Главная страница

Оптимизация эстетики в зоне имплантации в переднем отделе верхней челюсти. Хирургические и ортопедические аспекты Daniel Buser, dmd, Prof Dr Med Dent William Martin dmd, ms Urs C. Belser Prof Dr Med Dent


Скачать 441,53 Kb.
НазваниеХирургические и ортопедические аспекты Daniel Buser, dmd, Prof Dr Med Dent William Martin dmd, ms Urs C. Belser Prof Dr Med Dent
АнкорОптимизация эстетики в зоне имплантации в переднем отделе верхней челюсти.pdf
Дата01.01.2018
Размер441,53 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаOptimizatsia_estetiki_v_zone_implantatsii_v_perednem_otdele_verk
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38773
страница1 из 3
Каталогid97866390

С этим файлом связано 22 файл(ов). Среди них: diagnostiki_i_lechenia_gnoynoy_stomatologicheskoy_infektsii.pdf, Kononenko_Rozhko_Gruzin_Mistseve_znebolennya_pri_ambulatornikh_s, Terminologia.pdf, NTR.pdf, Tom_2.pdf и ещё 12 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
Оптимизация эстетики в зоне имплантации в переднем отделе верхней челюсти:
хирургические и ортопедические аспекты
Daniel Buser, DMD, Prof Dr Med Dent / William Martin DMD, MS / Urs C. Belser Prof Dr Med Dent
Перевел Воложин Г. А. врач-стоматолог-хирург МГМСУ, кафедра факультетской хирургической
стоматологии и имплантологии Россия
Установка имплантатов в переднем отделе верхней челюсти относится к категории трудно решаемых задач в имплантологии, что связано с большими эстетическими ожиданиями пациентов и сложными анатомическими взаимоотношениями в этой области. Данная статья обобщает анатомические и хирургические аспекты при определении показаний для лечения с помощью имплантатов.
Первая часть статьи посвящена изучению причин возможных неудач с эстетической точки зрения результатов лечения, обсуждаются анатомические факторы, такие как дефицит ширины и высоты костной ткани, ятрогенные факторы, к которым относят некорректный выбор конструкции и размера имплантата, установка его в неправильное положение.
В следующей части освещаются вопросы предоперационного анализа различных клинических ситуаций, даются рекомендации по выбору лечебной тактики в случаях отсутствия одного зуба и при протяженных дефектах зубного ряда. Особый акцент делается на целесообразности правильного позиционирования имплантата во всех трех плоскостях. Обсуждается определение положения имплантата в медиально-дистальной, апикально-корональной и вестибуло-оральной плоскостях, разбираются понятия "зона комфорта", "опасная зона", что является весомой составляющей правильного выбора положения имплантата в переднем отделе верхней челюсти. Во время установки имплантата подчеркивается необходимость подбора адекватного размера имплантата, важность аккуратного обращения с мягкими тканями и точного позиционирования имплантата с использованием пародонтального зонда и заранее изготовленного хирургического шаблона.
При отсутствии вестибулярной костной стенки, предлагается проводить увеличение объема костной ткани с помощью специальных методик, таких как, направленная тканевая регенерация с использованием барьерных мембран, в комбинации с синтетическими материалами и материалами естественного происхождения.
Завершающая часть статьи посвящена вопросам адекватного закрытия операционной раны с использованием различных лечебных тактик. При раскрытии имплантата рассматривается вопрос использования перфорационной
(мукотомической) техники раскрытия имплантата, которая должна проводиться после завершения периода заживления, продолжающегося от 6 до 12 недель.
За последние 10 лет эстетика стала одной из основных проблем в дентальной имплантологии. На крупных имплантологических конференциях (симпозиумах), часто звучат доклады, освящающие применение различных методик для достижения хорошей эстетики в области имплантатов. В переднем отделе верхней челюсти неудовлетворительный результат лечения нередко приводит к полной несостоятельности конструкции, что возможно исправить только путем удаления имплантата с последующим выполнением реконструктивных процедур.
Такой расклад предопределяет необходимость создания единой концепции с четко сформулированными клиническими критериями, способными привести к благоприятному эстетическому результату в переднем отделе верхней челюсти, способному оставаться неизменным в течение многих лет. Данная согласовательная статья раскрывает упомянутые выше анатомические и хирургические аспекты.
Приступать к лечению необходимо с осознания того чего хочет пациент. В подавляющем большинстве случаев желание пациента сводится к высокой эстетике в области замещенного зуба, особенно при улыбке. От врача, для восстановления оптимальной эстетики и функции требуется высокая профессиональная подготовка и освоение всех клинических подходов. Среди несъемных конструкций необходимо оценить в каждом конкретном случае возможность получения стабильного с функциональной точки зрения и долгосрочного результата, как при использовании традиционных несъемных протезов, так и при помощи протезов опирающихся на имплантаты.
На сегодняшний день наиболее приемлемым решением можно с уверенностью назвать лечение при помощи дентальных имплантатов, так как такая лечебная тактика позволяет избежать неоправданной травмы опорных тканей соседних зубов.
Эстетические параметры, определенные для традиционных видов конструкций, могут быть использованы для предоперационного планирования у пациентов, готовящихся к лечению с помощью дентальных имплантатов. Эти данные могут помочь определить потенциальную вероятность получения неудачного эстетического результата в зоне имплантации.
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
С точки зрения хирургических воззрений, к главным задачам имплантологического лечения относится достижение гармонии десневого края, который должен характеризоваться ровным контуром. Немаловажное значение имеет также поддержка в здоровом состоянии десневого сосочка и сохранение или создание выпуклой формы альвеолярного гребня.
Установка имплантатов в переднем отделе верхней челюсти относится к категории трудно решаемых задач в имплантологии, что связано с большими эстетическими ожиданиями пациентов и сложными анатомическими взаимоотношениях в этой области.
Работая в данном сегменте, врач нередко сталкивается лицом к лицу с недостатком тканей, обусловленным различными предпосылками. Эти причины можно разделить на две группы: анатомические и патологические
(Таб.1).
Таб.1
Причины, приводящие к дефициту ткани в переднем участке верхней челюсти
Условия
Пояснения
Анатомические
Узкий альвеолярный гребень и/или наличие вестибулярного поднутрения альвеолярного отростка
Врожденное отсутствие зубов
Патологические
Травма зубов
Возможен вывих зуба, также сочетающийся с переломом альвеолярного отростка
Посттравматические изменения
Анкилозирование корня с вколоченным вывихом
(инфраоклюзия), резорбция корня, перелом корня
Острая или хроническая инфекция
Пародонтит, периапикальные и внутриканальные поражения
Так называемая атрофия “бездействия” (атрофия в результате отсутствия нагрузки в течение длительного периода времени)
Давняя потеря зубов
Дефицит костной ткани часто приводит к необходимости проведения реконструктивных процедур с применением методики направленной тканевой регенерации (НТР), которая может выполняться в один этап с установкой имплантатов или отсрочено, когда имплантаты устанавливаются в уже увеличенный объем костной ткани.
Работа хирурга и последующий результат лечения складывается из деликатного обращения с мягкими тканями, точного позиционирования имплантата в трех плоскостях в заранее спланированное положение и из четкого выполнения последующих процедур.
В 1999 году Шведская имплантологическая ассоциация на основании хирургических и ортопедических аспектов сформулировала критерии сложности проводимого имплантологического лечения.
Согласно предложенной классификации, получившей название "SAC", буква "S" (Simple) соответствует наименее проблемным клиническим случаям, "A" (Advanced) – характеризует более сложные условия для имплантологического лечения и "С" (Complex), требует полномасштабного комплексного подхода в сложных ситуациях с применением передовых методик.
Благодаря высоким эстетическим требованиям, бросающих вызов клиницисту при работе в переднем участке верхней челюсти, а также в связи с частой необходимостью проведения реконструктивных костнопластических вмешательств, все процедуры в этой зоне соответствуют категории "А" и "С" упомянутой классификации (Таблица
2).
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
Табл. 2
Хирургическая классификация “SAC” участков с достаточным объемом костной ткани и
в сочетании с дефектами альвеолярного гребня
Простые участки
Относительно сложные
участки
Проблемные участки
Зоны без костных дефектов
1. Беззубые челюсти с последующей установкой 2 имплантатов для съемного протезирования
(шаровидными аттачменами или балочное крепление)
2. Дистальное вытяжение на верхней и нижней челюсти
3. Дефекты зубного ряда в задних участках верхней и нижней челюсти
4. Протяженные дефекты в переднем отделе нижней челюсти
5. Одиночные дефекты зубного ряда в заднем отделе челюстей
6. Одиночные дефекты в переднем отделе нижней челюсти
1. Беззубая нижняя челюсть с установкой
4-6 имплантатов для изготовления съемного протеза с балочной фиксацией или несъемной конструкции
2. Беззубая верхняя челюсть для изготовления съемного протеза
3. Одиночный промежуток на верхней челюсти
4. Протяженный дефект зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти
Беззубая верхняя челюсть для полностью несъемной конструкции
Зоны с дефицитом костной ткани
Отсутствуют
1. Имплантация с одномоментным использованием мембранной техники
2. Установка имплантатов с использованием остеотомов
3. Имплантация с использованием техники расщепления альвеолярного гребня
1. Все случаи имплантации с отсроченным восстановлением альвеолярного гребня
2. Открытая методика синус- лифтинга
3. Сочетанная реконструкция кости и мягких тканей
В повседневной практике, для достижения надежного и эстетичного результата при работе с имплантатами, требуется слаженная работа всей стоматологической команды. Такая команда должна состоять из хирурга- имплантолога, врача-ортопеда, и зубного техника, каждый из которых должен располагать большим арсеналом знаний и клинического опыта. В некоторых специфических ситуациях может потребоваться помощь врача- ортодонта.
Преуспевающий хирург-имплантолог, работающий в эстетически-значимой зоне должен не только иметь полное представление о механизмах тканевого ответа в области проведенной имплантации, иметь достаточное хирургическое образование, позволяющее ему аккуратно выполнять малоинвазивные хирургические манипуляции, но и располагать большой базой пациентов, обеспечивающей его достаточным опытом работы в области имплантации в эстетически-значимых областях.
Возможные причины эстетически - неудовлетворительных результатов в области имплантации.
Анатомические факторы
Врач должен осознавать, что трехмерная геометрия альвеолярного гребня зависит от формы мягких тканей и подлежащей кости, а контур мягких тканей в значительной степени зависит от анатомических особенностей костных структур. В последние годы появилось множество научных публикаций, относящихся к понятию биологическая ширина, которое в первую очередь применяется по отношению к естественным зубам.
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
Однако данный термин можно использовать и в случае с остеоинтегрируемыми имплантатами, потому как окружающие их мягкие ткани также характеризуются относительно стабильными параметрами. Исследования, проводимые на животных, демонстрируют относительно постоянную толщину мягких тканей в области имплантатов, составляющую около 3 мм. Биологическая ширина слизистой вокруг имплантатов включает в себя зону соединительной ткани над альвеолярным гребнем толщиной около 1 мм и эпителиальный двухмиллиметровый слой, состоящий из эпителия прикрепления и сулькулярного эпителия (эпителия десневой бороздки (или желобка)).
Следует заметить, что данные измерения проводились в области имплантатов, когда соседние зубы отсутствовали. У людей, в отличие от животных, зона интрапроксимальной десны несколько толще, за счет наличия сосочка заполняющего пространство в районе контактного пункта. Имеются также данные о различии в толщине мягких тканей вокруг имплантата в зависимости от биотипов десны. Тонкий биотип с ярко выраженной фестончатой архитектоникой десны характеризуется меньшей толщиной мягких тканей по сравнению с толстым биотипом, которому свойственен контур сосочка с тупыми скатами.
Не забывая об этих относительно неизменных характеристиках, необходимо также учитывать, что ключевая роль в формировании эстетичного контура мягких тканей переднего участка верхней челюсти ложится на архитектонику подлежащей костной ткани. Наибольшее значение имеет два показателя: высота костной ткани альвеолярного гребня в интрапроксимальной зоне и высота и толщина вестибулярной костной стенки.
Уровень интрапроксимальной костной ткани влияет на наличие или отсутствие десневого сосочка в зоне имплантата. Клинические исследования, проводимые в области естественных зубов, свидетельствуют об уменьшении вероятности сохранения оптимальной формы сосочка, если расстояние между контактным пунктом и краем альвеолярного гребня составляет более 6 мм.
Данные наблюдения нашли подтверждение и в отношении протезов, опирающихся на имплантаты. Также при одиночных дефектах зубного ряда выявлено, что высота сосочка зависит не от состояния костной ткани рядом с имплантатом, а от формы интрапроксимальной кости соседних зубов. Случаи с недостаточным вертикальным уровнем костной ткани в области соседних зубов представляют собой сложную проблему для имплантолога, потому как в настоящее время не разработаны эффективные и высоко прогнозируемые методики по восстановлению утраченного уровня альвеолярного гребня в этом участке. В качестве попытки для воссоздания уровня данных тканей была предложена методика ортодонтической экструзии.
Однако до настоящего времени нет ни одного исследования, свидетельствовавшего о хороших долгосрочных результатах при выполнении этой методики. Для выявления категории пациентов, у которых вероятен риск возникновения укороченного десневого сосочка, необходимо проводить детальную оценку уровня высоты костной ткани в области соседних зубов.
Откровенное обсуждение с пациентом до начала лечения некоторых возможных сложностей, позволяет избежать проблем, связанных со сверхъестественными ожиданиями пациента и в конечном итоге разочарования от проводимого лечения.
Для поддержания гармоничного контура десневого края вокруг имплантата и естественных зубов в течение длительного периода времени требуется наличие достаточно высокой и толстой вестибулярной стенки. Зачастую приходится сталкиваться с отсутствием или недостаточной высотой и/или шириной данного образования, что связано с различными причинами утраты зуба (таблица 1). Попытки установить имплантат в такую зону без предшествующей костной реконструкции, зачастую приводит к развитию рецессии мягких тканей и неизбежно влечет за собой обнажение пришеечной части имплантата с потерей гармонии в этом участке.
В последние 15 лет предложено несколько хирургических методик для устранения такого рода дефектов вестибулярной стенки альвеолярного гребня, включая винирную пластику, технику направленной тканевой регенерации с использованием барьерных мембран и трансплантации костных блоков.
К новым технологиям относят так называемый дистракционный остеогенез. Направленная тканевая регенерации является научно обоснованным, хорошо изученным методом, подходящим как для одномоментного с установкой имплантатов применения, так и для двухэтапного лечения. Многочисленные исследования и клинический опыт позволяет с уверенностью говорить о более прогнозируемых результатах при использовании этой методики для восстановления толщины костной ткани, чем для устранения вертикальных дефектов.
Ятрогенные факторы
Неудовлетворительная эстетика, полученная при имплантологическом лечении, может быть связана также с установкой имплантата в неправильное положение и/или с неадекватным выбором размера имплантата. Четкое позиционирование имплантата во всех трех плоскостях является залогом получения эстетически благоприятного результата вне зависимости от выбора системы имплантатов.
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
Положение имплантата выбирается в зависимости от формы и размера будущей коронки, опорой для которой он будет служить. Взаимоотношение имплантата и будущей коронки главным образом зависит от положения ортопедической платформы имплантата, потому как именно этот фактор повлияет на конечную реакцию мягких тканей и костного гребня.
Платформа имплантата должна соответствующим образом позиционироваться в вестибуло-оральном, медиально-дистальном, и вертикальном направлении. Если в вестибуло-оральном направлении платформа имплантата располагается слишком близко к вестибулярному краю, высока вероятность развития рецессии мягких тканей по причине истончения костной ткани в этой области.
Неправильное осевое взаимоотношение имплантата и коронки порождает также определенные проблемы с изготовлением коронки на имплантате. Установка имплантата в чрезмерно небное положение, может приводить к недостаточно выразительному профилю будущей коронки, что напрямую отразится на эстетике в данной области.
По этой причине следует избегать такое позиционирование имплантата.
Некорректное медиально-дистальное погружение (установка) имплантата заметно влияет на состояние интрапроксимальной костной опоры десневого сосочка и костного гребня в области соседних естественных зубов.
Позиционирование имплантата слишком близко к естественным зубам может привести к резорбции интрапроксимального альвеолярного гребня до уровня костной ткани в области имплантата. При этом параллельно происходит уменьшение высоты десневого сосочка, и, как следствие, возникают проблемы с изготовлением красивой реставрации.
Неадекватный вид просвета между имплантатом и естественным зубом приводит к недостаточно выразительному профилю в этой области и формированию слишком протяженной контактной зоны, что не может не отразится на качестве полученного результата. Потеря высоты костного гребня в области соседних зубов обычно связана с образованием желобовидного углубления, обычно наблюдаемого вокруг пришеечной части остеоинтегрируемого имплантата. Это углубление измеряется в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Расчеты прицельных рентгеновских снимков показывают, что горизонтальная протяженность такого углубления, наблюдаемого в интрапроксимальной зоне, находится в пределах от 1,0 до 1,5 мм от края имплантата. Это является минимальным расстоянием, позволяющим миновать (избежать) вертикальную потерю костной ткани в области соседних зубов.
Положение платформы имплантата в вертикальной плоскости также может сказываться на размере и форме углубления. Если имплантат погружен слишком глубоко, при этом проведена чрезмерная развальцовка костного ложа, образовавшееся углубление неизбежно приведет к чрезмерной вертикальной потери костной ткани. В норме глубина желобка в интрапроксимальной зоне, измеряемая от края платформы имплантата, должна быть не более 2 мм. Анализ этого параметра по рентгеновским снимкам пациентов соответствует данным, полученным в результате экспериментальных исследований. Полученные данные говорят о принципиальном значении уровня соединения имплантата и абатмена, часто называемого "микропромежутком", на реакцию кости и мягких тканей в области остеоинтегрируемых имплантатов. Чем апикальнее находится эта микрощель, тем выражение будет резорбция костной ткани. Степень костной резорбции у животных в упомянутом исследовании колебалась от 1,3 до 1,8 мм.
При чрезмерной развальцовки костного ложа в области пришеечной части имплантата, будет наблюдаться избыточная резорбция костного гребня. Так как эта резорбция будет охватывать циркулярно всю платформу имплантата, она потенциально может захватить не только боковой участок гребня, но и привести к убыли вестибулярного фрагмента костной ткани и в результате к нежелательной рецессии мягких тканей.
Изготовление клинически длинных коронок, розовой керамической десны или наличия заметного металлического края на этапе протезирования ставит под вопрос получение приемлемого эстетического результата.
Данные особенности актуальны и для двух рядом находящихся имплантатов, при резорбции интрапроксимальной кости, десневой сосочек, располагающийся между имплантатами, будет иметь укороченный профиль.
Неудовлетворительная эстетика в области имплантатов может быть также связана с неправильным выбором размера имплантата. Следует исключить использование имплантата с шириной ортопедической платформы аналогичной ширине замещаемого зуба в медиально-дистальном направлении.
При установке имплантата с такой широкой ортопедической платформой или шейкой, шейка может оказаться слишком вестибулярно и чересчур близко к соседним зубам, приводя к осложнениям, о которых мы уже говорили.
При размещении 2 рядом стоящих имплантатов с широкой ортопедической платформой, имеется вероятность чрезмерной утраты высоты костного гребня между ними.
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом