Главная страница
qrcode

5. Вирусные гепатиты А и Е. Гепатиты группа заболеваний, характеризующееся преимущественным поражением печени и имеющих сходную клиническую картину


НазваниеГепатиты группа заболеваний, характеризующееся преимущественным поражением печени и имеющих сходную клиническую картину
Дата28.10.2019
Размер9.07 Mb.
Формат файлаppt
Имя файла5. Вирусные гепатиты А и Е.ppt
ТипДокументы
#80209
Каталог

Вирусные гепатиты А и Е

д.м.н., зав. кафедрой Кокорева С.П.

Гепатиты – группа заболеваний, характеризующееся преимущественным поражением печени и имеющих сходную клиническую картину

В настоящее время известно 7 самостоятельных гепатотропных вируса: А В С D E G F Изучается роль вируса TTV Имеется антигенная неоднородность вирусов С, D и Е

Термин «вирусный гепатит» не включает гепатиты, вызываемые другими вирусами

Вирусом желтой лихорадки Цитомегаловирусом Вирусом Эпштейна-Барр Вирусом герпеса Вирусом краснухи Энтеровирусом и др.

С.П. Боткин первым описал эпидемическую желтуху и установил ее инфекционную природу

В 30-х годах XX века установлена вирусная природа гепатитов Еще до 60-х годов XX века все гепатиты называли «Болезнь Боткина» В конце 80-х годов XX века выделяли гепатиты А, В и «ни А ни В»

Заболеваемость ГА в РФ на 100 тысяч населения

В 2007г – 10,1, в 2008 – 8,1 на 100 тыс населения, в 2009 – 10,3 среди детей в 2009 – до 19,5 (снижение на 20%) Количество поступивших больных с ВГА в ОДКБ№2

Вирус гепатита А

Относится к гепатовирусам из семейства пикорнавирусов Содержит одноцепочечную линейную РНК Не имеет оболочки, высокоустойчив: - при комнатной температуре сохраняется до 30 суток - в воде сохраняется до 3-10 мес. Чувствителен к хлорамину, УФО, кипячению Обнаруживается в фекалиях, желчи, моче, гепатоцитах, крови

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВГА

Источник инфекции - больной человек Механизм передачи - фекально-оральный Пути передачи: контактно-бытовой пищевой водный Восприимчивый контингент преимущественно дети 3-7 лет дети до года практически не болеют взрослые, если не болели в детстве Сезонность – осенне-зимняя Иммунитет – стойкий, пожизненный

ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА А

Проникновение вируса в кишечник Вирус проходит в регионарные лимфатические узлы Лимфогенно и гематогенно попадает в печень через портальную вену Возбудитель проникает в гепатоциты, взаимодействуя со специфическими рецепторами на мембране клетки Репликация вируса внутри клеток: - высвобождение свободных радикалов, - активизация перекисного окисления липидов, - выраженные электролитные нарушения Дефекты в мембранах, структурные изменения клетки – цитолиз гепатоцитов Высвобождение внутриклеточных ферментов

ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА А

Нарушения всех видов обмена: - белкового - снижение альбуминов, факторов свертывания крови - жирового - углеводного - синтеза витаминов - детоксицирующей функции печени - изменение билирубинового обмена Поражение внутрипеченочных желчных ходов, развитие холестаза Вирус поступает в желчные ходы и выделяется с каловыми массами Активизируются Т- и В-системы Блокирование дальнейшей репликации вируса Механизмы аутоагрессии при гепатите А слабо выражены, поэтому не формируется хронического и тяжелого течения болезни

Билирубиновый обмен

Билирубин свободный Тонкий кишечник стеркобилин альбумин гепатоцит желчь Билирубин свободный Б – свободный билирубин, Б-Г – билирубин-глюкуронид (связанный) Гемоглобин Связанный билирубин Секреция желчи

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЕПАТИТА А

Инкубационный период – 15-45 дней, в среднем 30 дней Преджелтушный период - 1-2 недели, (5-7 дней) начало острое с повышения температуры до 38-39°С симптомы интоксикации: недомогание, утомляемость головная боль ломота в мышцах, иногда в суставах

Преджелтушный период

Повышение температуры до фебрильных цифр на 1-3 дня Диспепсические проявления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота тяжесть в правом подреберье, боли в животе метеоризм, склонность к запорам, реже понос печень увеличивается в размерах селезенка чаще не изменяется в размерах у 10% больных выявляются катаральные явления (наслоение ОРЗ) за 1-4 суток до появления желтухи потемнение мочи и обесцвечивание кала повышение активности ферментов в крови (АлАТ, АсАТ)

Период разгара (желтушный период) – с момента появления желтухи 7-14 дней

Желтуха нарастает за 2-5 суток Сначала прокрашиваются склеры, слизистые Затем кожа лица, туловища В последнюю очередь окрашиваются конечности

Период разгара

С появлением желтухи улучшается самочувствие - Печень максимальных размеров: край плотный, закруглен, болезненный - На высоте желтухи характерна брадикардия - б/х крови: повышение связанного билирубина активность АлАт, АсАТ до 10 и более норм высокая тимоловая проба и бетталипопротеиды

Период разгара

Желтуха быстро убывает при отсутствии холестаза самочувствие улучшается аппетит остается сниженным печень максимально увеличена моча остается интенсивно окрашенной, кал светлый Признаки холестаза: 1. Длительная желтуха (до 30 дней и более) 2. Зуд кожи, шафрановый оттенок 3. Обесцвеченный кал 4. Слабая интоксикация, умеренная гепатомегалия 5. Повышение холестерина и щелочной фосфотазы, гипербилирубинемия 6. Умеренное повышение трансаминаз или норма Моча при вирусном гепатите

Постжелтушный период 7-10 дней до нормализации функциональных печеночных проб

быстро исчезает желтуха самочувствие не страдает постепенно уменьшаются размеры печени но изменение биохимических показателей сохраняются Период реконвалесценции длится 1-2-3 месяца полное исчезновение желтухи уменьшением размеров печени нормализацией лабораторных показателей

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

По выраженности клинических проявлений: типичные – желтушные формы болезни атипичные: безжелтушная – все проявления ВГА кроме желтухи, - уровень билирубина в крови не более 35-40 мкмоль/л, - активность АлАт, АсАт, тимоловой пробы повышены стертая - имеются клинические и лабораторные симптомы заболевания, но слабо выражены инаппарантная или субклиническая клиники нет обнаруживаются анти-НАV Ig M, повышение активности АлАт, АсАт

По тяжести:

легкие - симптомы интоксикации слабые, общий билирубин крови до 85 мкмоль/л протромбиновый индекс до 80% средне- симптомы интоксикации умеренные тяжелые общий билирубин крови до 150-180 мкмоль/л протромбиновый индекс до 60-70% тяжелые - симптомы интоксикации выраженные общий билирубин крови более 150-180 мкмоль/л протромбиновый индекс до 40-60% фульминантная - кома форма геморрагический синдром сокращение размеров печени билирубин-ферментная диссоциация

По цикличности течения:

Острое – до 3 месяцев Затяжное – от 3 до 6 месяцев Гепатит А не дает хронизации Хронический гепатит при парентеральных гепатитах – более 6 месяцев с рецидивами, обострениямиклиническими, ферментативными

Исходы и последствия:

Выздоровление У 1-2% обострение полное или ферментативное (на фоне стихания клиники) У 2-4% - рецидивы (после периода полного благополучия, клинического и биохимического) Постгепатитная гепатомегалия – остаточный фиброз Осложнения ВГА: холангит, холецистит, дискинезия ЖВП, гастродуоденит, реактивный панкреатит, астенизация Не бывает при ВГА: Хронического гепатита Цирроза печени, первичного рака печени

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Общий анализ крови – типичных изменений нет лейкопения относительный лимфоцитоз замедление СОЭ Общий анализ мочи желчные пигменты: билирубин, уробилин (в норме в моче только незначительное количество связанного билирубина)

Биохимическое исследование крови

Нарастание активности цитоплазматических (АлАТ, АсАТ) и органо-специфических (СДГ, ФМФА, урокиназа) ферментов Гипербилирубинемия - повышение больше связанной фракции билирубина Повышение тимоловой пробы Повышение щелочной фосфатазы, γ-глютамил-трансферазы (γ-ГТ), холестерина, β-липопротеидов при холестатической форме гепатита Гипоальбуминемия при тяжелом гепатите, повышение уровня γ-глобулина Вирусные и серологические маркеры инфекции ВГА Преджелтушная фаза (инкубационный и продромальный периоды Желтушная фаза Период реконвалесценции Недели после инфицирования ВГА 0 2 4 6 8 10 12 Печеночные ферменты IgM-антитела к ВГА IgG-антитела к ВГА ВГА в крови ВГА в фекалиях

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

Базисная терапия: Режим – в острый период постельный или полупостельный с последующим постепенным расширением Диета (стол №5): высококалорийная легко усваивающаяся механически щадящая молочно-растительная соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4 рекомендуется в острый период обильное питье исключается: жирная, жаренная, острая, соленая пища, копчености, пряности, кофе, шоколад, бобовые, орехи

ТЕРАПИЯ ГЕПАТИТА

С первых дней Дезинтоксикация Энтеросорбенты Витамины 5% магнезия Урсодезоксихолиевая кислота при холестазе Со 2-3 недели Гепатопротекторы Холекинетики

ПОСЕЩЕНИЕ ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Разрешается при полном клиническом и лабораторном выздоровлении Школьники приступают к занятиям на 40-50 день от начала заболевания Освобождение на 3-6 мес. от физкультуры Освобождение на 6-12 мес. от занятий спортом Освобождение на 6 мес. от профилактических прививок

Диспансеризация

По месту жительства или в специализированном центре Первый осмотр с забором б/х анализов через 2 недели после выписки или через 1,5 месяца от начала заболевания Повторный осмотр - через 3 месяца При гладком течении снятие с диспансерного наблюдения через 6 месяцев При необходимости наблюдение продляется до полного выздоровления

ПРОФИЛАКТИКА

Изолировать больного на 10-20 дней Сообщить в службу слежения В детских учреждениях устанавливают карантин на 35 дней со дня изоляции больного Б/х исследование крови всем контактным каждые 10-15 дней до окончания карантина Текущая и заключительная дезинфекция 3% раствором хлорсодержащих препаратов

Вирусный гепатит Е

Первым был отделен от группы гепатитов «ни А, ни В» В 1955 году в Нью-Дели после наводнения более 55 тыс. человек перенесли ВГЕ Распространен в Юго-Восточной Азии Средиземноморье Центральной Америке В нашем регионе – в Средней Азии

ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА Е

Вирус гепатита Е (ВГE) - агент, вызывающий гепатит E, идентифицирован М.С.Балаяном в 1983 году, когда он заразил себя материалом от больных гепатитом «ни А, ни В»

Этиология ВГЕ

РНК-содержащий вирус Не имеет внешней оболочки Менее стоек в окружающей среде, чем ВГА Обнаружено 3 генотипа вируса

Эпидемиология ВГЕ

Источник инфекции - больной человек животные предполагают, что это природно-очаговое заболевание Механизм передачи - фекально-оральный Пути передачи: водный пищевой контактно-бытовой редко Восприимчивый контингент преимущественно от 15 до 30 лет дети болеют реже Сезонность – осенне-зимняя Иммунитет – описаны случаи повторного заболевания

Особенности ВГЕ

Преджелтушный период гриппоподобный у 50%, чаще астенический и диспептический Начало заболевания постепенное Длительность желтушного периодо от 5 до 30 дней Неблагоприятное течение у беременных женщин и в ранний послеродовый период – ДВС с кровотечениями, выкидыши, преждевременные роды, фульминантный гепатит (прерывание беременности ухудшает прогноз) Летальность до 1-2 %, у беременных до 17-20% Встречаются бессимптомные формы болезни, но гораздо реже, чем при ВГА Описаны случаи хронизации инфекции у иммунодефицитных пациентов в мире. В России данных о ХВГЕ нет По непонятным пока причинам более 40% больных аутоиммунным гепатитом имеют Ат в ВГЕ Описаны неврологические проявления при 3 генотипе вируса (особенно при сочетании с ВЭБ) – Гийена-Барре, поперечный миелит, менингоэнцефалит, энцефалит, неврит и др. IgM ВГЕ появляются в крови на 1-2 неделе после заражения и могут сохраняться от 1-2 месяцев до 2 лет (Инфекционные болезни№3,2014)

Дифференциально – диагностические признаки вирусных гепатитов у детей

Признаки ВГА ВГЕ Возраст больных дети 15-30 лет Период инкубации до 45 дней Начало острое Интоксикация в преджелтушном п-де выражена Интоксикация в желтушном периоде отсутствует выражена Аллергическая сыпь нет нет Тяжесть заболевания легкие и средне - тяжелые формы Длительность желтушного периода 2 недели 2 - 3 недели Формирование хронического гепатита Не наблюдается Серологические маркеры anti-HAV IgM anti-HEV IgM

Лабораторная диагностика и принципы терапии аналогичны ВГА

Профилактика: - изоляция больного на 30 дней - карантин на 45 дней - эффективность иммуноглобулина не доказана - В 2011 году в Китае разработана вакцина Hecolin, прошли испытания, доказана высокая эффективность при 2-кратном введении
перейти в каталог файлов


связь с админом