Главная страница
qrcode

17.Кровотечения_верхнего_отдела_ЖКТ_КР. Информационных технологий


НазваниеИнформационных технологий
Дата28.01.2020
Размер0.56 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла17.Кровотечения_верхнего_отдела_ЖКТ_КР.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#83396
страница1 из 7
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7

1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ КЫРГЫЗСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
им. И.К.АХУНБАЕВА
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА
Клиническое руководство
БИШКЕК - 2011

2
Клиническое руководство по диагностике и лечению кровотечений из верхнего отдела
ЖКТ у взрослых на первичном и вторичном уровнях здравоохранения КР принято
Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и
утверждено Приказом МЗ КР № 615 от 07.12.2011.
Клиническая проблема:
Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Цель руководства: Улучшение качества оказания медицинской помощи при кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у лиц старше 15-ти лет на основе внедрения в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины.
Этапы помощи:
Первичный, вторичный и третичный уровни оказания медицинской помощи.
Клиническое руководство предназначено для врачей семейной медицины, скорой медицинской помощи, общих хирургов всех звеньев оказания медицинской помощи, гастроэнтерологов, эндоскопистов, студентов и клинических ординаторов.
Дата создания:
Данное клиническое руководство было создано в 2010-2011 году.
Планируемая дата обновления:
Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2016 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих изданиях.
Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.
Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика, 720044, г. Бишкек,
Национальный хирургический центр, ул. И.Абдраимова, д. 25,
Сопуев А.А. тел. 54-09-24; факс. 48-30-33,
Е-mail: sopuev@gmail.ru
Издан в рамках реализации Национальной программы по реформированию системы здравоохранения «Манас Таалими» за счет средств SWAp.

3
ОГЛАВЛЕНИЕ
1.
Состав рабочей группы по созданию клинического руководства
- -
4 2.
Основные термины и понятия
- -
6 3.
Актуальность
- -
7 4.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений
- -
7 5.
Клинические проявления кровотечений в верхние отделы ЖКТ
- -
9 6.
Диагностика
- -
10 7.
Оценка риска
14 8.
Эндоскопическое исследование
- -
18 9.
Лечение
- -
22 9.1. Первичный уровень оказания медицинской помощи
- -
22 9.2. Вторичный уровень оказания медицинской помощи
- -
22 9.2.1.
Протоколы лечебной тактики при тяжелых язвенных кровотечениях в условиях ОРИТ
- -
23 9.2.2. Ранняя фармакотерапия. Неварикозные кровотечения
- -
24 9.2.3. Протокол лечения варикозных кровотечений
- -
26 9.2.4. Профилактика кровотечения
- -
28 10. Оперативные вмешательства при острых язвенных кровотечениях
- -
30 11. Алгоритмы диагностики и лечения ЖКК из верхних отделов ЖКТ
- -
36 11.1.
Протоколдиагностики для первичного уровня оказания медицинской помощи при ЖКК из верхних отделов ЖКТ
- -
36 11.2.
Протоколдиагностики для вторичного уровня оказания медицинской помощи
- -
37 11.3. Протоколлечения для первичного уровня оказания медицинской помощи
- -
38 11.4. Протоколлечения для вторичного уровня оказания медицинской помощи
- -
38 11.5.
Алгоритм действия при неварикозных кровотечениях из верхнего отдела
ЖКТ
- -
40 11.6. Алгоритм ведения пациентов с острым варикозным кровотечением
39 11.7.
Алгоритм по предотвращению повторного варикозного кровотечения
41
Приложение 1. Нормальные показатели крови
- -
42
Приложение 2. Методология разработки руководства
- -
42
Приложение 3. Индикаторы внедрения руководства
49
Список литературы
- -
50

4
1. Состав рабочей группы по созданию клинического руководства
Для создания клинического руководства по кровотечениям из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами:
1. Кровотечение – состояние, к диагностике, профилактике и лечению которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь врачи семейной медицины и общие хирурги;
2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения;
3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки;
4. Заинтересованные стороны будут рассматривать руководство как заслуживающее доверия, что значительно повышает шансы на успешное внедрение.
В состав междисциплинарной группы вошли следующие группы исполнителей, включая руководителей проекта, врачей различных специальностей, экспертов по созданию клинических практических рекомендаций, группу технической поддержки.
Руководители рабочей группы
Ф.И.О.
Должность
Сопуев А.А. д.м.н., профессор, заместитель директора НХЦ по научной работе
Эгенбаев Р.Т. к.м.н., с.н.с., заведующий научно-организационным отделом НХЦ
Ответственные исполнители
Ф.И.О.
Должность
Алыбаев Э.У.
д.м.н., заведующий отделением хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки
НХЦ, профессор кафедры госпитальной хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева;
Калжикеев А.М.
к.м.н., заведующий отделением хирургии кишечника НХЦ, доцент кафедры госпитальной хирургии КГМА им. И.К.
Ахунбаева;
Кудайбердиев А.Т.
научный консультант по эндоскопическим исследованиям диагностического отделения НХЦ.
Медицинские рецензенты внутренние
Ф.И.О.
Должность
Бебезов Б.Т. д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии КРСУ

