Главная страница
qrcode

гестозы. Гестозы


НазваниеГестозы
Анкоргестозы.ppt
Дата16.12.2016
Размер2,29 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаgestozy.ppt
ТипДокументы
#7716
Каталог

Гестозы


Кафедра акушерства и гинекологии КГМУ
лечебный факультет
2008 г проф.Б.Г.Ермошенко

ЦЕЛЬ и ЗАДАЧИ ЛЕКЦИИ:


обсудить
Причины возникновения
Стадии развития гестоза
Клинические формы
Принципы (лечения) и профилактики
Вопросы интенсивной терапии
Исход беременности и родов

Наиболее часто употребляемые названия


Токсикоз беременных
Нефропатия беременных
Преэклампсия
(cerebropsyhopathia toxica gravidarum)


Самая частая причина перинатальной смертности
Одна из наиболее частых причин смертности материнской (вместе с кровотечениями и травмой)


У 40% беременных женщин


Гестоз


Группа заболеваний, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и прекращающихся с прекращением беременности


Собственно, потому и «ГЕСТОЗ»


Плодное яйцо является основным этиологическим фактором возникновения
гестоза, так как он не встречается вне беременности и после ее прерывания проявления гестоза прекращаются
(В.Н.Серов)


Гестоз - синдром полиорганной функциональной недостаточности, возникающий или обостряющийся в связи с беременностью
В его основе - нарушение механизмов адаптации организма женщины к беременности
Беременность – функция всего организма, гестоз - дисфункция!

Клинические формы (классификация)


РАННИЕ ГЕСТОЗЫ
Типичные, или часто встречающиеся
Рвота беременных
Слюнотечение
Редкие формы
Дерматозы беременных
Острая желтая атрофия печени
Хорея
Тетания
Остеомаляция
Бронхиальная астма беременных.


ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ
ВОДЯНКА
ГЕСТОЗ ЛЕГКОЙ НЕФРОПАТИЯ
СТЕПЕНИ I ст
ГЕСТОЗ СРЕДНЕЙ НЕФРОПАТИЯ
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ II СТ
ТЯЖЕЛЫЙ ГЕСТОЗ НЕФРОПАТИЯ
      III ст ПРЕЭКЛАМПСИЯ
      ЭКЛАМПСИЯ


Чистые и сочетанные

МКБ 10


012. Вызванные беременностью отёки и протеинурия без гипертензии
012.0. Вызванные беременностью отеки
012.1. Вызванная беременностью протеинурия
012.2. Вызванные беременностью отеки и протеинурия
013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
014. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (гестоз)
0.14.0. Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести
014.1. Тяжелая преэклампсия
014.3. Преэклампсия (нефропатия) неуточненная
015. Эклампсия
015.0. Эклампсия во время беременности
015.1. Эклампсия в родах
015.2. Эклампсия в послеродовом периоде
015.3. Эклампсия неуточненная по срокам

Ранние гестозы


Возникают с момента зачатия
Как правило прекращаются к 12-14 неделям гестации
Являются преморбидным фоном для развития позднего гестоза

Теории патогенеза


рефлекторная теория — патологический рефлекс с рецепторов матки в ответ на импульсы плода;
2) неврогенная теория — нарушение работы срединных образований головного мозга, что изменяет регуляцию сосудистого тонуса и микроциркуляцию, нарушая обмен веществ;
3) гормональная теория — гормоны плодного яйца действуют на рецепторы гипоталамуса (рвотный центр гипоталамуса чувствителен к хорионическому гонадотропину);
4) иммунная теория — “иммунная атака” плодом организма матери.


Ранний гестоз чаще встречается у
Юных первородящих
Первобеременных
При нежелательной беременности
При работе с нарушенным суточным ритмом
Первичные его проявления
Реакциях на запахи и движения.
Нарушение ритма желудка.

Рвота беременных (emesis gravidarum)


Наиболее выраженными последствиями рвоты беременных являются обезвоживание и потеря электролитов (при рвоте и слюнотечении), что ведет к сгущению крови, нарушению функции печени.
Голодание — проводит к усиленному распаду жиров, кетонурии.

