Главная страница
qrcode

Хлебников Владимир Александрович Группа 03В


Скачать 21,25 Mb.
НазваниеХлебников Владимир Александрович Группа 03В
АнкорAnaliz EKG 2.pptx
Дата08.06.2019
Размер21,25 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаAnaliz_EKG_2.pptx.pptx
ТипАнализ
#68786
Каталог

Анализ ЭКГ


ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Кафедра факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова лечебного факультета

Хлебников Владимир Александрович

Группа 1.5.03В


2017

Виллем Эйнтховен

11.04.1892 – Первая ЭКГ 1903 год «официальная» дата открытия ЭКГ 1924 год Нобелевская премия по физиологии и медицине
ЭКГ

25 мм? =

5 мм? =

0,2 сек.

1 сек.

1 мм? =

0,04 сек.

Основные моменты

При записи ЭКГ 25 мм/c :

1 мм = 0,04 с = 40мс

5 мм = 0,2 с = 200мс

10 мм = 0,4 с = 400мс

При записи ЭКГ 50 мм/с :

1 мм = 0,02 с = 20мс

5 мм = 0,1 с = 100мс

10 мм = 0,2 с = 200мс

Запись ЭКГ


10 мм = 1 мВ

Контрольный милливольт в начале каждой ЭКГ!

25 мм = 1 сек.

y = милливольты

x = секунды

II

III

aVF

aVR

aVL

60º

120º

90º

30º

30º

+

I

I

II

120º

aVF

-150º

aVL

- 30º



60º

90º

III

aVR

I

II

III

aVF

aVR

aVL

- 30º



60º

90º

120º

-150º

СХЕМА

Схема анализа ЭКГ Анализ сердечного ритма и проводимости Оценка регулярности сердечных сокращений Оценка ЧСС Определение источника ритма Оценка проводимости (длительность P, PQ, QRS, QT) Определение ЭОС Анализ предсердного зубца P Анализ желудочкового комплекса QRS Сегмент ST Зубец T Зубцы U

СХЕМА

Схема анализа ЭКГ Анализ сердечного ритма и проводимости Оценка регулярности сердечных сокращений Оценка ЧСС Определение источника ритма Оценка проводимости (длительность P, PQ, QRS, QT) Определение ЭОС Анализ предсердного зубца P Анализ желудочкового комплекса QRS Сегмент ST Зубец T Зубцы U

1) Оценка регулярности сердечных сокращений

2) Подсчёт ЧСС

2) Подсчёт ЧСС


Для ориентировочной оценки ЧСС в клинике.

1

2

3

4

5 (300/5) = 60

6

7

3-5 Больших клеточек норма

300 bpm

150 bpm

100 bpm

75 bpm

60 bpm

50 bpm

45 bpm

300/4 ≈ 75

3,5 (3-4 большие клетки)

300/4 ≈ 75

300/3 ≈ 100

Значения достаточно условные
Синусовый ритм: P перед каждым комплексом QRS PII (+), P aVF (+), P aVR (-) P const (постоянная форма зубцов P в каждом отведении) Синусовый ритм: P перед каждым комплексом QRS PII (+), P aVF (+), P aVR (-) P const (постоянная форма зубцов P в каждом отведении)
ЧСС = 600 / 8 = 75

Регулярный

Синусовый ритм

Речь идёт о замещающих ритмах. При ускоренных и пароксизмальных тахикардиях ЧСС мало помогает установить источник (тут больше важны соотношения зубца P и QRS, форма комплекса QRS и P).

Несинусовые ритмы

1. Предсердный ритм - отрицательные PII, PIII, нормальные QRS. (ЧСС 60-100)

2. Ритм из АВ-соединения - зубец P сливается с QRS либо следует непосредственно за ним (ЧСС 40-60)

3. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм:

а) ЧСС < 40-45 в минуту

б) QRS > 0,12 с, деформированные

в) отсутствие связи QRS и зубцов P

Предсердный

Синусовый

Из АВ-соединения

Желудочковый

Источник ритма

На ЭКГ не всегда удается различить предсердный ритм и ритм из АВ-соединения. В клинике важно выделять ритмы: Наджелудочковый (предсердный или из АВ-соединения) Желудочковый (широкие QRS, дискордантность RS-T)
Синусовая аритмия

PII(+), aVR(-)

P const

Ритм неправильный!

ФП

Зубцов P нет! Ритм нерегулярный

4) Оценка функции проводимости

1) P 2) PQ 3) QRS 4) QT

ИВО (ВАЖ)


ВАЖ – время от начала деполяризации МЖП до активации субэпикардиальных отделов под электродом.

ИВО > 0,03 с в V1 – БПНПГ, ЭС из ЛНПГ

ИВО > 0,05 с в V6 – БЛНПГ, ЭС из ПНПГ

PQ

N 0,12 - 0,20 с

PQ > 0,20 с - AV блокада 1 степени?

PQ < 0,12 с - синдром преждевременного возбуждения желудочков ? (WPW и др.)

АВ блокада I степени > 0,2 с (5 маленьких клеточек)

NB! PQ зависит от ЧСС

P (II,III,aVF)

<= 0,1 (0,12) с

Если больше -> гипертрофия левого предсердия

Правильнее дилатация, увеличение левого предсердия, перегрузка левого предсердия давлением или объемом

QRS

< 0,1(0,12) с

Если больше 0,10 -> неполная блокада ножки пучка Гиса

Если больше 0,12 -> 1) полная блокада ножки пучка Гиса

2) желудочковый ритм

3) Другие причины (WPW, гиперкалиемия и т.д.)

ЖТ

БЛНПГ

Оцените проводимость

P < 0,12 (3 мм), PQ 0,16 (3-5 мм), QRS < 0,12 с (3 мм)

Норма!

Анализ интервала QT


QT зависит от ЧСС, поэтому для определения нормы используется корригированный QT

NB! RR – в секундах (а не в миллисекундах!)

Простое правило:

Простое правило: Нормальный QT короче половины предыдущего интервала RR
Анализ интервала QT

QTc удлинение если > 440ms у мужчин и > 460ms у женщин

> 320

Оцените проводимость

QT = 400 мс

QTc = QT / корень квадратный из RR =

400/корень(0,68) = 444 мс

RR = 680 мс

QT = 400 мс

Удлинение QT

Приобретенные ЛС (антиаритмики, антидепрессанты, макролиды и др.) Гипокальциемия, гипокалиемия Миокардит, перикардит ГЛЖ, БНПГ, ишемия Ваготония, гипотиреоз и др… Врожденные Синдром Романо-Уорда без врожденной глухоты Синдром Джервела-Ланге-Нильсена с врожденной глухотой

Удлинение QT

QTc > 500 связан с повышенным риском пируэтной желудочковой тахикардии! (torsades de pointes)
Гипокалиемия, удлинение QT

Укорочение QT

Гиперкальциемия Лечение сердечными гликозидами Симпатикотония Врожденное укорочение интервала QT
Гиперкальциемия, укорочение QT

II. Определение ЭОС


Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости:

А) Графический метод

Б) Визуальный метод

Графический метод

В Великобритании и США немного другая классификация: от -30 до 90 – это норма; <-30 – отклонение ЭОС влево; >+90 – отклонение ЭОС вправо

Визуальный метод. Основы (I+aVF – метод квадрантов)

Преимущественно положительный

Изоэлектрический

Преимущественно отрицательный

Типы QRS

Визуальный метод. Основы (I+aVF)

+

I

-

ЭОС влево

Нормальная ЭОС

Таким образом, когда мы видим в I отведении преимущественно положительный комплекс QRS, мы делаем вывод, что ЭОС где-то на положительной стороне…

Визуальный метод. Основы (I+aVF)

+

I

-

ЭОС вправо

I

ЭОС резко вправо

Когда мы видим в I отведении преимущественно отрицательный комплекс QRS, мы делаем вывод, что ЭОС где-то на отрицательной стороне…

Визуальный метод. Основы (I+aVF)

+

I

-

ЭОС вертикально

I

Когда мы видим в I отведении изоэлектрический комплекс QRS, мы делаем вывод, что ЭОС перпендикулярна первому отведению…

Визуальный метод. Основы

(I+aVF)

I

aVF

+

-

aVF

Таким образом, когда мы видим в aVF отведении преимущественно положительный комплекс QRS, мы делаем вывод, что ЭОС где-то на положительной стороне…

Визуальный метод. Основы

(I+aVF)

I

aVF

+

-

aVF

Когда мы видим в aVF отведении преимущественно отрицательный комплекс QRS, мы делаем вывод, что ЭОС где-то на отрицательной стороне…

Визуальный метод. Основы

(I+aVF)

I

aVF

+

-

aVF

Горизонтальная ЭОС

Когда мы видим в aVF отведении изоэлектрический комплекс QRS, мы делаем вывод, что ЭОС перпендикулярна aVF отведению…

Визуальный метод. Основы (I+aVF)

+

I

-

Нормальная ЭОС

aVF

+

aVF

I

-

I(+), aVF(+) – Нормальная ЭОС!!!


ЭОС. Визуальный метод

Таким образом, при I(+), aVF(+) ЭОС нормальная! (от 0 до 90 градусов)
Визуальный метод. Основы

I

aVF

Имеем на ЭКГ:

+

I

-

aVF

+

-

Делаем вывод об ЭОС:

Визуальный метод. Основы

I

aVF

Имеем на ЭКГ:

+

I

-

aVF

+

-

Делаем вывод об ЭОС:

Визуальный метод. Основы

I

aVF

Имеем на ЭКГ:

+

I

-

aVF

+

-

Делаем вывод об ЭОС:

Визуальный метод. Основы

Зная эти общие принципы можно определить уже как минимум квадрант. Для определения более точного направления ЭОС можно подключать другие отведения, например… 

I

aVF

Имеем на ЭКГ:

+

I

-

aVF

+

-

Делаем вывод об ЭОС:

aVL

30º

Но мы видим, что ЭОС 15 и ЭОС 45 дают примерно одинаковую картину в I и aVF.

Что делать?

Визуальный метод. Основы

I

-

aVL

30º

II

60º

Помогает II отведение 

При этом aVL является перпендикуляром отведению II.

+

II

II

I

aVF

Имеем на ЭКГ:

Визуальный метод. Основы

Вывод: II отведение позволяет понять, отклонена ли ЭОС резко влево (<-30)

( что позволяет поставить блокаду передней ветви ЛНПГ)

II

I

aVF

Имеем на ЭКГ:

I

-

aVL

30º

II

+

Круг Кабрера

Определите ЭОС

Нормальная ЭОС

Определите ЭОС

ЭОС вправо

Определите ЭОС

ЭОС влево

aVF

I

ЭОС вертикальная

Определите ЭОС

Резкое отклонение ЭОС вправо
Нормальная ЭОС не исключает гипертрофий, блокад и других патологий со стороны сердца! Что значит отклонение ЭОС влево?
Первичный дефект МПП (ЭОС + изменения в V1)

(по Кругу Кабрера)
Что значит отклонение ЭОС вправо?
Вторичный дефект МПП (ЭОС + изменения в V1)

Перегрузка правых отделов сердца (лёгочное сердце), пневмоторакс

(по Кругу Кабрера)

Декстрокардия!

(по Кругу Кабрера)

Зубец P – норма.

(+) всегда в отведениях I,II, aVF, V2-V6

(+ или двухфазным +/-) V1

(+, +/-, -) в отведениях III, aVL

(-) aVR

Амплитуда <= 2,5 мм

Продолжительность < 0,12 с (120 мс)
P mitrale. (продолжительность >0,12 с) Расщепленный с двумя вершинами P характерен для больных с перегрузкой левого предсердия в отведениях II, III, aVF P pulmonale. (амплитуда >2,5 мм) Заостренный высокоамплитудный зубец P в отведениях II, III, aVF при гипертрофии правого предсердия (как правило у больных с легочных сердцем)

Гипертрофия ЛП


1) Расширенные (>0.12 с), расщепленные P во II отведении (P mitrale) > 0,04 с между вершинами

2) Продолжительность отрицательной конечной части зубца P в V1 > 0,04 с

3) Глубина отрицательной конечной части зубца P V1 > 1 мм

Чувствительность 82%,

высокая специфичность

Гипертрофия ПП


Увеличение ПП: амплитуда зубца P > 2.5 мм в отведениях II, III и aVF

(P pulmonale – высокие и остроконечные зубцы P)

Гипертрофия ПП


Увеличение правого предсердия: амплитуда зубца P > 1,5 мм в грудных отведениях
Самое главное: 1) Ширина QRS. >0,12 с – желудочковый источник возбуждения (ритм, экстрасистолы) или блокада ножки пучка Гиса. (или др. причины) 2) Высота. Высокие R в V1,V2 – гипертрофия ПЖ, высокие R в V5,V6 – гипертрофия ЛЖ 3) Патологические зубцы Q – признак перенесенного ИМ с рубцом.

IV. Анализ желудочкового комплекса 1) Ширина QRS


QRS

< 0,1(0,12) с

Если больше 0,10 -> неполная блокада ножки пучка Гиса

Если больше 0,12 -> 1) полная блокада ножки пучка Гиса

2) желудочковый ритм, комплекс

3) Другие причины (WPW, гиперкалиемия и т.д.)

Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ)


БПНПГ

БЛНПГ

Полная – QRS >= 0,12 с

Неполная – QRS < 0,12 с

Дискордантность RS-T и комплекса QRS!

(больше при полных блокадах)

БПНПГ

QRS типа rSR’, rsR’ или rsr’ (буква M). R’ как правило выше r (правое ушко кролика выше левого – не всегда) в V1, V2 Широкий, зазубренный S в V5, V6, I Дискордантность RS-T и QRS
Полная – QRS >= 0,12 с

Неполная – QRS < 0,12 с

БЛНПГ

Широкий монофазный зубец R, который часто расщеплен («зазубрен») в V5, V6, I, aVL. Отсутствие Q в V5, V6, I В V1, V2 QS или rS со слабым нарастанием зубца R в V2, V3. Дискордантность RS-T и QRS
Полная – QRS >= 0,12 с

Неполная – QRS < 0,12 с

БЛНПГ

БПНПГ

QRS

Высокий вольтаж

Высокие R в V5, V6 (>25 мм) – ГЛЖ*

Высокие R в V1, V2(>7 мм) – ГПЖ*

В грудных отведениях R нарастает с V1 – V4, убывает V4-V6

Недостаточное нарастание R V1-V3 (R V3 < 3 мм) – перенесенный переднеперегородочный ИМ? (и др.)
*Возможны и другие причины высоких R
Недостаточное нарастание R с V1 по V3 (R V3 < 3 мм)

Перенесенный переднеперегородочный ИМ?

QRS

Низкий вольтаж

< 5 мм в отведениях от конечностей

< 10 мм в грудных отведениях

Причины:

- - Жидкость (перикардиальный, плевральный выпот)
- Жир (ожирение) - Воздух (пневмоторакс, эмфизема) - Инфильтративные заболевания сердца - Перенесенный массивный ИМ - Другие причины массивной потери жизнеспособного миокарда
Низкий вольтаж, P pulmonale. Вероятно, ХОЗЛ.

Низкий вольтаж, электрическая альтернация, тахикардия

(триада характерная для перикардиального выпота)

Гипертрофии.


В скобках указаны значения для лиц старше 35 лет.

Для критерия Корнелла в скобках значения для женщин.

+ могут быть признаки гипертрофии ЛП

 Дискордантность ST-T

 S V2 + R V5 > 35 мм

Гипертрофии


+ могут быть признаки гипертрофии ПП

ГПЖ: NB!

Высокие R в V1, V2 помимо ГПЖ м.б. при: 1) Задний ИМ (R>S в V1, V2) 2) Синдром WPW (тип A) 3) Декстрокардия 4) ГКМП 5) БПНПГ 6) Норма у детей

Перегрузка предсердий

Перегрузка желудочков


ГЛЖ

ГПЖ
Q Q < ¼ R по амплитуде, Q <= 0,03 с – норма В норме Q м.б. зарегистрирован во всех отведениях от конечностей и V4-V6. В aVR может быть глубокий и широкий Q или даже QS
Переходная зона.

Определяется отведением, в котором зубцы R и S равны по амплитуде. Переходная зона QRS, как правило, определяется в отведениях V3,4. При гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных электродов (V5,V6) и наоборот – при ГЛЖ в правые (V1,V2).

Самостоятельного значения в диагностике не имеет. Однако в сочетании с другими признаками приобретает определенный вес.

Когда переходная зона смещается в правые (V1,V2) отведения, говорят о повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки и если в левые (V1,V2) – по часовой.

V. Анализ сегмента RS-T


J point

Apex of T wave

Вогнутый STE

Выпуклый STE

- Для ОКС с подъемом ST характерна выпуклая или прямая форма подъема ST

- Для него не характерно наличие вогнутого подъема ST

Типичные формы подъема ST для ОКС с подъемом ST

Норма ST-T


Элевация ST:

Допустима элевация сегмента ST вогнутой формы в отведениях от конечностей до 1 мм, в грудных отведениях V1–V2, иногда V3 до 2 мм, в отведениях V4–V6 до 1 мм Депрессия ST:

<0,5 мм

V. Анализ сегмента RS-T

Депрессия ST может наблюдаться при: 1) ишемии миокарда 2) под влиянием сердечных гликозидов («корытообразная депрессия») 3) Гипертрофии миокарда 4) блокады ножек пучка Гиса Подъем (элевация) ST: 1) инфаркт миокарда 2) перикардит Приведены основные причины. Есть и много других.

Элевация сегмента ST

E - Electrolytes L – LBBB E – Early Repolarization V – Ventricular Hypertrophy A – Aneurysm T – Treatment I – Infection/ Injury (pericarditis) O – Osbourn Waves N – Non Occlusive Vasospasm B – Brugada Syndrome

VI. Зубец T

Амплитуда T в отведениях от конечностей <= 5-6 мм, в грудных <= 15-17 мм Продолжительность зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с

VI. Зубец T

- Высокие, заостренные при гиперкалиемии - Плоские, удлиненные при гипокалиемии - Отрицательные (инвертированные): 1) норма в некоторых отведениях (III, aVL, V1, aVR) 2) ишемия 3) инфаркт 4) Гипертрофии миокарда желудочков 5) блокада ножек пучка Гиса 6) ТЭЛА И др …………………………………..

VII. Зубцы U

- Вариант нормы - При гипокалиемии

Классика Патофизиологии ИБС

Зубец T – изменения отражают ишемию Сегмент RS – T – изменения отражают ишемическое повреждение Зубец Q (патологический) – отражает наличие процесса некроза миокарда

Инфаркт миокарда с Q, под. ST

ЭКГ критерии острой ишемии ESC,ACCF,AHA,WHF

ЭКГ – критерии ишемии: ↑ST в 2-х смежных отведениях ≥0,1 мВ;

V2-V3 ≥0,2 мВ (м >40), 0,25 мВ (м<40), 0,15 мВ (ж)

горизонтальная/косонисходящая ↓ ST≥0,05 мВ в двух смежных отведениях, Инверсия Т ≥0,1 мВ в 2 отведениях с превалирующим R или R/S>1. БЛНПГ: ↑ST ≥0,1 мВ в отведениях с +QRS; ↓ ST≥0,1 мВ в V1-V3;

ЭКГ критерии инфаркта ESC,ACCF,AHA,WHF

ЭКГ – критерии инфаркта миокарда: Q ≥0,02 сек, QS в V2,V3; Q≥0,03 сек и ≥0,1 мВ или QS в I,II, III, aVL,aVF, V4-V6, V7-V9 R≥0,04 сек в V1-V2 и R/S≥1 с конкордантным +T

Стадии ИМ (с подъемом ST)

Стадия 0 (ишемия)

Высокий коронарный T Депрессия ST или отрицательный T Первые 20-30 минут
Отведения от конечностей

Грудные отведения

Стадия 1 (повреждения)

Несколько минут – часов после окклюзии сосуда Монофазный подъем ST из нисходящего колена зубца R и его слияние с положительным зубцом T – монофазная кривая
Отведения от конечностей

Грудные отведения

Стадия 2 (начинающийся некроз)

Несколько часов – несколько дней после окклюзии сосуда - Уменьшение выраженности подъема ST - Снижение амплитуды R (снижение мышечной ткани) - Отрицательный T - Образование патологического Q
Отведения от конечностей

Грудные отведения

Стадия 3 (полный некроз)

1-2 недели после ИМ Сегмент ST возвращается на изолинию - При сохранении подъема ST после ИМ более 1 месяца существует вероятность возникновения аневризмы (подтверждение – ЭхоКГ) - Выраженность патологических зубцов Q наибольшая
Отведения от конечностей

Грудные отведения

Стадия 4 (хроническая стадия)

Начиная со второго месяца после ИМ - Зубец T становится положительным - Остаточные явления перенесенного ИМ: патологический Q, уменьшение амплитуды R, возможно сохранение подъема ST.
Отведения от конечностей

Грудные отведения

Стадии по Струтынскому

Острая стадия – 0 + 1 + 2 Подострая стадия – 3 Хроническая (рубцовая) стадия - 4

Инфаркт миокарда с Q, под. ST


Острая

стадия

Подострая

Стадия

(ST на изолинии)

Хроническая

Стадия

T+ или -,

после 2 мес.

ИМ без Q, подъема ST


Локализация ИМ

Изменения на ЭКГ при ИМ

Прямые: Зубец Q(патологический), подъем ST, отрицательные T Реципрокные: Высокий R, депрессия ST, положительные T Например, при распространенном переднем ИМ зубец Q и подъем ST в V1-V6, I, aVL. При этом депрессия в II, III, aVF является реципрокным изменением, то есть настоящего поражения нижней стенки нету.

Локализация ИМ


Переднеперегородочный ИМ



Передневерхушечный ИМ



Переднебоковой ИМ



Распространенный передний ИМ



Высокий передний ИМ

V1-V3

V3-V4

V5-V6, I, aVL

V1 – V6, I, aVL, рец. III, aVF

V42 – V62, V43 – V63

Локализация ИМ


Нижний ИМ



Задний ИМ



Заднебоковой ИМ



Распространенный задний ИМ



ИМ ПЖ (на фоне нижнего)

II, III, aVF, рец. V1-V3

V7-V9, рец V1-V3

II, III, aVF, V5, V6, рец. V1-V3

II, III, aVF, V5, V6, V7-V9, рец V1-V3

V3R – V4R (V1-V2)

Локализация ИМ

По Струтынскому

Заднебазальный – предпочтительнее Задний

Заднедиафрагмальный предпочтительнее называть Нижний

Переднеперегородочный ИМ

Переднебоковой ИМ

Распространенный передний ИМ

Синдром Велленса

Синдром Велленса – это паттерн глубоко инвертированных или двухфазных зубцов T в V2, V3, который высоко специфичен для критического стеноза передней нисходящей артерии
Несмотря на возможные отсутствие боли и небольшой прирост кардиальных ферментов, пациенты имеют высокий риск обширного ИМ и требуют инвазивного вмешательства
Синдром Велленса

Тип A

Двухфазный

Тип B

Отрицательный

Инверсия зубца T также может продолжаться дальше (V4-V5-V6)

Синдром Велленса, Тип B

Глубокие, симметричные, инвертированные зубцы T в отведениях V1 – V6, I, aVL.

Распространенный задний ИМ

Нижний (II, III, aVF), боковой (V5, V6, I, aVL), задний (R > S в V1, V2, V3)

ИМ ПЖ

Инфаркт ПЖ сопровождает до 40 % нижних ИМ. Изолированные ИМ ПЖ встречаются редко. При ИМ возникает тяжелая гипотензия, нитраты противопоказаны. Необходима инфузионная терапия.

ИМ ПЖ

Для постановки диагноза необходимо переставить электроды на правую сторону! Подозрение на ИМ ПЖ должно возникнуть: - Нижний ИМ - Элевация ST в V1 - Элевация ST V1 > V2 - Элевация ST V1 и депрессия ST в V2 И некоторые другие признаки

ИМ ПЖ

Острое легочное сердце

Блокады

АВ блокады

1 степени: удлинение PQ > 0,2 с (5 мм) 2 степени: выпадение комплекса QRS I тип: с периодикой Самойлова-Венкебаха: постепенное удлинение PQ с каждым циклом, в итоге выпадение QRS II тип: Выпадение QRS без периодики 3:1, 4:1… (высокой градации) 3 степени: АВ-диссоциация, полное разобщение предсердий и желудочков

Спасибо за внимание!

Спасибо за внимание!
перейти в каталог файлов


связь с админом