Главная страница
qrcode

10_Послеоперационное ведение. I. Транспортировка из операционной в отделение интенсивной терапии


Скачать 408,49 Kb.
НазваниеI. Транспортировка из операционной в отделение интенсивной терапии
Анкор10 Послеоперационное ведение.pdf
Дата20.05.2017
Размер408,49 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файла10_Posleoperatsionnoe_vedenie.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#25553
страница1 из 5
Каталог
  1   2   3   4   5

1
10. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Russell P. Woda и Robert E. Michler
I.
Транспортировка из операционной в отделение интенсивной терапии
A. Общие принципы
B. Процесс транспортировки
C. Передача пациента персоналу ОИТ
II. Ранний послеоперационный период в ОИТ
A. Первичная оценка пациента
B. Подключение к мониторам ОИТ
C. Лабораторные анализы
D. Начальные установки вентилятора
III. Искусственная вентиляция после кардиохирургической операции
A. Гемодинамическая реакция на вентиляцию с положительным давлением
B. Изменения в лёгких, возникающие после стернотомии и торакотомии
C. Выбор режима вентиляции
IV. Принципы быстрого ведения (“fast tracking”)
A. Цели быстрого ведения
B. Методы быстрого ведения
C. Быстрое ведение в отделении послеоперационного наблюдения
D. Используемые протоколы
V. Управление гемодинамикой в послеоперационном периоде
A. Мониторинг ишемии
B. Желудочковая дисфункция после операций на сердце
C. Управление водным балансом
D. Лечение гипотензии
E. Лечение аритмий
F. Периоперационная гипертензия
G. Лёгочная гипертензия
VI. Методики послеоперационной аналгезии и седации
A. Системное применение опиоидов
B. Интратекальное применение опиоидов
C. Нестероидные противовоспалительные средства
D. Нервные блокады
VII. Метаболические расстройства
A. Электролитные нарушения
B. Мышечная дрожь
C. Расстройства кислотно-основного состояния
D. Контроль уровня глюкозы крови
VIII. Осложнения в первые 24 часа после операции
A. Дыхательная недостаточность
B. Кровотечение
C. Тампонада сердца
D. Пневмоторакс
E. Гемоторакс
F. Острая окклюзия шунта
G. Недостаточность клапанного протеза
H. Послеоперационная дисфункция нервной системы
IX. Перевод из отделения интенсивной терапии
X. Экономика при различной стратегии ведения пациентов после операции
XI. Пациент с трансплантированным сердцем
XII. Пациенты с устройствами вспомогательного кровообращения
XIII. Вопросы, связанные с семьей пациента в послеоперационном периоде
A. Предоперационное обсуждение
B. Посещение родственниками
C. Роль семейной поддержки
Digitally signed by Alexey Dyachkov
DN: CN = Alexey Dyachkov, C = RU, O =
Regional Hospital, OU = Cardiac Surgical ICU
Reason: Exclusively for Ilya S. Kurapeev
Location: Leningrad Regional Hospital
Date: 2006.07.11 22:59:56 +04'00'

2
Планирование послеоперационного ведения кардиохирургического больного начинается ещё до операции.
Оно приобретает большое значение в эпоху быстрого ведения пациентов (“fast tracking”) и экономии затрат.
Развивающиеся методики, направленные на максимально быстрое восстановление пациента после операции, представляют собой ещё более трудную задачу. Цель этой главы – обсудить большое количество вопросов, возникающих в послеоперационном периоде, которые нужно учитывать при ведении кардиохирургического больного.
I.
Транспортировка из операционной в отделение интенсивной терапии
A. Общие принципы
1. Завершение операции означает начало процесса подготовки транспортировки пациента из операционной в палату послеоперационного наблюдения. В зависимости от конкретного учреждения, это может выглядеть как транспортировка в отделение интенсивной терапии
(ОИТ), или в палату раннего восстановления. Период транспортировки из операционной представляет собой отрезок времени, когда анестезиолог должен уделять особое внимание деталям. Необходимо одновременно контролировать много факторов.
2. Гемодинамический мониторинг должен осуществляться непрерывно. Особое внимание нужно обращать на системное артериальное давление и внутрисосудистый объёмный статус.
3. Обеспечение вентиляции легких во время транспортировки должно быть главным приоритетом, с особым вниманием к проходимости и надёжности фиксации эндотрахеальной трубки, если пациент остаётся интубированным. Если пациент после окончания операции экстубируется, нужно пристально следить за состоянием его дыхательных путей.
4. Также необходимо обеспечивать адекватность вентиляции легких. Это возможно осуществить путём проведения адекватной искусственной вентиляции, или посредством контроля способности пациента самостоятельно обеспечивать адекватный дыхательный объём и частоту дыхания. Во избежание пневмоторакса и для контроля кровопотери также следует уделять внимание состоянию грудных дренажей, их правильному функционированию.
B. Процесс транспортировки
1. Для осуществления этого процесса необходимо иметь разработанную систему обеспечения безопасной, эффективной транспортировки в условиях непрерывного мониторинга и настороженности. Транспортировка не должна происходить спонтанным, случайным образом, а напротив, должна проводиться по эффективной стандартной методике. Petre et al. [1] описали эффективный, хорошо организованный способ транспортировки. Этот метод требует модификации операционной и ОИТ с целью обеспечения непрерывного гемодинамического мониторинга и инфузии лекарственных средств. Они подчёркивали, что длительность времени транспортировки может варьировать от нескольких минут до значительно большего периода, в зависимости от степени близости операционной к отделению реанимации и интенсивной терапии.
2. Транспортировка в ОИТ
a. Транспортировка пациента начинается с процесса перекладывания его с операционного стола на транспортную кровать. Это перемещение может вызвать нестабильность гемодинамики, так как может произойти перераспределение жидкости между секторами или развиться аритмия. Возможность немедленного доступа к внутривенному порту большого калибра и ко всем инфузируемым препаратам является необходимым условием для безопасного проведения этого периода и обеспечения возможности быстрого реагирования.
b. Анестезиолог должен быть уверен в адекватной вентиляции во время транспортировки и в наличии достаточного количества дополнительного кислорода. Smith и Crul [2] показали, что послеоперационные больные, транспортируемые без дополнительного кислорода, во время транспортировки с большой вероятностью будут находиться в состоянии гипоксии. Возникновение гипоксии они связывали с вентиляционно- перфузионным несоответствием, которое может возникнуть из-за ателектаза зависимого лёгкого. В случае экстубации на столе, следует учитывать возможность гиповентиляции из-за остаточного действия анестетиков и миорелаксантов.
c. Вентиляция при транспортировке интубированного больного может проводиться мешком с клапаном, или транспортным вентилятором. Ряд компаний разработали компактные вентиляторы, которые могут быть использованы во время транспортировки для проведения адекватной искусственной вентиляции с положительным давлением и для поддержания, если есть необходимость, заданного уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Некоторые модели вентиляторов, разработанных для применения в послеоперационном периоде, имеют аккумуляторы и также могут быть использованы при транспортировке. Портативные вентиляторы могут оказаться очень эффективными, но вместе с тем являются довольно обременительными, если учитывать всю аппаратуру, необходимую для транспорта. Если при транспортировке используется дыхательный мешок с клапаном, нужно удостовериться в том, что он подключен к источнику кислорода,

3
и в него поступает воздушная смесь с повышенным Fio
2
, что предотвратит развитие гипоксии. Возможна модификация системы мешок-клапан для обеспечения ПДКВ во время транспорта, но следует всегда помнить о том, что ПДКВ снижает преднагрузку и может вызывать депрессию функции сердца. Экстубированные кардиохирургические пациенты должны во время транспортировки получать дополнительный кислород через маску или носовые катетеры. За адекватностью вентиляции можно следить с помощью прекордиального или пищеводного стетоскопа, а также путём визуального наблюдения за дыхательными движениями и дыхательными путями пациента. Оксигенацию следует контролировать с помощью транспортного пульсоксиметра, устойчивого, в идеальном варианте, к двигательным артефактам.
d. Гемодинамический мониторинг должен быть непрерывным, при этом параметры гемодинамики должны быть видны членам транспортной бригады и анестезиологу. В настоящее время разработан ряд систем, позволяющих переносить кабели и трансдьюсеры на транспортную кровать без прерывания мониторинга. Некоторые коммерческие системы позволяют переносить кабели и трансдьюсеры к мониторам в палате восстановления, обеспечивая таким образом непрерывность мониторинга во время всего процесса транспортировки пациента.
e. Во время транспортировки необходимо обеспечение непрерывной инфузии препаратов и жидкостей. По причине вариабельности времени транспортировки, прекращение инфузии препаратов будет безрассудным решением. Большое значение имеет наличие компактных инфузионных устройств с большой продолжительностью работы от аккумулятора, так как количество аппаратуры, необходимой для транспортировки кардиохирургического пациента может быть очень большим. Если пациент стабилен, может иметь смысл прекращение одной или нескольких внутривенных инфузий с целью снижения "транспортной суматохи", возникающей при установке непрерывного доступа, по меньшей мере, к одной из внутривенных линий крупного калибра.
Прочие моменты, о которых следует помнить при транспортировке, зависят от характера оперативного вмешательства. Пациенты могут быть подключены к кардиостимуляторам, внутриаортальным баллонным контрпульсаторам
(ВАБК), устройствам вспомогательного кровообращения, нескольким грудным дренажам. Каждое из упомянутых устройств для обеспечения функционирования и доступности требует к себе определённого внимания. Правильное планирование включает разделение функций между членами транспортной бригады, когда каждый её участник отвечает за определённое устройство, так что ни одно из них не остаётся без внимания. При этом количество устройств, за которыми смотрит один человек, не должно быть больше его возможностей. Взаимодействие между хирургами, перфузиологом, респираторными терапевтами и сёстрами, осуществляемое под руководством анестезиолога способствует этому процессу и обеспечивает "гладкую" транспортировку.
C. Передача пациента персоналу ОИТ. Передача пациента персоналу ОИТ должна производиться последовательным и методичным образом. После прибытия в палату интенсивной терапии анестезиолог должен руководить процессом переноса оборудования и подключения пациента к системам мониторинга, а также определить сестру, которая будет работать с пациентом. Если разработана система непрерывного мониторинга, процесс передачи обычно проходит гладко и без инцидентов. Если же сначала все мониторы и магистрали должны быть отключены, а потом подключены вновь, этот период времени может оказаться довольно напряжённым. Пристальное внимание должно быть уделёно определению приоритетов, таких, как подключение к аппарату искусственной вентиляции, и обеспечение непрерывного мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления, в то время как прочие клинические и организационные вопросы
(например, взятие крови для лабораторных анализов) могут быть отложены до более подходящего времени. Операционная бригада должна обеспечить передачу информации о пациенте.
II. Ранний послеоперационный период в ОИТ
A. Первичная оценка пациента
1. Первичная оценка пациента после его прибытия в палату интенсивной терапии включает его историю болезни, с отражением такой информации, как возраст, рост, вес, предоперационная сопутствующая патология и медицинские особенности, а также принимаемые до операции препараты и обзор последних лабораторных данных (с акцентом на концентрацию калия и гематокрит). Отчёт должен включать детализированный обзор состояния сердца пациента, включая степень желудочковой дисфункции, выраженность поражения клапанов, анатомию коронарных артерий и особенности проведённой операции.
2. Должен быть представлен протокол анестезии, в котором должны быть описаны типы и локализация внутривенных катетеров и магистралей инвазивного мониторинга, а также любые осложнения, которые возникли при их установке. Для планирования гладкого пробуждения должно быть известно краткое описание использованной анестезиологической методики.
Также должно быть отражено течение постперфузионного периода, включая использование

4
вазоактивных, инотропных и антиаритмических средств, а также любые неблагоприятные события, такие как, например, аритмии и побочные реакции на препараты.
3. Непосредственно после прибытия в ОИТ, должен быть определён сердечный ритм и его
частота. Если пациент подключен к кардиостимулятору, должны быть проверены его настройки, обнаружены и надёжно фиксированы электроды, так как пациент может быть зависимым от устройства.
B. Подключение к мониторам ОИТ. Во время доклада пациенту должен проводиться мониторинг гемодинамики. Если имеется необходимость в том, чтобы пациент был отключен от системы транспортного мониторинга и подключен к системе мониторинга ОИТ, для гладкого проведения этого этапа следует учитывать малейшие детали, так как в раннем послеоперационном периоде возможны колебания гемодинамики. Для определения тактики терапии при гемодинамических изменениях должны быть получены значения инвазивного артериального давления и давлений наполнения камер сердца. Если установлен катетер ЛА, он должен быть подключен к монитору и определён исходный сердечный выброс. Должна быть проверена работа устройств, поддерживающих гемодинамику, таких, как ВАБК и устройства вспомогательного кровообращения.
C. Лабораторные анализы. В раннем послеоперационном периоде необходимо небольшое
количество анализов. Для проверки адекватности вентиляции и оксигенации следует взять кровь для определения исходных параметров газового состава, независимо от того, находится ли пациент на искусственной вентиляции, или дышит самостоятельно. Должны быть получены исходные значения концентрации калия и гематокрита. Следует проанализировать кислотно-основное состояние на основе данных анализа газов крови, и при необходимости скорректировать его. Если отмечается избыточное кровотечение, необходимо провести анализы показателей свёртывающей системы, такие как определение протромбинового времени (ПВ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и числа тромбоцитов.
D. Начальные установки вентилятора. У интубированных пациентов следует проверить проходимость, расположение и надёжность фиксации эндотрахеальной трубки. Пациенты, не проявляющие собственных дыхательных усилий, нуждаются в полной респираторной поддержке, в режимах вспомогательно-принудительной ("АС", assist-control") или синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (СППВ, “synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV”)с адекватной частотой, дыхательным объёмом и небольшим значением ПДКВ
("positive end-expiratory pressure, PEEP") (например, 5 см Н
2
О) для предотвращения послеоперационных ателектазов. Пациенты, демонстрирующие дыхательные усилия, могут быть переведены на ИВЛ во вспомогательном режиме, таком, как SIMV с меньшей частотой, сочетающимся с вентиляцией с поддержкой давлением (ВПД, "pressure support ventilation, PSV").
PSV используется для решения двух физиологических задач:
1. Для преодоления сопротивления дыхательного контура, включающего вентилятор, соединительные шланги и эндотрахеальную трубку;
2. Для снижения работы дыхания пациента во время отлучения.
Преимущество PSV заключается в возможности титровать её степень в соответствии с дыхательным усилием пациента, в то время, как SIMV для каждого конкретного вдоха представляет собой подход "всё или ничего". PSV сама по себе представляет режим истинного отлучения, в котором пациент должен "инициировать" вентилятор своим дыхательным усилием, с возобновлением принудительной вентиляции при апное. Режимы
SIMV и PSV могут использоваться одновременно. С любым из вышеупомянутых режимов может применяться PEEP для профилактики ателектазов, но с определённой осторожностью, поскольку избыточное PEEP снижает венозный возврат и может уменьшать производительность сердца. Имеются предположения, что РЕЕР может уменьшать степень медиастинального кровотечения [3]. Литература, касающаяся этого вопроса, довольно противоречива и эта методика должна применяться с осторожностью, поскольку хорошо описаны негативные эффекты PEEP на гемодинамику [4].
III. Искусственная вентиляция после кардиохирургической операции
A. Гемодинамическая реакция на вентиляцию с положительным давлением. Физиология спонтанного дыхания основывается на возникновении внутри грудной клетки отрицательного давления и возникающего в результате потока воздуха в лёгкие. Помещение пациента в условия вентиляции с положительным давлением приводит к выраженным в различной степени физиологическим и гемодинамическим изменениям. Woda et al. [5] показали, что определённые параметры вентиляции с положительным давлением у пациентов с существующей патологией лёгких могут вызывать образование внутреннего PEEP. Это внутреннее PEEP, также известное, как ауто-РЕЕР, или скрытое РЕЕР, возникает при снижении растяжимости лёгких, которое характерно для хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). Эта тенденция к образованию внутреннего
РЕЕР возрастает в условиях повышенного сопротивления дыхательных путей при таких состояниях, как, например, бронхоспазм, а также при малом диаметре искусственных дыхательных путей, или большом количестве мокроты в дыхательных путях. Большое количество больных, подвергающихся кардиохирургическим операциям, имеют выраженную в различной степени ХОБЛ. Высокая частота

5
дыхания и большое соотношение вдоха и выдоха (I/E) способствуют развитию внутреннего РЕЕР.
Внутреннее РЕЕР приводит к тем же физиологическим эффектам, что и искусственное РЕЕР.
Lambermont et al. [6] продемонстрировали, что РЕЕР снижает конечно-диастолические объёмы правого и левого желудочка вследствие снижения растяжимости вен и увеличения пула периферической крови (увеличения венозной ёмкости). Эта задержка крови в венах приводит к снижению преднагрузки и, в результате, к снижению сердечного выброса.
Транспищеводная эхокардиография (ТПЭ) показала, что РЕЕР может вызывать смещение межжелудочковой перегородки влево и сопутствующее ему ограничение наполнения левого желудочка. Jardin et al. [7] показали, что
  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов


связь с админом