Главная страница

Оптимизация эстетики в зоне имплантации в переднем отделе верхней челюсти. Хирургические и ортопедические аспекты Daniel Buser, dmd, Prof Dr Med Dent William Martin dmd, ms Urs C. Belser Prof Dr Med Dent


Скачать 441,53 Kb.
НазваниеХирургические и ортопедические аспекты Daniel Buser, dmd, Prof Dr Med Dent William Martin dmd, ms Urs C. Belser Prof Dr Med Dent
АнкорОптимизация эстетики в зоне имплантации в переднем отделе верхней челюсти.pdf
Дата01.01.2018
Размер441,53 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаOptimizatsia_estetiki_v_zone_implantatsii_v_perednem_otdele_verk
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38773
страница2 из 3
Каталогid97866390

С этим файлом связано 69 файл(ов). Среди них: lechenie_raneniy_i_povrezhdeniy_shei.pdf, materialovedenie_v_stomatologii.pdf, Vyazmitina_A_V_-_Materialovedenie_v_stomatologii_-_2002.pdf, vosstanovlenie_razrushennykh_koronok_zubov_sovremennymi_plombiro, lechenie_raneniy_i_povrezhdeniy_shei.pdf и ещё 59 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3
Идеальная постановка имплантата в передний участок верхней челюсти
Как уже было упомянуто ранее, установка имплантата в эстетически значимой зоне должна проводится в соответствии с планом ортопедического лечения. Это достигается за счет четкого позиционирования имплантата в
3 плоскостях, что в результате обеспечивает поддержку и стабильность кости и мягких тканей. Для восстановления утраченных зубов в переднем отделе верхней челюсти рекомендуются следующие типы имплантатов: стандартный винтовой, имплантат с широким телом, имплантат с узкой пришеечной частью, TE 4.1/4.8 и TE 3.3/4.8 (институт
Штрауманн, Валденург, Швейцария). Эти имплантаты отличаются различным диаметром ортопедической платформы и конфигурацией резьбы. Для успешного их использования в переднем отделе верхней челюсти, большое значение имеет выбор диаметра имплантата по отношению к медиально-дистальному направлению. В данной статье для определения этого понятия используется термин "ширина промежутка"
При планировании постановки имплантата в идеальное положение следует различать понятия "комфортная зона" и "опасная зона", присутствующие в каждой из трех плоскостях. Выбор имплантата и его дальнейшая установка проводится в соответствии с планом ортопедического лечения. Расположение платформы имплантата в опасной зоне может привести к любому из перечисленных выше осложнений с возникновением эстетических проблем после протезирования. Зоны комфорта и опасности существуют как в медиально-дистальном направлении, так и в вестибуло-оральной и апикально-корональной плоскостях. В медиально-дистальном направлении опасные зоны находятся в непосредственной близости к соседним зубам, однако, надо заметить, что в настоящее время не до конца ясно чему должна быть равна ширина этих зон. Публикации прошлых лет указывали на расстояние между имплантатом и соседними зубами около 1 мм. В случае использования имплантата системы Штрауманн с шейкой в форме тюльпана, следует отступать от поверхности соседних зубов не менее чем на 1,5 мм .
Данное правило лежит в основе расчета минимальной ширины межзубного промежутка в переднем отделе верхней челюсти и выбора адекватного размера ортопедической платформы имплантата (таблица 3).
Таблица 3. Соотношение между шириной межзубного промежутка и диаметром ортопедической платформы имплантата (имплантаты системы Штрауманн).
Тип имплантата
Диаметр
ортопедической
платформы (мм)
Минимальная
ширина межзубного
промежутка
Оптимальная ширина
межзубного
промежутка
Стандартный винтовой (Standard screw) S 4.1 4.8 7.0
От 8 до 9 мм
Широкий (Wide-body) S 4.8
4.8 7.0
От 8 до 9 мм
С узкой пришеечной частью (Narrow-neck)
NN 3.3
3.5 5.5
От 6 до 7 мм
TE (TE 3.3/4.8)
4.8 7.0
От 8 до 9 мм
TE (TE 4.1/4.8)
4.8 7.0
От 8 до 9 мм
Имплантаты с широкой ортопедической платформой 6,5 мм в диаметре не рекомендуется использовать в переднем участке верхней челюсти. Пришеечная часть этих имплантатов вероятнее всего будет располагаться близко к корням соседних зубов или слишком вестибулярно, что соответствует понятию опасная зона.
По отношению к вестибуло-оральной плоскости также существует необходимость в позиционировании края платформы имплантата в оптимальное положение. С вестибулярной стороны опасная зона захватывает все пространство, находящееся лабиальнее воображаемой линии, проведенной между наиболее выступающими точками коронок соседних зубов.
