Главная страница

06_Доперфузионный период. I. Ведение анестезии перед искусственным кровообращением. А. Этапы доперфузионного периода. В. Этап до разреза


Скачать 449,76 Kb.
НазваниеI. Ведение анестезии перед искусственным кровообращением. А. Этапы доперфузионного периода. В. Этап до разреза
Анкор06_Доперфузионный период.pdf
Дата29.04.2017
Размер449,76 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файла06_Doperfuzionny_period.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#22470
страница1 из 4
Каталогid36566841

С этим файлом связано 89 файл(ов). Среди них: RUKOVODSTVO_PO_ANESTEZIOLOGIREANIMATOLOGII.pdf, 11_Anestezia_pri_KSh.pdf, 10_Posleoperatsionnoe_vedenie.pdf, [MedBooks-Медкниги]Антонович М.Н. Артериальная гипертензия и дис, MedBooks-MedknigiBelyalov_F_I_Kardiologicheskie_aspekty_tserebra, 09_Posle_perfuzii.pdf, 08_Otluchenie_ot_IK.pdf, MedBooks-MedknigiBatalov_R_E__sost__Podgotovka_patsientov_k_endo, [MedBooks-Медкниги]Анасович В.И. Меры предосторожности при лечен и ещё 79 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

6. ВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ В ДОПЕРФУЗИОННОМ ПЕРИОДЕ
Michael G. Licina и Mark E. Romanoff
I. Ведение анестезии перед искусственным кровообращением.
А. Этапы доперфузионного периода.
В. Этап до разреза.
С. Разрез.
D. Стернотомия.
Е. Разведение грудины.
F. Выделение внутренней грудной артерии и лучевой артерии.
G. Выделение симпатического нерва.
II. Периоперационная стресс реакция.
А. Афферентная петля.
В. Гуморальные медиаторы.
С. Эфферентная петля.
D. Модификация стресс реакции.
III. Коррекция гемодинамических сдвигов.
А. Гипотензия.
В. Гипертензия.
С. Синусовая брадикардия.
D. Синусовая тахикардия.
Е. Аритмии.
IV. Подготовка к искусственному кровообращению.
А. Гепаринизация.
В. Каннюляция.
С. Забор аутокрови.
Digitally signed by Alexey
Dyachkov
DN: CN = Alexey Dyachkov, C =
RU, O = Regional Hospital, OU =
Cardiac Surgical ICU
Reason: Exclusively for Ilya S.
Kurapeev
Location: Leningrad Regional
Hospital
Date: 2006.07.02 02:37:30
+04'00'

Этап между индукцией анестезии и началом искусственного кровообращения (ИК) характеризуется значительными колебаниями уровня хирургической стимуляции. Анестезиологическое пособие в этом периоде высокого риска преследует следующие цели:
1. Оптимизация соотношения доставка/потребление кислорода в миокарде и мониторинг ишемии миокарда. Частота случаев ишемии миокарда именно в этот период составляет по различным данным от 7 до 56 % [1].
2.
Оптимизация соотношения внутрижелудочковое давление/объем у пациентов с дисфункцией клапанов.
Для компенсации клапанных пороков часто требуется коррекция преднагрузки и постнагрузки миокарда.
3. Поддержание адекватной сократимости миокарда и сердечного выброса у пациентов со скомпрометированной функцией желудочков.
4. Оптимизация системного сосудистого сопротивления (ССС) и легочного сосудистого сопротивления
(ЛСС) у пациентов с врожденными пороками сердца с целью предотвращения ухудшения внутрисосудистого и внутрисердечного шунтирования.
5. Оптимизация частоты сердечных сокращений, ритма и профилактика развития аритмий.
6. Ведение т.н. «fast track»* пациентов с применением препаратов короткого действия.
* - имеется в виду стратегия анестезии, нацеленная на раннее пробуждение, экстубацию и
активизацию пациентов. (прим. переводчика)
Любые патологические гемодинамические сдвиги повышают риск развития ишемии миокарда, сердечной недостаточности, гипоксемии, или аритмий. Эти осложнения могут влиять на хирургическую тактику, приводя к экстренному началу ИК или к невозможности выделения внутренней грудной артерии (ВГА) или лучевой артерии, а также повышают риск кровотечения.
Несколько простых правил могут помочь при проведении анестезии у кардиохирургических пациентов до начала ИК:
1. «Держите их с тем, с чем они живут».
Просмотрите предоперационные записи жизненных показателей, значения частоты сердечных сокращений и артериального давления во время нагрузочных проб у каждого пациента. Если на фоне этих показателей пациент ощущал комфорт и отсутствовала ишемия, то используйте их в качестве ориентиров при управлении гемодинамикой в доперфузионном периоде.
2. «Лучшее - враг хорошего».
Если артериальное давление и частота сердечных сокращений пациента находятся в приемлемом диапазоне, имеет ли значение, что его сердечный индекс составляет 1.8 л/мин/м
2
? Когда пациент находится в состоянии анестезии, потребление кислорода снижается, следовательно, более низкий сердечный индекс может быть адекватным. Попытки увеличить его до «нормального» могут привести к другим проблемам, таким как аритмии или ишемия миокарда.
3. «Не вреди».
Эти пациенты часто очень тяжелые. Если у вас появляются какие-то проблемы при ведении пациента, обратитесь за помощью.
I. Ведение анестезии перед искусственным кровообращением.
А. Этапы доперфузионного периода. Доперфузионный период можно разделить на отдельные этапы, отличающиеся по уровню хирургической стимуляции.
1. Уровни сильной стимуляции включают этапы разрез, стернотомию, ретракцию грудины, выделение симпатического нерва и каннюляцию аорты. Неадекватная анестезия или симпатическая активация на этих этапах приводят к повышению уровня катехоламинов, что, в свою очередь, обуславливает развитие гипертензии, аритмий, тахикардии, ишемии, или сердечной недостаточности (Таблица 6.1).
2. Уровни слабой стимуляции отмечаются на следующих этапах: до разреза, во время забора лучевой артерии, выделения внутренней грудной артерии и венозной каннюляции для подключения ИК. На этих этапах возможно развитие гипотензии, брадикардии, аритмий, и ишемии
(Таблица 6.1).
В. Этап до разреза. Длительность этого этапа, включая подготовку хирургов и операционного поля, обычно варьирует от 5 до 20 минут. В это время следует контролировать следующие параметры:
1. Убедиться, что дыхание проводится с двух сторон после придания пациенту операционного положения.
2. Проверить точки, подвергающиеся давлению. Ишемия вследствие компрессии, которая усугубляется снижением температуры и перфузионного давления во время ИК, может вызывать периферическую нейропатию или повреждение мягких тканей:
а. Повреждение плечевого сплетения. Возникает при чрезмерном разгибании конечностей в плечевом суставе, или при чрезмерной ретракции грудины (например, скрытый перелом ребра при использовании стернального ретрактора) [2]. Избыточная ретракция грудины может
наблюдаться не только при ее разведении, но и при выделении ВГА, даже если руки приведены к телу. Если руки располагаются на подставках для конечностей, добейтесь подходящего положения с минимальным растяжением большой грудной мышцы. Не разводите руки более, чем на 90
° по отношению к туловищу во избежание растяжения плечевого сплетения.
b. Повреждение локтевого нерва. Возникает вследствие давления олекранона на металлический край операционного стола. Правильное положение: наличие мягкой прокладки под олекраноном. Не допускайте контакта конечности с металлическим краем операционного стола.
с. Повреждение лучевого нерва. Возникает при компрессии верхней конечности стойкой для занавеса (между пациентом и операционным полем) или опорой от ретракторов грудной стенки, которые используются при выделении ВГА.
d. Повреждение пальца. Возникает вследствие давления хирургов операционной бригады, склоняющихся над операционным столом, при неправильном положении пальцев. Правильное положение: кисти располагаются рядом с туловищем, пальцы в нейтральном положении и не соприкасаются с металлическим краем стола. Одним из способов профилактики повреждения верхней конечности является просьба к пациенту самостоятельно позиционировать себя на операционном столе. Пациент может сжать хирургическую салфетку в каждой руке, что бы обеспечить пальцам комфортное, защищенное положение.
е. Облысение затылка. Может возникнуть через 3 недели после операции, вследствие ишемии скальпа, особенно при использовании гипотермии. Правильное положение: подкладка под голову; периодическое изменение положения головы во время операции.
f. Ишемия кожи пяток с развитием некроза тканей. Правильное положение: мягкая подкладка под пятки, с тем, что бы перераспределить вес от пяток на нижнюю часть ног.
g. Глаза должны быть закрыты, покрыты повязкой и свободны от всякого давления.
Таблица 6.1 Типичные гемодинамические реакции в ответ на хирургическую стимуляцию в доперфузионном периоде.
Параметр
До разреза
Разрез Стернотомия и ретракция грудины
Выделение симпатическог о нерва
Выделение
ВГА
Каннюляция
Хирургическая стимуляции


↑↑



Частота сердечных сокращений
↓↓
или

↑↑
или
или
или *
Артериальное давление
↓↓

↑↑↑
или ↑↑
или

Преднагрузка
или
или

или
или
или

Постнагрузка
или
↑↑
↑↑ или ↑↑↑
или ↑↑
или
или
Потребность миокарда в кислороде

или

↑↑ или ↑↑↑
или ↑↑


Все значения даны относительно контрольных (измеренных до индукции).
* - возможны аритмии вследствие механической стимуляции миокарда.
ВГА – внутренняя грудная артерия,
↑ легкое увеличение; ↑↑ умеренное увеличение; ↑↑↑ заметное увеличение;
↓ легкое снижение; ↓↓ - умеренное снижение; ⇒ не изменилось
3. Отрегулировать поток свежего газа.
а. Использование 100% кислорода делает максимальным значение парциального давления кислорода во вдыхаемой смеси. Добавление небольшого количества азота (воздух) не приведет к значимому снижению содержания кислорода в артериальной крови, но может предотвратить развитие абсорбционных ателектазов и снизить риск кислородной токсичности, если пациенту придется подвергаться воздействию высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси в течение следующих нескольких дней. Концентрацию вдыхаемого кислорода можно титровать на основе данных пульсоксиметра.
b. У стабильных пациентов в доперфузионном периоде можно использовать закись азота.
Впрочем, при ее использовании возникает ряд нежелательных эффектов:
(1) Ограничение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO
2
).
(2) Увеличение ЛСС у взрослых.
(3) Увеличение освобождения катехоламинов.
(4) Возможно, провоцирует развитие желудочковой дисфункции.
(5) Данные свидетельствуют, что закись азота не следует использовать у пациентов с развивающимся инфарктом миокарда или у пациентов с продолжающейся ишемией, поскольку снижение FiO
2
и потенциальное освобождение катехоламинов могут теоретически увеличить риск развития ишемии, или увеличения зоны инфаркта. На настоящий момент мнения по этому вопросу противоречивы.

4. После окончательного расположения пациента в операционной позиции, проконтролируйте
состояние всех мониторов и сосудистых доступов.
а. Внутривенные (ВВ) растворы должны вливаться без затруднений, следует оценить форму волны артериального давления для выявления ее чрезмерного или недостаточного демпфирования.
b. Порты для ВВ инъекций должны быть доступны.
с. Все соединения венозных и артериальных магистралей (краники) должны быть надежно закреплены и фиксированы во избежание их смещения, что минимизирует риск кровотечения при разрыве соединения.
d. Убедитесь в правильности выставления электрической и референтной относительно пациента
«нулевой точки» всех датчиков давления (смотри Главу 3).
5. Контроль гемодинамического статуса.
а. После интубации следует оценить сердечный индекс, давления наполнения желудочков, сатурацию смешанной венозной крови (S
V
o
2
), и индексы работы сердца.
b. Если используется транспищеводная эхокардиография (ТПЭ), проверьте и запишите состояние датчика, обращая внимание на наличие повреждений зубов и ротоглотки. Убедитесь, что ТПЭ датчик не находится в фиксированном положении, так как это может привести к некрозу тканей гастроинтестинального тракта.
с. На этом этапе следует провести исходное ТПЭ исследование. Необходимо определить фракцию выброса, нарушения кинетики стенок, функцию клапанов и наличие шунтов (смотри
Главу 4). ТПЭ датчик устанавливается до гепаринизации во избежание избыточного кровотечения.
6. Контроль биохимических показателей крови.
а. После того, как достигнут стабильный уровень анестезии и в течение 10 минут поддерживаются постоянные параметры вентиляции и FiO
2
, следует провести исследование газового состава артериальной крови (ГАК) для подтверждения адекватности вентиляции и сравнения этих данных с результатами неинвазивного мониторинга (пульсоксиметрия, концентрация СО
2
в конце выдоха). Поддерживайте значения РаСО
2
близкими к нормальным, так как гиперкапния может приводить к повышению ЛСС.
b. Также в это время можно измерить насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови, если это необходимо для калибровки ЛА катетера с функцией постоянного определения сатурации смешанной венозной крови.
с. Электролитный состав, кальций и глюкоза исследуются по клиническим показаниям.
Повышенные уровни глюкозы должны корригироваться для минимизации неврологического повреждения и снижения частоты послеоперационных инфекций.
d. Проба крови для определения исходных значений активированного времени свертывания (АВС) перед гепаринизацией может забираться одновременно с пробой для исследования ГАК. Кровь для этого можно забирать из артериального катетера после предварительной аспирации из него 5 мл крови с целью очистить катетер от следов гепарина из промывочного раствора.
Перфузиологу может потребоваться проба крови для построения кривой доза-ответ, которая используется в некоторых учреждениях для определения начальной дозы гепарина.
е. Перед проведением каких-либо манипуляций с артериальным катетером (определение нулевой точки, забор крови, и т.п.) непременно следует предупредить коллег о ваших намерениях. При этом никто не расценит исчезновение артериальной волны с монитора как повод для беспокойства.
7. Антибиотики часто вводятся в этот период, момент введения следует разносить во времени с другими препаратами, на случай возникновения аллергической реакции. Меры предосторожности включают медленную инфузию ванкомицина для профилактики гипотензии и внимание к потенциальным аллергическим реакциям, связанным с использованием цефалоспоринов у пациентов с аллергией на пенициллин.
8. Если планируется применение апротинина, в это время следует ввести тест дозу. Подождите как минимум 5 минут после любого предшествующего препарата, чтобы избежать путаницы в случае развития аллергической реакции.
9. Подготовка к забору подкожной вены включает поднятие ног выше уровня сердца. При этом, увеличение венозного возврата приводит к повышению преднагрузки на миокард. Такой сдвиг приветствуется у пациентов со сниженным давлением наполнения и нормальной функцией желудочков, однако, это может принести вред пациентам с пограничными значениями функции желудочков. Для сглаживания гемодинамических реакций проводят постепенное поднятие ног. При возвращении конечностей в нейтральное положение наблюдается обратный эффект.
10. Поддержание постоянной температуры тела не является первоочередной задачей на доперфузионном этапе, если пациент не кандидат для операции ОР-САВ (off pump coronary artery bypass – КШ без ИК). Предпочтительней позволить температуре постепенно снижаться, так как это позволяет достигать более гомогенной гипотермии при начале ИК. Таким образом, до начала ИК не требуется повышать температуру воздуха в операционной, увлажнять газовую смесь, согревать растворы для инфузии или использовать согревающее покрывало. Эти способы согревания
понадобятся после периода ИК, и поэтому все должно быть подготовлено. Физиологические эффекты умеренной гипотермии (34-36
°С) включают:
а. Снижение потребления О
2
и продукции СО
2
(на 8-10% на каждый градус Цельсия).
b. Увеличение ССС и ЛСС.
с. Увеличение вязкости крови.
d. Снижение активности центральной нервной системы (ЦНС) (амнезия, снижение уровня церебрального метаболизма [CMRO
2
], снижение церебрального кровотока).
е. Снижение потребности в анестетиках (минимальная альвеолярная концентрация [MAC] ингаляционного анестетика снижается на 5% на каждый градус Цельсия).
f. Снижение почечного кровотока и диуреза.
g. Снижение печеночного кровотока.
h. Минимальное увеличение уровня катехоламинов в крови.
11. Поддержание деятельности других систем органов.
а. Мочевыделительная система [3].
(1) При неадекватном диурезе следует немедленно принять соответствующие меры:
(а) Исключить технические проблемы (перегиб мочевого катетера, или отсоединение системы магистралей от катетера).
(b) Оптимизировать и поддерживать адекватный внутрисосудистый объем и сердечный выброс (ориентируясь на показатели ЦВД, ДЛА или ТПЭ).
(с) Избегать гипотензии, а при развитии корректировать ее.
(d) Поддерживать адекватную оксигенацию.
(е) Возможно ведение маннитола (0.25 г/кг ВВ) с целью перераспределения почечного кровотока в пользу коркового вещества, а также для поддержания тока мочи в почечных канальцах.
(f) Возможна ВВ инфузия дофамина (2.5-5 мкг/кг/мин) для увеличения почечного кровотока вследствие дилятации почечных сосудов. В настоящее время нет данных, подтверждающих, что
«почечная» доза дофамина предотвращает развитие периоперационной почечной дисфункции. Его использование может увеличивать частоту периоперационных предсердных аритмий.
(g) При отсутствии эффекта от других мероприятий или если пациент принимал мочегонные в предоперационном периоде можно применить диуретики (фуросемид 10-40 мг, буметанид 0.25-1 мг) с целью поддержания тока мочи в почечных канальцах.
(h) В этот период благоприятный эффект могут оказать новые препараты, такие как предсердный натрийуретический гормон и более специфические дофаминовые агонисты.
(2) Пациенты, подвергающиеся экстренному хирургическому вмешательству, могли получить значительную нагрузку радиоконтрастом во время ангиографии. Необходимо всячески избегать осложнений в виде острого канальцевого некроза, используя вышеупомянутые меры.
b. Центральная нервная система.
(1) Следует поддерживать адекватное церебральное перфузионное давление.
(а)
Наименьшее и наивысшее значение среднего артериального давления, зарегистрированные на отделении, следует считать пределами, приемлемыми в операционной для предотвращения ишемии мозга. Помните правило «держать их с тем, с чем они живут».
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом