Главная страница
qrcode

Индивидуальные Подходы. Индивидуальные подходы к анестезиологическому обеспечению обширных абдоминальных операций


НазваниеИндивидуальные подходы к анестезиологическому обеспечению обширных абдоминальных операций
АнкорИндивидуальные Подходы.ppt
Дата29.09.2017
Размер2,12 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаИндивидуальные Подходы.ppt.ppt
ТипДокументы
#31051
Каталог

Индивидуальные подходы к анестезиологическому обеспечению обширных абдоминальных операций


Ю.П. Малышев


85

Цель работы


Индивидуализировать анестезиологическое обеспечение обширных абдоминальных операций на основе взаимосвязи функционального состояния больного с установленными закономерностями изменений гомеостаза в оценке сверхмедленных физиологических процессов

Распределение больных по возрастным группам и полу


Возрастные группы


Количество больных


1-й период зрелого возраста
(мужчины 21-35,
женщины 20-35 лет)


68 (10)


2-й период зрелого возраста
(мужчины 36-60,
женщины 36-55 лет)


206 (45)


Пожилой возраст
(мужчины 61-75,
женщины 56-75 лет)


35 (17)


Всего


309 (72)


Примечание: в скобках – количество женщин

Распределение больных в зависимости от области операции


Область операции


Количество больных


Пищевод и кардия


19


Желудок и двенадцатиперстная кишка


231


Поджелудочная железа и
желчевыводящие пути


47


Толстый кишечник


12


Всего


309

Тотальная внутривенная анестезия


Препараты


Вводный наркоз


Поддержание


Диазепам или
Мидазолам
Дроперидол
Ардуан
Кетамин
Фентанил
Сукцинилхолин


0,2-0,3 мг/кг
0,15-0,2 мг/кг
Индив. доза
15 мкг/кг
1,5-2 мг/кг
5-8 мкг/кг
1,5-2 мг/кг


0,09-0,12 мг/(кг*ч)
0,01-0,1 мг/(кг*ч)
Индив. доза
22-25 мкг/(кг*ч)
От 1,1-2 до 0,7-0,5 мг/(кг*ч)
4,5-5 мкг/(кг*ч)
-

Сочетание нейролепт- и атаралгезии


Препараты


Вводный наркоз


Поддержание


Дроперидол
Диазепам
Ардуан
Кетамин
Фентанил
Сукцинилхолин
N2O+O2


Индив. доза
0,2-0,5 мг/кг
15 мкг/кг
1,5-2 мг/кг
5-8 мкг/кг
1,5-2 мг/кг
2 : 1


Индив. доза
5-10 мг/60 мин
22-25 мкг/(кг*ч)
-
2-5 мкг/(кг*ч)
-
2 : 1

МОДИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ


ТВА, дополненная клофелином в премедикации (0,000075-0,00015 под язык) и постоянной инфузией даларгина в индивидуальной дозе
НЛА-Ат, дополненная клофелином в премедикации (0,000075-0,00015 под язык) и постоянной инфузией даларгина в индивидуальной дозе


Метод


Приборное обеспечение


Опрос


Выраженность страха, снижение настроения, сонливость, чувство внутреннего напряжения, наличие боли


Антропометрия


Ростометр, весы


Газоанализ


Мulticap (СNO-103 DATEX)


Волюметрия


Волюметр (DDR Medizintechnik)


Оксигемометрия


Пульсоксиметр "Palco oximeter мodel 340" (USA)


Тонометрия


Механический или электронный автоматический прибор для измерения АД "Мodel DS-157" (Япония)


Исследование сверхмедленных физиологических процессов (омегаметрия)


Усилитель постоянного тока Ф8029-М1 Жидкостные хлорсеребряные электроды ЭСЛ-43-07


Определение кортизола


Набор "Амерлайт Кортизол " фирмы Amersham


Определение глюкозы крови


Глюкозооксидантный метод


Подсчет количества
лейкоцитов и лейкоформулы


Микроскоп, камера Горяева


Методическое и приборное обеспечение

РЕГИСТРИРУЕМЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ


Виды отклонений: тахи и брадикардия, гипо- и гипертензия и их сочетание
Длительность: от 20 минут и более
Границы: 20% и более от исходного уровня
Количество пациентов: 423

Индивидуализация этапа премедикации

Подходы к выбору премедикации


комплексный подход для решения перечисленных задач П (Осипова Н.А., 1994; Нехотина И.В., 1998, 2002)
подход, основанный на оценке эмоционального состояния больного, длительности и травматичности операции (Чепкий Л.П., 1987)
назначение препаратов с учетом типа психический реакций (Виноградов М.В., 1972; Цибуляк В.Н., 1983)
гипнотическая и антихолинэргическая премедикация (Mirakhur R.K., 1991)


Сочетание препаратов для П без учета индивидуальных особенностей психики позволяет получить удовлетворительный эффект примерно в 2/3 случаев
(Бунятян А.А. и соавт., 1984)