Размещение имплантата более чем на 2 мм оральнее этой линии, в опасной зоне, обычно приводит к неудовлетворительному результату. Установка имплантата в комфортной зоне в вестибуло-оральном направлении, в пространстве между указанными линиями, обеспечит последующую конструкцию эстетически выигрышным профилем, способным придавать десневому краю гармоничный, красивый контур.
При определении положения платформы имплантата в вертикальной (апикально-корональной) плоскости реализуется принцип "настолько поверхностно насколько это возможно и настолько глубоко насколько это необходимо", что предполагает компромисс между эстетическими и биологическими закономерностями. Как было принято на последней согласительной конференции под эгидой компании ITI, положение края платформы имплантата должно быть 2 мм апикальнее середины маргинального придесневого края будущей коронки.
Это правило может быть осуществлено путем использования хирургического шаблона во время операции, на котором отмечен придесневой край будущей коронки. У пациентов, не имеющих дефицита костной ткани по высоте,
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset другой обоснованной альтернативой может быть использование градуированного пародонтального зонда, ориентированного на цементо-эмалевую границу соседних зубов. Данный способ применяется только при одиночных дефектах зубного ряда. Однако следует помнить, что цементо-эмалевая граница различных зубов находится не на одном уровне, например боковые резцы по размеру меньше чем центральные, соответственно их цементо-эмалевое соединение в норме находится несколько корональнее центральных резцов и клыков.
Расположение имплантата апикальнее предполагаемого придесневого края будущей коронки на 3 и более миллиметра может привести к нежелательной резорбции вестибулярной костной стенки и последующей убылью мягких тканей около имплантата. При локализации платформы имплантата выше десневого края возникает проблема, связанная с визуализацией металлического края и с оформлением красивого контура будущей коронки.
Следует еще раз подчеркнуть, что эстетически удовлетворительный и продолжительный эффект имплантологического лечения обеспечивается за счет идеального позиционирования имплантата и его платформы во всех трех плоскостях, чему необходимо уделять первостепенное значение.
Предоперационное обследование
В каждом отдельном случае перед началом лечения необходимо оценить риск возможных осложнений и степень сложности предполагаемого лечения. Оценка риска последствий имплантации в переднем отделе верхней челюсти включает в себя несколько аспектов.
Таблица 4. Факторы риска в имплантологии
Факторы риска
Примечания
Общесоматические
1. Системная патология костной ткани, ведущая к нарушению ее репаративного потенциала.
2. Заболевания иммунной системы
3. Длительный прием стероидов
4. Декомпесированная форма сахарного диабета
5. Костная ткань после облучения (лучевая болезнь)
6. Другие состояния
Болезни пародонта
1. Острая фаза пародонтита
2. Рефрактерный (стойкий, не поддающийся лечению) пародонтит
3. Генетическая предрасположенность к тяжелым формам пародонтита
Курение
Менее 10 сигарет в день
Более 10 сигарет в день
Гигиена полости
рта/мотивация пациента
поддерживать гигиену
Индивидуальный уход за полостью рта, оцениваемый гигиеническими индексами
Окклюзия

Личностные и интеллектуальные особенности

Бруксизм
Оценка степени риска проводится для определения той группы пациентов, имплантологическое лечение которых по тем или иным причинам затруднено и может привести к неудовлетворительным результатам. Среди вышеперечисленных факторов, особенно следует выделить случаи с предрасположенностью к пародонтиту и/или с быстропрогрессирующим и рефрактерным пародонтитом, потому как в современной литературе имеются неопровержимые данные о более высокой частоте осложнений вокруг остеоинтегрируемых имплантатов у этой группы пациентов.
Исследования последних 5 лет позволяют рекомендовать генетическое исследование для идентификации пациентов с положительной реакцией на генотип интерлейкина –1, так как у этих пациентов имеется повышенный риск развития пародонтита. По всей видимости, положительная реакция на генотип интерлейкина-1 в сочетании с курением еще больше увеличивает этот риск. Курение также является весомым фактором для развития осложнений вокруг имплантатов. Несколько клинических исследований демонстрируют более высокий процент отторжений имплантатов у курильщиков, как в период приживления, так и после протезирования. Недавно опубликованные исследования показывают о взаимном усилении негативного эффекта курения и наличия позитивного генотипа интерлейкина-1 на состояние тканей вокруг имплантатов, влекущего ускорение резорбции костной ткани и большую частоту осложнений имплантологического лечения.
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
Таким образом, выявление курящих пациентов, страдающих хроническим пародонтитом, представляет собой исключительно важную задачу на этапе дооперационной диагностики, так как эта группа пациентов попадает в группу риска развития различных осложнений в тканях, окружающих имплантат.
Оценка местных условий в области имплантации. Основные положения
Оптимальная эстетика в области имплантата зависит от 4 основных анатомических и хирургических параметров:
(1) уровень расположения имплантата под десной, (2) корректное положение имплантата в трехмерной системе координат, (3) эстетичный контур мягких тканей, находящийся в стабильном состоянии в течение долгих лет, (4) симметрия коронки на имплантате с естественной коронкой с противоположной стороны. Соблюдение этих постулатов заключается в составлении четкого плана ортопедического лечения и в оценке анатомических особенностей в области одиночного или множественного дефекта зубного ряда перед установкой имплантата
(Таблица 5).
Таблица 5. Анатомическая характеристика переднего отдела верхней челюсти
Фактор
Анализируемые области
Линия улыбки
- Высокая линия верхней губы
- Средняя линия верхней губы
- Низкая линия верхней губы
Морфотип десны
- Тонкая архитектоника десны с выраженным фестончатым контуром
- Толстая архитектоника десны со слабо выраженным фестончатым контуром
Межокклюзионные взаимоотношения
- Уровень перекрытия зубов в горизонтальной
(сагиттальной) плоскости
- Уровень перекрытия зубов в вертикальной плоскости
Протяженность межзубного промежутка
- Медиально-дистальное расстояние
- Расстояние между зубами при отсутствии более чем одного зуба
Форма альвеолярного отростка
- Дефицит костной ткани в горизонтальной плоскости
- Дефицит костной ткани по вертикали
Состояние соседних зубов
- Целостность коронок
- Состояние корней и каналов
- Состояние пародонта
Рентгенологическая картина
- Высота костной ткани
-
Расположение соседних анатомических образований (напр. носонебного нерва и канала)
- Положение и направление оси корней соседних зубов
- Наличие очагов разряжения костной ткани
- Наличие инородных тел в толще альвеолярного отростка
Приступать к обследованию необходимо с внешнего осмотра пациента. Это включает в себя оценку линии улыбки пациента. Важно удостоверится, насколько естественно улыбается пациент, когда его об этом просят, так как при неудовлетворительном состоянии цвета формы и положения зубов, пациент может улыбаться не в полном объеме.
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
Изучения фотографий пациента и беседа с членами семьи, способствует определению истинного положения линии верхней губы во время улыбки. Очевидно, что чем выше линия верхней губы у пациента при улыбке, тем больше тканей у него визуализируется, и это несомненно потребует максимума усилий со стороны врачей для обеспечения поддержки тканей вокруг имплантата на этапе временного протезирования, хирургической и последующей ортопедической фазы лечения.
До начала лечения необходимо занести в историю болезни такие параметры как срединную линию, размер и цвет сохранившихся зубов. Внутриротовое обследование должно также подразумевать выявление аномалии формы и положения зубов, гипертрофические изменения тканей десны.
Помимо этого, требуется полное документирование пародонтологического и рентгенологического статуса пациента. Важно чтобы решение ортодонтических и пародонтологических проблем предшествовало имплантологическому лечению или проводилось во время него, а не после его завершения. Реставрация тканей соседних зубов должно осуществляться согласно плану терапевтического лечения опытным врачом-терапевтом.
Характеристика биотипа десны играет весьма существенную роль в выборе окончательного места нахождения платформы имплантата. При тонкой десневой архитектонике в сочетании с выраженной фестончатостью контуров необходимо устанавливать имплантат в более небном положении для маскировки титановой шейки имплантата, способной просвечиваться сквозь мягкие ткани.
При постановке имплантата ближе к небу, рекомендуется погружать его несколько глубже (в пределах апикально-коронарной зоны комфорта) для формирования адекватного профиля будущей коронки. Необходимость замещения двух и более отсутствующих зубов обязывает команду специалистов задуматься о поддесневом расположении шеек имплантатов и придании оптимальной формы десневого профиля, максимально сохраняя при этом высоту костной ткани альвеолярного гребня.
В целом можно отметить, что лечение пациентов, у которых высокая линия улыбки сочетается с наличием тонкого биотипа десны, является чрезвычайно трудновыполнимой задачей для клиницистов, в связи с высоким анатомическим риском, и пациенты этой группы должны осознавать эту сложность осознавать еще до начала лечения.
После рентгеновского обследования, следующим этапом диагностики является определение формы и положения будущей ортопедической конструкции, опирающейся на имплантат. Это поможет выявить дефицит костной ткани в вертикальной и горизонтальной плоскости. Выбор метода фиксации коронки к имплантату, винтовой или цементной, также имеет значение для позиционирования ортопедической платформы имплантата при его установке.
Использование восковых моделей и хирургических шаблонов является незаменимым подспорьем в определении комфортных и опасных зон в процессе планирования будущей имплантации и обеспечит команду специалистов необходимой информацией, позволяющей добиться максимально хороших результатов. Использование этих диагностических приемов дает возможность объективно оценивать анатомические особенности вовлеченного в лечение участка.
Оценка местных условий для имплантации при одиночном дефекте зубного ряда
(при отсутствии одного зуба)
Как уже было отмечено ранее, исследование одиночного межзубного промежутка должно проводится в трех плоскостях с учетом плана последующего ортопедического лечения и оценки состояния соседних зубов. Отсутствие одного зуба представляет несколько меньшую проблему, по сравнению с другими клиническими ситуациями, так как соседние зубы являются хорошим ориентиром для планирования дальнейшего лечения.
Перед проведением хирургического этапа следует воспользоваться некоторыми диагностическими средствами, к которым относят, например, восковую моделировку зубов, позволяющую определить объем дефицита местных тканей.
Оценка анатомии гребня в ветибуло-оральном направлении является одним из первых этапов внутриротового обследования. Она включает в себя главным образом измерение толщины гребня с определением степени атрофии вестибулярной костной стенки при ее наличии. Недостаточный объем костной ткани по ширине в сочетании с атрофией вестибулярной костной стенки требует проведение реконструктивных процедур для того, чтобы имплантат можно было установить в правильное вестибуло-оральное положение.
Возможность одноэтапного или многоэтапного подхода для решения этой проблемы решается в каждом конкретном случае в зависимости от формы и протяженности дефекта. Инструментальное обследование и сложные рентгенологические методы, такие как традиционная рентгеновская томография, компьютерная дентальная
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset томография и объемная томография могут поспособствовать более точной диагностики дефицита костной ткани в этой плоскости.
В медиально-дистальном направлении для имплантации необходимо пространство, эквивалентное по ширине коронкам зубов с противоположной стороны. Недостаток или избыток места может потребовать усилий со стороны врачей-ортодонтов. Терапевтические вмешательства с применением реставрационных материалов, может стать другой альтернативой для решения этой проблемы. У пациентов с диастемой необходимо до операции принять решение об ее устранении или сохранении, так как от этого будет зависеть положение платформы имплантата при его установке. Основные указания по выбору имплантата в зависимости от протяженности промежутка указаны в таблице 3.
Первостепенную значимость имеет положение имплантата в апикально-корональном направлении. Недостаток тканей в этом направлении может быть обусловлен различными причинами: пародонтит соседнего зуба/зубов, атрофия костной ткани, травма, инфекционный процесс или врожденное отклонение. Такая ситуация требует особого, скрупулезного врачебного подхода на протяжении всего периода лечения. По причине крайне непростого восполнения дефицита костной ткани в вертикальной плоскости, пациенты с такими дефектами отнесены в группу высокого анатомического риска.
Необходимо также обратить внимание на наличие избытка костной ткани по высоте. В таких случаях выполняются процедуры по нивелировке костной ткани до уровня, позволяющего позиционировать платформу имплантата под покровом мягких тканей. Самым надежным способом выполнения этого условия является использование хирургического шаблона с отмеченным уровнем десневого края будущей коронки.
Принципиальным параметром является также объем межокклюзионного пространства. Позиционирование длиной оси имплантата через режущий край передних зубов проводится в случаях с глубоким резцовым перекрытием. Для исключения возможных окклюзионных нарушений при дальнейшем ортопедическом лечении проводят восковую моделировку зубов.
Перед установкой имплантата необходим тщательный анализ рентгенологической картины. Использование рентгенологического шаблона, с введенной в него металлической "направляющей", которая отображает направление имплантата в вестибуло-оральном и медиально-дистальном направлении поможет избежать контакта имплантата с соседними зубами и с соседними анатомическими образованиями. Проекционные искажения, возникающие при рентгенологическом исследовании, могут быть просчитаны путем использования маркера с заведомо известным размером.
Для правильного выбора положения и размера имплантата следует также до операции определить локализацию носонебного канала, расстояние до соседних зубов и до дна носовой полости. В отличие от ортопантомограмм, внутриротовые прицельные снимки предоставляют более точную и детальную картину, в то время как секционные
(послойные) рентгеновские снимки не всегда оказываются востребованы.
Оценка местных анатомических условий в сочетании с четким планированием будущей ортопедической конструкции является неотъемлемой частью эстетичного лечения с помощью имплантатов в переднем отделе верхней челюсти при отсутствии одного зуба.
1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом