Главная страница

Оптимизация эстетики в зоне имплантации в переднем отделе верхней челюсти. Хирургические и ортопедические аспекты Daniel Buser, dmd, Prof Dr Med Dent William Martin dmd, ms Urs C. Belser Prof Dr Med Dent


Скачать 441,53 Kb.
НазваниеХирургические и ортопедические аспекты Daniel Buser, dmd, Prof Dr Med Dent William Martin dmd, ms Urs C. Belser Prof Dr Med Dent
АнкорОптимизация эстетики в зоне имплантации в переднем отделе верхней челюсти.pdf
Дата01.01.2018
Размер441,53 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаOptimizatsia_estetiki_v_zone_implantatsii_v_perednem_otdele_verk
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38773
страница3 из 3
Каталогid97866390

С этим файлом связано 69 файл(ов). Среди них: lechenie_raneniy_i_povrezhdeniy_shei.pdf, materialovedenie_v_stomatologii.pdf, Vyazmitina_A_V_-_Materialovedenie_v_stomatologii_-_2002.pdf, vosstanovlenie_razrushennykh_koronok_zubov_sovremennymi_plombiro, lechenie_raneniy_i_povrezhdeniy_shei.pdf и ещё 59 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3
Оценка местных условий для имплантации при протяженных дефектах зубного ряда
При отсутствии двух и более зубов, врач сталкивается с дополнительными анатомическими препятствиями, затрудняющими достижение хорошего эстетического результата. Большое разнообразие клинических ситуаций, включающих различные комбинации промежутков в области центральных, боковых резцов и клыков также приводит к определенным трудностям. Потеря нескольких зубов подразумевает осуществление комплекса подготовительных диагностических мероприятий, включающих в себя также изготовление восковой модели.
Восковая модель должна быть изготовлена с учетом основополагающих принципов эстетики, строения зубов и окклюзионных взаимоотношений.
Понимание фундаментальных стоматологических аспектов при восстановлении переднего участка верхней челюсти, таких как ось наклона зубов, форма межзубных сосочков, контур и уровень прилегающей десны, место межзубных контактов, конфигурация и форма коронок, упростит изготовление точной и корректной восковой модели зубов, которая в последствие будет служить хирургу ценным инструментом при постановке имплантатов в данной области.
Постановка имплантатов на место 2 отсутствующих центральных резцов обычно приводит к приемлемому эстетическому результату по причине симметричного расположения маргинального края и возможности формирования десневого сосочка между имплантатами из имеющихся в изобилии тканей, окружающих носо-небное
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset отверстие. Установка имплантатов в строгом апикально-корональном направлении, следуя принципу "настолько поверхностно насколько это возможно и настолько глубоко насколько это необходимо" будет способствовать поддержке высоты костного гребня между имплантатами и обеспечит поддержку мягких тканей.
Имплантация в зоне с тонким морфотипом десны усложняет возможность получения хорошего эстетического результата, так как приходится устанавливать имплантаты глубже и ближе к нёбу, для придания адекватного контура будущей реставрации. При этом увеличивается вероятность потери тканей и формирования "черного треугольника" между имплантатами. Проблематичнее выглядит восстановление зубного ряда при отсутствии центрального и бокового резца или бокового резца и клыка, так как при таком раскладе, имеется меньше пространства для установки имплантатов, и мягкие ткани между имплантатами будут иметь меньший объем.
Замещение нескольких отсутствующих зубов имплантатами позволяет использовать для этих целей несъемную конструкцию с промежуточной частью овальной формы, что дает поддержку ткани в этой зоне и приводит к формированию "псевдососочка". Вопросы возникают тогда, когда перед изготовлением мостовидного протеза, опирающегося на имплантаты, в зоне его промежуточной части, проведена реконструкция костного гребня. Будет ли в этом участке сохранена высота костного гребня или же на это место целесообразно установить имплантат?
Замещение имплантатами нескольких отсутствующих зубов, например, всех 4 резцов верхней челюсти, требует максимальных усилий по четкому трехмерному позиционированию имплантатов, избегая формирования щелевидных дефектов, наддесневых уступов, и неровного контура краевой десны.
Существенным аспектом для поддержки костной ткани и профиля мягких тканей становится выбор размера имплантата. Выполнение вышеупомянутых процедур по планированию лечения позволяет врачу добиться оптимального эстетического результата даже в сложных клинических ситуациях. Разработка имплантатов с улучшенными анатомическими характеристиками шейки сможет повысить эффект лечения за счет улучшения поддержки тканей в интерпроксимальной зоне.
