Главная страница
qrcode

Исследование больных и диагностика острой и хронической сердечной


НазваниеИсследование больных и диагностика острой и хронической сердечной
Дата13.05.2019
Размер0,61 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаUchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney.doc
ТипИсследование
#75485
страница7 из 7
Каталог
1   2   3   4   5   6   7

Трепетание предсердий
Трепетание предсердий – значительное учащение сокращений предсердий (200-400 в мин) при сохраненном правильном, регулярном предсердном ритме.

На ЭКГ:

нет зубца Р, вместо него частые волны F пилообразной формы;

в большинстве случаев правильный желудочковый ритм, интервалы R – R - одинаковые ритмированная, согласованная форма;

интервалы R – R – разные – неритмированная форма;

наличие нормальных, неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество волн F.


Фатальные аритмии
Фатальныеаритмии (жизненно опасные)

- Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

ЭКГ – признаки трепетания желудочков:

регулярные, ритмичные или слегка аритмичные волны F, которые по форме и амплитуде напоминают синусоиду;

изоэлектрические интервалы между волнами F отсутствуют;

частота волн – 250 – 300 в мин.

Механизм - ре-энтри, источники импульсации - в желудочках.
Фибрилляция желудочков
Фибрилляция желудочков (ФЖ) - хаотичные сокращения.. Четыре стадии ФЖ:
І – трепетание желудочков 2 с – еще есть координированные сокращения желудочков;

ІІ - судорожная - до 1 мин - некоординированные сокращения миокарда – на ЭКГ -

высокоамплитудные волны F ( > 5мм., частота 600 в мин);

ІІІ – мерцание (фибрилляция) желудочков – до 3-х мин – беспорядочные возбуждения отдельных групп кардиомиоцитов. На ЭКГ – хаотичные, низкоамплитудные волны f (< 5 мм.) с частотой более 1000 в мин.

ЭКГ:

беспорядочные, нерегулярные волны фибрилляции ( f ) разные по форме и амплитуде;

нет желудочковых комплексов;

частота волн f 200-600 и больше в мин.


Клиника фибрилляций желудочков (ФЖ):


через 15- 20 мин от начала больной теряет сознание;

пульс на крупных артериях не пальпируется, тоны сердца отсутствуют;

через 40 – 50 с – характерные судороги – однократное сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки;

кожа становится серо-цианотичной;

дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте;

возникает непроизвольное мочеиспускание и дефекация.


Неотложная помощь:

Дефибрилляция – средство выбора при ФЖ.

Прекардиальный удар иногда устраняет ФЖ.

Закрытый массаж сердца с частотой до 100 в мин.

ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1 или 15:2 при одном реанимирующем). Обеспечить проходимость дыхательных путей.

Катетеризировать центральную вену.

Адреналин по 1 мг каждые 3 – 5 минут проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Как можно раньше дефибрилляция 200 Дж, нет эффекта – 300 Дж, нет эффекта – 360 Дж

При отсутствии эффекта – действовать по схеме: лекарство - массаж сердца - ИВЛ. Через 30 – 60 секунд дефибрилляция 360 Дж.


Лекарство:

лидокаин 1, 5 мг/кг;

через 3 – 5 мин повторить лидокаин;

орнид 5 мг/кг → дефибрилляция;

орнид 10 мг/кг → дефибрилляция 360 Дж;

новокаинамид 1г. → дефибриляция 360 Дж;

MgSO4 2 г. → дефибрилляция 360 Дж.


После устранения ФЖ оценить состояние больного, гемодинамику, сердечный ритм.

Разряды наносить, пока не наступит асистолия желудочков. Обычно не более 30 мин.

СЛР > 30 минут:

- у детей;

- при утоплении;

- при гипотермии;

- рецидивирующей ФЖ.

Эффективность реанимационных мероприятий оценивают по:

- улучшению цвета кожи и слизистых

- сужению зрачков и появлению их реакции на свет.

- возобновлению или улучшению спонтанного дыхания

- появлению пульса на а.carotis.
При асистолии желудочков (на ЭКГ – изолиния) – помощь как при ФЖ:

если регистрируется по ЭКГ – адреналин;

затем атропин 1 мг в/в каждые 3 – 5 мин или эуфиллин 240 – 280 мг в/в;

NaHCO3 - если длительно;

коррекция гипоксии, гиперкапнии, ацидоза, гипокалиемии.


Атриовентрикулярная блокада
Атриовентрикулярные блокады – это нарушение атриовентрикулярной проводимости характеризуется задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий к желудочкам. Выделяют неполную и полную АВ-блокаду.

Неполная атриовентрикулярная блокада І степени: при неполной АВ-блокаде I
степени происходит замедление проведения импульса по АВ-со­единению и системе пучка Гиса. На ЭКГ - стабильное удлинение интервала РQ>0,20 c при нормальном ритме. При неполной блокаде I степени РQ может достигать 0,50 с. В этих случаях Р наслаивается
на Т или SТ предыдущего комплекса.

Неполная АВ-блокада II степени.

I тип. Неполная АВ-блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха или типа Мобитца I . При такой блока­де происходит постепенное удлинение интервала РQ с последую­щим выпадением комплекса QRS, тогда на фоне длинного интерва­ла R- Q регистрируется только зубец Р. После выпадения QRS интер­вал РQ укорачивается, затем удлиняется и вновь выпадает QRS. Уд­линение интервала РQ может быть как от нормальной величины, так и от удлинённой.

ІІ тип. Неполная АВ-блокада II степени типа Мобитц II

При такой блокаде интервалы РQ равны между собой (РQ=РQ), ино­гда происходит выпадение комплекса QRS, тогда на фоне длинного интервала РР регистрируется один зубец Р. При этом интервал РQ может быть в пределах нормы или постоянно и стойко удлинённым.

III тип. Выпадение комплексов QRS может быть подряд не­сколько раз, тогда регистрируются одни зубцы Р (прогрессирую­щая блокада).

Атриовентрикулярная блокада III степени: возникает на уровне АВ-узла. При полной блокаде - предсердия возбуждаются в своём ритме, желудочки - в своем, т.е. возникает диссоциация, при этом у больного регистрируется брадикардия.

На ЭКГ: РР=РР; RR=RR; зубец Р не фиксирован к комплексу QRS. Если АВ-блокада на уровне узла, то ЧСС 50 уд. в минуту, ком­плексы QRS не деформированы.

Если блокада на уровне ножек пучка Гиса (дистальная), то бра­дикардия резко выражена (ЧСС 40 уд/мин и меньше), QRS- в виде блокады какой-либо из ножек пучка Гиса. (QRS>0,12 с).

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в 50% случаев не сопровож­дается никакими клиническими признаками, т.е. в этих случаях её можно рассматривать как вариант нормы. Встречается в три раза чаще у мужчин, чем у женщин. Если БПНПГ наблюдается не у здо­ровых людей, она позволяет говорить о выраженных изменениях в миокарде и наблюдается при поражении правого желудочка у боль­ных с острым и хроническим лёгочным сердцем, при митральном стенозе, легочной гипертензии, врожденных пороках сердца, ИБС, под влиянием дигиталиса, хинидина, новокаинамида.

Возбуждение при БПНПГ идёт не обычным путем: правый желу­дочек возбуждается со стороны левого желудочка, соответственно меняется и реполяризация в правом желудочке. Поэтому на ЭКГ на­блюдаются:

- комплекс QRS уширен от 0,12 с и больше во всех отведениях; - комплекс QRS в отведениях V1-2 (правые грудные) ввиде бук­вы "М" (rSR); - в левых грудных отведениях - V5-V6 - широкий зубец S; - сегмент ST в V1-2 , ІІІ, AVF ниже изолинии и зубец Т (-) в V 1-2, ІІІ, AVF.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

В І и АVL регистрируется – qR;

В ІІІ, ІІ и AVF регистрируется – rS;

В V6 – выраженный зубец S;

Угол α больше -30 (-60 и даже -90);

QRS – не превышает 0,10-0,11с.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

В І и АVL желудочковые комплексы – rS;

В ІІ, ІІІ и AVF - qR;

Угол α ≥ +120;

QRS – длительность - 0,08-0,11с.


Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (двухпучковая сочетанная блокада)

БЛНПГ – её наличие на ЭКГ всегда говорит о патологических изменениях. Она бывает у больных с выраженными изменениями миокарда воспалительного и склеротического характера. Встречается при гипертрофии левого желудочка, недостаточности кровообращения, ИБС, ГБ, миокардите, ревматизме, при аортальных пороках сердца, интоксикации сердечными гликозидами, гиперкалиемии. Аускультативно при БЛНПГ можно слышать раздвоение ІІ тона.

Вследствие БЛНПГ импульс возбуждения вначале распространяется к правому желудочку, а затем по волокнам Пуркинье обходным путем к левому желудочку.

На ЭКГ:

1) комплекс QRS – уширен более, чем на 0,12с.

2) в отведениях І, AVL, V4-V6 - комплекс QRS широкий, иногда расщепленный;

3) в І, AVL, V4-V6 никогда не бывает зубца Q

4) в отведениях V1-V3,AVF, ІІІ - форма QRS в виде rS или QS

5) сегмент ST в отведениях І, AVL, V4-V6 ниже изолинии, зубец Т ( - )

Электрическая ось сердца расположена горизонтально или отклонена влево до – 30°. Реже положение оси нормальное.

8. Практические навыки:


Осмотр области сердца и сосудов.

Пальпация области сердца и сосудов.

Перкуссия сердца.

Аускультация сердца.

Интерпретация ЭКГ при нарушениях сердечного ритма и проводимости.

Оказание неотложной помощи при фибрилляции желудочков.


9. Самостоятельная работа:


Курация больного в палате.

Написание фрагмента истории болезни с обоснованием аритмического синдрома по результатам проведенных исследований.

Расшифровка ЭКГ при нарушениях сердечного ритма и проводимости.

10. Рекомендуемая литература:
Основная:


Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 2002.

Ефремушкин Г.Г. ЭКГ в норме и патологии (методическое пособие для студентов). Барнаул, 2002.

Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Колесников И.В., Кузнецова А.В. Синдромы в кардиологии. - Барнаул, 2004.


Дополнительная:


Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. - Санкт-Петербург, 2000.

Кузнецова А.В. Схема истории болезни. - Барнаул, 2002.


С о д е р ж а н и е
Клиническое исследование больных и диагностика респираторных,

бронхиальных и респираторно-бронхиальных синдромов при

заболеваниях органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Клиническое исследование больных и диагностика плевральных

и васкулярных синдромов при заболеваниях органов дыхания. Понятие о

дыхательной недостаточности, ее клиника и инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Клиническое исследование больных и симптоматология пневмонии,

плевритов, нагноительных заболеваний органов дыхания. Их

лабораторная и инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Клиническое исследование больных и симптоматология хронической

обструктивной болезни лёгких, бронхиальной астмы; их лабораторная

и инструментальная диагностика. Оказание неотложной помощи при

приступе бронхиальной астмы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Клиническое исследование больных и диагностика острой

и хронической сердечной недостаточности. Оказание

неотложной помощи при обмороке, коллапсе, сердечной

астме. Анафилактический шок: клиника и оказание первой

врачебной помощи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Клиническое исследование больных и диагностика синдромов поражения

эндокарда, миокарда, перикарда. Симптоматология инфекционного

эндокардита, его лабораторная и инструментальная диагностика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Клиническое исследование больных и диагностика ревматической

лихорадки, приобретенных митральных и аортальных пороков сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Клиническое исследование больных и диагностика различных проявлений

атеросклероза. Синдром коронарной недостаточности: классификация,

клиника, лабораторная и инструментальная диагностика. Стенокардия и

инфаркт миокарда, их лабораторная и инструментальная диагностика.

Оказание неотложной помощи при стенокардии, инфаркте миокарда

и остром коронарном синдроме. Принципы реанимации при внезапной

коронарной смерти. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Клиническое исследование больных и диагностика артериальной

гипертензии. Симптоматология гипертонической болезни, её

инструментальная диагностика. Оказание неотложной помощи

при гипертоническом кризе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Клиническое исследование и диагностика аритмического синдрома.

Оказание неотложной помощи при пароксизмальных нарушениях ритма. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141


1   2   3   4   5   6   7

перейти в каталог файлов


связь с админом