5
Медицинские рецензенты внешние
Ф.И.О.
Должность
Лукас Вайленманн врач общей практики и консультант по неотложной медицинской помощи, учебно-тренировочный центр неотложной помощи,
КГМИПиПК
Бартон Смит
Специалист по семейной медицине, заместитель директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД
Камбаралиева Б. клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств, проект «Сити Хоуп
Интернешнл»
Тургунбаев М. координатор программ по доказательной медицине проекта
«Качественное здравоохранение», ЮСАИД
Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ЖКК у взрослых.
В процессе апробации и рецензирования клинического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.
После апробирования и получения комментариев, рецензий данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.
Председатель Экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов - Сагынбаева Д.З., начальник УОМП МЗ КР, к.м.н..
Ответственный руководитель процесса разработки клинических руководств и протоколов
- Китарова Г.С., директор РЦРЗиИТ, д.м.н.
Ответственный эксперт-методолог разработки и оценки качества клинических руководств и протоколов - Барыктабасова Б.К., консультант отдела доказательной медицины РЦРЗиИТ, к.м.н.
Секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов – Каракеева Г.Ж., консультант отдела доказательной медицины РЦРЗиИТ.

6
2. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ
Hb
- гемоглобин;
Ht
- гематокрит;
Tr
- тромбоциты;
АД
- артериальное давление;
ВРВПиЖ
- варикозно-расширенные вены пищевода и желудка;
ГДК
- гастродуоденальное кровотечение;
Гематемезис
- рвота с кровью;
Гематохезия
- выделение с калом алой крови;
Гемостаз
- остановка кровотечения;
Гемотрансфузия
- переливание одногрупной крови;
ГО
- глобулярный объем;
ДСРА
- дистальный спленоренальный анастомоз;
ЖКК
- желудочно-кишечное кровотечение;
ЖКТ
- желудочно-кишечный тракт;
ИПП
- ингибиторы протонной помпы;
Клипирование
- эндоскопическая остановка кровотечения клипсами;
Коагулопатия
- нарушение свертываемости крови;
Криопреципитат - замороженная плазма;
Кровавая рвота
- рвота алой (гематомезис) или измененной кровью («кофейной гущей») кровотечение из источника проксимальнее связки Трейтца;
Кровянистые испражнения
- выделение каловых масс ярко-красного или каштанового цвета
(гематохезия) обычно указывает на кровотечение ниже связки Трейтца, но может быть и следствием быстрого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (> 1000 мл);
Лигирование
- перевязывание сосуда;
Мелена
- измененная (черная, дегтеобразная) кровь, выделяющаяся из прямой кишки (> 100 мл крови за одну дефекацию);
ООБ
- областная объединенная больница;
ООП
- ортотопическая пересадка печени
ОЦК
- объем циркулирующей крови;
ОЦП
- объем циркулирующей плазмы;
СПВ
- селективная проксимальная ваготомия;
ТБ
- территориальная больница;
ТВПШ (TIPS)
- трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование;
Термокоагуляция - остановка кровотечения электрокоагулятором;
ФГДС
- фиброгастродуоденоскопия;
ЦВД
- центральное венозное давление;
ЦСМ
- центр семейной медицины;
ЭЛ
- эндоскопическое лигирование;
Эмболизация сосуда
- закупорка просвета сосуда специальными составами с целью остановки кровотечения;
ЭСК
- эндоскопические стигматы кровотечения;
ЭС
- эндоскопическая склеротерапия;
RUGBE
- Registy in Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy.

7
3. АКТУАЛЬНОСТЬ
Кровотечение из пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжелых осложнений, как заболеваний пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика этого осложнения представляет значительные трудности и является одним из препятствий к своевременному эффективному лечению.
В Кыргызской Республике среди основных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на долю желудочно-кишечных кровотечений приходится 4,8% случаев или 22 случая на 100.000 населения. За последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту желудочно-кишечных кровотечений в Кыргызстане. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют примерно 80% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Кровотечениям из верхних отделов ЖКТ в основном подвержены мужчины – 71,4% наблюдений. Причем лица молодого и среднего возраста составляют 68,3% случаев. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5-10%.
Кровотечения, обусловленные острыми и хроническими гастродуоденальными язвами, встречаются чаще других и отмечаются у 61,4% больных. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода составляют 4,9%, заболевания опухолевой природы составляют 8,5% случаев.
Высокая частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ и тот факт, что данной патологии подвержены в основном лица трудоспособного возраста, что нередко влечет за собой снижение их трудоспособности или инвалидизацию, а также высокая стоимость лечения обусловили необходимость создания данного руководства.
4. КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
I.
По этиологическим признакам [45].
Язвенные или эрозивные
a) Пептическая язва
- Идиопатические
- Индуцированные лекарственными препаратами:
- Аспирин
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Инфекции:
- Хеликобактер пилори
- Цитомегаловирус
- Вирус простого герпеса
- Язва, вызванная стрессом
- Синдром Золлингера - Эддисона b) Эзофагиты:
- Пептические
- Инфекционные:
- Candida albicans
- Вирус простого герпеса
- Цитомегаловирус
- Смешанный
- Индуцированный препаратами:
- Алендронат
- Тетрациклин
- Квинидин

