шва строго перпендикулярно линии перелома.
Следует помнить, что капроновая нить со временем растягивается, ослабляя скрепление отломков.
При закручивании проволоки нужно сделать не менее 3-4 оборотов.
Оставляемый конец должен быть в пределах 3-4 мм. Его следует подравнять напильником.
Загибать конец проволочного шва следует под углом 90° к его плоскости. Несоблюдение этого правила может привести к излому проволоки, (рис. 56).

Варианты швов на кости
Существуют следующие варианты шва кости:
1. Круговой узловой шов (швы).
2. П-образный шов.
3. Восьмиобразный (крестообразный) шов.
4. Трапециевидный шов.
5. Комбинированный шов.
/. Круговой узловой шов на кости
После обнажения линии перелома, обработки и сопоставления костных отломков с учетом вышеописанных правил, отступя от линии перелома на 1-1,5 см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости. После проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити (проволоку) (рис. 57).
//. П-образный шов на кости
Тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на расстоянии 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечения кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П» (рис.58).
Проведение нити через костномозговой канал трубчатых костей не вызывает технических трудностей. Через губчатое вещество плоских костей шов накладывают с помощью толстой режущей иглы большого радиуса.
Рис. 57 Схема кругового узлового шва, скрепляющего отломки кости.
Рис. 58. Схема П-образного шва на кости.

///. Крестообразный (восьмиобразный) шов на кости
Сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаровидного бора. При этом парные отверстия находятся друг от друга на расстоянии 1,5-2 см. Затем через них проводят шовную нить
(проволоку), образующую фигуру в виде «8» (креста) (рис. 59).
Рис. 59. Этапы наложения восьмиобразного (крестообразного) шва на кость:
1—крестообразный шов с проведением нити через 4 отверстия, 2— краевой восьмиобразный шов
(а — до затягивания узла, б — после затя- гивания узла).
IV. Трапециевидный шов на кости
Производят обнажение и сопоставление отломков. В зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия только в наружной костной пластинке. Затем с помощью тех же боров проделывают отверстия в толще кости так, чтобы в зоне меньшей толщины кости места выхода боров находились от краев перелома на расстоянии 1-1,8 см.
После этого проволоку изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции (рис. 60).
V. Комбинированные швы на кости
Комбинированные швы на кости накладывают в следующих вариантах:
— сочетании кругового и крестообразного швов для повышения прочности соединения концов кости;
— при комбинации круговых швов со спицей (скобой) (рис. 61).
Для соединения краев надколенника может быть применен круговой (кисетный) шов через его собственную связку (рис. 62).

Рис. 60. Схема наложения трапециевидного шва на кость Рис. 61. Схема комбинации тонкой стальной спицы (скобы) и костных швов.
Рис. 62. Схема фиксации отломков надколенника: 1 — с помощью кисетного шва, 2 — кисетного шва, дополненного узловыми швами.
После сопоставления отломков надколенника толстую шелковую нить проводят через сухожилия, окружающие надколенник, и крепко завязывают.
Ткани, прилежащие к передней поверхности надколенника, сшивают отдельными узловыми швами с помощью нерассасывающегося материала.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

перейти в каталог файлов
связь с админом