Главная страница
qrcode

пневмонии. Госпитальная (нозокомиальная, приобретенная в стационаре) пневмония (ГП) внутрибольничная инфекция, характеризующаяся, как пневмония, возникающая через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар и исключении инфекций,


НазваниеГоспитальная (нозокомиальная, приобретенная в стационаре) пневмония (ГП) внутрибольничная инфекция, характеризующаяся, как пневмония, возникающая через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар и исключении инфекций,
Дата25.12.2019
Размер2,77 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлапневмонии.ppt
ТипДокументы
#82428
Каталог
Выполнил Аладышкин А.А. 521 группа Госпитальная (нозокомиальная, приобретенная в стационаре) пневмония (ГП) внутрибольничная инфекция, характеризующаяся, как пневмония, возникающая через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар и исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент госпитализации ATS, 1995 Внебольничные инфекции Госпитальные инфекции Ограниченный перечень возбудителей, специфичных для отдельных нозологических форм Широкий круг вероятных возбудителей Предсказуемый уровень резистентности в пределах обширных географических регионов Невозможность предсказать актуальный уровень резистентности без локального мониторинга Возможность обоснованной эффективной эмпирической терапии Невозможность (?) разработки универсальных рекомендаций  ГП в структуре внутрибольничных инфекций по частоте занимают 3- е место после мочевых и раневых инфекций  ГП является наиболее тяжелой внутри- больничной инфекцией и занимает 1-е место в структуре летальности от инфекции в стационаре Летальность при ГП составляет: в отделениях общего профиля 8-20%, в отделениях интенсивной терапии - свыше 20% Частота развития ГП: в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1000 госпитализирован- ных больных в ОРИТ - 15-29 %, среди больных, находящихся на ИВЛ - 18-60% Наиболее часто ГП наблюдаются в отделениях: торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, травматологических отделениях, неврологических отделениях Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) – пневмония, развившаяся спустя более чем через 48-72 часа после эндотрахеальной интубации Breathe 2005; 1(4): 297-301 Классификация  а) ГП развившиеся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска, б) «ранние» ВАП, возникшие в ОРИТ (2-5 сут.) а) ГП, развившиеся в отделениях общего профиля при наличии факторов риска, б) «поздние» ВАП, возникшие в ОРИТ (> 5 сут.) Ранняя НП – развившаяся в течение первых 5 дней с момента госпитализации Характерны определенные возбудители, чувствительные к традиционно используемым АнБ Более благоприятный прогноз Поздняя НП – развившаяся не ранее 6 дня госпитализации Характерен более высокий риск полирезистентных возбудителей Менее благоприятный прогноз … + факторы риска полирезистентных возбудителей АнТ в предшествующие 90 дней Настоящая госпитализация ≥ 5 дней Высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей (внебольничные условия/ стационар) Госпитализация ≥ 2 дней в предшествующие 90 дней Проведение инфузионной терапии на дому и пр. Внебольничная пневмония Госпитальная пневмония Сестринский уход дома S.pneumoniae H.influenzae Legionella Chlamidia Аэробные грамотрицательные бактерии S.aureus Нетипичные возбудители Enterobacter spp. Klebsiella spp. Acinetobacter P. aeruginosa «Ранние» ГП у больных, не получавших а/б, без факторов риска с нетяжелым течением: S. pneumoniae (10-20%) H. influenzae Enterobacteriaceae (некоторые), S. aureus (15-30%)  «Поздние» ГП или ГП, развившиеся на фоне или после лечения а/б, или при наличии факторов риска: Enterobacteriaceae - Kl. рneumoniae, Enterobacter spp., Proteus, Esherchia coli, Citobacter spp., Serratia (50 - 70%) S. aureus Acinetobacter spp., Ps. аeruginosaе (10 - 30%)aнаэробная флора, чаще с аэробами - 10-30%  вирусная этиология - (cytomegalovirus, influenza ) 10-20% повреждение защитных механизмов проникновение в НДП ( нижние дыхательные пути) большого числа микроорганизмов проникновение в НДП высоковирулентных микроорганизмов Пути проникновения инфекции в НДП: аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП* аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка ингаляция микробного аэрозоля гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции непосредственное проникновение возбу- дителя в НДП через интубационную трубку или от медицинских работников * Нарушения сознания, расстройства глотания, снижение рвотного рефлекса, замедление опорожнения желудки, моторики ЖКТ Факторы риска развития ГП I. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, БА алкоголизм употребление наркотиков сахарный диабет цирроз печени ХПН ЗСН 3 стадии онкологические заболевания ВИЧ- инфекция II. Предрасположены больные получающие постоянную терапию СКС цитостатики длительную антибактериальную терапию (элиминация сапрофитной флоры ВДП, орофарингеальная колонизация госпитальными штаммами микроорганизмов и их проникновение в НДП в результате микроаспирации) Факторы риска некоторых возбудителей госпитальной пневмонии Микроорганизм Фактор риска H. influenzae Курение Хронический бронхит Без предшествующей а/б терапии S. pneumoniae PR Предшествуюшая госпитализация Предшествующая терапия - -лактамами Иммунодефицит S. aureus Травма головы Наркоманы Сахарный диабет ХПН ИВЛ Acinetobacter spp. Предшествующее лечение а/б широкого спектра Иммунодефицитные состояния Микроорганизм Фактор риска продолжение Ps. аeruginosa ИВЛ Предшествующее лечение а/б широкого спектра Прием глюкокортикостероидов Бронхоэктазы Муковисцидоз Анаэробы Аспирация Нарушение сознания Со стороны пациента возраст курение заболевания органов дыхания (ХОБЛ, грипп и др.) прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность и др.) кома метаболический ацидоз любой очаг инфекции, могущий стать источником ее гематогенного распространения Связанные с медицинскими манипуляциями длительная госпитализация эндотрахеальная интубация медикаментозная терапия (седативные ЛС, антациды, ГКС и пр.) длительные и сложные оперативные вмешательства установка назогастрального зонда и питание через него использование внутривенных катетеров энтеральное питание в положении на спине Факторы контроля инфекционных заболеваний перекрестное инфицирование плохая гигиена полости рта Диагностика ГП характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойной мокроты и др.) «Свежие» очагово-инфильтративные изменения Два из приведенных ниже признаков: лихорадка ≥ 39,0 °С бронхиальная гиперсекреция PaO2/FiO2 < 240 Два из приведенных ниже признаков: кашель, тахипноэ, стето-акустические симптомы лейкопения (< 4,0 · 109/л) или лейкоцитоз (> 12,0 · 109/л) гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 ПМЯЛ) Внедрение микробиологического исследования с целью минимизации ложноположительной диагностики НП не дает ожидаемого результата в случаях высокой вероятности диагноза заболевания с клинико-рентгенологических позиций Критерии диагноза госпитальной пневмонии Критерии Клинические признаки 1. Рентгенографические  долевая или очаговая инфильтрация (50-78%) Диф. Д-з: ЗСН, ТЭЛА, ателектаз, туберкулез респираторный дистресс-синдром у взрослых системные васкулиты медикаментозные инфильтраты отсутствие Р-логических изменений (ранние сроки заб-ния - 24 ч, дегидратация, нейтропения) 2. Клинические  Т 38°С и выше (ранний признак) (наличие минимум  одышка (ЧД выше 20/мин) 2-х признаков)  появление или усиление кашля гнойная мокрота нарушение сознания Критерии диагноза госпитальной пневмонии (продолжение) Критерии Клинические признаки 4. Лабораторные  Кол-во лейкоцитов > 12109/л или < 4 109/л Палочкоядерный сдвиг влево > 6% и/ или абсолютный нейтрофилез 3. Физикальные  влажные хрипы и/ или (минимум один признак) крепитация и/или ослабление дыхания притупление звука при перкуссии бронхиальное дыхание 5. Микробиологические  Выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагноститчески значимом титре (50% б-ных): - мокрота 106, - эндотрахеальный аспират 106, - БАЛ  104, - “защищенные” щетки 103) Положительная гемокультура (бактериемия у 20% больных) (продолжение) Правильную интерпретацию результатов исследования осложняет возможная контаминация материала флорой ВДП Этиологическая значимость выделенных микроорганизмов при ГП Типичные возбудители Нетипичные возбудители S. pneumoniae (10-20%) S. aureus (15-35%) семейство Enterobacteriaceae (25-35%) H. influenzae Acinetobacter spp Ps. аeruginosa Str. viridans S. epidermidis Micrococci Haemophilus spp. Enterococcus spp. Candida spp.1 Грам (+) палочки 1 - может иметь клиническое значение у больных с нейтропенией (25-35%) Анаэробы (обычно в со- четании с грам (-) бактериями) (10-30%) (10-20%) Факторы риска летального исхода при госпитальной пневмонии Возраст старше 60 лет Гипотензия или шок Сахарный диабет Мультилобарное поражение легких Бактериемия Нейтропения Предшествующее применение антибиотиков Неадекватная антибиотикотерапия Ps. аeruginosa Acinetobacter spp Ранняя (≤5 дней) НП, независимо от степени тяжести, без факторов риска полирезистентных возбудителей Предполагаемые возбудители Рекомендуемые антибиотики S.pneumoniae H.influenzae S.aureus K.pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. S.marcescens Цефтриаксон ИЛИ Ципрофлоксацин ИЛИ Левофлоксацин, Моксифлоксацин ИЛИ Ампициллина/сульбактам (в РФ нет) ИЛИ Эртапенем Поздняя(>5 дней) НП, независимо от степени тяжести, или с факторами риска полирезистентных возбудителей Возможные возбудители Комбинации антибиотиков P.aeruginosa K.pneumoniae (БЛРС+) Acinetobacter spp. L.pneumophila S.aureus (MRSA) Антисинегнойные ЦФ (цефепим, цефтазидим) + АГ (амикацин, гентамицин, тобрамицин) ИЛИ 2. Антисинегнойные ЦФ + Антисинегнойные ФХ (ципрофлоксацин, левофлоксацин 750 мг) ИЛИ 3. Карбапенемы (тиенам, меронем) + АГ ИЛИ 4. Карбапенемы + Антисинегнойные ФХ Линезолид или ванкомицин (факторы риска MRSA) 1. Коррекция гиповолемии и водно-электролитных нарушений кристаллоидными растворами. 2. Шок – симпатомиметики (допамин или мезатон  добутамин) и гидрокортизон. 3. Сепсис с органной дисфункцией – стандартный или низкомолекулярный гепарин в профилактичексих дозах. 4. Коагулопатия потребления – криоплазма 5. Коагулопатия потребления с активацией фибринолиза – апротинин 6. ШОК, ОРДС, ПОН – ингибиторы водородной помпы или Н2-рецепторов 7. ИВЛ - энтеральная искусственная нутритивная поддержка (нутризон, нутрикомп с волокнами 20 ккал/кг)
перейти в каталог файлов


связь с админом