Лимбическая система


Эмоциональные реакции


Таламус


Лимбическая система


Гипоталамус


(анксиолизис)


(противосудорожный эффект)


(седация)

Распределение больных в зависимости от эмоционального статуса в предоперационном периоде


18%


55%


27%


По теории Дж. Грея выделяют 3 основные группы эмоций
(цит. по Даниловой Н.Н., Крыловой А.Л., 1997):
тревожность радость-счастье ужас-ярость

Тревожность


Тревожность
Обеспечивает система поведенческого торможения (септум, тенториальная кора, зубчатая извилина и гиппокамп)
Ее активность блокируется бензодиазепинами, барбитуратами, алкоголем
Наркотические аналгетики не действуют!

Система приближающего поведения (радость-счастье)


Главные мозговые структуры: базальные ганглии, дофаминергические волокна из черной субстанции и ядер А10, ядра таламуса, неокортекс
Положительные эмоции имеют дофаминергическую природу

Ужас-ярость


обеспечивают: миндалина, медиальный гипоталамус и центральное серое околоводопроводное вещество
блокируется наркотическими аналгетиками
на антитревожные вещества не реагирует!


Создана новая медицинская технология выбора премедикациив зависимости от исходного функционального состояния больного (метод омегаметрии)
Малышев Ю.П., Заболотских И.Б.,
патент на изобретение № 2142736, 1999

Алгоритм действий 1. Определение функционального диагноза на основе анализа времени стабилизации и устойчивости фоновых величин омега-потенциала 2. Назначение П в зависимости от функционального диагноза
сбалансированность эмоциональной сферы
истощение ЦНС

Омегаграмма сбалансированности эмоциональной сферы


Снижение исходных величин омега-потенциала до выхода на плато в течение 1-3 мин в пределах 10 мВ

Омегаграмма, отражающая истощение ЦНС


Постоянное плавное снижение омега-потенциала в течение 8-10 мин

Сбалансированность эмоциональной сферы или истощение ЦНС


Препарат


На ночь внутрь


Утром внутрь


За 40 мин в/м


Диазепам или
Феназепам или
Нозепам
Клофелин


0,01
0,001
0,01
0,000075-0,00015


0,01
0,001
0,01
0,000075-0,00015


0,01


Возможно, что пациентам с исходной сбалансированностью эмоциональной сферы достаточно доверительной беседы с анестезиологом


преобладание гипнабельности - снижение исходных величин омега-потенциала до выхода на плато в течение 1 мин более 10 мВ

Омегаграмма, отражающая преобладание гипнабельности


Снижение исходных величин омега-потенциала до выхода на плато в течение 1 мин более 10 мВ

Преобладание гипнабельности


Препарат


На ночь внутрь


Утром внутрь


За 40 мин в/м


Тофизопам
или
Диазепам
или
Клофелин


0,05
0,000075


0,05
0,01
0,000075


Преобладание тревожности - снижение исходных величин омега-потенциала в пределах 10 мВ с выходом на плато на 3-8 мин

Омегаграмма, отражающая преобладание тревожности


Амплитуда, mV


Амплитуда, mV


Снижение исходных величин омега-потенциала в
пределах 10 мВ с выходом на плато на 3-8 мин

Преобладание тревожности


Препарат


На ночь
внутрь


Утром внутрь


За 40 мин в/м


Диазепам


0,01


0,01


0,01


Клофелин


0,000075


0,000075


Даларгин


0,001


0,001


эмоциональное напряжение или дестабилизация функционального состояния - хаотичные сдвиги омега-потенциала в пределах 30 мВ


Омегаграмма, отражающая эмоциональное напряжение


Хаотичные сдвиги омега-потенциала в пределах 30 мВ

Эмоциональное напряжение


Препарат


На ночь
внутрь


Утром внутрь


За 40 мин в/м


Диазепам
Дроперидол
Морфин
или Промедол


0,01


0,01


0,01
0,005
0,01
0,02


Влияние премедикации на объем и рН желудочного содержимого у больных язвенной болезнью ДПК


0


10


20


30


40


50


60


70


80


90


100


Атропин


Фамотидин


Даларгин


Диакарб


Омепразол


Объем (мл)


0


1


2


3


4


5


6


7


рН


Объем до премедикации


После


рН до премедикации


рН после


Протокол прогноза и профилактики аспирационных осложнений при оперативном лечении больных ЯБ ДПК


Группа риска


Экстренная
операция


Деформация
луковицы ДПК,
пенетрация
или
кровотечение
в анамнезе


Стеноз


Компенсированный
Субкомпенсированный
Декомпенсированный
I степени


Декомпенсированный
II-III степени


Сочетание с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы


Профилактика


Фамотидин или
Омепразол в/в +
Метоклопрамид


Фамотидин или
Омепразол или
Диакарб внутрь


Фамотидин или
Омепразол в/в +
Метоклопрамид


Фамотидин или
Омепразол в/в, +
Метоклопрамид


После премедикации УЗИ – контроль объема желудочного содержимого. При необходимости, перед вводным наркозом опорожнение желудка зондом, быстрое последовательное введение в анестезию,
выполнение приема Селлика


Таким образом, анестезиолог выбирает правильное решение по индивидуальному назначению необходимой премедикации и технологии ее выполнения, что позволяет снизить частоту «неэффективной премедикации» с 31 до 6-10 % и устранить высокую степень риска развития аспирационного синдрома


Резюме

Оптимизация этапа анестезии


МДГ – малатдегидрогеназа;
ИЦДГ – изоцитратдегидрогеназа;
Г-6-ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа;
ПРЭ – перекисная резистентность эритроцитов


НЛА-Ат r=0,98


ПРЭ


ИЦДГ
МДГ


Г-6-ФДГ


ТВА r=-0.99


ТВА r=0,94


НЛА-Ат r=-0,92


ТВА r=0,99


НЛА-Ат r=0,91


КА


СОД


ПА


НЛА-АТ r=0,58


ТВА r=0,92


НЛА-Ат – сочетание нейролепт- и атаралгезии;
ТВА – тотальная внутривенная анестезия;
СОД –супероксиддисмутаза;
ПА и КА – пероксидазная и каталазная активность крови


В условиях НЛА-Ат, в отличие от ТВА, создавался дисбаланс между повышенным образованием активных форм О2 и угнетением обезвреживания перекиси водорода в каталазной реакции.
Интенсификация энергообразования в условиях, способствующих его нарушению – потенциальная причина гипоксии, впоследствие проявляющейся развитием анестезиологических и хирургических осложнений!


Гемодинамические отклонения у пациентов с заболеваниями ССС и без, получавших (Д) и не получавших даларгин (Р< 0.01) (Р<0.05)


Д


Д


0


50


100


150


200


250


%


Динамика кортизола во время анестезии
у больных с даларгином и без него


С даларгином


Без даларгина


До анестезии


1-й час


2-й


3-й


4-й


5-й


После анестезии


1-й день

Стресс-протекторное действие клофелина и даларгина


Установлена сильная обратная связь между частотой использования даларгина (r=-0,930,180 p<0,01) и клофелина (r=-0,760,243 p<0,05) и развитием воспалительных и гнойно-септических осложнений

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ТВА Оптимальный УБ


Препараты


Вводный наркоз


Поддержание


Диазепам или
Мидазолам
Дроперидол
Ардуан
Кетамин
Фентанил
Сукцинилхолин


0,2-0,3 мг/кг
0,15-0,2 мг/кг
Индив. доза
15 мкг/кг
1,5-2 мг/кг
5-8 мкг/кг
1,5-2 мг/кг


0,09-0,12 мг/(кг*ч)
0,01-0,1 мг/(кг*ч)
Индив. доза
22-25 мкг/(кг*ч)
От 1,1-2 до 0,7-0,5 мг/(кг*ч)
4,5-5 мкг/(кг*ч)
-


Респираторная поддержка: (Fi 0,35-0,4), нормо- или легкая гипервентиляция
Инфузионная поддержка: объем инфузии – 6,5-7 мл/(кг*ч)

Группа риска


Низкий уровень бодрствования
Инфузия до 5 –6,5 мл/(кг*ч)
Добутамин 2-7 мкг/(кг*мин)
Даларгин 10-15 мкг/(кг*ч)

Группа риска


Высокий уровень бодрствования
Усиление нейровегетативной блокады клофелином или увеличение дозы диазепама до 0,15 мг/(кг*ч)
и/или блокада рефлексогенных зон местными анестетиками (в том числе и при эпидуральном введении)
Даларгин 20-35 мкг/(кг*ч)
Инфузия 7-10 мл/(кг*ч)

Резюме


У больных с оптимальным уровнем бодрствования достаточно использовать основные компоненты ТВА.
У больных группы риска (сниженная или низкая толерантность к операционному стрессу) основные компоненты ТВА необходимо сочетать с дополнительными средствами в зависимости от исходного уровня бодрствования

Технология оптимизации анестезиологического обеспечения обширных операций:


определение уровня стрессорной устойчивости в предоперационном периоде
выбор индивидуальной премедикации
комплексная оценка эффективности премедикации
выбор вида и стресс-протекторных компонентов анестезии


1994


2004


Динамика неятрогенных послеоперационных
осложнений и летальности (n=11623 )


В анестезиологии наметились
2 направления развития:
1) создание стандартов;
2) индивидуализация анестезиологического обеспечения


Сон


Компоненты анестезии – СТАНДАРТ
для участковых и ЦРБ


Аналгезия


Миорелаксация

Для специализированных ЛПУ


Разумное сочетание
    стандартов и индивидуальных подходов


Благодарю за внимание


перейти в каталог файлов


связь с админом