Рвота беременных


Легкая
Средней степени
Тяжелая (Неукротимая рвота беременных)

При легкой степени (I степень) рвоты беременных


Общее состояние удовлетворительное
Рвота до 5 раз в сутки
Снижение аппетита, изменение вкусовых пристрастий
Потеря веса не более 3 кг
Температура тела – нормальная
Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной,
Частота пульса не превышает 80 уд/мин.
Артериальное давление не изменяется.
Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

II степень – рвота средней степени тяжести.


Общее состояние женщины заметно нарушается:
рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели.
Возможна субфебрильная температура.
Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной.
Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено.
Ацетонурия у 20-50% больных.

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных (hyperemesis gravidarum).


Общее состояние женщины резко ухудшается.
Рвота бывает до 20-25 раз в сутки,
Нарушен сон. Адинамия.
Потеря массы тела до 8-10 кг.
Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен.
Повышается температура тела (37,2-37,5ºС).
Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается.
Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям.
Нарушаются все виды обмена веществ.
Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче.
Повышается содержание гемоглобина в крови (гемоконцентрация)
В анализах крови - гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина.


Гастроинтестинальная дисфункция
      Гастроэнтерит
      Заболевание желчных путей
      Гепатит
      Обструкция тонкого кишечника
      Язвенная болезнь желудка
      Панкреатит
      Аппендицит

    Дисфункция мочевыделительной системы

      Пиелонефрит
      Уремия

    Мочекаменная болезнь

Метаболические нарушения
    Диабетический кетоацидоз
    Порфирия
    Адиссонова болезнь
    Гипертиреоидизм

    Неврологические нарушения

    Псевдоопухоль мозга
    Повреждения мозжечка
    Мигрень
    Опухоли ЦНС

    Отравление

Диагностика не трудна. Важно оценить тяжесть состояния!


Контроль массы тела
Диуреза
Гематокрита
Ацетон, желчные пигменты,
Биохимический анализ крови (билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты, амилаза, АСТ, АЛТ).

Кобозева Н.В.


Кобозева Н.В.
(1953)
Воздействия, направленные на регуляцию функции ЦНС
Бром-кофеиновая терапия
лечебно-охранительный режим иглорефлексотерапия, психо- и гипнотерапия , электроанальгезия (ЛЭНАР)
седативные препараты, препараты магния

Лечение раннего гестоза


Показан охранительный или постельный режим
Диетотерапия: рекомендуется есть только то, что хочется, лучше сухую пищу (картофель, хлеб, вареные яйца, сухари), малыми порциями по 5-7 раз в день
Жидкую и сухую пищу одновременно не принимать
Пить щелочную минеральную воду.
(дополнительно — 100 мл 5%-ного бикарбо-ната натрия в клизме)


Для нормализации процессов возбуждения и торможения назначаются аминазин, дроперидол
С противорвотной целью применяются метоклопрамид, пропазин, этаперазин, антигистаминные препараты.


Инфузионная терапия: до 2-3 л жидкости в сутки внутривенно до достижения эффекта (повышение диуреза до 1500 мл в сутки). Солевые растворы, стабизол, растворы глюкозы, альбумины, сухая плазма (для восстановления уровня белка крови)
Препараты для нормализации метаболизма (кокарбоксилаза, рибоксин, спленин, пери-доксальфосфат, рибофлавин-мононуклеатид, фолиевая кислота).

Критерии достаточности инфузионной терапии


улучшение самочувствия уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи нормализация величины гематокрита и других лабораторных показателей увеличение диуреза
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела.
Выписка через 5 – 7 дней после прекращения рвоты (???)

Показания к прерыванию беременности


1. непрекращающаяся рвота; 2. нарастающее обезвоживание организма; 3. прогрессирующее снижение массы тела; 4. прогрессирующая ацетонурия в течение
3-4 дней; 5. выраженная тахикардия; 6. нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); 7. билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; 8. желтушное окрашивание склер и кожи.

Слюнотечение (ptyalismus)


Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре.
Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол).
При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы.
При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы.
Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии.
Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных


Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний. Зуд беременных - чаще других форм дерматоза
(pruritus gravidarum).

