Главная страница

Кованов В.В. Хирургическая анатомия верхних кон... Ibобщая характеристика верхней конечности форма конечности


Скачать 32,55 Mb.
НазваниеIbобщая характеристика верхней конечности форма конечности
АнкорКованов В.В. Хирургическая анатомия верхних кон.
Дата19.06.2017
Размер32,55 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKovanov_V_V_Khirurgicheskaya_anatomia_verkhnikh_kon.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипГлава
#27716
страница1 из 38
Каталогsavickii76

С этим файлом связано 90 файл(ов). Среди них: Nidkhem_D_-_Istoria_embriologii_-_1947.pdf, VND.pdf, Vysshaya_nervnaya_deyatelnost_Istoria_izuchenia_orientirovochnog, Serbinov_I_L_-_Spravochny_kalendar_po_borbe_s_gribnymi_boleznyam, Netter_Nevrologia.pdf, Netter_Endokrinnaya_sistema.pdf, Netter_Dykhatelnaya_sistema.pdf, Krovotechenia_i_ikh_ostanovka_v_polevykh_usloviakh.pdf, Netter_Kardiologia.pdf и ещё 80 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   38
ГЛАВА IbОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Форма конечности
е р х ни е конечности человека в связи с вертикальным положением тела в процессе длительной эволюции полностью утратили свою локомоторную функцию и превратились в орган хватания и ощупывания в отличие от нижних конечностей, которые остались единственной опорой тела человека и органом его передвижения в пространстве. Рука ― не только орган труда, она также его продукт (Ф. Энгельс). Это значит, что именно при помощи труда,
благодаря приспособлению ко все новым операциями передаче по наследству достигнутого таким путем все более совершенного развития мышц, связок и
(за более длительные промежутки времени) костей, верхняя конечность стала самым подвижным аппаратом человеческого тела, способным выполнять разнообразные движения, необходимые в процессе работы, вплоть до самых сложных и тонких. Движения верхней конечности, преимущественно ее главнейшего отдела ― кисти, характеризуются особой четкостью, быстротой и координированностью. С развитием руки и труда пишет Ф. Энгельс,— началось господство человека над природой, что способствовало объединению людей в общество и развитию членораздельной речи. В наш век высокоразвитой техники, автоматизации и механизации рука человека по-прежнему остается важнейшим органом с многообразными все усложняющимися функциями Говоря о верхней конечности как о совершенном органе человеческого тела,
нельзя ее рассматривать изолированно от всего организма в целом. Верхняя конечность, в особенности ее важнейшая часть ― кисть, подчеркивает и выражает как физическое, таки психическое состояние человека (жестикуляция).
У немых, как известно, кисть служит органом речи у слепых ― органом осязания, те. их средством связи с внешним миром.
В ер х н я я конечность, m e m b r u m , s. extremitas (BNA), superior, сохраняет обший план строения конечностей и состоит из свободной верхней конечности и плечевого пояса, cingulum m e m b r i , s. e x t r e m i t a t i s (BNA).superioris, посредством которого она соединяется с туловищем. В отличие от нижней конечности, тазовый пояс которой почти неподвижно связан с крестцовым отделом позвоночника,
плечевой пояс подвижен, так как лопатка и ключица, составляющие его костную основу, соединены с грудной клеткой с помощью суставов, связок и мышц. Сами,
обладая большой подвижностью, лопатка и ключица значительно увеличивают объем движений всей руки. Кроме того, свобода и размах движений верхней конечности в большой мере зависят от положения ключицы, которая способствует удержанию суставной впадины лопатки на некотором расстоянии от туловища, благодаря чему плечевой сустав как бы выносится на периферию. В соответствии с этим положение верхней конечности по отношению к туловищу может изменяться в более широких пределах.
Симметрично расположенные по обеим сторонам туловища верхние конечности имеют важное значение для поддержания равновесия тела вовремя стояния, ходьбы и бега.
У спокойно стоящего человека рука обычно свешивается вниз, при этом большой палец обращен к туловищу, а ладонная поверхность кисти направлена слегка назад такое положение предплечья и кисти называется пронацией
(pronatio). Если у опущенной вниз конечности большой палец обращен кнаружи а ладонная поверхность кисти—вперед, то положение предплечья и кисти носит название супинации (supinatio); обычно это положение и берется за исходное при описании свободной верхней конечности. Положение предплечья и кисти считается средним, если приопущенной вниз конечности большой палец направлен вперед, а ладонная поверхность кисти обращена к туловищу. При ходьбе движения конечностей совершаются по принципу перекрестной координации человек,
вынося вперед правую ногу, одновременно выносит вперед левую руку и, наоборот, при шаге левой ногой идет вперед правая рука. Таким образом, вовремя ходьбы руки совершают синхронные качательные движения, в силу которых уменьшаются движения тела вокруг его вертикальной оси (М. Ф. Иваницкий,1955).
Форма верхней конечности не является чем-то постоянными застывшим,
она находится в тесных взаимоотношениях с функцией конечности, с особенностями строения образующих ее тканей в процессе их становления и развития,
с условиями внешней среды. Пол, возраст, профессия, общее состояние организма накладывают определенный отпечаток на форму верхней конечности.
У мужчин подкожная жировая клетчатка выражена слабее, чему женщин,
поэтому внешние очертания мужской руки зависят главным образом от степени развития мышечного и костного аппарата. У спортсменов, улиц, регулярно занимающихся физическим трудом, контурируют через кожу не только мышечные группы, но и отдельные мышцы (рис. 1 и Форма верхней конечности женщины более округла и пластична, что обусловлено лучшие, чему мужчин, развитием подкожной жировой клетчатки,
особенно в области плеча и надплечья (рис. 3 и 4).
РИС. 1. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ НАВЕРХ НЕЙ КОНЕЧНОСТИ МУЖЧИНЫ
(ВИД СПЕРЕДИ).
РИС. 2. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ НАВЕРХ НЕЙ КОНЕЧНОСТИ МУЖЧИНЫ
(ВИД СЗАДИ
РИС. 3. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ЖЕНЩИНЫ
(ВИД СПЕРЕДИ).
РИС. 4. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ЖЕНЩИНЫ
(ВИД СЗАДИ
Резко меняется форма верхней конечности при общем истощении организма,
когда подкожный жировой слой почти полностью исчезает, а мышцы подвергаются атрофии и теряют свой тонус.
Значительное влияние на форму верхней конечности в целом и ее отдельных частей оказывают различные заболевания и уродства. Иногда изменение внешней формы верхней конечности вызывается индивидуальными вариациями анатомических соотношений глубжележащих образований, что необходимо учитывать при диагностике патологических процессов, в том числе вывихов и переломов,
а также при оперативных доступах к сосудам, костями суставам.
Форма и длина конечностей находятся в тесной связи с определенными типами телосложения, краткое описание которых дано в I томе монографии. Более подробные данные от и пах телосложения и их изменчивости представлены в работах Э. Кречмера (1930), В. Н. Шевкуненко и А. М. Геселевича (1935) и др.
Наибольший объем верхняя конечность имеет в своем верхнем отделе,
в области надплечья, округло- выпуклая форма которого обусловлена дельтовидной мышцей. В области плеча, имеющего форму слегка сплюснутого с боков цилиндра, объем конечности равномерно уменьшается. В проксимальном отделе предплечья объем вновь несколько возрастает, а затем постепенно убывает до области запястья, где объем верхней конечности наименьший. Таким образом,
предплечье по своей форме представляет усеченный конус, поперечный размер которого превышает его переднезадний размера большее основание обращено проксимально. В области кисти конечность еще более уплощается и расширяется, принимая характерные для нее очертания. Форму пальцев можно характеризовать как цилиндрическую Плечо и предплечье лежат не на одном уровне. При наблюдении с вентральной стороны видно, что в состоянии супина ц и и плечо и предплечье своими латеральными контурами образуют тупой угол (160—170°), открытый кнаружи. Уменьшение этого угла обозначается как c u b i t u s valgus. Как правило, локтевой угол уже н щи н меньше, чему мужчин При определении длины верхней конечности также, как и нижней, выделяются два вида измерений относительная длина и абсолютная длина конечности, те. длина ее скелета. Общая относительная длина свободной верхней конечности при висящей руке определяется от акромиона до кончика вытянутого среднего пальца (рис. 5 и 6). Она равна в среднему мужчин см, ау женщин на 5—6 см меньше по Тестю (Testut L., 1905)]. Однако эти цифры имеют относительное значение и отражают лишь половое различие, в действительности же они варьируют в зависимости от типа телосложения, профессии, а также от особенностей структуры и физического развития. Измерение относительной длины конечности важно для диагностического подтверждения повреждений костей и суставов (переломы, вывихи) и других заболеваний (туберкулез).
Хотя обе верхние конечности отражают принцип билатеральной симметрии,
по которому построено тело человека, все же в норме существуют некоторые различия между правой и левой рукой наблюдается небольшая разница в объеме правого и левого предплечья, отсутствие полного тождества формы и размеров правой и левой кистей правая рука длиннее левой почти на 0,5 см.
Кроме общей длины верхней конечности, измеряют и длину отдельных составных частей ее. Для этого нас у пи ни ров ан ной руке используют три измери-
РИС. 5. СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(ВИД СПЕРЕДИ)
(по Lanz и Пунктиром обозначено направление конструкционной оси конечности, проходящей через средние точки caput et capitulum humeri, caput radii et caput РИС. 6. СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(ВИД СЗАДИ)
(по Lanz и. Темные участки показывают места прикрепления мышц и связок
тельные точки акром ион, латеральный надмыщелок плечевой кости и шиловидный отросток лучевой кости. Через эти точки проходит так называемая линия клинического измерения. Расстояние от акромиона до латерального надмыщелка плечевой кости принимается зад ли ну плеча она равна в среднему мужчин см у женщин ―29 см. Расстояние от латерального надмыщелка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой кости принимается зад ли ну предплечья она равна уму ж чин см, у женщин ― 22,8 см. Длина кисти, измеряемая расстоянием от шиловидного отростка лучевой кости докончи ка среднего пальца,
равна уму ж чин см, у женщин ― 17,4 см.
Л и ни ю клинического измерения не следует смешивать с так называемой конструкционной осью верхней конечности, проходящей через средние точки головки и головчатого возвышения плечевой кости,
головку лучевой и головку локтевой костей (Ланц и
В ах смут, Продольная ось руки, проходящая через перечисленные выше срединные точки вращения суставов, является ротационной осью и приопущенной руке она соединяет верхушку плеча с кончиком среднего пальца.
Окончательное формирование верхней конечности происходит в период полового созревания, однако рост ее продолжается уму ж чин до 19—23 лета у женщин ― до года.
