Главная страница

Гнойно-воспалительные заболевания кисти


НазваниеГнойно-воспалительные заболевания кисти
Анкорzabolevaniya_kisti.pdf
Дата29.01.2017
Формат файлаpdf
Имя файлаzabolevaniya_kisti.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#9641
страница1 из 2
Каталогbijato

С этим файлом связано 42 файл(ов). Среди них: Belousov_A_E_-_plasticheskaya_rekonstruktivnaya_i_estet_khirurgi, [MedBooks-Медкниги]Применение свободных кровоснабжаемых комплекс, Sokolov_V_N__Avetikov_D_S_-_Plasticheskaya_rekonstruktivno-vosst, Sokolov_V_N__Avetikov_D_S_-_Plasticheskaya_rekonstruktivno-vosst, Belousov_A_E_-_plasticheskaya_rekonstruktivnaya_i_estet_khirurgi, Pshenisnov_K_P_-_Kurs_plasticheskoy_khirurgii.pdf, Burian_F_Atlas_plasticheskoy_khirurgii_t1_1.pdf и ещё 32 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
Кисть, как рабочий орган, играет весьма важную роль в трудовой и общественной жизни каждого человека. Установлена несомненная связь гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев с мелкими и мельчайшими травмами. Поэтому предупреждение травматизма, надлежащая обработка мелких травм, знание врачами этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения и методов лечения воспалительных заболеваний в свете новейших достижений медицинской науки и практической хирургии будет способствовать улучшению медицинского обслуживания больных.
Среди гнойных заболеваний различной локализации острые гнойные заболевания кисти составляют 61%.
В клинику, к сожалению, продолжают поступать больные с запущенными гнойными процессами кисти. Основные причины этого усматриваются в следующем:
1) необоснованно длительное консервативное лечение;
2) недостаточно радикально выполненная операция;
3) поздняя обращаемость больного за медицинской помощью.
С учѐтом трудовой значимости органа проблема является важной и требующей решения на уровне организации медицинской помощи, специальной подготовки медицинского персонала, санитарно- просветительской деятельности.
Панариций
Термин «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца.
Особый вред панариция заключается в том, что он может привести к значительной временной нетрудоспособности, что неблагоприятно сказывается на боевой подготовке солдата. Следует отметить, что позднее обращение к врачу и нерациональное лечение панариция могут привести не только к нарушению функции кисти, но и к генерализации воспалительного процесса, сепсису и даже гибели больного.
Возникновение панариция почти всегда связано с различного рода микротравмами кисти, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы, возникающие при уходе за
боевой техникой, оружием, снаряжением, во время физической подготовки, полевых занятий и т.п.
Наиболее частым возбудителем панариция является высокопатогенный стафилококк в монокультуре (90%) и значительно реже в ассоциациях с другими микробами (5%). Лишь в отдельных случаях возбудителями являются стрептококк, кишечная и синегнойная палочка, вульгарный протей (5%).
Развитию панариция и флегмоны кисти способствуют снижение общей резистентности организма, наличие хронических воспалительных процессов в ротовой полости, носоглотке, придаточных пазухах носа, гнойничковых заболеваний кожи, а так же плохой уход за кожей рук, работа с агрессивными жидкостями без средств защиты кожи, постоянная микротравматизация кожи кистей.
Клиническое течение панариция, в значительной степени, определяется особенностью анатомического строения кожи, подкожной жировой клетчатки, других структур кисти и пальцев.
Известно, что на ладонной поверхности кисти и пальцев нет подкожной фасции, а имеются плотные соединительнотканные тяжи, идущие от сосочкового слоя кожи до надкостницы в области ногтевой фаланги и до сухожильных влагалищ в области основной и средней фаланг, образуя многочисленные ячейки, заполненные жировой тканью (см. рис. 35 а,б).
Рис. 35. Соединительнотканные
перемычки, между кожей пальца
и костью: а) продольный срез ногтевой фаланги пальца; б)поперечный срез пальца; в) рассечение соединительнотканных перемычек во время операции
При таком строении подкожной жировой клетчатки создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в поднадкостничное пространство и костную ткань. Развитие
воспалительного процесса, особенно в области ногтевой фаланги, приводит к острому нарушению кровообращения, тромбозу сосудов и некрозу участков подкожной клетчатки.
Кожа тыльной поверхности кисти мягкая, эластичная и подвижная, подкожная клетчатка состоит преимущественно из рыхлой соединительной ткани. Волосы с сальными железами на тыльной поверхности кисти и основных фалангах пальцев имеются постоянно, средних – в значительном числе случаев, а на концевой фаланге отсутствуют. Следовательно, фурункулы и карбункулы могут возникать только на тыле кисти, основной и средней фалангах пальцев.