Диф-диагностика


сахарный диабет.
грибковые заболевания кожи.
трихомониаз.
аллергические реакции.
Заболевания ЖКТ

Тетания беременных (tetania gravidarum)


проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот").
В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность.
Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum)


В любой форме беременность противопоказана.
Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизеопатию.
    боли в ногах, костях таза, мышцах.
    появляются общая слабость, утомляемость, парестезии;
    изменяется походка ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы.
    Пальпация лобкового сочленения болезненна.

    На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D. Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.

Поздний гестоз


Поздний гестоз – «болезнь теорий» (Беседин В. Н., 1990)

Группы риска:


1.ХСЗЛ, утомление, (инертность ЦНС, сниженная адаптационная способность)
2. Общий и генитальный инфантилизм, юные первородящие (до 17 лет)
3.Заболевания почек, ВСД, эндокринная патология, артериальная гипертензия
4.Гестоз (тяжелый) при предыдущих беременностях
5. Наследственная предрасположенность
6. Хроническая интоксикация и инфекции.
7.Социальные и экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание).

Теории возникновения


инфекционная теория Строганова В. В. (1898-1909), теория перегрузки организма беременных водой Цангеймейстера В., (1916), эндокринная и стрессовая теории гестоза (Г. Селье, 1956).
почечная теория (Беккер С. М., 1964)
кортико-висцеральная теория гестоза, основанная на учении И. П. Павлова (Беккер С.М., 1964; Николаев А. П., 1972).
плацентарная теория (К.П.Улезко-Строганова) 1940
1. иммуногенетическая
2. нейроциркуляторная
3. эндокриннообменная

Патогенез позднего гестоза


В сроки 20 -22 нед выработка специфических АГ в процессе формирования коры головного мозга.
Проникновение их в кровоток матери, активизация иммунокомпетентных Клеток развитие системного воспалительного ответа
Развитие эндотелиоза, расстройства микроциркуляции за счет активации тромбо-цитарного звена и дисбаланса простаноидов.

Патогенез:


Гормональная дисфункция, или экстрагенитальная предрасположенность, или нарушение иммунологической толерантности.
Нарушение инвазии трофобласта, с сохранением мышечных элементов плацентарной и субплацентарной зоны.
Дисбаланс простаноидов в плаценте приводит к повышенной циркуляции тромбоксана в системе общей гемодинамики ( почки, печень, сосуды мозга, легкие)
Спазм мышечных элементов вазопрессорными аминами

Патогенез:


Генерализованный спазм сосудов, с повышением проницаемости стенки сосудов.
Гиповолемия (снижение ОЦК и ОЦП), повышение АД.
Нарушение реологических свойств крови (изменение вязкости, агрегационных свойств крови — гемоконцентрация).
Нарушение основных видов обмена (белковый, водно-электролитный,липидный, углеводный).
Нарушение функции печени.
Развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови.
Постгипоксические метаболические нарушения.
Синдром полиорганной функциональной недостаточности.


На что это похоже?

ШОК


Олигемическая вазоконстрикторная
гемианоксия

ДВС - синдром


ДВС – синдром – неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов крови, блокирующих микроциркуляцию в органах


клиника

Триада Цангеймейстера


ОТЕКИ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
ПРОТЕИНУРИЯ


Внутрисосудистый объем повышается на 30—40%.
увеличением количества эритроцитов (на 20—30%), что вызывает естественную гемодилюцию.
создается достаточный резерв для физиологической потери 500 мл крови в процессе родов.
Уменьшается общее периферическое сопротивление, возрастают сердечный выброс и периферический кровоток.


В середине беременности может отмечаться легкое снижение артериального давления.
Повышение клубочковой фильтрации
Легкая глюкозурия (1-10 г/день) и/или протеинурия (до 300 мг/день).


Нормальная беременность характеризуется состоянием гиперкоагуляции, прежде всего связанной с прогрессивным увеличением факторов: VII (почти на 80%), VIII (на 10%), X (на 80%) и фибриногена (почти на 70%) приблизительно с 20 недели беременности и соответствующим ростом потенциала фибринолитической системы.

Клиника ( отеки)


Чрезмерное и неравномерное нарастание массы тела беременной после 20 нед гестации, совпадающее с уменьшением диуреза, появлением никтурии и повышенной гидрофильностью тканей.
Еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной.

Клиника (артериальная гипертензия)


Повышение уровня до 130/90 мм.рт.ст.
Или повышение Ад систолического на 20%, диастолического на 10% и более.
В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:
АД среднее = (АД систол. + 2АД диастол.) / 3
В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт.ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.
снижение пульсового давления до 30 мм. Рт. Ст.

Клиника (протеинурия)


белок в суточной пробе мочи более 0,3 г/л
Наличие в утренней порции белка превышающее 0,033 (при отсутствии воспалительных заболеваний в почках.
Потеря белка от 2 до 5 г в сутки

Дополнительные лабораторные методы диагностики гестоза


Повышение относительной плотности крови до 1,060 – 1,0 62
Гипопротеинемия и диспротеинемия
Тромбоцитопения (160*109/л)
Дислипидемия
Активация ПОЛ
Изменения в системе гемостаза (повышение уровня фибриногена, снижение антитромбина-3, появление ПДФ, активация или угнетение фибринолиза)

Состояние плода


Внутриутробная гипоксия
Задержка внутриутробного развития
Внутриутробное инфицирование плода
Гибель плода

Классификация гестоза


Гидропс (водянка беременных)
Гестоз легкой степени
Гестоз средней степени тяжести
Гестоз тяжелой степени
      Преэклампсия
      Эклампсия


По сумме баллов определяют:
гестоз легкой степени-(7 баллов и менее)
средней тяжести- (8-11 баллов)
тяжелый – (12 баллов и более).

Дополнительные лабораторные критерии


Коагулограмма (фибриноген, фибринолиз, ПДФ, АТ-3), Эл КГ
Биохимия крови (протеины, трансаминазы, креатинин, холестерин).

Преэклампсия


появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга:
головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота,
Сонливость снижение реакции на внешние раздражители, или наоборот - возбуждение и эйфория.
Длительность преэклампсии может быть от нескольких часов до нескольких минут.

ЭКЛАМПСИЯ досл. пер. «Гром из ясного неба»


Судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга.
Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии.
Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности.

этапы судорожного припадка:


фибриллярные сокращения мышц лица;
тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания;
 клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах);
 разрешение припадка

Осложнения эклампсии:


сердечная недостаточность отек легких мозговая кома кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза печеночная и почечная недостаточность преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты гипоксия и гибель плода.

Редкие формы тяжелых гестозов


Гестоз с преимущественным поражением легких - РДСВ (acute respiratory distress syndrome -ARDS)
К клинике гестоза тяжелой степени присоединяется одышка смешанного характера, акроцианоз, влажные хрипы в легких, пенистая мокрота изо рта, кашель, повышение ЦВД, увеличение печени.
HELLP-синдром:
H: Haemolysis — микроангиопатическая гемолитическая анемия,
EL: Elevated Liver enzymes — повышение концентрации ферментов печени
LP: Low Platelet count — тромбоцитопения.
Наиболее информативны для диагностики указанного синдрома следующие лабораторные показатели:
Повышение уровня трансаминаз (АСТ > 200 ЕД/л, АЛТ> 70 ЕД/л), повышение уровня ЛДГ более600 ЕД/л;
Тромбоцитопения (число пластинок менее 100тыс);
Снижение уровня антитромбина III ниже 70% и повышение содержания его неактивной формы (комплекс АТ-III- факторII);
Внутрисосудистый гемолиз.

Лечение гестоза


Лечебно-охранительный режим ( проф. Строганов В.В. )
хлоралгидрат и морфий, в родах у женщин с гипертензией проводилось внутривенное введение морфия и хлоралгидратной клизмы и в полусонном состоянии женщина рожала. В настоящее время этого не применяют).
Схема лечения эклампсии по Д. П. Бровкину.
24 грамма сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему.