В период внутриутробного развития человека длина его рук превышает длину ног. К моменту рождения длина верхних и нижних конечностей одинакова, при этом новорожденный имеет относительно длинную кисть и короткое плечо. Затем, несмотря на усиленный рост иве р х них и нижних конечностей,
последние уже к 6—7 годам жизни удлиняются по отношению кв ер х ним конечностям. В дальнейшем эти соотношения сохраняются рука взрослого короче ноги при этом плечо и предплечье значительно опережают в росте кисть (рис. Вместе с изменениями формы и длины конечности в разные периоды становления человека меняются и пропорции. Было разработано и предложено около ста так называемых канонов, представляющих собой правила пропорционального построения человеческого тела. В основу измерительной единицы каждого из таких канонов брался размер какой-либо части тела, называемый модулем. В качестве модулей были использованы, например, высота головы, длина кисти, длина среднего пальца и др. Подробнее этот вопрос изложен нами в I томе монографии « Хирургическая анатомия нижних конечностей».
РИС. 7. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРОПОРЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА i(из работы А. Шульца).

Пропорции зависят от многих факторов, нов первую очередь они обусловлены возрастными и половыми отличиями. Взаимосвязь между пропорциями человеческого тела и типами телосложения показана в работах В. Н. Шевку- ненко и его школы Для конституциональной оценки важно знать некоторые основные пропорции тела живого человека во-первых, соотношение длины конечностей с длиной тела во взрослом состоянии ив период роста во-вторых, соотношения в длине различных отделов верхней конечности.
У взрослого предплечье составляет одну треть всей длины конечности,
длина кисти ― одну четверть плечо у взрослого длиннее предплечья. Согласно исследованиям Гамфри (Humphry), длина плеча, сложенная с длиной лучевой кости, равна одной трети роста человека.
Ф. И. Валькер (1959) указывает, что длина туловища относится к длине руки у новорожденного, как 1 : 1, у детей в возрасте 4 лет ― как 1 : 1,5, у подростков лет ― как 1 : 1,3, у взрослых 30 лет ― как 1 : Завесь период роста руки удлиняются в 4 раза, ноги ― враз. Длина распростертых рук вместе с шириной плечу новорожденных меньше длины тела, в дальнейшем этот размер приближается к длине тела и по нему можно приблизительно судить о высоте роста взрослых людей.
Как уже говорилось, верхняя конечность состоит из плечевого пояса и свободной верхней конечности, фиксированной в верхнебоковой части туловища.
Плечевой пояс включает в себя так называемое надплечье, находящееся на границе между свободной верхней конечностью и грудью. В свою очередь свободная верхняя конечность состоит из плеча, brachium, предплечья, antebrachium и кисти, manus. С практической точки зрения на верхней конечности в целом выделяют ряд областей, из которых первые четыре относятся к надплечью,
а остальные ― к свободной конечности. Это) лопаточная область, regio scapularis;
2) дельтовидная область, regio deltoidea;
3) подключичная область, regio infraclavicularis;
4) подмышечная область, regio a x i l l a r i s ;
5) область плеча передняя из ад н я я , regio b r a c h i i anterior et posterior;
6) локтевая область передняя и задняя, regio cubiti anterior et posterior;
7) область предплечья передняя и задняя, regio antebrachii anterior et posterior;
8) область кисти, regio manus, включающая в себя область запястья, car- pus, область пясти, metacarpus и пальцы, d i g i t i Подробное описание этих областей представлено нами ниже, в специальной части монографии.
Надплечье, как уже упоминалось, имеет характерную выпуклость округлой формы, обусловленную расположенными здесь мышцами дельтовидной, большой грудной, трапециевидной и мышцами лопатки. Последние покрывают плечевой сустав и кости плечевого пояса, от которых также зависит рельеф надплечья,
особенно в области дельтовидной мышцы за счет выступающих головки плечевой кости и акромиального отростка.
При вывихах в плечевом суставе головка плеча смещается кпереди, кзади или книзу. При этом мягкие ткани надплечья изменяют свою обычную форму
вместо выпуклости выявляется характерное углубление с резкими очертаниями выстоящего акромиального отростка лопатки (рис. 8). Конечность принимает положение легкого сгибания в локтевом суставе, плечо прижато к туловищу,
предплечье повернуто кнут р и . Локоть по сравнению со здоровой конечностью расположен несколько выше. На схематическом рис. 9 показано положение
РИС. 8. ПОЛОЖЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВЫВИХЕ (LUXATIO A N T E R I O R ) В ПЛЕЧЕВОМ
СУСТАВЕ
(по головки плечевой кости при переднем вывихе в плечевом суставе и отношение ее к сосудами нервам подмышечной области.
Плечо по форме представляет уплощенный с боков цилиндр, внешние контуры которого зависят от степени развития мышц, преимущественно двуглавой и трехглавой мышц плеча. Наиболее выпуклая часть двуглавой мышцы занимает
РИС. 9. ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВЫВИХЕ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
(по Helferich).
переднюю поверхность плеча, по краям мышца сглаживается, образуя наружную и внутреннюю двуглавые борозды. Дистально обе борозды без резких границ переходят в локтевую ямку в проксимальном направлении медиальная борозда незаметно переходит в подмышечную впадину, а латеральная заканчивается в верхней трети плеча у места прикрепления дельтовидной мышцы.
Рельеф области локтевого сустава спереди определяется мышцами, покрывающими суставные концы костей, образующих локтевой сустав. Эта область уплощена в переднезаднем направлении. На передней поверхности локтевого сгиба хорошо выявляются три возвышения (наружное, внутреннее и среднее),
разделенные конечными отделами наружной и внутренней борозд двуглавой мышцы плеча. Наружное возвышение образовано за счет мышц разгибателей кисти и пальцев, начинающихся у наружного надмыщелка плечевой кости,
а внутреннее ― мышцами сгибателями кисти и пальцев, берущими начало от внутреннего надмыщелка. Среднее возвышение соответствует сухожилию двуглавой мышцы плеча.
При разгибании локтевого сустава на его задней поверхности видны наружная и внутренняя выпуклости мышц предплечья с характерным углублением между этими мышцами и локтевым отростком. Последний особенно резко выступает на согнутой в локтевом суставе конечности. При этом над верхушкой локтя выявляется небольшая ямка, которая значительно лучше выражена в случаях смещения локтевого отростка при вывихах (рис. А. Вывихи влекут за собой значительную деформацию всей локтевой области. Конечность полусогнута и несколько пронирована. Локтевой отросток резко выступает кзади и кверху.
Хорошо выявляются контуры головки лучевой кости. На схематическом рис. Б видно смещение костей при вывихе в локтевом суставе.
Предплечье имеет коническую форму. Объем его уменьшается сверху вниз в связи с переходом мышц в сухожилия. Предплечье уплощено в переднезаднем направлении. На передней поверхности предплечья в верхнем его отделе при хорошо развитых мышцах выявляются наружные и внутренние мышечные валики, между которыми заметно углубление, переходящее вверху в fossa cubi- talis, а внизу в хорошо заметную лучевую борозду, sulcus r a d i a l i s . Менее ясно выражена вторая борозда, идущая по локтевой стороне предплечья sul- cus u l n a r i s . Снаружи и сзади форма предплечья обусловлена рельефом мышц разгибателей кисти и пальцев и соответствующими бороздками, их разграничивающими (см. рис. 1). Кроме того, на задней поверхности предплечья четко кон- турируется задний край локтевой кости.
При вывихах в лучезапястном суставе резко деформируется область запястья (рис. А. При переднем вывихе предплечья кисть повернута внутрь.
На тыле кисти выявляется выбухание за счет смещения кнаружи костей запястья. На передней поверхности предплечья в области запястья также выявляется выпуклость главным образом за счет смещенной головки локтевой кости.
Схема смещения костей лучезапястного сустава представлена на рис. 11,Б.
Кисть по форме приближается к четырехугольной, уплощаясь в передне- заднем направлении. Также как и форма всей верхней конечности, форма кисти зависит от многих факторов, в том числе и от особенностей строения ее скелета. В связи с этим кисть может быть длинной и узкой или же короткой и широкой
РИС. 10. ПОЛОЖЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ВЫВИХЕ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
(по Helferich),
А—положение конечности Б вид сустава
На ладонной поверхности кисти выявляются два возвышения, образованные соответствующими мышцами I и V пальцев (thenar и hypothenar). Между ними видно плоское вдавление в виде площадки треугольной формы, обращенное вер-
РИС. 11. ПОЛОЖЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (АИ ЛУЧЕВОЙ
КОСТИ (Б) ПРИ ВЫВИХЕ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ
(по шиной в сторону лучезапястного сустава, а основанием ― дистально, будучи отграничено от пальцев возвышениями так называемых межпальцевых подушек.
У лиц, занимающихся физическим трудом, на этих участках нередко наблюдается утолщение эпидермального слоя кожи (мозоль
Форма ладони подвержена значительным индивидуальным вариациям в возникновении которых определенную роль играет степень развития подкожной жировой клетчатки и мышц тенара и гипотенара.
Форма тыльной поверхности кисти слегка выпуклая. В области запястья на лучевом крае кисти при отведении I пальца хорошо видна ямка (так называемая анатомическая табакерка, ограниченная сухожилиями проходящих здесь мышц (см. специальную часть).
У лиц со слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой на тыле кисти видны продольные тяжи, соответствующие сухожилиям разгибателей пальцев.
При сгибании пальцев они выявляются более резко. На лучевом крае тыла кисти выявляется плоское возвышение, образованное за счет I тыльной межкост- ной мышцы.
Форма пальцев приближается к цилиндрической. Нередко улиц пожилого и старческого возраста наблюдаются утолщения и бросающиеся в глаза неровности строения и деформации пальцев, отсутствующие у молодых людей. Толщина, длина и объем костей, образующих пальцы, подвержены значительным индивидуальным вариациям. Из пальцев самый длинный средний, несколько короче его ― безымянный, еще короче указательный, мизинец и большой пальцы. У младенцев указательный палец длиннее безымянного. Часто и у взрослых наблюдаются иные соотношения в длине указательного и безымянного пальцев, когда они бывают одинаковой длины или же когда указательный палец даже длиннее безымянного. Вследствие тонкого слоя мягких тканей костный скелет пальцев легко прощупывается, особенно с боков и с тыльной поверхности. На ладонной поверхности пальцев, соответственно делению их на фаланги, видны поперечные кожные складки, между которыми расположены возвышения, образованные за счет подкожной жировой клетчатки. На I пальце таких возвышений два, на остальных ― потри. На тыльной поверхности пальцев в области суставов также заметен ряд складок кожи, идущих преимущественно в поперечном направлении. В дистальных отделах пальцев располагаются ногтевые пластинки. При согнутых пальцах на тыльной поверхности их образуются выступы, соответствующие головкам фаланг.
Трудно переоценить то большое влияние, которое оказывает трудна формообразование кисти. Длительная физическая нагрузка приводит к сильному развитию IV и V пальцев, те. локтевой стороны кисти. Такую кисть принято называть «ульнарной», в ней наиболее длинным пальцем после среднего является. Лучевая (радиальная) форма кисти характеризуется лучшим развитием лучевого края кисти и относительно большей длиной указательного (пальца, который бывает или равен IV, или даже несколько длиннее его. В связи стем что мужчины всегда были в большей мере, чем женщины, заняты физическим трудом, у них превалирует «ульнарная» кисть. Правая кисть, испытывающая при работе обычно большую нагрузку, чем левая, имеет в большинстве случаев «ульнарную» форму (Л. П. Астанин, Особенности профессии также отражаются на форме кисти, что подтверждается многочисленными примерами. Так, труд художников, связанный с напряженной работой первых трех пальцев, способствует развитию «радиальной»
формы кисти. У скрипачей и контрабасистов большую нагрузку несут IV и пальцы левой руки, следствием чего является «ульнарная» форма кисти
Улиц, профессия которых сопряжена с постоянной усиленной работой главным образом лучевой стороны кисти, выявляются утолщения компактного слоя на лучевой поверхности II и I I I пястных костей, на которые действует основная мышечная тяга (Л. Е. Этинген, 1956). Подобные результаты получили Н. В. Кры- лова и А. В. Низнер (1962) при обследовании верхних конечностей большой группы гимнастов.
Л. П. Астанин установил, что под влиянием длительных занятий боксом увеличивается длина пястных костей, толщина же их остается прежней. Основные фаланги пальцев укорачиваются, утолщается стенка их диафизов. Однако эти изменения не очень значительны, что в известной мере объясняется определенным запасом прочности костей. Приведенные данные подтверждают мнение
П. Ф. Лесгафта (1892), считавшего, что усиленная деятельность мышц конечности ведет к росту костей не только в длину, но ив толщину.
Внешние ориентиры
Внешними ориентирами на верхней конечности являются костные выступы,
мышечные валики и возвышения, желобки, борозды, кожные складки, сухожилия мышц, крупные подкожные вены, выявляющиеся при осмотре конечности. Некоторые из этих ориентиров видны глазом, другие могут быть выявлены только при пальпации (например, кости запястья, клювовидный отросток лопатки. Внешние ориентиры позволяют практическим врачам определять наступающие изменения при патологических процессах и анатомически правильно осуществлять хирургические вмешательства и доступы к глубжележащим образованиям конечности.
У мужчин благодаря лучшему развитию мышц и массивности костных образований внешние ориентиры хорошо выражены, тогда как у женщину которых превалирует развитие жировой клетчатки, многие внешние ориентиры стушевываются и определяются только при пальпации.
При осмотре плечевого пояса спереди видны ключица, возвышение дельтовидной мышцы округлой формы и возвышение треугольной формы с верхушкой,
обращенной в сторону головки плечевой кости, соответствующее большой грудной мышце. Под ключицей, у места соприкосновения краев большой грудной и дельтовидной мышц, хорошо видно треугольное углубление, trigonum deltoldeopectorale (Mohrenheimi), которому на коже соответствует подключичная ямка, fossa i n f r a c l a v i c u l a r i s (см. рис. 1). Подключичная ямка основанием обращена к ключице, а вершина ее переходит в sulcus deltoideopectoralis. Через подключичную ямку осуществляется подход к плечевому сплетению и подключичным сосудам. В глубине подключичной ямки, на 2 см ниже края ключицы,
прощупывается костный выступ ― клювовидный отросток лопатки. При попеременном вращении плеча кнаружи и кнутри при согнутой в локтевом суставе конечности этот костный выступ остается неподвижным в отличие от бугорков плечевой кости, которые можно прощупать кнаружи. Большой бугорок расположен латеральнее малого бугорка. У истощенных и сухощавых субъектов удается пропальпировать между указанными бугорками желобок, соответствующий плечевой кости и служащий важным ориентиром
для определения положения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и для подхода к плечевому суставу. Указанный желобок лучше всего определяется приопущенной руке в положении супинации.
К л ю ч и ц а , которую можно прощупать на всем протяжении, своим наружным (акромиальным) концом прилежит к акромиальному отростку лопатки,
который не только хорошо прощупывается, но нередко виден на глаз. Между акром и аль н ы м отростком и наружным концом ключицы определяется углубление, соответствующее акром и аль но- ключичному сочленению. В случае над- акромиального вывиха в акромиально-ключичном сочленении наружный конец ключицы обычно выступает над акромионом. Под передненаружным краем акро- миона пальпируется выпуклость головки и большой бугорок плечевой кости.
При переломах ключицы под влиянием тяги дельтовидной мышцы наружный ее отломок смещается книзу, а медиальный ― кверху. При неправильно сросшихся переломах ключицы и образовании большой костной мозоли могут возникать патологические симптомы, связанные со сдавлением плечевого сплетения.
При осмотрена р уж ной области надплечья хорошо видна округлая выпуклость, образованная дельтовидной мышцей, покрывающей снаружи плечевой сустав. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость сглаживается. Под акромиальным отростком, в области начала дельтовидной мышцы, проецируется синовиальная сумка, bursa synovialis subdeltoidea, прилежащая к капсуле плечевого сустава. Это следует иметь ввиду при дифференциальной диагностике болевых симптомов, возникающих в области плечевого сустава они могут происходить как вследствие патологических процессов в самом суставе, таки за счет поражения этой сумки. При пункции плечевого сустава снаружи обычно повреждается.
При наружном осмотре задней поверхности надплечья выявляются контуры лопаточной ости, акромион и возвышения m m . deltoideus, supraspinatus, i n f r a - spinatus и teres major (при хорошем их развитии. У истощенных субъектов иногда хорошо пальпируются надостная и подостные ямки. Улиц с хорошо развитой мускулатурой можно прощупать порции трапециевидной мышцы, прикрепляющейся к лопаточной ости. Выявив контуры трапециевидной мышцы над остью лопатки, нередко через нее можно определить контур надостной мышцы.
При пальпации гребня лопатки доходят до места сочленения акромиона с ключицей. Костные ориентиры лопатки дают возможность судить о патологии верхней конечности. Нарушения подвижности лопатки указывают на изменения в плечевом суставе. При отведении руки до горизонтального уровня медиальный край и нижний угол лопатки в норме не должны смещаться, а при анкилозе плечевого сустава они отклоняются кнаружи Подмышечная область приопущенной конечности имеет вид щели. Мышцы,
ограничивающие ее, расслаблены, что позволяет хорошо пальпировать глубже- лежащие образования. В глубине подкрыльцовой впадины можно прощупать лимфатические узлы, а также головку плечевой кости, которая в обычных условиях находится в верхнелатеральном участке впадины.
При поднятой вверх конечности подмышечная ямка принимает вид вертикального неглубокого желоба содержимое области как бы выходит ближе к поверхности, становится видной пульсация a. a x i l l a r i s . Такое положение придают конечности при операциях на сосудисто-нервных образованиях области
Лучше всего выявляются подмышечная ямка и ее стенки при горизонтальном положении конечности. Спереди ее ограничивает хорошо видный край большой грудной мышцы, сзади ― край широкой мышцы спины. Ме- диально пальпируется передняя зубчатая мышца и II, I I I и IV ребра. Латерально виден валик клюво-плечевой мышцы, ау худощавых людей ― и прилежащая к ней короткая головка двуглавой мышцы плеча. Под выпуклостью клюво-пле- чевой мышцы пальпируется тяж сосудисто-нервного пучка и определяется пульсация a. a x i l l a r i s . Здесь сосудисто-нервный пучок может быть легко прижат к головке плечевой кости. Разрыв сосудов, происходящий иногда при вывихах и смещениях головки плечевой кости в сторону подкрыльцовой впадины (см.
рис. 9), объясняется очень близким расположением сосудисто-нервного пучка к плечевому суставу в этом месте.
На передней поверхности плеча хорошо заметна выпуклость веретенообразной формы, соответствующая двуглавой мышце плеча, увеличивающаяся при сгибании конечности в локтевом суставе. При слаборазвитой мускулатуре и значительном отложении жировой клетчатки контуры этой выпуклости сглаживаются и плечо принимает форму цилиндра. По краям выпуклости, как указывалось выше, видны две борозды, sulci bicipitales medialis и lateralis, которые являются ориентирами внутренняя для подхода к плечевому сосудисто-нерв- ному пучку, наружная к плечевой кости. Борозды эти сходятся в области локтевого сгиба, у места перехода двуглавой мышцы в сухожилие. Через кожу в наружной борозде просвечивает v. c e p h a l i c a В верхнем отделе плеча под медиальным краем двуглавой мышцы виден контур клюво-плечевой мышцы и (нередко) тяж сосудисто-нервного пучка.
Кзади от sulcus b i c i p i t a l i s m e d i a l i s видна выпуклость, соответствующая трехглавой мышце, вверху ― ее длинной головке, внизу медиальной. Кзади от наружной борозды видны вверху ― небольшое возвышение, образованное краем caput laterale m. t r i c i p i t i s brachii, внизу более плоский и широкий валик, образованный за счет m. b r a c h i a l i На задней поверхности плеча в разогнутом положении конечности, при хорошо развитой мускулатуре, в верхнем отделе видны медиальная (большая)
и латеральная (меньшая) выпуклости, обусловленные соответственно длинной и наружной головками m. triceps brachii. Над ними виден задний край дельтовидной мышцы и желобок, отделяющий дельтовидную мышцу от трехглавой;
он служит ориентиром для доступа к верхнему участку плечевой кости. В нижнем отделе между выпуклостями длинной и латеральной головок m. triceps brachii пальпируется, а иногда виден уплощенный участок, переходящий вши- рокий тяж. Последний является контуром сухожилия трехглавой мышцы у места его прикрепления к olecranon. По краям сухожилия видны два валика меньших размеров. Медиальный валик определяется медиальной головкой m. triceps brachii, латеральный начальными отделами мышц разгибателей предплечья.
При осмотре локтевой ямки в разогнутом положении конечности видны три характерные выпуклости вверху ив середине ямки ― выпуклость за счет мышечной и сухожильной части m biceps brachii, снизу и с боков ― выпуклости мышц предплечья. С латеральной стороны выпуклость образована m. brachioradialis, с медиальной—группой сгибателей кисти и пальцев. Верхняя выпуклость от m. biceps brachii как бы вклинивается между ними. В верхнем отделе ямки, по краям m. biceps brachii, видны два плоских участка, соответствующих выступающим частям плечевой мышцы, из которых латеральный участок шире и длиннее медиального. Вершина выпуклости двуглавой мышцы переходит на предплечье в лучевую борозду, sulcus radialis, которая может быть видна или пропальпирована. Через кожу локтевой ямки просвечивают подкожные вены vv. b a s i l i c a , cephalica и v. mediana c u b i t i , соединяющая их. Последняя обычно используется для внутривенных манипуляций При полусогнутой в локтевом суставе конечности отчетливо видна поперечная складка кожи в локтевой ямке, которой пользуются для определения проекции суставной щели локтевого сустава. Припал ь па ц и и локтевой ямки определяется плотный тяж сухожилия двуглавой мышцы. Кнутри от него иногда пальпируется край aponeurosis m. b i c i p i t i s brachii (fascia Pirogowi) s. lacertus fibrosus (BNA). При сильном сгибании в локтевом суставе все мышечные образования плеча и предплечья принимают образную форму.
На внутренней границе локтевой ямки виден и хорошо пальпируется медиальный надмыщелок плеча. Кнаружи от него, но медиальнее сухожилия m. biceps brachii, находится углубление, в котором проходят плечевые сосуды и срединный нерв. Это место используется для аускультации тонов плечевой артерии при измерении артериального давления.
По наружной границе передней локтевой области пальпируется латеральный надмыщелок плеча, расположенный немного ниже медиального. Несколько ниже латерального надмыщелка пальпируется головка лучевой кости, особенно хорошо выявляющаяся при пронации и супинации предплечья.
Внешние формы задней локтевой области определяются костными выступами локтевым отростком, olecranon, и надмыщелками плеча. Выступы эти хорошо контурируются при любом положении конечности. Наиболее резко кзади выступает локтевой отросток, который книзу переходит в задний край локтевой кости, легко пальпируемый на всем протяжении предплечья. При разогнутом положении конечности olecranon обычно находится на одной линии с надмыщелками (linea Tillaux) (рис. б. При согнутом под прямым углом суставе верхушка olecranon находится дистальнее этой линии. Соединяя верхушки надмыщелков плеча и olecranon, можно получить равнобедренный треугольник с вершиной на локтевом отростке и основанием на линии, соединяющей надмыщелки (риса. При отрывах локтевого отростка последний смещается кверху, и треугольник будет верхушкой обращен проксимально (рис. 12,в).
При отрывах внутреннего или наружного надмыщелка форма треугольника соответственно изменяется.
А налоги ч н ы е изменения отмечаются и при вывихах в локтевом суставе,
когда olecranon смещается кпереди или кзади. При заднем вывихе olecranon смещается кверху, кзади от плечевой кости (см. рис. 10). При переднем вывихе olecranon уходит кверху, кпереди от плечевой кости. В томи в другом случае вертикальная линия, проходящая сбоку через медиальный надмыщелок, не будет совпадать со срединной точкой По обе стороны локтевого отростка расположены желобки. Медиальный желобок выражен сильнее, чем латеральный В нем можно прощупать округлый тяж локтевого нерва. Латеральный желобок, находящийся между латеральным
РИС. 12. КОСТНЫЕ ОРИЕНТИРЫ ЗАДНЕЙ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
а — при максимальном сгибании б — при разгибании в при переломе локтевого отростка.
надмыщелком и olecranon, более широкий и плоский. При пальпации желобка определяется головка лучевой кости, а выше маленький костный выступ на мыщелке плечевой кости ― c a p i t u l u m humeri. При вращательных движениях предплечья между этими костными образованиями пальпируется суставная щель плече-лучевого сустава. Кнаружи от латерального желобка видны выпуклости
начальных отделов мышц предплечья кверху ― m . brachioradialis, книзу - mm. extensores carpi radiales longus и brevis. Кверху от латерального надмы- щелка виден край трехглавой мышцы и прощупывается плечевая кость.
Над локтевым отростком выявляется небольшая впадина, соответствующая положению сухожилия m. triceps brachii (см. рис. 2). Непосредственно над локтевым отростком находится локтевая синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani. В ряде случаев в ней могут развиваться воспалительные процессы и опухоли (гигромы).
При внешнем осмотре передней или ладонной поверхности предплечья через кожу видны стволы подкожных вен. В верхнем отделе предплечья видны две продольные выпуклости, разделенные лучевым желобком ниже видны тяжи сухожилия мышц. Латеральная выпуклость соответствует контурам m brachioradialis медиальная ― контурами мышц сгибателей предплечья. Между последними можно выявить ряд борозд из них наибольшее практическое значение имеет косая борозда, идущая по нижнему краю m pro- nator teres, которая служит ориентиром для подхода к срединному нерву, локтевой и общей межкостной артериям В нижнем отделе предплечья можно прощупать сухожилия мышц и лучевую кость с шиловидным отростком. Лучевой желобок на всем протяжении предплечья является ориентиром для подхода к лучевой артерии.
В нижнем отделе предплечья пальпируются сухожилия mm. flexor carpi r a d i a l i s , palmaris longus, flexor digitorum s u p e r f i c i a l i s . Между сухожилиями m. palmaris longus и m. flexor carpi r a d i a l i s при согнутом положении кисти выявляется желобок, служащий ориентиром для подхода к срединному нерву.
На лучевой кости в нижнем отделе предплечья определяется пульсация a. На задней или тыльной поверхности предплечья (см. рис. 2) в верхней половине видны выпуклости мышц разгибателей кисти и пальцев и разделяющие их бороздки. Латерально от выпуклости локтевого разгибателя кисти находится выпуклость общего разгибателя пальцев, отделенная от нее бороздкой.
В некоторых случаях у медиального края общего разгибателя пальцев конту- рирует мышечное брюшко разгибателя V пальца.
Борозда, отделяющая локтевой разгибатель кисти от разгибателя пальцев,
в верхней своей трети является ориентиром для доступа к лучевой кости.
Латерально от общего разгибателя пальцев находится бороздка, идущая от наружного надмыщелка плечевой кости вертикально вниз и отделяющая эту мышцу вверху от короткого лучевого разгибателя кисти, а ниже ― от длинной отводящей большой палец мышцы и короткого его разгибателя. Средняя треть этой бороздки служит ориентиром для подхода к средней трети лучевой кости. Кнаружи от короткого лучевого разгибателя кисти определяется выпуклость длинного лучевого разгибателя кисти, а еще более латерально ― плече-лучевая мышца. Выпуклости и бороздки описанных мышц отчетливее видны при активном разгибании и лучевом отведении кисти.
При пальпации предплечья в различных положениях на всем протяжении его задней поверхности прощупывается край локтевой кости. Благодаря поверхностному положению локтевая кость легкодоступна для оперативных вмешательств. В самом верхнем участке тыльной области предплечья между
задним краем локтевой кости и разгибателями кисти как бы вклинивается контур выпуклости локтевой мышцы. Лучевая кость на протяжении верхней половины задней поверхности предплечья прикрыта мышцами и недоступна для пальпации. Нижняя половина кости может определяться при глубокой пальпации ее здесь прикрывают косо идущие сверху вниз и сзади наперед длинная отводящая мышца большого пальца и его короткий разгибатель. Дистальнее этих мышц лучевая кость легко пальпируется вплоть до шиловидного отростка и является важным ориентиром для подхода к кисти и к пространству Пирогова.
Через кожу наружного края предплечья в его нижней трети просвечивает v. c e p h a l i c a antebrachii, идущая косо с задней поверхности предплечья на переднюю. Эта вена может быть использована здесь для инъекции.
В низу, у места перехода передней поверхности предплечья в ладонную поверхность кисти, видны три поперечные кожные складки проксимальная,
средняя и дистальная складки запястья. Дистальная складка отделяет ладонь от предплечья. У локтевого края этой складки пальпируется плотный бугорок гороховидной кости. Через кожу области лучезапястного сустава видны вены и тяжи сухожилий.
На ладонной поверхности кисти с лучевой стороны видна выпуклость треугольной формы, соответствующая мышцам, а также и костям возвышения I пальца. С локтевой стороны видна продолговатая выпуклость, образованная мышцами и костями возвышения V пальца, hypothenar. В дистальном отделе ладони видна поперечная выпуклость, являющаяся как бы основанием thenar и h y p o t h e n a r и образованная жировой клетчаткой. При разогнутой кисти эта выпуклость имеет вид отдельных выступов, подушечек, отделенных друг от друга неглубокими продольными желобками, соответствующими межпальцевым промежуткам.
Между возвышениями I и V пальцев и поперечной выпуклостью ладони находится углубление треугольной формы с вершиной, обращенной прокси- мально. Оно соответствует расположению ладонного апоневроза. Возвышение thenar отграничивается от углубления ладони хорошо выраженной кожной складкой, которая лучше заметна при приведении I пальца. При полусогнутом положении кисти хорошо заметны проксимальная и дистальная поперечные кожные складки ладони. На границе ладони и пальцев видна пальце-ладонная складка, прерывающаяся в межпальцевых промежутках. Дистальная поперечная складка ладони является ориентиром для определения уровня пястно-фалан- говых сочленений II—V пальцев.
Указанное выше поперечное возвышение ограничивается с одной стороны дистальной поперечной складкой ладони и с другой ― пальце-ладонной складкой.
На тыльной поверхности кисти и запястья с локтевой стороны определяется выпуклость головки локтевой кости. Дистальнее головки прощупывается ее шиловидный отросток, вдоль которого проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Дистальнее шиловидного отростка пальпируется трехгранная кость запястья
При пальпации наружного края запястья определяется шиловидный отросток лучевой кости, верхушка которого располагается на 8—10 мм ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Это обстоятельство необходимо иметь
ввиду при диагностике вколоченных переломов эпифиза лучевой кости, когда верхушки шиловидных отростков могут находиться на одном уровне
На тыле кисти видны выпуклости и борозды, соответствующие костями межкостным промежуткам. При приведении большого пальца на лучевой стороне кисти появляется небольшое возвышение, соответствующее первой тыльной межкостной мышце При отведении этого пальца здесь выявляется небольшое углубление, так называемая анатомическая табакерка, или лучевая ямка, fo- vea r a d i a l i s , ограниченная с лучевой стороны сухожилиями длинной мышцы,
отводящей большой палец, и короткого его разгибателя, ас локтевой ― сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Основание этого углубления является важным ориентиром для подхода к лучевой артерии. Здесь же паль- пируется ладьевидная кость, к которой в случаях кровотечения артерия может быть прижата.
При тыльном сгибании кисти в области запястья выявляются две — три поперечные складки кожи. Верхняя из них совпадает с уровнем суставной щели лучезапястного сустава. При сгибании пальцев в кулак отчетливо видны пястные кости. Особенно выдаются их дистальные концы ― головки. Больше других выступает головка I I I пястной кости. Тела пястных костей пальпируются на всем протяжении. У основания II пястной кости при слегка разогнутой кисти пальпируется ямка, соответствующая суставной щели лучезапястного сустава.
Эта ямка, ограниченная с лучевой стороны сухожилием длинного разгибателя большого пальца, ас локтевой ― сухожилием общего разгибателя пальцев,
служит ориентиром для пункции сустава и доступа к нему. У основания I I пястной кости при слегка разогнутой кисти также пальпируется углубление продолговатой формы. Его основание соответствует положению полулунной кости и шейке головчатой кости запястья. При остеомиелитах этих костей (болезнь Кинбека) болевая точка будет определяться в этом участке. При разогнутой кисти ниже головки локтевой кости, кнутри от сухожилия общего разгибателя пальцев, пальпируется еще одна небольшая ямка, которая служит ориентиром для доступа к лучезапястному суставу, так как здесь суставная сумка неприкрыта сухожилиями.
Ориентирами на пальцах служат с ладонной поверхности поперечные складки кожи, хорошо выраженные при сгибании и разгибании на тыле ― головки фаланг, выступающие при сгибании их Основания головок фаланг являются ориентирами для подхода к межфаланговым сочленениям при операциях вычленения фаланг.
Через кожу на тыле кисти просвечивают вены и сухожилия разгибателей пальцев, начальные отделы v. basilica и v. cephalica и анастомозы между ними.
Эти вены могут быть использованы для пункции.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   38

перейти в каталог файлов
связь с админом