Главная страница
qrcode

Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Хронический болевой синдром (хбс) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской


НазваниеХронический болевой синдром (хбс) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской
АнкорХронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.pdf
Дата11.07.2018
Размер1.35 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKhronicheskiy_bolevoy_sindrom_KhBS_u_vzroslykh_patsientov_nuzhda
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#48714
страница1 из 6
Каталог
  1   2   3   4   5   6

Утверждены
на II конференции с международным участием
Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи «Развитие паллиативной помощи взрослым и детям» в г. Москве
1 декабря 2016 года
Клинические рекомендации
Клинические рекомендации
Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых
пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской
помощи
МКБ 10:
R52.1/
R52.2
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID:
КР400
URL:
Профессиональные ассоциации:

Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи

Ассоциация междисциплинарной медицины

Общество специалистов доказательной медицины

Российское научное медицинское общество терапевтов

Оглавление
Ключевые слова ............................................................................................................................. 3
Список сокращений ....................................................................................................................... 4
Термины и определения ................................................................................................................ 5 1. Краткая информация ................................................................................................................. 7 2. Диагностика ............................................................................................................................. 11 3. Лечение ..................................................................................................................................... 14 4. Реабилитация ........................................................................................................................... 31
Критерии оценки качества обезболивающей терапии ............................................................. 32
Приложение А1. Состав рабочей группы ................................................................................. 37
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций .............................. 38
Приложение А3. Связанные документы ................................................................................... 41
Приложения Б. Алгоритм ведения пациента ............................................................................ 43
Приложение В. Информация для пациента [49] ....................................................................... 45
Приложение Г1. Первичная оценка и систематический мониторинг боли ........................... 51
Приложение Г2. Дневник оценки боли ..................................................................................... 53
Приложение Г3. Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые для терапии боли ................................................................................................................................ 54
Приложение Г4. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии .. 55
Приложение Г5. Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в инъекционных лекарственных формах ................................................................................................................ 57
Приложение Г6. Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах ................................................................................................................ 58
Приложение Г7. Таблица пересчета эквипотенциальных доз опиоидных анальгетиков .... 59
Приложение Д. Препараты для лечения тошноты и рвоты при применении опиоидов ...... 60 2

Ключевые слова
o
Адьювантная (вспомогательная) терапия o
Адьювантные анальгетики (коанальгетики) o
Визуально аналоговая шкала o
Интенсивность боли o
Лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения o
Нейропатическая боль o
Неопиоидные анальгетики o
Ноцицептивная висцеральная боль o
Ноцицептивная соматическая боль o
Нумерологическая шкала o
Опиоидные анальгетики o
Персистирующая боль o
Прорывная боль o
Психотропные вещества o
Паллиативная медицинская помощь o
Сильнодействующие средства o
Ступени обезболивания o
Титрование дозировки o
Хронический болевой синдром o
Шкала оценки болевого синдрома
3

Список сокращений
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ЕАПП – европейская ассоциация паллиативной помощи
ЗНО – злокачественные новообразования
НОШ – нумерологическая оценочная шкала
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПВ – психотропные вещества
ПМП – паллиативная медицинская помощь
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
ТТС – трансдермальная терапевтическая система
УДД – уровень достоверности доказательств
ХБС – хронический болевой синдром
ЦНС – центральная нервная система
GRADE – система критериев качества и ценности клинической информации
IASP – международная ассоциация по изучению боли
4

Термины и определения
Адъювантные анальгетики препараты, прямое назначение которых не связано с обезболиванием, однако они помогают в некоторых ситуациях уменьшать боль.
Боль – неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения.
Боль при окончании действия препарата – боль, возникающая в конце интервала между введениями препарата, когда уровень анальгетика в крови падает ниже минимальной обезболивающей концентрации.
Интенсивность боли – термин, равноценный термину «тяжесть боли» и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.
Нейропатическая боль – боль, вызванная структурным повреждением или дисфункцией нервных клеток периферической или центральной нервной системы.
Нейропатическая боль может персистировать даже без продолжающейся стимуляции.
Острая боль - это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально- мотивационных, вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма.
В нормальных условиях боль является биологически обусловленным защитным феноменом и исчезает при устранении причин, вызвавших повреждение.
Персистирующая боль - термин, используемый для обозначения длительной, постоянной боли, связанной с соматическим заболеванием, тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями и др.
Привыкание
(толерантность)

снижение чувствительности к фармакологическому препарату после повторных введений, когда для получения прежнего эффекта требуется повышение дозы.
Пролонгированные лекарственные формы – термин, используемый равноценно с такими терминами, как «пролонгированное высвобождение», «медленное высвобождение», «длительное высвобождение», «контролируемое высвобождение».
Прорывная боль – временное резкое спонтанное или эпизодически возникающее усиление боли на фоне приема препаратов в пролонгированных лекарственных формах.
Обычно проявляется внезапным, очень интенсивным и коротким по времени приступом боли.
Синдром отмены – развитие комплекса (синдрома) неприятных симптомов или физиологических изменений, вызванных резким прерыванием или снижением дозы после многократного применения фармакологического препарата. Синдром отмены также
5
может быть вызван применением препарата-антагониста при неверно выбранной комбинации опиоидных анальгетиков.
Смена опиоидных анальгетиков – клиническая практика замены одного опиоидного анальгетика на другой в связи с дозолимитирующими побочными эффектами и/или недостаточным обезболивающим действием.
Спровоцированная боль – вызвана движением или манипуляцией.
Тяжесть боли — термин, равноценный термину «интенсивность боли»и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.
Хроническая боль - боль, которая форимируется при длительном болевом воздействии - сверх нормального периода заживления (3 мес.). В формировании хронической боли доминируют церебральные системы, с вовлечением интегративных неспецифических (моноаминергических) систем ЦНС.
Эпизодическая боль – связана с окончанием или недостаточностью действия препарата.
6

1.
Краткая информация
1.1
Определение
Боль – это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» [1].
1.2.
Этиология и патогенез
Хронический болевой синдром является самостоятельным заболеванием. Он не исполняет защитной функции и не несет никакой биологической целесообразности.
Напротив, хроническая боль ведёт к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями фунций ЦНС.
Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта [2, 3]
Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы.Нейрональные рецепторы и волокна в этом случае подвергаются постоянной активизации, что приводит к возрастающей стимуляции центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями. Одна из основных причин хронической боли – появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным
(нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена [4, 5].
Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, имеет свою специфику.
Опухолевые клетки быстро растут, сдавливая прилежащие здоровые ткани, которые чувствительны к механическим воздействиям (висцеральные боли), либо прорастают или сдавливают периферические и центральные структуры нервной системы (например,
7
нейропатические боли). В процессе развития и роста опухоль выделяет специфические алгогены: эндотелин, простагландины и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α), которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям. Опухоли выделяют ионы водорода Н+, что приводит к местному ацидозу, сопровождающемуся сходным эффектом.
Протеолитические ферменты, вырабатываемые опухолевыми клетками, постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию, что приводит к нейропатической боли. Боль, вызванная метастазами опухоли, возникает в результате прямого опухолевого повреждения С-афферентов сенсорных нейронов, иннервирующих костный мозг, а также из-за нарушения баланса между активностью остеокластов и остеобластов. Кости теряют прочность, подвержены остеолизу, патологическим переломам и микропереломам, в результате механическая деформация периоста становится основным источником боли [6].
Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях, и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр. [7].
Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.) [7].
Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне, или патологического процесса в соматосенсорной системе. Зачастую она сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается, как самостоятельный вид боли, например, после хирургического лечения, или при проведении химиотерапии, а также в результате сдавления нерва опухолью, при вирусном повреждении нерва, при тяжелых формах диабета [
6
,
7
].
Нейропатическую боль сложно распознать:
• пациент описывает свою боль как необычную: жгучую, стреляющую, “как будто бьет током”, или как иные странные ощущения;
8

• участок кожи рядом с местом локализации боли может быть либо лишенным чувствительности, либо слишком чувствительным, настолько, что даже легкое прикосновение ткани оказывается болезненным [7, 8].
Дисфункциональная боль – боль, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенные боли (соматоформное болевое расстройство) [10].
1
.3 Эпидемиология
Хроническая / персистирующая боль может быть результатом следующих заболеваний:
1) хронические заболевания
(сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, психиатрические, ревматоидные и др.);
2) заболевания, опасные для жизни (могут провоцировать одновременно острую и хроническую боль, например, злокачественные новообразования, ВИЧ/СПИД).
Оценка частоты распространенности боли при различных заболеваниях отражена в рекомендациях ВОЗ [11]:

Онкологические заболевания: 35–96%;

Сердечно-сосудистые заболевания: 41–77%;

Почечная недостаточность: 47–50%;

Хронические обструктивные болезни легких: 34–77%;

ВИЧ/СПИД: 63–80%;

Цирроз печени: 67%;

Рассеянный склероз: 43%;

Болезнь Паркинсона: 82%;

Болезнь Альцгеймера и другие деменции: 47%;

Ревматоидный артрит 89%;

Сахарный диабет 64%;

Мультирезистентный туберкулез 90%.
Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при ЗНО.
Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшем будущем заболеваемость и смертность от
9
онкологических заболеваний будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевым синдромом, обусловленным опухолевым процессом.
В России насчитывается свыше 3 млн. 400 тыс. человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс. и выявляется более 580 тыс. новых случаев заболевания. На начальных стадиях опухолевого процесса 35–50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95–100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от
ЗНО и только в нашей стране составляет более 430 тыс. пациентов [7].
1
.4 Кодирование по МКБ 10
Боль, не классифицированная в других рубриках (R52):
R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;
R52.2 – другая постоянная боль.
Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по
МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли. Это является важным моментом при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда выявить причину боли сразу не удается
1
.5 Классификация
Наиболее часто используемые классификации боли:

По патофизиологическому механизму: ноцицептивная – соматическая
(поверхностная / глубокая) или висцеральная; нейропатическая – периферическая или центральная.

По временному фактору: острая или хроническая, однако такое деление условно и не является необходимым для принятия решения о лечебной стратегии, т.к. симптомы и причины двух этих видов могут перекрываться, а патофизиологические факторы могут не зависеть от длительности. Допустимо использовать термин
«персистирующая» боль.

По этиологии: онкологическая или неонкологическая боль (не имеет значимого влияния на тактику терапии при запущенных, неизлечимых и прогрессирующих заболеваниях).

По анатомической локализации: например, головная боль, боль в спине, мышечно-фасциальная, ревматическая, скелетная, неврологическая, сосудистая; однако
10
деление по локализации / функции не учитывает механизм боли и не предлагает стратегии для лечения боли [12].
2.
Диагностика
Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для
объективного ее измерения.
Адекватную оценку боли могут затруднять различные факторы, связанные с
неподготовленностью медицинского персонала и плохо собранным анамнезом боли,
который должен включать следующие важные моменты (см. Приложение Г1.
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов


связь с админом