Хирургические методики
Выбор имплантата
В зависимости от особенностей местных тканей, необходимо подобрать идеально подходящий для данного промежутка имплантат. На место отсутствующего центрального резца или клыка чаще всего устанавливают имплантат с обычной конфигурацией шейки (платформа 4.8 мм в диаметре). Минимальное медиально-дистальное расстояние для таких имплантатов должно составлять 7мм, в то время как 8-9 мм является идеальным промежутком, позволяющим расположить имплантат на значительном расстоянии от соседних зубов (Таблица 3). Имплантаты с узкой шейкой, диаметром 3.5 мм, часто используются для замещения боковых резцов, при этом расстояние промежутка должно быть не менее 5,5 мм. Имплантаты системы "ТЕ", разработанные главным образом для немедленной установки в лунки удаленных зубов, предлагаются в двух вариантах: с обычной шейкой и с широкой ортопедической платформой. В переднем участке верхней челюсти для решения стандартных ортопедических ситуаций используются имплантаты системы "ТЕ" с обычной конфигурацией шейки (диаметр 4.8). Использование имплантатов с широкой ортопедической платформой (диаметр 6.5 мм) допускается только в исключительных случаях, по причине высокой вероятности нахождения края пришеечной части имплантата в вестибулярной и/или интерпроксимальной "опасных зонах".
Хирургические шаблоны
Использование хирургического шаблона в переднем отделе верхней челюсти может оказать неоценимую помощь для определения правильного положения платформы имплантата, что будет способствовать формированию адекватного профиля костной ткани и десны. При возмещении имплантатами нескольких отсутствующих зубов в переднем отделе верхней челюсти применение шаблонов рекомендуется в настоятельном порядке. Для этих целей используются разные варианты шаблонов. Хороший шаблон должен иметь следующие характеристики: должен легко вводиться и извлекаться изо рта, должен быть жестким, не гнуться и не растягиваться, по возможности не должен препятствовать наложению и извлечению фиксатора прикуса (роторасширителя), не должен ограничивать видимость операционного поля для определения глубины препарирования костного ложа и его ирригации
(орошения).
Однако основное предназначение хирургического шаблона сводится к обозначению конечного положения края ортопедической платформы в апикально-корональной, медиально-дистальной и вестибуло-оральной плоскости.
Лучшим для этих целей средством является изготовление диагностической восковой модели зубов, отображающей десневой край, вестибулярную поверхность и контуры предполагаемой коронки.
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
В соответствие с формой этой модели, изготавливается хирургический шаблон, служащий ориентиром для установки имплантата в корректное положение. Это в свою очередь позволяет упростить проведение дальнейшего ортопедического этапа лечения.
Нет никаких сомнений, что хирургический шаблон позволяет повысить предсказуемость и надежность в достижении эстетичного результата в передней зоне верхней челюсти. Однако все зависит от того, каким образом он сделан, и какой специалист его будет применять. Взаимодействие между врачом-ортопедом, изготавливающим шаблон и хирургом его использующим, зависит от обоюдного понимания, какую форму и конструкцию должен иметь шаблон.
Хирургический этап лечения при одиночном дефекте зубного ряда
Разрез альвеолярного гребня проводится под местным обезболиванием, отступив 2-3 мм от середины гребня в сторону неба и продолжается по зубодесневой борозде соседних зубов с вестибулярной стороны. Такое направление разреза позволяет избежать формирования рубцово-измененной ткани в центральной части гребня, обеспечивает адекватное кровоснабжение лоскута с вестибулярной стороны, где в дальнейшем будет формироваться десневой сосочек. Для хорошей визуализации операционного поля нередко используются вертикальные послабляющие разрезы.
К достоинству данного доступа относят отсутствие натяжения лоскута и возможность коронального его смещения за счет рассечения надкостницы при ушивании раны. Это особенно важно при сочетании имплантации с различными вариантами направленной тканевой регенерации. В качестве альтернативы можно воспользоваться доступом, когда разрез проводится параллельно десневым сосочкам (парапапиллярный доступ). Методика по установке имплантатов без откидывания лоскута, на данном этапе находится на стадии эксперимента, так как по этой проблеме пока не опубликовано достаточное количество убедительных исследований. После выполнения разреза, проводится отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной и небной стороны. Для аккуратного и атравматичного выполнения этой процедуры используется тонкий и достаточно изящный распатор.
Параллельно проводится тщательное изучение операционного поля, особое внимание при этом уделяя вестибулярной его части. При установке имплантата на место отсутствующего центрального резца, необходимо определить место выхода носонебного нерва. Затем, для придания альвеолярному гребню естественного контура, при необходимости проводится его уплощение и выравнивание (реконтурирование). Однако при этом хирургу не стоит затрагивать костную ткань в области соседних зубов, по причине ее дальнейшего участия в поддержке и сохранении десневых сосочков. Точное местоположение имплантата определяется маленьким шаровидным бором.
Правильное позиционирование имплантата в трех плоскостях осуществляется либо при помощи пародонтального зонда с маркировкой цементо-эмалевой границы соседних зубов, либо посредством применения заранее изготовленного хирургического шаблона с воссозданным уровнем десневого края будущей коронки. Оба метода служат достойным ориентиром для имплантации в этой зоне. Препарирование костной ткани осуществляется путем пошагового препарирования ложа спиралевидными фрезами (2.2 мм, 2.8 мм и 3.5 мм). Такой подход позволяет уменьшить операционную травму при подготовке ложа и при необходимости менять направление длиной оси ложа в процессе препарирования.
Как уже неоднократно отмечалось, главной целью является позиционирование ортопедической платформы в зонах комфорта во всех трех плоскостях. Использование контурной фрезы проводится для установки имплантата в правильное положение в апикально-корональной плоскости и позволяет погрузить имплантат на необходимую глубину. В дополнение следует сказать, что имплантаты с узкой пришеечной частью чаще всего используются для уменьшения уровня резорбции костной ткани в области гребня.
В процессе подготовки ложа, для контроля глубины препарирования и направления положения имплантата в медиально-дистальном, вестибуло-оральном и апикально-корональном направлении, используются различныеизмерительные пины.
Как правило, при установке имплантата в передний отдел верхней челюсти, необходимость в предварительном формировании резьбы метчиком отсутствует. В большинстве случаев используются самонарезающиеся имплантаты, по причине достаточно мягкой структуры костной ткани в этой области. Имплантат устанавливается либо при помощи углового наконечника с использованием переходника (со скоростью вращения 15 оборотов в минуту), либо ручным способом при помощи ключа-трещотки. После установки имплантата аккуратно проверяют его первичную стабильность.
Затем необходимо подобрать заживляющий колпачок. В идеале он должен перекрывать платформу по аналогии с винтом-заглушкой высотой 1.5 мм. Также можно воспользоваться эстетическим заживляющим колпачком с щечным скосом. Данный элемент доступен в двух размерах: высотой 2 и 3,5 мм. К достоинствам всех этих
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset конструкций относят предотвращение нарастания костной ткани над корональной поверхностью имплантата и стабилизация уровня мягких тканей в проксимальных (боковых) участках. Щечный скос, имеющийся на эстетическом колпачке, также добавляет пространство для выполнения временной реставрации в области отсутствующего зуба на период приживления имплантата.
Когда в области имплантата определяется дефект щечной стенки или других участков, проводится костная пластика. В настоящее время наибольшее распространение получила методика направленной тканевой регенерации в сочетании с материалами живого происхождения или с синтетическими аналогами кости.
Главной целью метода направленной тканевой регенерации является увеличение толщины вестибулярной костной стенки до 2-3 мм. Это необходимо для долгосрочной поддержки кости, служащей надежной опорой для мягких тканей. Улучшение эстетики в зоне имплантации можно также добиться при помощи аутотрансплантации мягких тканей.
В случаях, когда пациенты имеют тонкую десну или десну, имеющую вогнутый контур с вестибулярной стороны, можно воспользоваться пересадкой соединительно-тканного трансплантата. Во избежание смещения трансплантата, забор которого осуществляется из области твердого неба в районе премоляров, его необходимо фиксировать швами к внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута.
Последний этап вмешательства – это точная репозиция лоскута. Особенно внимательно следует отнестись к сопоставлению лоскута в зоне будущих десневых сосочков. Хирургу следует дополнительно проверить точность прилегания лоскута и отсутствие его натяжения. Для выполнения этого условия, иногда до ушивания раны необходимо в нескольких местах рассечь надкостницу.
Для ушивания раны используется шовный материал диаметром 5-0 с тонкими атравматичными иглами. После завершения процедуры необходимо сделать прицельную рентгенограмму, которая позволяет определить положение и направление оси установленного имплантата, прежде всего по отношению к корням соседних зубов.
Хирургический этап лечения при протяженных дефектах зубного ряда
Хирургическое вмешательство при отсутствии нескольких зубов должно проводиться после комплексного планирования и выполняться хирургом, имеющим большой опыт в решении подобных задач. Использование грамотно изготовленного хирургического шаблона является неоспоримым условием для правильной постановки имплантата в вестибуло-оральном, апикально-корональном и медио-дистальном направлении.
Дополнительного рассмотрения требует вопрос о выборе расстояния между имплантатами. Резорбция костной ткани между ними на 1-2 мм, приводит к уплощению формы гребня в этой зоне и как следствие к укороченной форме десневого сосочка. Расстояние между двумя рядом стоящими имплантатами должно составлять, по меньшей мере,
3 мм, что позволяет предотвратить нежелательный косметический эффект. Эти данные основываются на современных представлениях в области дентальной имплантологии, однако фундаментальные исследования, включающие клинические и рентгенологические методы обследования, пока не проводились.
Хирургическое вмешательство проводится в соответствии с описанными ранее принципами и должно учитывать направление и длину разреза, форму слизисто-надкостничного лоскута, последовательность препарирования костной ткани и саму методику установки имплантатов в области отсутствующих зубов. Такие участки часто характеризуются недостатком костной ткани в вертикальной и/или горизонтальной плоскости и требуют проведения реконструктивных процедур в одноэтапном или отсроченном варианте.
Временное протезирование
Ключевую роль в защите мягких тканей после имплантации и обеспечении психологического комфорта пациента на время приживления имплантата играет временная конструкция. Временный протез должен быть изготовлен таким образом, чтобы после его фиксации он не оказывал давления на мягкие ткани и заживляющий колпачок. Для предотвращения этих контактов, необходимо провести коррекцию съемного протеза, что в особенности необходимо в случаях с ограниченным межокклюзионным расстоянием и глубоким резцовым перекрытием.
Временные конструкции, фиксируемые к соседним зубам и полностью исключающие контакт с мягкими тканями, являются наиболее приемлемыми для обеспечения защиты мягких тканей и беспрепятственной интеграции самого имплантата. Использование брекетов и других ортодонтических аппаратов, фиксируемых к соседним зубам и имеющих промежуточную часть в месте отсутствующего зуба, может быть рекомендовано при длительном лечении, например, в случаях с трансплантацией мягких тканей или при костной реконструкции перед установкой имплантата.
http://www.alpha-dent.net/tr/optimizaciya-estetiki-v-zone-implantacii-v-perednem-otdele-verhney-chelyusti-hirurgicheskie-i#
Stomatology: reset
Временный протез на пластмассовой основе, фиксируемый к протравленной эмали соседних зубов при помощи композита показан при отсутствии глубокого резцового перекрытия. Несъемный протез из акриловой пластмассы, изготовленный по системе Essix, может быть полезен при дефиците межокклюзионного пространства или при глубоком резцовом перекрытии. Такие конструкции обеспечивают хороший эстетический результат на короткий временной промежуток.
Уход за раной, последующее наблюдение и раскрытие имплантата
В период заживления мягких тканей, продолжающегося 2-3 недели необходимо проводить мероприятия по предотвращению образования бляшки с помощью 0.12% раствора хлоргексидина диглюконата. Пациенту рекомендуется избегать чистки зубов в зоне операции в течение ближайших 2 недель после вмешательства. Как правило, последующие визиты планируются через 7,14 и 21 день после имплантации, во время которых проводят обследование операционной зоны и ее обработка. Швы необходимо снимать через 7-10 дней после операции.
В заживление костной ткани в области имплантатов, имеющих покрытие SLA (пескоструйная обработка и протравливание, Straumann) наблюдается в ускоренные сроки и завершается через 6 недель в случае отсутствия костных дефектов в области имплантатов. При наличии костных дефектов, требующих проведение одномоментной костной пластики, период заживления затягивается и длится не менее 12 недель, в зависимости от протяженности дефекта в области имплантата и его структуры.
После окончания периода заживления костной ткани проводится этап раскрытия имплантата, что необходимо для формирования мягких тканей вокруг него.
Эту процедуру можно выполнять с помощью хирургического лезвия или мукотома. Мукотом следует применять только там, где имеется достаточная зона кератинизированной десны, так как эта процедура сопровождается иссечением значительного объема ткани. В большинстве случаев раскрытие имплантата проводится лезвием 15b.
Десну иссекают, незначительно отступив в небную сторону, приводя к компрессии ткани в вестибулярном и проксимальном направлении.
После вывинчивания первоначально установленного заживляющего колпачка устанавливают формирователь десны или временную коронку, это необходимо для формирования мягких тканей вокруг имплантата. Технология
SynOcta (Straumann) позволяет снимать слепки и изготавливать временные коронки непосредственно в день раскрытия имплантата. Постоянная конструкция изготавливается в сроки от 3 до 6 месяцев после процедуры раскрытия имплантата.
1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом