Главная страница

Хирургический шов. Семенов. Г. М. Семенов В. Л. Петришин М. В. Ковшова ocr by shmel хирургический шов санкт-Петербург Москва Харьков Минск 2001 введение данное учебное пособие


Скачать 5,46 Mb.
НазваниеГ. М. Семенов В. Л. Петришин М. В. Ковшова ocr by shmel хирургический шов санкт-Петербург Москва Харьков Минск 2001 введение данное учебное пособие
АнкорХирургический шов. Семенов.pdf
Дата21.11.2016
Размер5,46 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKhirurgicheskiy_shov_Semenov.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#6168
страница7 из 11
Каталогid2025256

С этим файлом связано 13 файл(ов). Среди них: Restavratsia_IV_klassa.pdf, Neotlozhnye_sostoyania_v_stomatologicheskoy_pra.pdf, Endodontics_VOL2.pdf, Neotlozhnye_sostoyania_v_ambulatornoy_stomatolo.pdf, Endodontics_VOL1.pdf, Dokument_Microsoft_Office_Word_97_-_2003.doc, Khirurgicheskiy_shov_Semenov.pdf, Metody_izolyatsii_rabochego_polya_v_stomatologi.pdf, Nesyomnye_protezy_Teoria_klinika_i_laboratornaya_tekhnika_Zhulev и ещё 3 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Сравнительная оценка швов на кости
Преимущества кругового узлового шва
— Простота и надежность;
— быстрота наложения.
Недостатки кругового узлового шва
—При отклонении плоскости шва от перпендикуляра к линии перелома возможна девиация костных отломков.
Преимущества П-образного шва
— Относительная простота наложения;
— прочность.
Недостатки П-образного шва
— Возможность скола края кости в зоне поперечного хода нити;
— вероятность «складывания» костных отломков из-за неравномерного распределения усилия.
Преимущества крестообразного (восьмиобразного) шва
— Относительно равномерное распределение стягивающего усилия;большая прочность шва.
Недостатки крестообразного (восьмиобразного) шва
Техническая сложность и трудоемкость.
Преимущества трапециевидного шва
Возможность моделирования стягивающего усилия в зависимости от толщины костных отломков; прочность шва.
Недостатки трапециевидного шва
Относительная трудоемкость.

6. МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ
6. 1. ШВЫ НА ЯЗЫК
Условия для наложения швов на рану языка
1. Щадящая обработка краев раны.
2. Отсутствие кровотечения из раны языка.
При невозможности остановить кровотечение в ране следует без промедления выполнить перевязку язычной или наружной сонной артерии.
Резаные раны языка допустимо ушивать без иссечения краев.
3. Раздельное наложение швов на рану языка и дефект слизистой оболочки дна полости рта для предотвращения развития единого грубого рубца.
4. Использование рассасывающегося шовного материала.
5. Применение круглых игл.
6. Обязательное введение в подлежащие ткани антибиотиков.
Требования к шву на язык
1. Обеспечение продольной ориентации раны (рис. 63);
Рис. 63. Схема наложения швов на рану языка: 1 — правильное наложение швов на рану, ориентированную продольно, 2 — неправильное наложение швов на рану, ориентированную поперечно.
Наложение швов на рану языка в поперечном направлении приведет к развитию стойкой
деформации и нарушению функции этого органа.

2. Строгая адаптация всей толщи краев раны.
3. Надежный гемостаз.
4. Небольшой «шаг» шва (до 1-1,5 см).
6. 2. ШВЫ НА ЛЕГКОЕ
Условия для наложения швов на легкое
1. Хороший обзор поверхности органа, на которой производится манипуляция.
2.
Относительно неподвижное положение участка легкого в момент наложения шва.
Необходимо согласование действий хирурга и анестезиолога (кратковременная задержка дыхания в момент проведения нити через ткань легкого).
Требования к швам на легкое
1. Исключение прорезывания швов, усугубляющего повреждение.
2. Обеспечение тщательного гемостаза.
3. Точность проведения иглы, исключающая повреждение крупных внутриорганных сосудов. По периметру колото-резаных ран легкого, как правило, не бывает массивных кровоизлияний. Края раны ровные, при вдохе они расходятся и пропускают воздух. В таких случаях достаточно наложить на края раны несколько узловых швов, используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Необходимо пользоваться тонкими круглыми иглами.
4. Предупреждение срастания раневой поверхности с париетальной плеврой.
По возможности производится плевризация раны шелковыми швами на висцеральную плевру
Швы нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко прорезывается.
Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. Захватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, накладывают под кончиком зажима на ткань легкого обычную лигатуру.

При линейных ранах значительной длины лучшие результаты обеспечивает шов Тигеля. Его составляющими являются две тонкие нити, проведенные вдоль раны через ткань легкого.
Затем накладывают обычные поперечные узловые швы, проходящие под дном раны и кнаружи от продольно ориентированных нитей. Нити по бокам раны в этом случае выполняют опорную функцию, предотвращая прорезывание поперечных швов через ткань легкого (рис. 64).
Рис. 64. Шов Тигеля на рану легкого:
1 - опорные продольные нити, 2 - узловые поперечные швы.
А — края раны.
При поражении относительно небольшого объема ткани легкого по его краю обычно выполняют клиновидную резекцию и накладывают обвивной непрерывный шов в определенной последовательности (рис. 65).
1. Наложение кнаружи от краев раны легочных зажимов так, чтобы концы их сходились и образовывали угол (клин), , открытый к периферии (1).
2. Отсечение части ткани легкого вместе с поврежденным участком к периферии от зажимов.
3. Разведение зажимов таким образом, чтобы их концы образовывали угол примерно 180°.
4. Наложение на ткань легкого через зажимы обвивного (рантовидного) кетгутового непрерывного шва (2).
5. Раскрытие и извлечение концов зажимов по мере плавного затягивания шва (3).
6. Гофрирование осторожными сходящимися движениями кончиков пальцев (марлевым шариком) ткани легкого к центру нити.
7. Перекрещивание концов кетгутовой нити и завязывание узлов (4).

Рис. 65. Этапы ушивания раны легкого при клиновидной резекции (1,2,3,4).

6. 3. ШВЫ НА ТРАХЕЮ И БРОНХИ
При травме трахеи и крупных бронхов следует стремиться к полному восстановлению их проходимости.
Условия надежного закрытия дефекта трахеи и бронха
1. Минимальная травма бронха и трахеи при выделении, чтобы не нарушить их кровоснабжение.
2. Не использовать грубые раздавливающие зажимы для предупреждения вторичной инфекции.
3. Пересекать бронх при пневмонэктомии с таким расчетом, чтобы оставался небольшой конец культи.
4. Накладывать швы без натяжения.
5. Обеспечивать герметичность линии шва.
6. Использовать неповрежденные участки трахеи и бронха для создания механически прочного анастомоза.
7. Сохранять эластичность тканей по линии шва.
8. Предотвращать стеноз просвета.
9. Хорошо адаптировать края слизистой оболочки для уменьшения рубцевания.
10. Обязательно производить плевризацию культи бронха лоскутом медиастинальной плевры, тканью легкого или путем свободной пересадки лоскута плевры.
Оптимальным при ранениях является использование узловых швов через все слои трахеи или бронха с обязательным завязыванием узлов снаружи просвета органа. Швы накладывают с помощью атравматических игл на расстоянии 1-2-3 мм для создания герметичности. Линию швов желательно прикрыть плеврой или окружающими тканями.
После резекции фрагмента бронха, например долевого, межбронхиальный анастомоз выполняют следующим образом.
1. Используют узловые нерассасывающиеся швы атравматическими иглами через все слои бронхиальной стенки.
2. Слизистую оболочку захватывают минимально, что исключает наслаивание стенок бронхов друг на друга.
3. Расстояние между швами 3 мм.
4. Все узлы завязывают снаружи.
5. Количество швов 16-25.
Чрезвычайно важно обеспечить хорошую адаптацию краев слизистой оболочки бронхов,
что предотвращает формирование грубого рубца и стенозирование.
Края раны бронха тщательно сшивают атравматическими иглами с капроновыми, лавса- новыми, супрамидными нитями или хромированным кетгутом.
Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого.

6. 4. ШВЫ НА СЕРДЕЧНУЮ МЫШЦУ
Условия для выполнения шва на сердечную мышцу
1. Применение наиболее простых оперативных доступов, позволяющих обнажить сердце в кратчайший срок.
В зависимости от локализации раны следует применять правостороннюю или левостороннюю горизонтальную торакотомию по четвертому межреберью от края грудины до задней подмышечной линии. Иногда может быть применено прогрессивное расширение раны грудной стенки.
2. Фиксация сердца на время, необходимое для наложения швов.
Для фиксации сердца края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди.
3. Осмотр задней стенки сердца является обязательным элементом операции, исключающим возможность непоправимой ошибки. Это связано с вероятностью сквозного ранения сердца.
Для осмотра задней стенки сердце осторожно приподнимают и выводят из полости
перикарда (слишком энергичное выведение сердца угрожает его остановкой из-за перегиба
сосудов).
Прижатие раны сердца на передней или боковой поверхности для временной остановки кровотечения выполняют указательным пальцем.
Во время наложения шва на края раны подушечкой пальца для улучшения обзора следует производить перекатывающие движения (в виде пресс-папье).
5. Иссечение краев раны, обычно применяемое при обработке ран в других областях, при ранениях сердца неприемлемо.
Требования к швам на сердечную мышцу
1. Простота и быстрота выполнения швов.
2. Исключение прорезывания швов.
3. Применение нерассасывающегося шовного материала
(исключение
вероятности
рассасывания швов до полного прочного срастания краев раны).
4. Предупреждение вероятности тромбообразования из-за проникновения нитей в полость сердца.
При небольших ранах сердца накладывают круговые узловые швы. При значительных размерах раны применяют горизонтальные П-образные швы.

Для предупреждения прорезывания швов в качестве подкрепляющего материала используют лоскуты перикарда, фрагменты большой грудной мышцы, подкладку из синтетических ма- териалов.
Запрещается использование крестообразных, неминуемо прорезывающихся, швов.
Сравнительная оценка швов на рану сердца
Узловые швы, наложенные на рану сердца
Преимущества
Простота и быстрота наложения; надежное соединение краев раны по толщине.
Недостатки
Возможность диастаза краев раны в промежутках между швами; высокая степень вероятности прорезывания нитей; вероятность прокалывания эндокарда и проникновение нитей в полость сердца.
Горизонтальные П-образные швы
Преимущества
Простота и быстрота наложения; надежное соединение краев раны по длине; исключение прокалывания эндокарда и проведения нитей в полость сердца; малая степень прорезывания нитей.
Недостатки
Непрочное соединение поперечного среза краев раны; недостаточные гемостатические свойства; возможность прошивания внутренних структур сердца.
При ушивании раны желудочка прокол иглой делают так, чтобы одним движением иглы сразу же захватить другой край раны.
Рану сердца ушивают атравматическими круглыми иглами с использованием синтетического шовного материала, захватывая всю толщу миокарда. Шаг шва 0,5 см.
Для предупреждения развития аневризмы сердца недопустимо наложение поверхностных швов.
Швы не должны проникать в полость сердца через эндокард. На тонкостенном предсердии нити проводят через все слои.
Запрещается использовать рассасывающийся материал (например, кетгут) для
ушивания раны сердца.

При повреждении венечных артерий идеальным методом восстановления кровоснабжения миокарда является шов сосудов.
После ушивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови.
На края разреза перикарда накладывают кетгутом редкие узловые круговые или П-образные швы.
Края раны грудной стенки соединяют послойно.
6.5. КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки: 1) слизистая;
2) подслизистая; 3) мышечная; 4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву
1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков.
2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва.
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.
4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки.
5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением.
6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта:
— отказ от сквозных обвивных швов;
применение атравматических игл;
— ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья.
7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов.
8. Четкая адаптация одноименных слоев.
9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета.
10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.
Свойства серозной оболочки
1. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12 -14 ч прочно склеиваются между собой.
2. Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются.
Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного
шва.
Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины (шаг шва 2,5 мм);
В целях уменьшения травматического воздействия на серозную оболочку обязательно применение нитей небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк, синтетические нити).

Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.
Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механическую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию.
Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следующих эффектов: надежного гемостаза; хорошей адаптации краев раны.
Через линию шва слизистой оболочки возможно распространение инфекции на всю толщу
кишечной или желудочной стенки, а также в полость брюшины.
Подвижность внутреннего и наружного футляров пищеварительного канала
Для практической хирургии важен футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют: наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек; внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.
Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.
1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр — подслизистая и слизистая оболочки.
2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр — серозная и мышечная оболочки.
3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра соче-танно расходятся приблизительно в равной степени.
Стенку пищевода следует прокалывать косо-латерально от серозной оболочки к слизистой.
Сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо-медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то игла проводится сквозь его стенку перпендикулярно).
Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно;
При наложении сквозного шва расстояние между стежками должно быть не менее
3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого расстояния может
вызвать ишемию краев раны. Увеличение шага шва свыше указанных пределов
уменьшает прочностные и гемостатические свойства.
Виды кишечных швов
Кишечные швы подразделяются на ручные и механические. Ручной кишечный шов может быть: краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;

«прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны; комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.
Краевые швы
Краевые швы, в зависимости от количества оболочек стенки полого органа, захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными.
К однофутлярным швам относятся: серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру; серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, — шов Матешука.
К двухфутлярным швам относятся:
— серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
— сквозной шов Жели. '
Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового,
так и непрерывного шва.
Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих вариантов:
обвивной шов;
матрацный шов:
обвивной шов с захлестом (Ревердена);
вворачивающий шов Шмидена.
«Прикраевые» швы
К «прикраевым» швам относятся: двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов Ламбера;
— непрерывный объемный серозно-мышечный шов; плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный.
Комбинированные швы
Комбинированные швы, как следует из названия, включают в свой состав различные сочетания элементов краевого и «при-краевого» швов:
— шов Черни: краевой серозно-мышечный + «прикраевой» серозно-мышечный;
— шов И. Д. Кирпатовского: краевой шов за подслизистую + краевой серозно-мышечный;
— шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера;
— шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет кишки, + «прикраевой» шов Ламбера.
Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны:
инвертированные — занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.
эвертированные — мало разработаны и используются редко.
При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности.
Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.

Типы кишечных швов в зависимости от количества их рядов
В зависимости от количества рядов наложенных кишечных швов выделяют три их основных типа:
1. Однорядные швы (для их наложения применяется прецизионная хирургическая техника, операционный микроскоп и атравматические иглы).
2. Двухрядные швы (основной способ наложения швов на стенку пищевода, желудка и тонкой кишки).
Многорядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

перейти в каталог файлов
связь с админом