8
- Калия хлорид
- Аспирин
- НСПВП
Портальная гипертензия
a) Пищеводные варикозы b) Желудочные варикозы c) Варикозы двенадцатиперстной кишки d) Гастропатия, вызванная повышением давления в воротной вене
Артериальные, венозные или другие мальформации
a) Идиопатическая ангиома b) Синдром Ольцера-Вебера-Рендю c) Язва Дьелафуа d) «Арбузный» желудок (желудочная антральная сосудистая эктазия) e) Радиационная телеангиоэктазия f) Синдром синего резиново–пузырчатого невуса
Травматические или послеоперационные
a) Разрыв Меллори - Вейсса b) Попадание инородного тела c) Послеоперационный анастомозит d) Аорто–энтеральная фистула e) Последствия желудочной/двенадцатиперстной полипэктомии
Опухоли
a) Доброкачественные:
- Лейомиома
- Липома
- Полипы (гиперпластические, аденоматозные, гамартоматозные) b) Злокачественные:
- Аденокарцинома
- Мезенхиальная неоплазма
- Лимфома
- Саркома Капоши
- Карциноид
- Меланома
- Метастатическая опухоль c) Смешанные
II. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные кровотечения.
III. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кровотечения.
IV. По степени тяжести кровотечения (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.
V.
По объему кровопотери различают кровотечение:
обильное (профузное) – 1,5 -2 л; умеренное – 0,5-1,5 л; незначительное - до 0,5 л; микрокровотечение.

9
Классификация язвенной болезни желудка [44]:
 1- й тип. Язвы малой кривизны тела желудка (медиогастральные язвы).
 2- й тип. Язвы желудка с наличием язв в двенадцатиперстной кишке.
 3- й тип. Язвы препилорического отдела желудка.
 4- й тип. Кардиальные язвы.
 5- й тип. Множественные язвы желудка.
5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
В ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ ЖКТ
Различают прямые (видимые) признаки кровотечений из верхних отделов ЖКТ и косвенные (симптомы анемии и шока вследствие кровопотери) (табл. 1).
Основными клиническими признаками кровотечений из верхних отделов ЖКТ
(прямыми симптомами) являются рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) [1,2,43,77].
Таблица 1
Клинические проявления кровотечений из верхних отделов ЖКТ
ПРЯМЫЕ
НЕПРЯМЫЕ
Часто:
Редко:
 Общая слабость;
 Головокружение;
 Потемнение в глазах;
 Одышка;
 Жажда;
 Бледная кожа;
 Тахикардия;
 Падение артериального давления;
 Уменьшение суточного диуреза.
 Рвота с кровью
(гематомезис)
 Черный дегтеобразный стул (мелена)
Выделение с калом алой крови
(гематохезия)
Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более
500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи. При выраженной гипохлоргидрии, а также в тех случаях, когда желудочное кровотечение имеет профузный характер, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной крови [1,2].
Мелена (обильный жидкий дегтеобразный стул) нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно, если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не ранее чем через 8ч. после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 500мл. может быть уже достаточным для ее появления. При менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого, кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.

10
При появлении темной окраски стула следует иметь в виду возможность
псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.
При ускоренном (менее 8ч.) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 1000мл. кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения
[91].
К общим симптомам (непрямым признакам) кровотечений из верхних отделов ЖКТ относятся: общая слабость, головокружение, ощущения шума в ушах и потемнения в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение, холодный пот. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или же выступать на передний план в клинической картине. Если выделение алой крови с калом обусловлено кровотечением из нижних отделов ЖКТ, то непрямые симптомы (сердцебиение, головокружение, общая слабость и др.) возникают после гематохезии, а не предшествуют ее появлению. Утрата сознания, даже кратковременная, должна расцениваться как признак тяжелой кровопотери для данного больного независимо от относительного объема снижения ОЦК.
Кровопотеря до 500мл. может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. При кровопотере, превышающей 1000мл., обычно изменяются артериальное давление и пульс - в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления, по крайней мере, на 10-20мм.рт.ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в мин. и более.
Острая кровопотеря объемом 2000мл. часто сопровождается развитием гемоциркуляторного шока. Главными клиническими проявлениями
  1   2   3   4   5   6   7

перейти в каталог файлов


связь с админом