Особенностью строения ногтевой фаланги является наличие на тыльной еѐ поверхности ногтевого валика. Кожа ногтевого валика тоньше, чем на других участках пальца и часто подвергается травматизации, что способствует проникновению инфекции в глубжележащие ткани (подногтевое пространство и костную ткань) фаланги.
Наличие плотной соединительной ткани, прочно фиксирующей ноготь к кости, также благоприятствует распространению гнойно-воспалительного процесса на ногтевую фалангу.
В развитии осложненных форм панариция большое значение имеют особенности анатомического строения сухожильных влагалищ и синовиальных сумок. Известно, что на всѐм протяжении II-IV пальцев сухожилия сгибателей заключены в фиброзно-синовиальные влагалища, состоящие из наружного фиброзного слоя, тесно связанного с суставной капсулой и надкостницей, и внутренних синовиальных листков, обеспечивающих кровоснабжение (мезотенон) и их иннервацию. На ладонной поверхности кисти сухожильные влагалища находятся непосредственно под кожей. Поэтому в случае прокола кожи в этой области инфекция заносится в просвет сухожильного влагалища.
Проникновение и развитие инфекции в сухожильном влагалище при несвоевременном оперативном вмешательстве может привести к острому нарушению кровообращения в брыжейке сухожилия игибели последнего.
Сухожилия длинного сгибателя I пальца и сгибателей V пальца заключены на ладонной поверхности кисти в синовиальные влагалища, которые заканчиваются в виде слепых мешков в дистальном отделе предплечий. В 10-15% случаев эти синовиальные влагалища сообщаются между собой и срединным пространством кисти на уровне карпального канала. Это обстоятельство имеет важное практическое
значение, так как возникновение инфекции в одном из каналов может привести к генерализации воспалительного процесса на всю кисть и предплечье.
Кровоснабжение пальцев обеспечивается конечными ветвями артериальных дуг кистей, которые образуют густую сеть анастомозов.
Следует отметить, что в отличие от средней и основной фаланг, которые имеют отдельные питающие артерии, ногтевая фаланга снабжается кровеносными сосудами рассыпного типа, причем обильнее снабжается кровью проксимальный эпифиз фаланги. Это обстоятельство влияет на характер регенерации фаланги в восстановительном периоде лечения костного панариция.
Классификация.
По характеру воспалительного процесса и степени поражения тканей различают следующие виды панариция:
1) кожный панариций;
2) ногтевой панариций и паронихия;
3) подкожный панариций;
4) сухожильный панариций;
5) костный панариций;
6) суставный панариций;
7) пандактилит.
Кожный панариций
Кожный панариций характеризуется скоплением гноя между сосочковым слоем и эпидермисом. На месте воспалительного очага возникает боль, которая, постепенно усиливаясь, становится пульсирующей. Общее состояние больного не страдает, но иногда температура тела повышается до 37-38
О
С.
Диагностика кожного панариция не представляет трудностей, однако следует помнить о кожном панариции, протекающем по типу
«запонки», т.е. когда основной воспалительный очаг располагается в подкожной клетчатке, а гной проникает в субэпидермальное пространство через небольшое отверстие.
Лечение. Операция выполняется без обезболивания. Острым скальпелем надрезают у основания отслоенный участок эпидермиса, вводят бранши маленьких ножниц и тщательно удаляют весь отслоенный эпидермис. Раневую поверхность обрабатывают спиртом и
накладывают повязку с антисептическим раствором. При выявлении на раневой поверхности точечного отверстия, что указывает на наличие подкожного панариция (по типу «запонки»), вскрытие его должно производиться сразу же. Обезболивание в этом случае – проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту.
Подкожный панариций
Подкожный панариций является наиболее частой формой воспалительных процессов, развивающихся на кисти. Подкожный панариций наиболее часто локализуется на ладонной поверхности концевых фаланг пальцев и реже – на средних и основных. Вследствие характерного анатомического строения подкожно-жировой клетчатки пальцев воспалительный процесс при подкожном панариции легко поражает глубжележащие ткани, в том числе и костную. Развитие подкожного панариция сопровождается сильными пульсирующими болями, лишающими больного сна. Температура тела вначале заболевания субфебрильная, при тяжелых и запущенных случаях повышается до 38
О
С. Поражѐнный палец находится в полусогнутом положении, движения в нѐм ограничены и болезненны.
Непосредственно в области очага воспаления появляется припухлость, которая бывает более выражена на средней и основной фалангах.
Гиперемия кожи в начальной стадии заболевания появляется на тыле пальца, а затем на его ладонной поверхности.
Рентгенологическая картина при подкожном панариции характеризуется утолщением кожи и подкожной клетчатки, а при длительном течении воспалительного процесса – остеопорозом костной ткани, что фактически является переходом в костный панариций.
Лечение. Подкожный панариций в зависимости от стадии воспаления может лечиться консервативным или оперативным методом. В серозно-инфильтративной стадии может применяться консервативное лечение, заключающееся в иммобилизации пальца гипсовой лонгетой, применении местной гипотермии, спиртовых повязок, УВЧ-терпии, рентгенотерапии, регионарном внутривенном или внутрикостном введении антибиотиков (цефобид, сульперазон и др.). Однако не следует преувеличивать возможности консервативных методов лечения подкожного панариция.
При переходе воспалительного процесса в гнойно-некротическую стадию
необходимо произвести немедленное вскрытие панариция. Операция не должна откладываться до «первой бессонной ночи».
При выполнении операции по поводу подкожного панариция на ногтевой фаланге применяется широкое вскрытие очага с иссечением некротических тканей. Свободный отток гноя обеспечивается только фронтальными клюшковидными разрезами, как правило, односторонними, с пересечением всех соединительно-тканных перемычек (см. рис. 35 в, 36). Продольные боковые разрезы на ладонной поверхности концевой фаланги, а тем более срединные, через очаг, нерациональны, так как они не обеспечивают полного дренирования раны, нередко возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах.
Рис. 36. Рациональные разрезы
для дренирования гнойных
процессов пальцев:
1) при суставном панариции;
2) разрез типа «клюшки»;
3) разрез при локализации процесса на средних фалангах;
4) разрез на ладони при сухожильном панариции ІV пальца;
5) разрезы при сухожильном панариции I и V пальцев с распространением процесса на предплечье
Рис. 37. Промывное
дренирование при лечении
гнойного тендовагинита (по
В.К.Гостищеву): а – проведение проводника через сухожильное влагалище II пальца кисти; б – проведение катетера по проводнику; в – промывание раствором антисептика

При панариции средних и основных фаланг наиболее рациональными являются одно или двухсторонние разрезы по среднебоковым линиям пальцев (см. рис. 36). Парные передние и задние боковые разрезы, сквозное дренирование образовавшихся под кожным лоскутом ран нецелесообразны из-за опасности распространения инфекции на сухожильные влагалища и повреждения сосудисто-нервных пучков пальца.
Ногтевой панариций
Воспалительный процесс при ногтевом панариции протекает в форме паронихии и подногтевого панариция. Воспалительный процесс развивается в околоногтевом валике. Причиной развития паронихии является проникновение инфекции через поврежденную кожу при заусеницах, мелких трещинах кожи, ссадинах и т.п.
Заболевание начинается с появления красноты и припухлости околоногтевого валика и сопровождается умеренной болью. При нерациональном лечении паронихии воспалительный процесс принимает хроническое течение и, в ряде случаев, приводит к проникновению гнойного экссудата в подногтевое пространство.
Развивается подногтевой панариций. Причиной подногтевого панариция могут быть также мелкие травмы или нагноение подногтевой гематомы.
В последнем случае заболевание сопровождается сильной болью.
Лечение. При паронихии в стадии серозного воспаления лечение должно быть консервативным: иммобилизация, повязка со спиртом,
УВЧ-терапия, рентгенотерапия, местная гипотермия. В гнойно- некротической стадии лечение оперативное. Обезболивание – проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту.
Если паронихией поражены оба боковых и задний околоногтевые валики, то вдоль наружных краев ногтевой пластинки в проксимальном направлении проводят два разреза длиной 1-1,5см.
Образованный кожный лоскут откидывает к основанию.
Обнаруженные некротические ткани и грануляции иссекаются, в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку, последнюю удаляют. Под лоскут помещают резиновую полоску и накладывают повязку с антисептическим раствором.
При расположении гнойного очага у одного угла проксимальной части ногтевой пластинки производят разрез вдоль наружного края ногтевой пластинки в проксимальном направлении. В случае
локализации гнойного очага у заднего ногтевого валика проводят поперечный разрез у основания валика через гнойный очаг.
Сухожильный панариций
При сухожильном панариции в воспалительный процесс вовлекаются сухожильные влагалища и сухожилия. Чаще всего сухожильный панариций возникает при колотых, резаных и огнестрельных ранах, а также как осложнение других форм панариция.
Заболевание сопровождается сильной болью в пораженном пальце. Температура тела повышается до 38-40
О
С, больные жалуются на слабость плохой сон и аппетит. На пораженном пальце появляется отек, кожа приобретает бледно-розовый цвет, а затем цианотичный оттенок. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении, активные движения в пальце невозможны, пассивные, в особенности разгибание, сопровождаются сильной болью. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В силу анатомического строения сухожильных влагалищ сгибателей ІІ-ІV пальцев воспалительный процесс развивается в пределах одного пальца. Развитие сухожильного панариция в области I и V пальцев нередко приводит к воспалению сухожильных сумок на кисти и предплечье (тендобурсит).
Лечение. Лечение гнойного тендовагинита по сравнению с другими формами панариция представляется наиболее трудным. Как и при других формах панарициев, при лечении тендовагинитов необходимо учитывать фазу воспаления. Хотя в начальной фазе воспаления тендовагинита допустимо применение консервативных методов лечения, следует помнить, что воспалительный процесс в замкнутом пространстве, каким является сухожильное влагалище, в короткие сроки может привести к острой ишемии и некрозу сухожилия.
При всех стадиях тендовагинитов показано применение антибиотиков в массивных дозах. В гнойно-некротической стации тендовагинита показано оперативное лечение в комбинации с регионарным внутривенным или внутрикостным введением антибиотиков.
Наиболее рациональными, в настоящее время, считаются среднебоковые парные разрезы. Операция должна проводиться с участием ассистента. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяются маленькими тупыми крючками.

Отпрепаровывается клетчатка, обнажается стенка влагалища и рассекается острым скальпелем на всем протяжении кожного разреза.
Во всех случаях среднебоковые разрезы на пальцах следует дополнять дугообразным разрезом на ладони для вскрытия ладонного слепого мешка (см. рис. 36). Сухожильное влагалище промывается раствором антибиотиков через полиэтиленовый катетер в течение 4-6 дней (см. рис. 37). Для промывания сухожильных влагалищ могут применяться антисептики.
Кроме того, необходимо дополнять лечение регионарными внутривенными или внутрикостными инфузиями антибиотиков широкого спектра действия по описанной ниже методике. Лечение гнойных тендовагинитов І и V пальцев имеет свои особенности и изложено в разделе лечения флегмон кисти.(см. рис.
38,39).
Рис. 38. Разрезы для вскрытия
тендовагинитов I, V пальцев,
лучевого и локтевого
тендобурситов по А.Канавелю
Рис. 39. Разрезы для вскрытия
тендовагинитов I, V пальцев,
лучевого и локтевого
тендобурситов по М.И.Лыткину
и И.Д.Косачѐву

Костный панариций
При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная ткань. По сути, костный панариций является остеомиелитом фаланг пальцев. Чаще всего эта форма панариция является следствием плохого лечения подкожного панариция. Развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны.
При пальпации отмечается болезненность всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем при других видах панариция. Иногда появляется озноб, температура тела повышается до 39-40
О
С.
В начальной стадии костного панариция на рентгенограммах определяется пятнистый остеопороз и очаги рассасывания костной ткани. Признаки краевой деструкции на ногтевой фаланге появляются на 12-14 день, на основной и средней – через 18-20 дней от начала заболевания. В более поздние сроки отмечается значительная деструкция, вплоть до полного разрушения фаланги.
Если в ранней стадии заболевания лечение оказалось безуспешным и гнойно- некротический процесс прогрессирует, появляются гнойные свищи. В этой стадии заболевания боль становится менее интенсивной, температура тела снижается до нормальных цифр, но дальнейшее течение воспалительного процесса характеризуется упорным выделением гноя из ранее сделанного разреза или самопроизвольно образовавшегося свища. Лечение таких больных затягивается на продолжительное время
(2-3 мес.), при этом гнойный процесс может также распространяться на соседнюю фалангу и дистальные отделы кисти. Такие больные подвергаются многократным, порой безуспешным, оперативным вмешательствам.
Лечение. Основным методом лечения костного панариция в настоящее время считается оперативный. Операция должна рассматриваться, как срочная и не может быть отложена до следующего дня. Оперативное вмешательство необходимо и после самопроизвольного вскрытия панариция с образованием свища, так как образовавшийся свищевой ход является совершенно неадекватным в плане дренирования гнойника.
Операция состоит в хирургической обработке гнойного очага. На концевой фаланге методом выбора является Г-образный разрез в виде «клюшки». На средней и основной фалангах наиболее приемлемыми являются среднебоковые разрезы (см. приложение, рис.
36). Разрезы должны достигать костной ткани и распространяться до сустава, не повреждая его капсулу. При этом мягкие ткани, подвергшиеся некрозу, должны быть иссечены. Операция в начальной стадии костного панариция заключается в рассечении мягких тканей и иссечении некротических участков, а сама кость не подвергается каким- либо манипуляциям, особенно выскабливанию острой ложечкой.
При наличии секвестров и частичного разрушения фаланги показано удаление некротической ткани и секвестров. Костная полость обрабатывается небольшим марлевым шариком, промывается сильной струей теплого раствора фурациллина и пинцетом удаляются только свободнолежащие секвестры. Если же секвестрирующиеся участки фаланги хотя бы частично связаны с надкостницей или мягкими тканями, их надо сохранять и бережно относиться к надкостнице, так как в последующем она станет источником регенерации кости. Если головка и тело фаланги омываются со всех сторон гноем и лишены надкостницы, следует ограничиться только широким разрезом, резекцией части фаланги, сохраняя основание проксимального эпифиза ногтевой фаланги, так как она закрывает вход в сустав.
При выполнении секвестрэктомии необходимо быть особенно осторожным при манипуляциях вблизи сухожильных влагалищ, ибо малейшее повреждение их вызывает бурную клиническую картину тендовагинита.

При костном панариции средней и основной фаланг с деструктивными изменениями, определяемыми на рентгенограмме, производится поднадкостничная резекция пораженных участков кости и на 4 недели накладывается вытяжение за кончик пальца с целью предупреждения значительного его укорочения.
Оперативное лечение костного панариция целесообразно сочетать с регионарным применением антибиотиков широкого спектра действия (цефобид, зивокс, сульперазон, лефлоцин и др.) и обязательно дополняется рентгенотерапией с самого раннего дня после операции.
Суставной панариций
В воспалительный процесс при суставном панариции вовлекаются мягкие околосуставные ткани пальца, капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. В ряде случаев воспалительный процесс поражает суставные концы фаланг и тогда развивается костно-суставной панариций.
Суставной панариций возникает при непосредственной травме пальца с повреждением капсулы сустава. Но чаще это заболевание развивается как осложнение других форм панариция, а также в результате грубых технических ошибок (повреждение суставной капсулы сочленения), допущенных во время оперативного вмешательства при любом панариции.
В клинической картине суставного панариция болевая реакция со временем постоянно нарастает и принимает интенсивный характер. Боль поначалу локализуется в области пораженного сустава, а затем распространяется на весь палец и кисть.
Припухлость циркулярно охватывает весь сустав. При появлении в полости сустава значительного количества серозного или гнойного содержимого палец принимает веретенообразную форму и фиксируется больным в полусогнутом положении. Больной лишается сна, аппетита, появляется слабость, озноб, температура тела повышается до 38-
39
О
С.
На рентгенограммах пальца определяются утолщение мягких тканей в окружности пораженного сустава, явления умеренно выраженного остеопороза сочленованных отделов костей, наступает деформация суставной щели при наличии экссудата в полости сустава и сужение еѐ при разрушении суставного хряща.
Лечение. Лечение суставных панарициев должно быть преимущественно консервативным.
Весьма эффективным является применение регионарного внутрикостного или внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия
(сульперазон, уназин, далацин Ц и др.).
Обычно для ликвидации воспалительных явлений необходимо провести от 2 до 6 инфузий антибиотиков. При значительном скоплении экссудата в полости сустава лечение целесообразно дополнить пункциями его, удалением содержимого и промыванием суставной полости раствором фурацилина, или антибиотиков. Пункции и промывания межфаланговых сочленений целесообразно проводить 1 раз в 2-3 дня. В случае прогрессирования процесса и отсутствия эффекта от пункции производят артротомию, дренирование перфорированным дренажом, постоянное или фракционное промывание полости сустава антибиотиками или антисептиками с последующим глухим швом капсулы. При суставном панариции целесообразно применение рентгенотерапии.
Пандактилит
Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Воспалительный процесс развивается по типу влажного некроза. Пандактилит сопровождается выраженной гнойно-токсической лихорадкой. Только немедленное оперативное вмешательство, состоящее в тщательной хирургической обработке с обязательным иссечением
некротических тканей и последующей активной, целенаправленной (внутрикостно, внутривенно под жгутом) антибактериальной, дезинтоксикационной терапии, лучевом лечении может остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и предотвратить развитие сепсиса. При отсутствии положительного эффекта для предотвращения генерализации инфекции операцией выбора является экзартикуляция пальца (см. приложение, рис. 40-42).
  1   2

перейти в каталог файлов
связь с админом