Главная страница
qrcode

Исследование больных и диагностика острой и хронической сердечной


НазваниеИсследование больных и диагностика острой и хронической сердечной
Дата13.05.2019
Размер0,61 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаUchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney.doc
ТипИсследование
#75485
страница6 из 7
Каталог
1   2   3   4   5   6   7
Тема: Клиническое исследование и

диагностика аритмического

синдрома. Оказание

неотложной помощи при

пароксизмальных

нарушениях ритма.


Актуальность темы:


Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой и ряда других систем и непосредственной причиной смерти больных. Это определяет важность их своевременной диагностики и адекватного лечения.
2. Цели практического занятия:


Освоить патофизиологические механизмы формирования нарушений сердечного ритма и проводимости, их симптоматологию и инструментальную диагностику.

Овладеть тактикой ведения больных с фибрилляцией желудочков.


3. Задачи практического занятия:
3.1. Студент должен понимать:

патофизиологические механизмы нарушений сердечного ритма и проводимости;

взаимосвязь клинических симптомов и синдромов при аритмиях с патоморфологическими и функциональными изменениями;

патофизиологическую обусловленность клинической симптоматики и лечебной тактики при фибрилляции желудочков.


3.2. Студент должен знать:

определение, этиологию, патогенетические механизмы аритмий, их симптоматологию, инструментальную диагностику.


3.3. Студент должен уметь:

провести расспрос больного и выявить факторы риска развития аритмии;

провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных данных, обосновать аритмический синдром;

интерпретировать ЭКГ при аритмиях;

определять тактику ведения больных при фибрилляции желудочков.


4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:


Что такое аритмии? Какие виды аритмий вы знаете?

Какова этиология и патофизиологические механизмы аритмии?

Каковы электрофизиологические механизмы развития пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии?

Каковы электрофизиологические механизмы развития фибрилляции предсердий и желудочков сердца?


5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:


Нарушения ритма и проводимости сердца: определение, классификация, этиология.

Патофизиологические механизмы формирования нарушений ритма и проводимости сердца.

Экстрасистолия: определение, ее виды, клинические проявления, ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии. Угрожающие желудочковые экстрасистолы.

Пароксизмальная тахикардия: определение, её виды, клинические проявления, ЭКГ-критерии наджелудочковой тахикардии. Дифференциация с синусовой тахикардией.

Пароксизмальная тахикардия: определение, её виды, клинические проявления, ЭКГ-критерии желудочковой тахикардии. Дифференциация с синусовой тахикардией.

Трепетание предсердий: определение, клинические проявления, его ЭКГ- виды и критерии. Дифференциация с фибрилляцией предсердий.

Фибрилляция предсердий: определение, клинические проявления, её виды и ЭКГ-критерии. Дифференциация с трепетанием предсердий.

Фибрилляция и трепетание желудочков: определение, клинические проявления.

ЭКГ - признаки фибрилляции и трепетания желудочков, их дифференциация, реанимационные мероприятия.

Неполная АВ-блокада: виды, клинические проявления и ЭКГ критерии.

Полная АВ-блокада: клинические проявления, ЭКГ - критерии, оказание неотложной помощи при синдроме Морганьи - Адамс - Стокса.

Блокады ножек пучка Гиса: их виды, клинические проявления, ЭКГ- критерии.


6. Содержание учебного материала:


Нарушения ритма и проводимости сердца: определение, классификация, краткие сведения об этиологии и патогенезе.

Клинические проявления и инструментальная диагностика аритмического синдрома.

Экстрасистолия, ее ЭКГ – виды и критерии.

Пароксизмальная тахикардия: её ЭКГ- виды и критерии.

Трепетание предсердий: его ЭКГ - виды и критерии.

Мерцание предсердий: его ЭКГ - виды, критерии и дифференциация с трепетанием предсердий.

Фибрилляция и трепетание желудочков, их клинические проявления, ЭКГ - признаки и дифференциация.

Оказание неотложной помощи при фибрилляции желудочков.

АВ-блокады: ЭКГ- виды и критерии.

Блокада правой ножки пучка Гиса, ее ЭКГ- признаки.

Блокада левой ножки пучка Гиса, её ЭКГ- признаки.


7. Информационные материалы:
Аритмический синдром
Аритмии – одно из самых опасных осложнений, встречающихся при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Нередко аритмии являются причиной внезапной смерти, особенно при остром инфаркте миокарда.

К аритмиям следует относить любой сердечный ритм, отличающийся от нормального по частоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков (М.С. Кушаковский; 1999г.).
Аритмии включают в себя все нарушения ритма и проводимости.
Возникают они вследствие нарушения функций сердца:

Автоматизма.

Возбудимости.

Проводимости.


Причины аритмий можно разделить на 3 больших группы:

1. Сдвиги в нейрогенной, эндокринной (гуморальной) регуляции, изменяющие

течение электрических процессов в миокарде.

В основе этой причины лежат изменения физиологических соотношений парасимпатической и симпатической систем – активация САС, подавление вагусной иннервации. Это бывает при стрессах, значительном психофизическом напряжении (аритмии у космонавтов, возникают у лиц, не имеющих органических изменений в сердце). Сюда относят аритмии и блокады рефлекторного генеза – провоцируются вагусными рефлексами при кашле, глотании пищи, натуживании, перемене положения тела, психогенные аритмии у больных неврозами, психопатиями, вегетативной дистонией.

Нарушения ритма при заболеваниях ЦНС, НМК, опухолях головного мозга, кровоизлияниях в центры n.vagus.

Нейрогенными являются аритмии, связанные с различными фазами сна, нередко регистрируемыми и здоровых людей. Эти аритмии нестойкие, проходят самостоятельно. В их развитии ведущую роль играют изменения в лимбико-гипотоламической системе.

Эндокринные аритмии – при тиреотоксикозе.

2. Болезни миокарда – его аномалии, врожденные или наследственные дефекты, наиболее

частая причина аритмии - ИБС; ревматическое поражение сердца, миокардит,

кардиомиопатии, миокардиодистрофии.

3. Сочетанные регуляторные и органические заболевания сердца.
Виды нарушения сердечного ритма и проводимости:
1. Номотопные нарушения ритма - обусловлены нарушением автоматизма синусового узла:

а) синусовая тахикардия;

б) синусовая брадикардия;

в) синусовая аритмия;

г) миграция источника ритма.

2. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма – аритмии, при которых проявляется активность эктопических (расположенных вне синусового узла) очагов возбуждения сердца. Эктопический импульс может возникать и возбуждать сердце раньше, чем импульс основного водителя ритма , и тогда он «перебивает» основной ритм:

а) экстрасистолия – предсердная, желудочковая;

б) пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия;

в) трепетание и фибрилляция предсердий;

г) трепетание и фибрилляция желудочков.

3. Нарушения проводимости (блокады сердца) – это замедление или полное прекращение проведения импульса по какому – либо участку проводящей системы сердца. В зависимости от того, где происходит это нарушение – блокады бывают:

а) синоаурикулярная – нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям;

б) внутрипредсердная – нарушение проведения возбуждения по предсердным проводящим

путям;

в) предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) – расстройство проведения импульса

от предсердий и желудочков;

г) внутрижелудочковая – по проводящим путям желудочков.
По выраженности нарушения проведения атриовентрикулярная, синоаурикулярная блокады бывают І - ІІ - ІІІ степени.
Электрофизиологические механизмы аритмий:


Нарушение образования импульса:

1) изменения нормального автоматизма синусового узла; автоматическая активность замещающих водителей ритма.

2) повышенный автоматизм сократительных клеток или клеток проводящей системы. Он обусловлен усилением спонтанной диастолической деполяризации в центрах автоматизма 1-го порядка (синусовый узел), 2-го порядка (АВ-узел) или 3-го порядка (миокарда, желудочков, предсердий). Сюда относят синусовую тахикардию, наджелудочковую и желудочковую экстрасистолию и тахикардию, ритм из атриовентрикулярного соединения.

3) триггерная (наведенная, пусковая) активность специализированных и сократительных клеток миокарда. Она обусловлена направленными внутрь клетки аномальными токами, возникающими во время еще не завершившегося процесса реполяризации или вскоре после окончания реполяризации.
В основе нарушения образования импульса лежат три основных механизма:

1. увеличение или уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации;

2. колебания порога возбуждения;

3. колебания уровня потенциала покоя.


Нарушение проведения импульса:

Наиболее частый механизм аритмии- механизм –re-entry – повторный вход волны возбуждения.

Для его возникновения необходимы 3 условия:

а) наличие замкнутого контура проведения;

б) антеградная (вперед) блокада проведения импульсов в одном из участков петли;

в) замедление распространения возбуждения в другом участке петли.

Импульсы, подошедшие к замкнутому контуру, блокируются в сегменте одной петли, относительно медленно распространяются по другому сегменту и затем, если сегмент разблокируется, проходят через него с запозданием. Далее возбуждение переходит на окружающий миокард, который вышел из coстояния рефрактерности.


Комбинированные нарушения образования и проведения импульса.


Методы исследования больного
Расспрос:

Жалобы: основные – сердцебиение, сопровождающееся слабостью, головокружением, одышкой, полиурией, болевыми ощущениями в области сердца, а также перебои, паузы в сокращениях сердца, обмороки, эпизоды спутанности сознания, необъяснимые случаи травматизма (падения, переломы костей), эпилептиформные припадки (20% больных, перенесших такие припадки, имеют тяжелые тахиаритмии и блокады).

В основе этих жалоб лежит нарушение гемодинамики по застойному и ишемическому типу.

В связи со снижением диастолического кровенаполнения и сердечного выброса при тахиаритмиях, отсутствием эффективных сокращений миокарда при эктопических нарушениях ритма, блокадах сердца, нарушается кровоснабжение головного мозга, что и проявляется в виде головокружения, обмороков, эпи-приступов. Усугубляется застой в легких - одышка.

Кроме того, аритмии создают угрозу эмболизации жизненно важных органов вследствие нарушения внутрисердечной гемодинамики, склонности к тромбообразованию, например, осложнением фибрилляции предсердий могут быть тромбоэмболия сосудов головного мозга с развитием ишемического инсульта, тромбоэмболия почечных артерий => инфаркт почки, ТЭЛА.

Электрическая нестабильность миокарда при многих аритмиях (например, при частой желудочковой экстрасистолии) может спровоцировать развитие более тяжелых нарушений ритма, в частности фибрилляцию желудочков, которая является основной причиной внезапной смерти больных с ИБС, КМП и др. заболеваниями сердца.

Физикальное исследование:

осмотр – бледность кожи, акроцианоз, пульсация сосудов шеи.

неритмичный пульс – неравномерый; нерегулярный; при мерцательной аритмии - дефицит пульса;

при аускультации сердца – тоны неритмичные:

- на фоне правильного ритма – внеочередное сердечное сокращение – экстрасистола - более громкий тон за счет малого диастолического наполнения;

- полная аритмия – при фибрилляции предсердий – отсутствует дифференцировка І и ІІ тона, сердце сокращается беспорядочно, тоны приглушены, дефицит пульса – при тахикардии;

- при выраженной тахикардии – эмбриокардия, каниклокардия;

изменение ЧСС – тахи- , брадикардия;

АД может понижаться, в основном систолическое, но может и повышаться за счет активации симпато-адреналовой системы.


Ведущим методом исследования при аритмиях, позволяющим определить ее характер и выработать тактику лечения, является ЭКГ.

Запись ЭКГ в стандартных отведениях - скрининговый метод.

Запись ЭКГ с пищеводным электродом – когда на обычной ЭКГ трудно отличить желудочковые аритмии от наджелудочковых.

Суточное мониторирование ЭКГ – для регистрации непостоянных аритмий, выявляется частота их возникновения, провоцирующие факторы.

пробы с дозированной физической нагрузкой – для диагностики ИБС, выявляются связи аритмий с нагрузкой:

- ВЭМ – тест

- тредмил – тест

- дозированная ходьба

Фармакологические пробы – для дифференциальной диагностики аритмий. Запись ЭКГ до и после введения лекарства.

С целью оценки функции синусового узла, изучения механизма аритмий, при синдроме WPW проводится электрокардиостимуляция с пищеводным электродом (ЧПЭКС). Так можно вызвать некоторые аритмии, например трепетание предсердий и подобрать антиаритмический препарат для его устранения.

В трудных случаях дифференциального диагноза электрофизиологическое исследование миокарда (дорогостоящий метод).

В неотложных случаях при аритмии не нужно тратить время на точную диагностику, ее проводят в той степени, чтобы оказать правильную экстренную помощь – обычная ЭКГ.
Методика ЭКГ – анализа аритмий сердца:
І. Анализ ритма предсердий:

1. Оценка интервалов Р – Р;

2. Оценка формы и ширины зубца Р.
ІІ. Анализ соотношения между ритмами предсердий и желудочков:

Оценка связи между зубцами Р и комплексами QRS

Оценка продолжительности Р Q.


ІІІ. Анализ ритма желудочков

Оценка интервалов R – R

Оценка формы и ширины комплексов QRS.


Экстрасистолия
Экстрасистолия (ЭС) возникает в эктопическом очаге с повы­шенной возбудимостью, основной механизм возникновения ЭС - ге-еntrу. Все экстрасистолы преждевременны.

В зависимости от места возникновения ЭС выделяют:

1) суправентрикулярные:

а) синоатриальные;

б) предсердные;

в) у АВ-соединения;

2) желудочковые:

а) из левого желудочка;

б) из правого желудочка.

По этиологии различают:

- функциональные;

- токсические;

- механические.
Синоатриальные ЭС - результат внеочередных импульсов воз­буждения из синусового узла.

ЭКГ-признаки:

RR перед ЭС короче нормы;

RR после ЭС равен норме;

зубец Р, комплекс QRS не изменены.


Предсердная ЭС - очаг повышенного возбуждения находится в предсердной мускулатуре

ЭКГ-признаки:

RR перед ЭС меньше, чем нормальный интервал сцепления;

зубец Р перед комплексом QRS отличается от синусового, мо­жет быть двухфазным или (-);

есть интервал РQ , комплекс QRS не изменен;

компенсаторная пауза неполная, т.е. не равна 2RR.

Предсердные ЭС могут быть политопными, тогда зубец Р разной формы, РQ -разной длины, различные интервалы сцепления. Такие ЭС - предвестники мерцательной аритмии.
Экстрасистолии из АВ-соединения, для них характерно:

комплекс QRS не изменен;

зубец Р либо отсутствует, либо (-) перед или после комплекса QRS;

компенсаторная пауза неполная, не равна 2RR или полная – равна 2RR.


Желудочковая ЭС, для неё характерно:

зубец Р отсутствует;

комплекс QRS - уширен (> 0,12 с), деформирован;

сегмент SТ и зубец Т дискордантны к основному зубцу ком­плекса QRS (основной - самый широкий зубец комплекса QRS);

компенсаторная пауза полная и равна 2RR.


Интерполированная, или вставочная, ЭС вклинивается между обычными интервалами 2RR. Возникает на фоне брадикардии.

Различают единичные и групповые ЭС (2 и более ЭС). ЭС из од­ного очага эктопии называются монотонными, из нескольких экто­пических очагов - политопные.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия -это внезапно начинающееся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 – 250 уд/мин при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма .

ЭКГ – диагностика наджелудочковой предсердной и атриовентрикулярной тахикардии:

повышение ЧСС до 140 – 250 уд/мин

нормальные неизмененные комплексы QRS

Отсутствие зубца Р на ЭКГ или наличие его перед, или после каждого комплекса QRS.


Желудочковая пароксизмальная тахикардия

ЭКГ:

ЧСС до 140 – 220 уд/мин, правильный ритм.

Деформация и расширение комплекса QRS > 0,12 с с дискордантным расположением сегмента Rs-T и зубца Т.

Наличие АВ-диссоциации, то есть полного разобщения частоты ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р).


Мерцание (фибрилляция) предсердий
Мерцание (фибрилляция) предсердий - мерцательная аритмия – нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (350-700 в мин.), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом импульсации.

ЭКГ:

отсутствие зубца Р, беспорядочные волны f;

ритм желудочков беспорядочный, интервал R-R разный.
1   2   3   4   5   6   7

перейти в каталог файлов


связь с админом