Лечение эклампсии


В.В.Строганов
        Морфин и хлоралгидрат (по схеме)
        Массивное кровопускание (+р-р Рингера)(Б.А.Архангельский)
        Быстрое и бережное родоразрешение
        Амниотомия
        Все процедуры – под рауш-наркозом

    Д.П.Бровкин

        Вместо морфина и хлоралгидрата – MgSO4 + Эфирный наркоз

    Дублинский метод

        Введение большого количества щелочных растворов

ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА


Рациональное питание
Создание лечебно-охранительного режима (bed rest) (включая нейролептическую терапию).
Гипотензивная терапия (магнезия, нитраты, ганглиоблокаторы для управляемой гипотензии, антагонисты Са, апрессин, дибазол, папаверин, ).
Инфузионная терапия (улучшение микроциркуляции, борьба с гиповолемией). Объем вливаний 1400 мл (препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) , глюкозо-новокаиновая смесь, антиагреганты, эуфиллин, препараты плазмы, альбумин).
Профилактика плацентарной недостаточности (витамины Е, В6, В12, С, метионин, оротат калия).
Лечение основной патологии при сочетанной форме гестоза.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА


Лечение гиперкинетического варианта (высокий СИ и низкое ОПСС):
ß-блокаторы- пропранолол, обзидан, бревиблок (0,1мг/кг 2-5 мин);
нифедипин до 80-100мг в сутки (при сочетании 40-50 мг в сутки).;
магнезиальная терапия, миотропные спазмолитики.
Лечение эукинетического варианта (СИ 2,5-4,5 ; ОПСС 1500-2000)
допегид (метилдопа) до1,0-1,5г в сутки;
нифедипин 40-50мг в сутки;
нитпропруссид натрия;
нитроглицерин;
магнезиальная терапия.
Гипокинетический вариант (низкий СИ до2,0; высокое ОПСС до 5000
клофелин - 0,01% 0,5-1,0мл (увел. СВ, снижение ОПСС)
нифедипин магнезиальная терапия инотропная поддержка по показаниям


Наркоз, все препараты в/венно дроперидол 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг.
Если судорожная готовность (припадок) не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг.
Захват и фиксация языка
ИВЛ
гипотензивная терапия.
Инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК (препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК))


При лечении преэклампсии средней и тяжелой степеней преимущество отдается гипотензивным препаратам центрального действия (допегит, метилдофа), антагонистам ионов кальция (магния сульфат).
При консервативном родоразрешении использовать простагландины в виде геля для подготовки родовых путей
Эффективно обезболивать роды; при отсутствии противопоказаний - широко применять для обезболивания эпидуральную анестезию.

В настоящее время:


Восполнение ОЦК!
      Управляемая гемодилюция

    Ганглиоблокаторы

Сроки возможного лечения


Легкий гестоз - 2 нед
Гестоз средней степени – 2 дня
Тяжелый гестоз – 2 часа.

Показаниями к досрочному родоразрешению путем кесарева сечения


Эклампсия
Гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта от лечения
Осложнения преэклампсии (кома, анурия, амавроз, кровоизлияние в сетчатку, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, подозрение на кровоизлияние в мозг)
Сочетание гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание, узкий таз, крупный плод и другие)
Гестоз средней степени при отсутствии эффекта от лечения редкие формы гестоза (HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени).

После кесарева сечения


Продленная ИВЛ!


Пациентки, которые перенесли тяжелую преэклампсию и эклампсию, должны находиться под наблюдением участкового акушера-гинеколога, невропатолога, нефролога в течение года.
Им должны проводиться реабилитационная терапия и обязательное диспансерное наблюдение специалиста по планированию семьи.

Профилактика гестоза


Выделение групп повышенного риска, планирование беременности
Охранительный режим
Интенсивное наблюдение
Сбалансированное питание
Профилактика и своевременно начатое лечение первичной плацентарной недостаточности
Применение седативных препаратов препаратов магния дезагрегантов и антикоагулянтов эссенциальных фосфолипидов


Благодарю за внимание!


перейти в каталог файлов


связь с админом