Главная страница
qrcode

Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Хронический болевой синдром (хбс) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской


НазваниеХронический болевой синдром (хбс) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской
АнкорХронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.pdf
Дата11.07.2018
Размер1.35 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKhronicheskiy_bolevoy_sindrom_KhBS_u_vzroslykh_patsientov_nuzhda
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#48714
страница2 из 6
Каталог
1   2   3   4   5   6
Первичная оценка и систематический мониторинг боли):
1.
число и локализацию очагов боли;
2.
длительность предшествующего болевого анамнеза;
3.
эффективность предшествующей терапии боли;
4.
применяемые анальгетики;
5.
влияние боли на физическую активность;
6.
влияние боли на продолжительность ночного сна;
7.
влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли, длительность болевого синдрома (при движении и в покое) [2, 10, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 2)
Комментарии: боль необходимо регулярно оценивать. Цель оценки боли –
понимание, что испытывает пациент, и установление влияющих на нее факторов
(усиливающих и облегчающих). Рутинно используют субъективные методы оценки
боли с помощью шкал: это делает сам пациент или врач, медсестра или при
отсутствии контакта с пациентом, лицо, осуществляющее уход. В процессе
оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, нейропатическая,
диссоциативная, смешанная), ее интенсивность (слабая, умеренная, сильная) и
продолжительность (острая или хроническая); устанавливают локализацию и
определяют эффективность лечения. При любом виде боли нужно понять причину
и лечить ее, если это возможно.
11

Оценка боли проводится врачом или медицинской сестрой при каждом визите и
осмотре больного раздельно при движении и в состоянии покоя, что должно быть
зафиксировано в медицинской документации.
Интенсивность боли оценивается по различным шкалам, наиболее часто
используемые НОШ или ВАШ, которые не содержат градуировки (рис. 1).
Больному предлагается отметить свое восприятие боли на шкале (от
минимальной до нестерпимой), что позволяет количественно выразить оценку в
процентах от 0 до 100% [14].
Сопоставив полученные сведения с клинической картиной и данными
инструментальных методов обследования, определяется степень интенсивности
боли (слабая – от 0 до 40%, умеренная – от 40% до 70%, сильная – от 70% до
100%) [14].
Оценка боли у лиц с когнитивными нарушениями основана на схожих принципах
оценки боли у детей. Основой являются поведенческие реакции и возможность
отвлечь или утешить, причем степень выраженности проявлений оценивается в
динамике. Крайне важным является холистический (целостный) подход к
купированию целого ряда симптомов, которые могут быть связаны между собой
или выражаться в различных формах (например, когда боль проявляется в виде
ажитации). В связи с этим, все изменения в поведении пациента следует
расценивать как возможное проявление боли при спутанности сознания:

Для определения причины дискомфорта (например, боль, ощущение холода)
при тяжелой форме когнитивных расстройств необходимо учитывать мнение
нескольких лиц, осуществляющих уход за пациентом.

Для скрининга и мониторинга состояния пациентов с умеренной и тяжелой
формами когнитивных расстройств, следует использовать инструменты оценки
боли, дискомфорта, поведения и оценки эффективности вмешательства.
Дополнительно следует учитывать и оценивать такие компоненты боли как
психологические и физические страдания (тягостные симптомы, способные
усилить ощущение боли) и психосоциальные расстройства [15, 16].
12

Рисунок 1 – Шкалы для оценки интенсивности боли
13

3.
Лечение
3.1 Консервативная терапия
Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996 г.,
остаются неизменными и актуальными до сих пор, несмотря на регулярно проводимые
обновления эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков [15]. ВОЗ предложила
«3-
ступенчатую лестницу обезболивания» (Рисунок 2) [17], важнейшим условием
использования которой, является необходимость оценки интенсивности боли,
проведенной самим пациентом, а анальгетики разделены на неопиоидные и опиоидные
(слабые и сильные), причем в каждой группе определены основные и альтернативные
препараты. ВОЗ включила опиоидные анальгетики в 3-х ступенчатую схему терапии
неонкологической боли, когда физиотерапия, массажи и терапия другими
анальгетическими
препаратами
(парацетамол,
НПВС,
трициклические
антидепрессанты, антиконвульсанты) не могут обеспечить достаточный контроль над
болью и качеством жизни больного. Таким образом, описанные принципы могут быть
использованы при оказании паллиативной помощи неонкологическим больным.
3-
я ступень – сильная боль,
ВАШ больше 70% сильные опиоиды
± парацетамол или НПВС ±
± адъювантная терапия
2-
я ступень – боль от умеренной до сильной, ВАШ 40-70%
Слабые опиоиды ± парацетамол или НПВС
Сильные опиоиды в низких дозах ± парацетамол или
НПВС ± адъювантная терапия
1-
я ступень – cлабая боль, ВАШ 10-40%
Парацетамол или НПВС ± адъювантная терапия
Рисунок 2 – «Лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения»
Исследовательский отдел EAПП в 2012 году провел научную оценку рекомендаций
ВОЗ в части использования опиоидов на основе современных методов доказательной
медицины по системе GRADE и опубликовал свои рекомендации под названием
«Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при злокачественных
новообразованиях: доказательные рекомендации ЕАПП», где были пересмотрены и
уточнены
некоторые
положения
фармакотерапии
онкологической
боли,
провозглашенные ВОЗ в 1996г, но основной ее принцип остался прежним: «Дозы
анальгетика подбираются, начиная с высоких доз слабых препаратов, переходя к низким
дозам более сильных» [15, 16]. При этом не обязательно последовательно идти от одной
14

ступени к другой: пациент с тяжелым болевым синдромом сразу может нуждаться в
сильных опиоидных анальгетиках. В пределах каждой темы был определен профиль
доказательств, для каждого значимого результата, что сформировало основу
выработки заключительных рекомендаций.
Переход с одной ступени обезболивания на
следующую определяется усилением боли, недостаточным ответом на применяемую
обезболивающую терапию и побочными эффектами лекарственных препаратов у
конкретного пациента.
Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом
лечения боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и
неонкологическим больным. Она проводится в соответствии с основными принципами:

Рекомендуется обезболивающий препарат вводить неинвазивно, следует исключить инъекции [15, 17, 18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
- 2)
Комментарии: лекарственные препараты должны вводиться наиболее
эффективным, удобным и, в то же время, наименее болезненным способом.
Исследовательский отдел EAПП рекомендует пероральный путь введения
препаратов, как предпочтительный, если есть возможность применения
обезболивающих средств «через рот» [15]. Трансдермальный способ введения
препаратов возможен в случае умеренной и сильной боли постоянного и
длительного характера (например, при опухолях ЖКТ), с учетом клинической
картины заболевания и пожеланий пациента. Из парентеральных путей введения
основным является подкожный, а при необходимости быстрой стабилизации боли

внутривенный. Внутримышечный способ не применяется для постоянного
обезболивания. Спинальное введение опиоидных анальгетиков (эпидурально и
интратекально) используется у некоторых пациентов при наличии интенсивных
болей, а также при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами.

Рекомендуется обезболивающий препарат вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения или «по часам» [15, 18, 20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
- 2)
Комментарии: анальгетики следует назначать регулярно по схеме, не дожидаясь
усиления боли, с учетом длительности действия препарата и индивидуальных
особенностей пациента.
15


Рекомендуется применять обезболивающий препарат, увеличивая дозировку «по восходящей» [15, 18, 20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
- 2)
Комментарии: дозы анальгетиков подбираются от высоких доз слабых
препаратов к низким дозам сильных анальгетиков в соответствии с «лестницей
обезболивания ВОЗ» [17] (рис. 2) и интенсивностью боли (рис. 1). Переход с одной
ступени обезболивания на следующую определяется усилением боли, плохим
ответом на применяемую обезболивающую терапию и побочными эффектами
лекарственных препаратов у конкретного пациента.

Рекомендуется обезболивающий препарат применять «индивидуально» – с учетом индивидуальных реакций организма конкретного пациента и с учетом особенностей его физического состояния [15, 18, 20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
- 2)
Комментарии: эффективное обезболивание достигается путем подбора
анальгетика и его адекватной дозы (титрование дозы препарата),
обеспечивающей обезболивание до приема следующей дозы. Не существует единой
дозы и комбинации лекарственных препаратов универсальных для всех. Кроме
того, ранее эффективные доза и/или препарат/ы у одного и того же больного в
определенный момент могут стать неэффективны из-за прогрессирования
основного заболевания, нарушения всасывания, развития толерантности (при
использовании опиоидных анальгетиков) и др. причин, что является основанием
для пересмотра и коррекции схемы обезболивания.

Рекомендуется обезболивающий препарат применять «с вниманием к деталям» [15,
18, 20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
- 2)
Комментарии: необходимо регулярно производить оценку эффективности
терапии, проводить терапию, возникающих побочных эффектов. Рекомендуется
вести ежедневный индивидуальный дневник (см. Приложение Г2. Дневник оценки
боли).
16

3.1.1
Общие принципы терапии хронической боли при оказании
паллиативной медицинской помощи
3.1.1.1
Ступень 1. Неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия
Интенсивность боли оценивается пациентом, как слабая, в пределах от 0 до 40%
по НОШ, (ВАШ).

Рекомендуется на 1-ой ступени фармакотерапии боли использовать неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно назначать адъювантные анальгетики [21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 2)
Комментарии: при выборе препарата следует учитывать гепатотоксичность и
нефротоксичность, присущие всем неопиоидным анальгетикам, а также
гастротоксичность неселективных НПВС, риски со стороны сердечно-
сосудистой системы при применении селективных НПВС (см. Приложение Г3.
Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые для терапии
боли). При выборе препарата, предпочтение следует отдавать НПВС с коротким
периодом полувыведения, имеющим высокую эффективность и наименьшие
побочные эффекты, а также высокоселективным НПВС, особенно у пациентов с
высоким риском развития осложнений со стороны ЖКТ. Применение препаратов
первой линии целесообразно сопровождать адъювантной и симптоматической
терапией: блокаторы ионной помпы, кортикостероиды, спазмолитики,
бензодиазепины, антигистаминные препарат, антиконвульсанты и др. [23] (см.
Приложение
Г4.
Адъювантные
анальгетики
и
средства
для
симптоматической терапии).
3.1.1.2
Ступень 2. Слабые опиоидные + неопиоидные анальгетики +/-
вспомогательная терапия
Интенсивность боли оценивается пациентом, как умеренная, в пределах от 40%
до 70% по НОШ (ВАШ), а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом
парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.
Перечень опиоидных анальгетиков для терапии умеренной боли представлен в
Таблице 1:
Таблица 1 – Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли при оказании
паллиативной медицинской помощи в России (2-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ)
17


Препарат
Лекарственная
форма
Разовая доза Суточная
доза
1
Трамадол
Капсулы, таблетки,
раствор
50 или 100мг ≤ 400мг
2
Пропионилфенилэтоксиэтил
пиперидин
Таблетки защечные
10 или 20мг
≤ 120мг
3
Морфин
Таблетки продленного
действия
10 мг
≤ 30 мг
4
Морфин
Капсулы продленного
действия
10 мг
≤ 30 мг
5
Оксикодон+налоксон
Таблетки продленного
действия
5мг/2,5мг;
10мг/5 мг
≤ 20мг
6
Фентанил
Трансдермальная
терапевтическая
система
12,5 мкг/ч - 1
пластырь на
3 суток
12,5 мкг/ч
7
Бупренорфин*
Трансдермальная
терапевтическая
система
35 мкг/ч - 1
пластырь на
3-
4 суток
35
мкг/
ч
*Препарат зарегистрирован в РФ, но временно не поставляется.
В качестве адъювантных анальгетиков могут дополнительно применяться
препараты 1-й ступени, кортикостероиды, спазмолитики, миорелаксанты,
антиконвульсанты, антидепрессанты (см. Приложение Г4. Адъювантные анальгетики
и средства для симптоматической терапии).
Дополнительно к препаратам 2-й ступени целесообразно назначить терапию,
уменьшающую побочные эффекты применяемых препаратов: блокаторы ионной помпы,
бензодиазепины, слабительные, противорвотные, антигистаминные препараты и др.

Рекомендуется на 2-й ступени фармакотерапии боли использовать слабые опиоиды
(трамадол, кодеин), при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики [13, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 2)
Комментарии: регулярное использование опиоида 2-й ступени (кодеина, или
трамадола) обеспечивает достижение эффективного обезболивания без
неблагоприятных побочных эффектов в течение суток (Таблица 1).

Рекомендуется для терапии умеренной боли применять лекарственный препарат пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках 20-120 мг/сут [24, 25,
26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 4)
18

Комментарии: российский препарат пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин
является синтетическим опиоидным агонистом, по силе действия сопоставим с
тримеперидином. Хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта,
применяется в виде подъязычных (защечных) таблеток по 20 мг. Имеет
выраженное
спазмолитическое,
сосудорасширяющее
и
умеренное
противокашлевое действие, не применяется при стоматите, гингивите и других
заболеваниях полости рта. В первые дни приема возможна ортостатическая
гипотония. Начальная разовая доза 10–20 мг (по ½-1 таб) в последствии может
быть повышена до 30–40 мг (Таблица 1).

Рекомендуется при умеренно выраженной боли в качестве альтернативы трамадолу и кодеину, применять опиоиды 3–й ступени в низких дозах (морфин, оксикодон, фентанил, бупренорфин) [15,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
– 3)
Комментарии: ЕАПП внесла изменения в перечень препаратов 2-й ступени
«лестницы обезболивания», где наряду со слабыми опиоидными препаратами
рекомендовано, как альтернативу, применять сильные опиоидные анальгетики в
низких дозах (рис. 1). С учетом зарегистрированных в России препаратов, можно
использовать:
1.
морфин в таблетках или в капсулах продленного действия. Стандартная
начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды составляет
10 мг 1-2 раза в сутки (максимально до 30мг/сут). При нарушении функций
глотания содержимое капсулы морфина можно, растворив в жидкой пище
вводить через гастростому или маленькими порциями через рот. Доза
препарата 10 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале
лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента [27, 28, 29];
2.
оксикодон+налоксон в таблетках продленного действия. Стандартная
начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет
5
мг / 2,5 мг 1-2 раза в сутки (максимально до 20 мг/сут). Доза препарата 5
мг / 2,5 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с
учетом
индивидуальной
чувствительности
пациента
Налоксон,
содержащийся в препарате оксикодон + налоксон позволяет
нивелировать
побочные эффекты оксикодона в отношении риска развития запоров при
приеме опиоида
[30].
19

3.
фентанил в ТТС. Для терапии умеренной боли рекомендуется использовать
в дозе до 12,5 мкг / ч. Пластырь действует в течении 72 часов и является
предпочтительным для пациентов с умеренной и тяжелой степенью
почечной и печеночной недостаточностей [32].

Рекомендуется в качестве альтернативы пероральным опиоидам, применять трансдермальную форму фентанила и бупренорфина без предпочтительного применения какого-либо из двух препаратов [15, 31, 32].
1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов


связь с админом